COLELITIASISDr. Mariano Alarcn Guevara

COLELITIASIS Y ENF. INFLAMATORIAS DE LA VESICULA BILIARCOMPOSICION DE LOS CALCULOS BILIARESEn el mundo occidental los ms frecuentes son los de colesterol (50%-90%) pero de composicin mixta (carbonato clcico, fosfato, bilirrubinato, fosfolpidos)Frecuentes los de bilirrubinato y los de bilirrubinato clcico.COMPOSICION DE LAS BILISColesterol libre no esterificado independiente del colesterol sanguneo.Fosfolipidos biliares: Insolubles en agua. La lecitina en 90%. Se hidrolizan en ID, no entra a circulacin enterohepatica.Acidos biliares: Ac. Colico-Quenodesoxicolico se conjugan con glicina y taurina, por accin bacteriana (I.G.) van a Desoxi y litoclico (sec.) Los 3 primeros a circulacin enterohepatica (6-10v/da) y el litocolico de escasa absorcin.

FACTORES EN LA FORMACION DE CALCULOS BILIARES1) COMPOSICION DE LA BILISLa bilis tiene 85 a 95% de agua.Los cidos biliares y fosfolpidos mantienen al colesterol en solucin, formando micelas las dos primeras que tienen una superficie externa hidrfilica e interna hidrofobica donde se incorpora el colesterol. En casos de sobresaturacin de colesterol la concentracin de cidos biliares es baja ( Quenodesoxiclico) el exceso de colesterol forma vesculas unilaminares que precipitan en clculos.No solo hay sobresaturacion pues la nucleacion de los cristales de colesterol es un paso crucial. El Ac ursudesoxicolico disminuye la saturacin de colesterol.La vescula biliar se llena de bilis heptica y la expulsa al duodeno. Esta bilis se concentra por absorcin de Na-Cl y bicarbonato junto a una solucin isotnica de agua.La contraccin vesicular (CCQ) La relacin entre vaciamiento alterado de la V.B. y mayor incidencia de colelitiasis (embarazadas y pac. N.P.T.) sugiere que estasis vesicular contribuye a lo formacion de calculos.

FACTORES EN LA FORMACION DE CALCULOS BILIARESEDADSe observa un incremento constante de colelitiasis con la edad ocasionado por incremento de colesterol en la bilis. Frecuentes 30 a 50 aosFACTORES GENETICOSLos familiares de pacientes con colelitiasis tienen mas incidencia de enf., independiente de su edad y peso.SEXO Y ESTROGENOS:Mas frecuente en mujeres 2:1Ms en multparasAl final de la gestacin, vaciamiento incompleto de V.B., retencin de cristales de colesterol.En mujeres de 30 aos asociada al embarazo y obesidad.Anavolutorios ms bilis litognica El uso de estrgenos en menopausiaEn Ca de prostataEn la V.B. hay receptores de estrgenos y progesterona

FACTORES EN LA FORMACION DE CALCULOS BILIARESOBESIDADFactor de riesgo en mujeres menores de 50 aosSe asocia a un aumento de la sntesis y excrecin de colesterol.FACTOR DIETETICOSe relaciona con dieta pobre en fibras ya que esto aumentara el contenido de ac. biliares sec, en bilis (desoxiclico) siendo ms litognica.El consumo de azucares refinados incrementa saturacin de colesterol.El colesterol heptico factor importante a expensas de sintesis.La dieta rica en legumbres eleva la saturacin de colesterol biliar por disminucin de fosfolipidos.- FACTORES SERICOSNivel bajo de HDLTrigliceridos elevadosLos niveles sericos de colesterol no es factor de riesgo

FACTORES EN LA FORMACION DE CALCULOS BILIARESCIRROSIS HEPATICA30% de cirrticos padecen de colelitiasis, puede ser por hemolisis, clculos de bilirrubinato ms frecuentes.EPIDEMIOLOGIAFrecuente en mundo occidental (10%)Los indios americanos por sobresaturacion de colesterol.OTROSReseccin ilealTto. Con colesteraminaClofibratoDictos bajas en colesterol, ricas en grasas insaturadas y pobres en grasas saturadas.La nutricion parenteral - V.B. dilatada y perezosa, rica en clculosBarro biliar (Ca-Bilis-Colesterol)

Los Factores que conducen a la formacin de clculos de colesterol son la sobresaturacin de la bilis, la nucleacin de cristales de colesterol, alteracin del funcionamiento motor, los nidos y la circulacin enterohepatica de las sales biliares

CLINICALos datos anamnsicos, examen fsico, estudio de imgenes y laboratorio permite configurar 3 etapas de presentacin clnica.

COLELITIASIS ASINTOMATICALos clculos de vescula pueden ser asintomaticos y Dx. de manera casual por mtodos de imagen o al estudiar otra enf.De manejo controvertido los clnicos espectante y los cirujanos ms proclives a la intervencin. En un seguimiento a 5 aos solo el 20% requiri ciruga.Acido Ursudesoxiclico: Disminuye absorcin intestinal de colesterol y disminuye incremento biosntesis heptica. Prolonga el tiempo de nucleacin. Tto. 6 meses a 1 ao clculos menores a 5 mm.No ac. Quenodesoxiclico (12-15mg/kg peso) E.C: Diarrea-elevacin de transaminasas

CLINICA COLELITIASIS SINTOMATICA NO COMPLICADAEl nico sntoma especifico es el denominado clico biliar (30 a 4 h) localizado en H.D. o epigastrio irradiado a dorso derecho, post prandial, acompaado de dificultad respiratoria y vmitos no alivian el dolor. Uso de analgsicos, la mitad de ellos a Tto. Qx tolera bien la ciruga (laparoscopica)Ciruga electiva programadaAc. Ursudesoxiclico.

CLINICACOLELITIASIS SINTOMATICA COMPLICADA COLECISTITIS AGUDAEl cistico esta obstruido en el 90% de los pacientesA diferencia del clico biliar simple, el clico en colecistitis se caracteriza por ser ms prolongado (horas das) localizado en H.D. epigastrio a veces ocupa el hemiabdomen superior irradiado en faja al dorso o a la escapula derecha.El dolor puede desencadenarse por ingesta de alimentos copiosos o grasososHay dolor por distension de V.B. , no defensa muscular Hay dolor peritoneal, hiperestesia-defensa muscular.

COLELITIASIS SINTOMATICA COMPLICADA COLECISTITIS AGUDA

Con frecuencia hay escalofros, fiebre. La vescula no suele palparse, aunque en ocasiones se aprecia masa dolorosa (V.B. + epipln adherido) Signo de Murphy (+)Leucocitosis y desviacin izq.Hemocultivos (+) cuando hay fiebreAmilasa suele elevarse (< 1,000 u/l)Hasta un 25% con ictericia (coledocolitiasis calculo en bacinete o colestasis por endotoxina bacteriana) La ecografia muestra colelitiasis +engrosamiento de pared vesicular.Dx A.A. retrocecal - U.P.- P.A. IAM - Derrame pleural.En un 50% la C.A. puede ceder espontneamente Puede desarrollar un empiema vesicular, perforacion vesicular-fistula bilio digestiva que requiere Tto. Qx Las bacterias como S. Coli-Stp fecalis-klebsiella Anaerobios asociados: Bacterioides-clostridiumHemocultivos 30% (+) 24 horas80% (+) 72 horasAtb. Cefalosporinas + MetronidazolCefalosporinas + Gentamicina + MetramidazolTto. Qx Mas riesgo que electiva

COLELITIASIS SINTOMATICA COMPLICADA COLEDOCOLITIASIS

De un 5 a 10% de pacientes con C.A., coexisten clculos en la via biliar por migracin de V.B.La forma clsica de presentacin es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre; sin embargo ello se observa en un tercio de pacientes.La bioqumica heptica muestra colestasis con TGO en 500u/LClnicamente : Ictericia + dolor abdominal Los clculos suelen impactarse en al ampolla de Vater Complicaciones : Colangitis - P.A.Ecografa : Dilatacin de vas biliares TTO: - PCRE esfinterotomia- Drenaje biliar extrepatico o Qx (mortalidad +)- ATB: Cefalosporina + Metronidazol + Aminoglucsidos x 15diasCOLANGITISSupuracin ascendente septicemia.Urgencia Mdico QxDolor + fiebre con escalofros (50 a 70% de casos ) +ictericia (charcot)En horas septicemia. CEPRE o Qx abierta.

METODOS DIAGNOSTICOSECO ABDOMINAL: No invasivo, de bajo costo y permite ver clculos mayores de 5mm de dimetro, con una especificidad de 95%COLANGIOGRAFIAS:Por va endoscpica (CEPRE) o Transparietohepatica. Hoy en da la colangioresonancia endosonografia previa a CEPRE OTROS:Colecistografia oral Rdx. de Abdomen Simple: Clculos calificados, pared vesicular calcificada (porcelana), Aerobilia (fstulas biliodigestivas)

Indicaciones Universalmente Aceptadas de Colecistectoma Profilctica en Pacientes Litisicos Asintomticos

Ligadura del cistico mientras la vescula es sostenidaCnulas y endoscopio insertados