SESIÓN STROKE30.04.10

Dra. Marcela Clavellina R1MIDr. Roger Carrillo Mezo NRX

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ASQSexo: FemeninoEdad: 67 añosFecha: 27/04/10Origen: D.FResidencia: D.FEstado civil: ViudaReligión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados.

Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Positivo por 3 años a razón de 3 cigarrillos al día.Etilismo: Positivo a razón de 2 copas al día.Tipo de sangre y RH: DesconoceViajes recientes: Negados Actividad física: SedentarioEsquema de vacunación: Ninguna reciente

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre finada por DM2 y Cáncer de colon. Padre finado por Cardiopatía isquémica. No tiene hermanos ni hijos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Alergias: Negadas• Cirugías: Tres legrados uterinos por embarazos anembriónicos.

Miomectomía hace 30 años. Histerectomía hace 42 años. Colecistectomía hace 20 años. Artroscopia rodilla izquierda hace 14 años. Funduplicatura hace 9 años. Colocación de prótesis de cadera derecha hace 3 años. Vipoma diagnosticado hace 2 años, requirió 2 cirugías con resección intestinal.

• Médicos: Artritis Reumatoide 15 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 e HAS de larga evolución. Hace 2 meses refiere un evento de crisis convulsivas.

• Traumáticos: Negados• Transfusionales: Negados• Medicamentos: Metformina 850mg 1-0-0,Diltiazem 1-0-0, DFH

1-0-1, AINES, Metrotexate no especifica dosis.

PADECIMIENTO ACTUAL

• Inicia padecimiento 2 días previos a su ingreso con la presencia de parafasias semánticas, desorientación en tiempo y espacio así como alteraciones leves en la comprensión. A decir del familiar, la paciente despertó con estas alteraciones, ya que un día previo se encontraba neurológicamente íntegra. Niega alteraciones en la sensibilidad o movilidad de extremidades.

• Cuenta con el antecedente de un evento de crisis convulsivas hace 2 meses, se le realizaron estudios de imagen (TAC) sin encontrar alteraciones evidentes, manejada con anticonvulsivo (DFH).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, desorientada en tiempo y espacio:

TA: 120/65 mmHg FC: 85 lpm FR: 22 lpm T°: 36.5°C

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cráneo y cuello• Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas,

isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con

adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen: • Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente

normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Extremidades• Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos periféricos

homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 14 a su ingreso (O: 4 V: 4 M: 6)

2. FUNCIONES MENTALES: Lenguaje: Comprende parcialmente, nomina solo algunos

objetos, con parafasias semánticas, repetición normal en palabras sencillas y limitada con oraciones complejas. Lectura y escritura de palabras sencillas sin alteraciones.

Memoria conservada, desorientada en tiempo y lugar, praxias conservadas.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

3. NERVIOS CRANEALES

• I.- No explorado.

• II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal.

• III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus.

• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.

• VII.- Mímica facial simétrica.

• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada.

• IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones.

• XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5.

• XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

4. Tono muscular: Adecuado

Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI 5. REMs: ++ generalizado 6. Sensibilidad: Conservada.

7. Función cerebelosa: Sin alteraciones

8. Reflejos patológicos: Ausentes

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos.

10. Movimientos anormales: Ninguno.

11. Función Autonómica: Normal.

LABORATORIOS

27.04.10

Hb 130.3 Hto 30.8 Pla 270, Leu 7.8, Neu 72, Linf 17. TP 12.3, 99%, INR 1.01, TT23.4, TPT 25. Glu 103,BUN 20.9, urea 44.6, Creat 1.09, AU 7.5, PT 6.3,

Alb 3.4, Glob 3, Ca 8, P 3.36, Na 143, K 3.01, Cl 105, CO2 20.4, BT 0.37, FA 193, TGP 6.8, TGO 22.5, DHL 221, Col 216.

GABINETE

27/04/10

• IRM

TAC (2 meses previos)

MANEJO

• DFH• Dexametasona• Ceftriaxona• Metronidazol• Pantoprazol• Gluconato de Calcio

EVOLUCIÓN

• 28/04/10

PET• Tumor primario multicéntrico en región frontal izquierda,

edema periférico. Imagen compatible con Pb Glioma.