Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid

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CASO CLÍNICO 1: Lactante de 14 meses

ANTECEDENTES FAMILIARES

- Padre: 37 años. Sano. No fumador

- Madre: 36 años. Sana. GAV: 2-0-2. No fumadora.

- Procedentes de Marruecos .

- Hermana: 5 años, sana.

- Abuelos: no enfermedades de interés.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Embarazo controlado. Parto eutócico a término.

- PRN: 3200 gr. Periodo perinatal normal.

- Cribado metabólico y auditivo normal.

- LM exclusiva desde el nacimiento. Diversificación alimentaria sin

incidencias.

- No alergias conocidas.

- Calendario vacunal al día.

- No ingresos previos. No intervenciones quirúrgicas.

CASO CLÍNICO1:

ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES PREVIAS:

-2 episodios de ITU febril, en tratamiento profiláctico con

Cotrimoxazol desde hace 3 meses, pendiente de ecografía

abdominal.

-Anemia ferropénica en tratamiento con sulfato de hierro desde

hace un mes.

- 20 días antes de acudir, presentó cuadro de fiebre de 39ºC de 6

días de evolución, autolimitado, etiquetado de posible

mononucleosis, con esplenomegalia leve.

CASO CLÍNICO 1:

Urgencias H. Severo Ochoa:

LACTANTE DE 14 MESES

- Derivada para estudio por esplenomegalia de 20 días

de evolución.

- Afebril.

- Rinorrea y tos escasa.

- No exantemas ni petequias.

- Palidez cutáneo-mucosa.

- ACP normal. ORL normal. NRL normal.

- Abdomen: se palpa bazo a 2 traveses de dedo, blando,

depresible, no doloroso. Hígado palpable.

- No aftas, no linfadenopatías.

CASO CLÍNICO 1: Rehistoriando…

- Acude a guardería.

- No ambiente epidémico familiar.

- No viajes recientes al extranjero.

- No picaduras de insecto recientes.

- No conviven con animales.

INGRESO PARA

ESTUDIO

CASO CLÍNICO 1:

1º día de ingreso

HEMOGRAMA

Hb 8,8 g/dl, Hto: 26,7%, VCM: 71,8 fl

Plaquetas 139,000

Leucocitos 6,870 (22,2%N, 58,2%L, 5,8%M)

Neutrófilos 1530

Reticulocitos 179,300 (4,82%)

Frotis sanguíneo:

SIN ALTERACIONES

CASO CLÍNICO 1:

BIOQUÍMICA

PCR: 33 mg/L Cr: 0,22 mg/dl.

Glucosa: 80 mg/dl Prot.totales: 7,1 gr/dl

AST: 110 U/L Ác. Úrico: 4,4 mg/dl

ALT: 78 U/L BR total: 0,3 mg/dl

FA: 180 U/L LDH: 244 U/L

GGT 9 U/L Colesterol: 118 mg/dl

Ferritina: 113 ng/ml Na+ 136 meq/L

TAG: 65 mg/dl K+ 4,2 meq/L

CASO CLÍNICO 1:

Urgencias H. Severo Ochoa:

AUTOINMUNIDAD: COAGULACIÓN

normal.

Inmunoglobulinas: normales

Factor Reumatoide: 8,5 U/ml

MANTOUX: negativo.

VSG: 6 mm1ªh.

CASO CLÍNICO 1:

Urgencias H. Severo Ochoa:

Serología de virus

Anticuerpos heterófilos

IgM antiVCA

IgM anti-CMV

NEGATIVA

ESPLENOMEGALIA + ANEMIA MICROCÍTICA +

NEUTROPENIA LEVE + HIPERTRANSAMINASEMIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

Hígado de ecogenicidad y dimensiones normales.

Esplenomegalia de 115 mm de diámetro sagital.

No lesiones ocupantes de espacio.

Resto, normal

CASO CLÍNICO 1:

2º día de ingreso:

ANEMIA + ESPLENOMEGALIA + NEUTROPENIA

EF sin cambios, excepto bazo de 4 traveses de dedo

de consistencia algo más dura. Algo más decaída.

PERSISTE AFEBRIL

SEROLOGÍA

LEISHMANIASIS I.F.I 1/80

Antígeno en Orina: (x2)

LEISHMANIASIS (+)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

HEMOGRAMA

Hb 9,4 g/dl, Hto: 29%, VCM: 72 fl

Leucocitos 7410 /mm3 (22,2%N, 58,2%L, 5,8%M)

Neutrófilos 680 /mm3

Plaquetas 101.000 /mm3

BIOQUÍMICA

PCR: 72 mg/L

VSG: 54 mm1ªh

SEROLOGÍA

LEISHMANIASIS I.F.I 1/320

PCR

LEISHMANIASIS (+)

LEISHMANIASIS VISCERAL:

TRATAMIENTO:

10º día de tratamiento:

EF: Buen estado general, bazo palpabe a 1-2 traveses de dedo, consistencia

más blanda.

Anfotericina B liposomal 4mg/kg/día, infusión lenta

Pauta: 1º-5º día ----- 10º día 6 DOSIS

HEMOGRAMA

Hb 9,7 g/dl

Leucocitos 10960 /mm3

(10%N, 72%L, 6%M)

Neutrófilos 2300 /mm3

Plaquetas 346,000 /mm3

BIOQUÍMICA

PCR: 3 mg/L

Resto, normal.

CASO CLÍNICO 2:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre 35 años. GAV: 1-0-1. Sana.

- Padre 36 años. Sano.

- Los abuelos residen en Zona Sur de Madrid.

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Embarazo controlado, normal.

- RNT PAEG, que ingresó en Neonatología durante unas horas,

diagnosticándose de:

Depresión neonatal con buena recuperación

Riesgo infeccioso sin datos de afectación

Anemia neonatal seguida en la consulta de Neonatología y

tratada con ferroterapia 2 meses (Hb 9,2 gr/dl al mes de

vida).

CASO CLÍNICO 2:

Otro Hospital:

LACTANTE DE 8 MESES

Enero 2012: se inicia estudio de hepatoesplenomegalia.

Afebril y sin ninguna sintomatología.

- Hemograma: Hb 9 gr/dl, Hto 27,4%, VCM 66 fl, 279000 plaquetas, 7700

leucocitos (29.7% N, 60.3% L, 7.6% M).

- Bioquímica completa: normal.

- Inmunoglobulinas: normales. Factor reumatoide: 4 U/ml. ANA negativos.

- Serología:

RPR, Ac anti Treponema Pallidum, AgHBs y Ac VHC negativos.

Leishmania (IFI): Título 1/640 (positivo).

PCR de Leishmania en sangre: negativo.

CASO CLÍNICO 2:

Urgencias H. Severo Ochoa:

LACTANTE DE 8 MESES

Febrero 2012 (10 meses) remitido para completar estudio de

hepatoesplenomegalia con serología positiva para Leishmania y

PCR en sangre negativa.

El paciente ha permanecido afebril y asintomático.

EF: Peso en P10-25. Talla P25-50. PC P25. Afebril. Leve palidez cutánea.

Esplenomegalia a 2 cm del reborde costal izquierdo y hepatomegalia a un

cm del reborde costal derecho. Resto de EF normal.

Ingresa para completar estudio, manteniéndose afebril y

asintomático en todo momento, con hepatoesplenomegalia

estable.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hb mínima 9,3 gr/dl, Hto 31%, VCM 68,6 fl, HCM 20,6 pg,

reticulocitos 2,8%. 357000 plaquetas, 10890 leucocitos (22%N,

60%L, 7,3%M).

Frotis: no se observa Leishmania.

Bioquímica: normal (AST 39 U/L. ALT 21 U/L. PCR 6 mg/L).

Antígeno de Leishmania en orina: negativo.

Serología de CMV, Parvovirus y Leishmania: resultado pendiente.

Aspirado de médula ósea: resultado pendiente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

Hepatoesplenomegalia con lesiones ocupantes de espacio

intraesplénicas múltiples y adenopatías, a valorar en función de

datos clínicos, analíticos y pruebas complementarias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

A los 5 días del estudio de la médula ósea se reciben los resultados

pendientes:

Serología de CMV y parvovirus: negativa.

Serología Leishmania (IFI): positiva (título 1/320).

Aspirado de médula ósea:

Informe hematológico: Médula ósea dentro de la normalidad.

No se observan parásitos intracelulares.

Cultivo estéril.

PCR para Leishmania: positivo.

LEISHMANIASIS VISCERAL:

TRATAMIENTO:

MEJORÍA CLÍNICA Y ANALÍTICA A LAS SEMANAS

MEJORÍA ECOGRÁFICA OBJETIVADA A LOS 5 MESES

Anfotericina B liposomal 4mg/kg/día, infusión lenta

Pauta: 1º-5º día ----- 10º día 6 DOSIS

Leishmaniasis en el área 9

De 1 Julio de 2009 a Febrero 2012 se detectaron 228 casos:

83,7% residen en Fuenlabrada

el resto en Leganés y Getafe.

Cuadro clínico:

35,4% (93 casos): leishmaniasis visceral

64,6% (116): leishmaniasis cutánea.

Si bien la Leishmaniasis es endémica en nuestro medio, no hay

constancia hasta el momento de ningún brote de esta envergadura

en nuestro país.

Leishmaniasis en área 9 • El 90% de los casos se han confirmado por visualización del parásito, cultivo o PCR.

El resto por sospecha clínica y serología positiva.

• El 84% eran inmunocompetentes..

• Aumento de formas clínicas atípicas, sin fiebre ni alteraciones analíticas

clásicas.

• Brote epidémico de una enfermedad clasificada clásicamente entre las enfermedades

tropicales, o asociada a inmunodepresión.

• 16 casos 2008

• 15 casos 2009

• 138 casos 2010 en toda España, destacando la comunidad de Madrid

con 60 casos.

• 228 casos 2011 en Área Sur 9

Leishmaniasis en área 9

Leishmaniasis en área 9

INTERÉS DE ESTOS CASOS: Leishmaniasis visceral afebril.

- Ambos casos AFEBRILES, signo clínico único: esplenomegalia

persitente.

Características epidemiológicas y clínicas de la Leishmaniasis

visceral en un servicio de pediatría. Paraguay

Centro Materno Infantil San Lorenzo.

Noviembre 2010.

INTERÉS DE ESTOS CASOS: Leishmaniasis visceral con LOEs esplénicas.

Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi & Srikala Narayanan & Sunit Singhi & Niranjan Khandelwal

Niña de 7 años de edad.

CLÍNICA:

- Fiebre de cuatro meses de evolución.

- Dolor abdominal de tres días.

EF:

- Hepatoesplenomegalia.

Ecografía:

- Hepatomegalia.

- Esplenomegalia + LOEs hipoecoicas.

Aspirado de médula ósea:

- Cuerpos intracitoplasmáticos en células mononucleares

sugerentes de Leishmania Donovani.

DIAGNÓSTICO: KALA AZAR

PLAN TERAPEUTICO:

- Anfotericina B + Ecografía de seguimiento.

EVOLUCIÓN:

- Resolución de la hepatoesplenomegalia y de las LOEs

esplénicos.

Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi & Srikala Narayanan & Sunit Singhi & Niranjan Khandelwal

Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi & Srikala Narayanan & Sunit Singhi & Niranjan Khandelwal

There have been very few case reports documenting focal splenic lesions in visceral leishmaniasis. Andrew et al. reported three cases of focal splenic involvement in immunocompetent children with visceral leishmaniasis using high resolution ultrasonography. All patients showed a prompt response to the conventional anti-leishmanial treatment administered and authors stated that this favorable outcome indicates that localized splenic lesions should not be considered as a poor prognostic factor.

Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi &

Srikala Narayanan & Sunit Singhi &

Niranjan Khandelwal

“Hence, in this era of global migration, we recommend visceral leishmaniasis to be kept in the differential diagnosis when multiple splenic lesions are seen on ultrasound.”

CONCLUSIONES:

Dado el actual brote epidémico en la Comunidad de Madrid, hay

que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del niño con

esplenomegalia, la leishmaniasis visceral afebril entre las posibles

etiologías.

Existen, y son relativamente frecuentes, las formas atípicas con

clínica subaguda .

El estado afebril del paciente no descarta el diagnóstico ni la

gravedad del proceso.

Ante el hallazgo de lesiones ocupantes de espacio esplénica o

hepática, se deberá descartar esta enfermedad.