Vigilància endoscòpica de malalties cròniques de l’aparell

digestiu amb risc de malignització

Maria PelliséHospital Clínic Barcelonampellise@clinic.ub.es

“Malalties amb risc de desenvolupar càncer de colon”

Sessió de la Societat Catalana de DigestologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques

13 de Maig 2010

1. Malaltia inflamatòria Intestinal de llarga durada

2. Síndrome de Lynch o CCHNP

3. Poliposi Adenomatosa Familiar

4. Poliposi i Càncer associat al gen MYH

5. Càncer colorectal familiar

6. Adenomes colorectals

69%

2%27%

1%1%

Riesgo medio(esporádico)

Poliposis adenomatosafamiliar

CCHNP

Enfermedad inflamatoriaintestinal

CCR familiar

Epidemiología del cáncer colorrectal

EPICOLON. Eur J Gastroent Hepatol 2004

MALALTIA INFLAMATÒRIA INTESTINAL DE LLARGA DURADA

Riesgo de CCR en pacientes con colitis ulcerosa o EC colónica está

aumentado en relación a:- tiempo de evolución: > 10 años (15 años CU izq) riesgo aumenta en 0,5-1% anual.- extensión: pancolitis > izq - antc familiar de CCR- début precoz- colangitis esclerosante concomitante- “backwash ileitis”- severidad de la inflamación

⇒ Seguimiento anual con biopsias seriadas cada 10cm ⇒ Número de biopsias se correlaciona con detección neo (40-50

biopsias necesarias)

Familial adenomatous polyposis (FAP)

• Autosomal dominant disorder• One in 15,000 live births• More than 100 polyps• Diffuse distribution• Onset: 15-20 year-old• Extracolonic manifestations: upper

GI adenomas, congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, osteomas, and dental anomalies (Gardner syndrome), brain tumor (Turcot syndrome)

• Overall CRC risk ~100% by age 40-50• APC gene mutations (truncanting)

• Autosomal dominant disorder

• Early onset CRC: <45 years of age

• Location in proximal colon

• Histology: undifferenciated, signet-ring cell type

• Multiple CRC (synchronous, metachronous)

• Multiple neoplasms (endometrial, gastric, small bowel, renal, ovarian, and skin)

• Life-time risk of developing CRC: 60-80%

• Amsterdam criteria: 3 FDR with CRC, 2 successive generations, and 1 case diagnosed <50 years of age

Hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) – Lynch syndrome

Pólipos hiperplásicos

Síndrome de la poliposis hiperplásicaCriterios

1. 5 pólipos hiperplásicos situados proximales al sigma con 2 de ellos > 1cm2. Cualquier nº pólipos hiperplásicos en pacientes con AFamiliar 1º con sd poliposis hiperplásica3. >30 pólipos hiperplásicos de cualquier tamaño situados a lo largo de todo el colon

Mayor riesgo de degeneración a cáncer

Seguimiento no bien establecido

Pólipos hiperplásicos

Canvis difusos i súbtils en la mucosa (MII)

Lesions planes i en colon dret (Sd. Lynch)

Major incidència de CCR

Detecció precoç

Seguiment de per vida amb colonoscòpia

Colonoscopia basal de alta calidad

• completa hasta el ciego

• buena preparación intestinal

• adecuado tiempo de retirada (> 6-10min) y adecuada técnica inspección

• reconocimiento lesiones planas

Barclay et al. NEJM 2006

Tinción con colorantes de la superficie de la mucosa para

aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia.

Facilita la caracterización endoscópica de lesiones mucosas del

tubo digestivo.

CROMOENDOSCOPIA

MATERIAL:

MATERIAL PARA LAVAR

TINCIONES:

DE CONTRASTE:• Índigo Carmín• Rojo Fenol

ABSORTIVAS:•Azul de Metileno•Lugol•Violeta de Genciana

Cromoendoscopia selectiva de lesión plana con aguja de esclerosis

CHROMOENDOSCOPY

HyperplasicAdenoma

Pseudopolyp

CROMOENDOSCOPIA

POBLACIÓN GENERAL

1. High-resolution chromoendoscopy for the diagnosis of diminutive colon polyps: implications for colon cancer screening. Gastroenterology. 1996Apr;110(4):1253-8.

2. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon. Endoscopy 2001 ;33:1001-1006.

3. Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2002Sep;56(3):333-8.

4. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: a randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromoscopy. Gut 2004 ;53:376-380

5. Efficacy of high magnification chromoscopic colonoscopy for the diagnosis of neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum: a prospective analysis. Gut. 2004 Feb;53(2):284-90

6. Does chromoendoscopy with structure enhancement improve the colonoscopic adenoma detection rate? Endoscopy. 2006 May;38(5):444-8.

7. High resolution colonoscopy with chromoscopy versus standard colonoscopy for the detection of colonic neoplasia: a randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;4(3):349-54.

CE > LB y especialmente para la detección de pólipos planos

Sin embargo EN POBLACIÓN GENERAL no está justificado el uso de

pancromoendoscopia sistemática para la detección de lesiones

AutoresRevistaº

comparación Endoscopio diseño Cálculo muestra Criterios inclusion resultados

HurlstoneAmJGastr 2005

High-magnifCE (índigo 0,5%) vs LB

Olympus CF240Z

ProspectivoBack to back

No hay cálculo muestraN = 25p

*Mutacion (84%)*Amsterdam II32% colono previa16%colectomia

LB: 11 adenos en 7p prev LB: 28%CE: 32 adenos en 17p

Prev CE: 68%

LecomteClin Gastro Hep 2005

High-magnifCE (índigo 0,4%) vs LB

Fujinon EC485ZW (HRE)

ProspectivoBack to backColon proximal

No hay cálculo de la muestraN= 36p

*Mutacion (50%)*Familia con CCHNP56% colono previa31%Colectomia previa

LB: 7 adenos en 3p

Prev LB: 9%CE: 11 adenos en 10p

Prev CE: 30%Pólipos planos LB 6% CE24%

Prev adenomes en CCHNP 14,5-30% (media 21%)

CROMOENDOSCOPIA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO

- CE mejora la detección de adenomas en colon proximal.

- Más adenomas planos en colon derecho ( después de CE prevalencia de 24%)

EN PACIENTES CON CCHNP = CROMOENDOSCOPIA

CROMOENDOSCOPIAEII DE LARGA EVOLUCIÓN

Study n ResultsKiesslich Gastroenterol 2003

Prospective randomized

A: CE + magnfication = 84B: conventional = 81

A: 32 INs /24 supB: 10 INs/ 4 sup ( p= 0.003)

x 3Hursltone Gut. 2004

Prospective randomized

A: CE + magnification = 162B: conventional = 162

A: 42 INs / 31 sup B: 11 INs/ 6 sup

x 4Hursltone Endoscopy 2005

Prospectiverandomized

A: CE + magnfication = 350B: Convencional = 350

A: 69 INs

B: 24 INs ( p<0.000)X 3

Rutter Gut. 2004

ProspectiveBack to back

N = 1001. Biopsies (random)2. Biopsies (targeted) 3. Biopsies post-chromo

(targeted)

1. INs = 0/ 2904 (0%)2. INs = 2/43 lesions (4.7%)3. INs = 7/114 lesions (6%)

1 < 3 (p = 0.002)

Marion Am J Gastroenterol 2008

Prospective Back to back

N = 1021. Biopsies (random)2. Biopsies (targeted) 3. Biopsies post-chromo

(targeted)

1. INs = 19/3264 (0.58%)2. INs = 15/50 (30%)3. INs = 35/82 (43%)

1 < 3 (p<0.001);1 < 2+3 (p<0.000)

DETECCIÓN DISPLASIA EN EII = CROMOENDOSCOPIA

Guidelines for chromoendoscopy in UC

1. Strict patient selection = CU de más de 8 años de evol en remisión clínica. Evitar

actividad inflamatoria.

2. Unmask the mucosal surface = prep anterógrada excelente

3. Reduce peristaltic waves = espasmolíticos a la salida

4. Full lengh staining of the colon = Pancromoendoscopia

5. Augmented detection with dyes = índigo carmín 0,1%; azúl metileno 0,4%

6. Crypt architecture analysis = clasif Kudo (I-II = benigno; III-V = INs)

7. Endoscopic targeted biopsies = sobretodo de lesiones circunscritas y tipo III-V

Rutter, Kiesslich and Neurath Gut 2004; Endoscopy 2004

CHROMOENDOSCOPY

CHROMOENDOSCOPY

DALM

Seguimiento de pacientes con CU de larga evolución: Permite la realización de biopsias dirigidas.

Pacientes de alto riesgo CCR => CCHNP: Detección de pólipos pequeños y planos + Facilita la diferenciación de zonas de mucosa normal y neoplásica.

Población general:

mejor visualización de pólipos planos

determinación márgenes del pólipo

diferenciar mucosa normal de neoplásica

Asegurar la resección endoscópica completa tras polipectomía.

CROMOENDOSCOPIA

INDICACIONES

EN ENDOSCOPIA CONVENCIONAL Jeringa de índigo carmín preparada siempre !!

Ángulo de 170º

Punto focal a 2mm+ zoom 1,5 (x70)

Olympus CF H180AL/I

Campo de visión x47

NARROW BAND IMAGING

NARROW BAND IMAGING

NARROW BAND IMAGING

Pólipos adenomatosos

Pseudopólipo inflamatorio Pólipo hiperplásico

Colon normal

NARROW BAND IMAGING

PÓLIPOS

DETECCIÓN DE LESIONES

CARACTERIZACIÓNDE LESIONES

AutoresRevista

comparación Endoscopio diseño Cálculo muestra Criterios inclusion resultados

EastGut 2008

NBI vs LB

Olympus XCF-H240FZL/I y CF-H260AZL

ProspectivoBack to backSe hace primero con WLE y NBI extrayendo polipos en cada caso. Excluyen sigma

Adenoma rate 9%18% α0,05 β 0,2

N= 60p

*mutación 13%*Amsterdam II

LB: 25 adenos en 17p

Prev LB: 27%

NBI: 21 adenos en 26p

Prev NBI: 42%

Huneburg Endoscop 2009

1.LB vs CE (índigo 0,08%)2. NBI HRE vs CE

1. Olympus CF240Z2. Olympus exera II

Prospectivo back to back pero no se toman biopsias en la 1ª, solo se apunta.

1. Adenoma rate 9% 33%N =47p

2. Adenoma rate 12% 33% N=62pα0,05 β 0,2

* Mutacion (89%)*Amsterdam

91% colono previa60% colectomia parcial

1.LB 7adenos en 7p => CE 13 adenos en 9p

Prev LB 15% CE 19% (ns)

2. NBI 11adenos en 9p CE 39 adenos en 22p

Prev NBI 14% CE 35%

NBI >> LBNBI > CE ?!

CE >> LB

CE >> NBI

NBI > LB pero CE > NBISe necesitan más estudios para definir papel del NBI

Prev adenomes en CCHNP 14,5-30% (media 21%)

Narrow Band ImagingPOBLACIÓN DE RIESGO ALTO

ESTUDIO PROSPECTIVO COMPARATIVO ENTRE COLONOSCOPIA CONVENCIONAL Y DE ALTA RESOLUCIÓN CON NBI PARA LA DETECCION

DE DISPLASIA EN PACIENTES CON COLITIS ULCEROSA

Dekker E et al Endoscopy 2007;39:216-21

• 42 pacientes a sometidos a 2 colonoscopias con 3 semanas de diferencia.

• 3 endoscopistas y orden pruebas aleatorizado

Olympus CF-140 o CF-160 SIN CROMO

Evis CV-240, CF-240 = PROTOTIPO

NBI es comparable a convencional.

No se pueden dejar de tomar biopsias randomizadas.

MAL DISEÑO Y ENDOSCOPIO PROTOTIPO

• Biopsias randomizadas (36 por paciente) neoplasia n=9 (6 pacientes)• Biopsias dirigidas : 52 zonas sospechosas en 17 pacientes neoplasia n =9

(8 pacientes)

Narrow Band ImagingENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

High-Resolution Endoscopy Plus Chromoendoscopy Or Narrow-Band

Imaging In The Detection Of Dysplasia And Colonic Cancer In Long Standing

Inflammatory Bowel Disease: A Prospective Randomized Crossover Study

AIM:To compare NBI with CE for the early detection of dysplasia and

colitis-associated colon carcinomas in patients with long-standing

ulcerative colitis (UC) or colonic Crohn disease (CD).

Narrow Band ImagingENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

80 patients included

20 excluded:- Bad preparation n = 6- Endoscopic activity = 11- No colaboration = 3

Randomized

CE (n = 27)

NBI (n = 27) CE (n = 33)

NBI (n = 33)

RESULTS

3-8 weeks

First colonocopy

Second

CE NBI p

Withdrawal time(m ± SD) (min)

26.87 ± 9.89 15.74 ± 5.62 0.000

Biopsied lesions 208 (3.47 ±3.20)

per patient

136 (2.27 ±1.83)

per patient

0.001

Low grade dysplasia• Number of lesions • Number of patients• Mean per patient

12 100.20 ± 0.48

1060.17 ± 0.56 0.641

LGD/biopsies 0.06 0.07 0.904

Hyperplasia 63 (1.02 ±1.63)

per pacient

21 (0.35 ± 0.75)per patient

0.001

Inflamatory 135 (2.23 ±2.33)

per pacient

105 (1.73 ±1.69)

per pacient

0.128

RESULTS

0 3 3

7 1 8

7 4 11

neg

pos

CE

Total

neg pos

NBI

Total

Dysplasic lesions detected by two procedures.

Chromo: 8/11 vs NBI: 4/11

Descriptive analysis: Chromoendoscopy detect x 2

RESULTS

NARROW BAND IMAGING

NBI can represent a less time-consuming and equally

effective alternative to CE for the discrimination of neoplasia in

patients with long standing inflammatory bowel disease even if this

technique is harbored by a minor sensitivity for the detection of

suspicious lesions.

At present CE may be considered as the first election

procedure for the early detection of dysplasia and colitis-associated

colon carcinomas in patients with long-standing ulcerative colitis (UC)

or colonic Crohn disease (CD).

CONCLUSIONS

NARROW BAND IMAGING

Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE™) : VIDEO PROCESADOR EPX-4400

OTRAS TÉCNICAS DE CROMOENDOSCOPIA ELECTRÓNICA

Pohl et al. Computed virtual chromoendoscopy versus standard colonoscopy with targeted indigocarmine chromoscopy: a randomised multicentre trial. Gut. 2009

FICE < CE para la detección de lesionesFICE = CE para la caracterización de lesiones

i-scan = sistema pentax de alta resolución

AUTOFLUORESCENCE IMAGING (AFI)

Olympus prototype

Kara et al. Gastrointest. Endosc 2005

HGD en E. Barrett

TRIMODAL ENDOSCOPY

EAR + AUTOFLUORESC + NBI

Colon properly prepared and not actively inflamed

Neoplasia miss rate: WLE 50% vs AFI 0% (p = 0.036)

AFI = good red flag technique

2/1992 Random biopsies positive for neoplasia (LHD) = 0.1%

FP rate for neoplasia with WLE = AFI

AFI colour for diagnosing neoplasia: Sn 100%; Sp 42%; OA 51%.

Van den Boek et al. Gut 2008

ENDOSCOPIC TRI-MODAL IMAGING (AFI + NBI + HRE)

FLUORESCENCE IMAGING

ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL

Minisonda confocal Cellvizio-GI (Mauna-Kea)

Endomicroscopia confocal (Pentax)

Acriflavina tópicaTiñe los núcleos de las cél.

caliciformes

Fluoresceina endovenosaNo tiñe los núcleos pero si los

capilares. Mucina es opaca

PRINCIPIOS BÁSICOS

Es necesario aplicar un contraste de fluorescencia

Group A: chromoscopy with endomicroscopy n = 80 p

Methylene blue (SURFACE guidelines) + confocal in circumscribed lesions

targeted biopsies

Group B: conventional video endoscope n = 73 p

random+ targeted biopsies.

Confocal pattern classification to predict colorectal pathology in circumscribed lesions on chromoscopy

CONFOCAL ENDOSCOPY

Kiesslich et al. Gastroenterology 2007

Chromoendoscocopy-guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of Ins in UC

Intraepitelial Neoplasias

Correlation between endomicroscopy and conventional histology

Sn = 94.7%

Sp = 98.3%

PPV = 90%

NPV = 99.1%

OA = 97.8%

Fisher exact test; IN = intraepitelial neoplasia

CONFOCAL ENDOSCOPY

Kiesslich et al. Gastroenterology 2007

Number of biopsy specimens per group

Group A diagnosed 4.75-fold more INs than group B

Group A needed 50% fewer biopsy specimens

Number of biopsy specimes could be decreased 5 times when

CE+confocal

CONFOCAL ENDOSCOPY

Kiesslich et al. Gastroenterology 2007

Condicions basals ideal

Bona preparació

Bona tècnica (anestessia; temps retirada)

Programació adecuada (circuits diferents?)

Bona predisposició per part professionals

Millor equipament possible

MII CROMOENDOSCÒPIA AMB BIÒPSIES DIRIGIDES

SD Lynch Cromoendoscòpia

Demés tècniques falta evidència

Demés patologia falta evidència

Molecular imaging

Near-infrared fluorescence image of the colon from an APC-min mouse after injection with the cathepsin B probe.

Wang and Van Dam. Clinc Gastroenterol Hepatol 2004

Curso interactivo sobre endoscopia avanzada para el seguimiento y tratamiento de los

pacientes con alto riesgo de cáncer colorrectal

Bases clínicas, aspectos técnicos y prácticos para la correcta utilización de los recursos endoscópicos incluyendo nuevas tecnologías

(cromoendoscopia, Narrow Band Imaging, endomicroscopia confocal, disección submucosa)

Unidad de Endoscopia DigestivaServicio de Gastroenterología

Hospital Clínic Barcelona