S’HA DE FER TRACTAMENT LOCAL EN EL CÀNCER DE … · Blanchard DK, Ann Surg 2008. Gnerlich J, Ann...

Dra Meritxell Arenas i PratServei d’Oncologia RadioteràpicaHUSJR

25 d’octubre 2011

Societat Catalano-Balear d’OncologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears

S’HA DE FER TRACTAM ENT LOCAL

EN EL CÀNCER DE M AM A M ETASTÀSIC?

Càncer de mama E. IV 3,5-7% en el moment del dx.

50% T1-T3.

Px és desfavorable, medianes de SV de 18 a 24 m.

La intenció del tto sistèmic fa uns anys era pal.liatiu iels tto loco-regionals (CIR i/o RT al tumor primari)s’indicaven per paliar símptomes.

Càncer de m am a m etastàsic (CM M )

Amb els nous tto sistèmics (taxans, inhibidors aromatasa onous fàrmacs-trastuzumab, bevacizumab) ha ↑ la SV en elCa mama E. IV, aprox ↓ risc mort 1-2% cada any.

CM M

Blanchard DK, Ann Surg 2008.Gnerlich J, Ann Surg Oncol 2007,

Le Scodan R, JCO 2009.

Tto sistèm ic i local

Si millora tto sistèmic, tambémillora tto local, existint unacorrelació (corva sigmoide),on dx de 0 a A és on estemara, on tto sistèmic sol no éscapaç d’erradicar el càncer.

En el futur, millores ttosistèmic, podrien ↓ efectestto local, potser el càncer espodrà erradicar amb noméstto sistèmic?.

POTENCIALMENT CURABLES (1-10%). ESO-MBCTask-Force Consensus

“A small but very important subset of MBC patients, for examplethose with a solitary metastatic lesion, can achieve completeremission and a long survival”.

• A more aggressive and multidisciplinary approach should beconsidered for these selected patients.

• A clinical trial addressing this specific situation is needed.

CM M

Pagani et al, J Nat Cancer Inst 2010: 102.

Definició de “curació” (absència malaltia metastàsica mantingudaindefinida?).

Influència de la nova tecnologia dx (PET, RM funcionalPET-TAC, PET-RM ...) per detectar malaltia residualmínima,

M1 única: detectades si diàmetre ≥ 1 cm, però si ≥ 1cm: 109

cèls (20 duplicacions): existència de múltiplesmicrometàstasis no diagnosticades.

La majoria d’assajos clínics en CMM tenen seguiment curt.

CM M : Problem es

Es pot curar?

Malaltia metastàsica limitada a un òrganEdat joveBon KPSFx normal òrganNo comorbilitats

Llargs supervivents CM M

Aplicació 1ª Llei de Newton al càncer

Per passar de 0 a 100 M1, en algun moment existiran 1,2,4 …Desconeixem la progressió de les metàstasis: 10 a 100, 100 a

1000, … ? O de 1 a 2, de 2 a 4 ….?Existeix estat d’OLIGOMETÀSTASIS susceptible de tto “curatiu”,

existint una finestra terapèutica en la malaltia metastàsica quepermetria tractaments radicals.

Concepte d’OLIGOM ETÀSTASIS

...“In some tumors ... may limit or concentrate these metastases toa single or a limited number of organs”……“An attractive consequence of a “clinically significant“OLIGOMETASTATIC STATE is that some patients should beamenable to a curative therapeutic strategy”…

Evolució del concepte OLIGOM ETÀSTASIS


M1 a dx en unnombre limitatdelocalitzacions

Tto local (CIR,RT, Radiofx)pot millorar laSV

Però no s’eliminael T. 1ari“incontrolable”

Objectiu:perllongar SV,però no curar.

M1 a dx en unnombrelimitat delocalitzacions(normalment1)

Tto local (CIR,RT, Radiofx)pot millorar laSV

T 1ari controlatObjectiu: curar


Rubin P, Solitary Metastases: Illusion versus reality

TNM malaltia metastàsica

Mic: persistència de cèls cancerígenes circulants dpdel T. 1ariM1: M1 única en un òrgan

M2: oligoM1 < 5 M1; < 5 cm totals, limitades a un òrgan

M3: múltiples M1 limitades a 1 òrgan

M4: múltiples M1 en múltiples òrgans

Paper tto sistèmic

Paper tto local:

CIR +/o RT Tumor 1ari en malaltia mestastàsicalimitada,

CIR +/o RT (SCRT, SBRT) per M1 hepàtiques,pulm, òssies, SNC …

CM M : Tractam ent

Estudis retrospectius i resultats SEER han demostratque el tto local del T. 1ari millora el CL, la SLPM i laSG en el CMM.

Beneficis en SV de la Cir i/o RT del T. 1ari s’ha visttambé amb altres càncers metastàsics (ovari,estómac, colorectal). El benefici del tto loco-regionals’explica en ↓ càrrega cèls tumorals i/o la millorresposta tto sistèmics (per eliminar àrees necròtiquesinaccesibles QT).

CM M : Tto local T. 1ari

Blanchard DK, Ann Surg 2008.Gnerlich J, Ann Surg Oncol 2007,

Le Scodan R, JCO 2009.

↑ càrrega tumoral condueix a la mort per sí sola;relacionant l'↑ de SV amb la ↓ de càrrega tumoral.


Estudis recents biologia molecular postulen que elcàncer es genera a partir d’un procés de diferenciaciói maduració a partir d’una cèl mare similar a la del txnormal no tumoral.

Stem cells ⇒ cèl quiescent (G0) tant en tx normal comtumoral. Per tant, resistent als tto oncològics.

Tto loco-regional eliminaria el subgrup stem cells delT.1ari, millorant SV.

Teoria stem cells

Baumann, Nature Reviews 2008

Teoria stem cells

Baumann, Nature Reviews 2008

16 estudis inclosos:2 estudis poblacionals1 assaig clínic13 estudis retrospectius

Estudis fets des dels anys 1962 a 2007.Nombre pa de 111 a 16.023.14 publicats, 2 abstracts.


Ly BH, Breast Cancer Res Treat 2010, Blanchard DK, Ann Surg 2008.

Gnerlich J, Ann Surg Oncol 2007,Le Scodan R, JCO 2009

Tipus tto local:5 estudis: CIR8 estudis: CIR +/- RT1 estudi: RT sola

1er estudi que demostra millores SV Tto local CMM (CIRamb marges negatius): 16.023 National CancerDatabase (Khan Surgery 2002).


Khan SA, Surgery 2002,Ly BH, Breast Cancer Res Treat 2010

Resultats SV:

a) 13 avaluen efecte tto L-R en la SG: millores SG amb ↑medianes SG del rang 12,6-28,3 m (sense CIR) al rang 25-42m (amb CIR). En 6 dels 13 estudis SV 3 a del 17-79% (sensetto L-R) a 28-95% (amb tto L-R). En 2 dels 13 no millores SG.

b) SLM: en 1 estudi millores del 12% (no CIR) al 27% (Cirmarges -), els autors conclouen que pa amb CIR amb exèresicomplerta (marges -) tenen reducció del risc de mort del 40%comparades amb les que no han fet CIR.

c) En 3 estudis avaluen SLP i mostren millores en el grup tto.


Ly BH, Breast Cancer Res Treat 2010

Fc seleccionats per Tto local T. 1ari:

• El més imp EDAT, excepte en un estudi, en la restatots els pa seleccionats eren joves

• Grup quirúrgic: menys malaltia metastàsica i menysM1 visceral

> 1 localització M1 (19% CIR, 51% no CIR)

Per tant, es selecciona grup a CIR (solen ser joves,oligometàstasi i M1 no visceral (os, tx tous))



Fc Px:- Tipus CIR marges –- Nombre i localització M1- No DS: Tamany T. 1ari, RRHH, Gls



Conclusió Revisió:

Els estudis han demostrat millores SV o SLM quan es realitza tto loco-regional CMM.

RT sola amb intenció curativa (70-80 Gy) pot millorar SV ja quemillora CL en CMM.

RT postop s’ha de considerar si està indicada (marges +, gls +, RC +).

Impacte + RT pot ser una alternativa a la CIR per menor morbilitat.

Biaix en la selecció de pa a tto local T. 1ari (joves, oligoM1, M1 òs-txtous, no comorbilitats).



Únic Estudi randomitzat:

93 pa:QT inducció (FEC x 6): randomitza:

CIR + RTNo tto local (observació)

Estratificats per RRHH, M1 visceral i òssies, Nombre M1(< 3 o > 3).

SLP 61% (observació) vs 72% (tto L-R) 6mpostrandomització.


Badwe R, Breast Cancer Symposium 2008, abstract 250

Evaluat en 7 estudis, en 4 d’ells millores SV i SLM, en 3 no DS.

1 estudi RT com únic tto (581 pa CMM: 320 tto LR: 249 RT):SV a 3 a del 26,7% (sense tto L-R) a 43,4% (amb tto L-R).Reducció risc de mort del 30%.Conclusió: RT sola pot ser tan efectiva com CIR en millorar CL i SV,

evitant la morbilitat de la CIR.

CM M : Im pacte de la RT T. 1ari

Le Scodan R, JCO 2009,Ly BH, Breast Cancer Res Treat 2010,

Estudi retrospectiu Institut Gustave-Roussy (Green 2010):De 1990 a 2003: 308 CMM,

Grup 1: 80% RT L-R solaGrup 2: CIR mama i axila +/- RT L-R

Grup 2: millor Px (menor tamany, grau, gls, nombre M1).Seguiment 6.5 a.SLPM a 3 a grup 1 de 20% i grup 2 de 39%, SG de 39 i 57%,

respectivament. No DS SG quan s’ajusta per fc Px (edat,RRHH, Nombre M1).

RT L-R sola obté bon CL amb SG i SLPM equivalent a lacombinació amb CIR quan s’ajusta segons fc Px. Per tant, elstto L-R, especialment la RT sola, té un paper imp en un grupseleccionat de pa amb CMM.

CM M : RT T 1ari -Estudi francès

Bourgier C, Green Journal 2010

Però, per valorar l’impacte del tto local en la SV CMM ésnecessari estudi randomitzat. Estudis fase III en marxaper valorar paper CIR i/o RT:

India inici febrer 2005 (NCT00193778)Criteris inclusió: CMM com a 1a presentació amb expectativa SV > 1 a.Criteris exclusió: 2 M1 visceral, Múltiples M1 hepàtiques.

Estudi turc inici oct nov 2007 (NCT00557986)

NCI E2108 inici febrer 2011

Tto local T. 1ari CM M

Paper tto sistèmic

Paper tto local:

CIR +/o RT Tumor 1ari en malaltiamestastàsica limitada,

CIR +/o RT (SCRT, SBRT) per M1 hepàtiques,pulm, òssies, SNC …

CM M : Tractam ent

OLIGOM ETÀSTASIS … .

Estadi oligometastàsic existeix, i el seu dx és cadavegada més freqüent.

Permet plantejar tto amb intenció “curativa”.

L’evolució de la RT afavoreix el tto radical de lamalaltia oligometastàsica.

Però, quin és el límit de tto malaltia oligometastàsica?

1, 2, 3 …?Uniorgàniques, multiorgàniques …?

Neoplàsia de pulmó ambM1 cerebral única esplanteja tto local radical(CIR i/o RT).

Neoplàsia colon amb M1hepàtiques es plantejaCIR radical.

Sim ilituds clíniques i evolució en el càncer

CIR en la m alaltia OLIGOM ETÀSTASICA

CM M : CIR M 1 pulm i hepàtiques

Pagani et al, J Nat Cancer 2010; 102:456-63

Des d’un 7% a 66% són 2ons Primaris o lesions benignes !!!

CM M : CIR M 1 pulm i hepàtiques

Friedel et al, Eur J Cardioth 2002

467 casos metastasectomies pulm Ca mama

RT en la m alaltia OLIGOM ETÀSTASICA

Permet el tto de pa no candidats a CIR.

Efectes sistèmics de la RT: Non-Targeted Effects(NOTE): bystander, abscopal, clastogènic …

Millores RT:

a) Millores simulació i posicionament: guies i marcs, gating(control respiració) …

b) Millores tècniques imatge: fusió amb PET, RM …c) Millores tecnològiques RT ext: SBRT, IMRT, IGRT, VMAT,

Tomoteràpia, Cyber-knife …d) Millores verificació i control: Portals, Cone-beam CT …


En els darrers 10 a, el paper de la RT en malaltiametastàsica ha evolucionat d’un intent pal.liatiu apotencialment curatiu en pa seleccionats amboligometàstasi, utilitzant tècniques RT conformadesamb alta dosi, incloent la RT esterotàxica cranial(SCRT) i extracranial (SBRT-stereotactic bodyradiotherapy) AMB CONCOMITÀNCIA QT O NOUSFÀRMACS.


SBRT, SCRT, IMRT

TAC, PET, RM, Gating,

IGRT

Globalment,M1 pulm: CL 2 a del 80-90%, SV 2 a de 50-80% i 5%toxicitat RT grau 3. Resultats inf CIR, la raó és que els papitjor Px (amb lesions extrapulmonars (oligoM1 i nooligorecidives). Per tant si s’indica en oligorecidives i baixnombre M1 pulm, la SV podria ser similar CIR.M1 hepàtiques: CL 2 a de 57 a 92%, SV 2 a de 30%toxicitat excepcional.M1 òssies: SV a 2 a de 76%, a 4 a del 59%.

RT M 1 pulm , hepàtiques, òssies

Bloomgren, Acta Oncol; Uematsu, Cancer 1998; Nagata, IJROBP 2001; Rusthoven, JCO 2009; Mendez Romero, Acta Oncol 2006; Kavanagh, Acta Oncol 2006; Niibe Y, Anticancer Res 2008; Milano MT, Breast Cancer Res Treat 2009

CONCLUSIONS

• Cal establir el millor esquema tto en el CMM.• Cal revisar el seguiment postop per diagnosticar el més

aviat possible les recidives amb poca càrrega tumoral.• Cal seleccionar el subgrup de pa amb CMM en els que

la intenció de tto és curatiu (Edat?, Nombre M1?, M1 noviscerals?), a on el tto local (CIR i/o la RT) hi té unpaper molt important.

• Només tenim resultats d’estudis retrospectius, sónnecessaris assajos clínics que ens responguin quin ésel paper del tto local en el CMM.

M oltes Gràcies

S’HA DE FER TRACTAMENT LOCAL EN EL CÀNCER DE … · Blanchard DK, Ann Surg 2008. Gnerlich J, Ann...

Documents

Transcript of S’HA DE FER TRACTAMENT LOCAL EN EL CÀNCER DE … · Blanchard DK, Ann Surg 2008. Gnerlich J, Ann...