Sífilis congénita. miriam nova. febrero 2014

Sífilis congénita

Miriam Nova SánchezResidente Pediatría

Hospital Universitario La PazFebrero 2014

IntroducciónInfección sistémica de transmisión principalmente sexual

causada por Treponema pallidum. Espiroqueta, móvil, fina. No visible mediante microscopía óptica.

o Requiere microscopía en campo oscuro.o Tinción inmunofluorescencia directa.

No cultivables in vitro.

Temprana 1 año

Tardía > 1 año

Neurosífilis

o Primariao Secundariao Latente temprana

o Latente tardíao Terciaria

SÍFILIS

GestanteGestante

Durante la gestación:Transmisión transplacentaria.Contacto lesión genital parto.

SÍFILIS CONGÉNITA. Etapa evolutiva de la enfermedad madre. Edad gestacional en el momento de la infección.

75-90% 90-100%20-30%Probabilidad

Transmisión embarazoEn cualquier fase del embarazo (a partir de la 8ª-9ª semana)Respuesta inmune del feto a partir de la semana 16 gestación.40% de los embarazos en mujeres con sífilis no tratada:

Muerte fetal intrauterina o muerte perinatal.

EpidemiologíaIncidencia Sífilis Congénita

en España: ~ 1 caso por 100.000 nacidos vivos.

Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Año 2011. Instituto de Salud Carlos III. Publicado 14-11-3013.Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/11/2013-be6b0679b9

Manifestaciones clínicasSífilis congénita temprana (precoz)

Durante los primeros 2 años de vida.Hepatomegalia. Ictericia. Elevación de enzimas hepáticas.Linfadenopatía generalizada.Anemia hemolítica. Trombocitopenia.Exantema mucocutáneo. Pénfigo sifilítico.

65% asintomáticos al nacimiento

Parvin Azimi. Sífilis (Treponema pallidum). En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 1263-1269.

Sífilis congénita temprana (precoz)Rinitis, secreción nasal acuosa.Condilomas planos.Osteocondritis y lesiones óseas.

“Pseudoparálisis de Parrot”Anomalías SNC.Retraso del crecimiento. Afectación renal. Afectación ocular. Neumonitis. Pancreatitis...

Manifestaciones clínicas


Manifestaciones clínicasSífilis congénita tardía:

Tras los 2 primeros años (décadas)Tríada de Hutchinson:

Queratitis intersticial.Hipoacusia, VIII.Alteración dentaria.

Deformidades óseas y articulares.Articulaciones de Clutton, tibia en sable.Escápulas en forma de campana.Frente olímpica, gomas óseos.Nariz en silla de montar.

Paresia juvenil.Tabes juvenil.

Afectación crónica: SNC. Huesos. Dientes.

DiagnósticoVisualización directa.

Microscopía en campo oscuro.Inmunofluorescencia directa.

Identificación del Treponema en muestras de lesiones cutáneo-mucosas (chancro, condilomas…)

Serología.Pruebas reagínicas o no treponémicas. VDRL y RPR.

Anticuerpos anticardiolipina. No específicos de sífilis. Falsos +.Cuantificación >> actividad de la enfermedad. Disminuyen con el tratamiento.Monitorizar LCR: neurosífilis.Efecto prozona. (Falso -)

Pruebas treponémicas. FTA-Abs. TPHA. ELISA.Anticuerpos antitreponema. Específicos. Se mantienen positivos toda la vida, a pesar del tratamiento.FTA-Abs 19S-IgM: no pasa la placenta, sólo recién nacido.

PCR.

Sensibilidad

Especificidad

Peeling RW, Ye H: Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: An overview. Bull WHO 2004;82:439–446.

Periodo ventana

Sífilis tratada.Sífilis precoz (prerreagínica)Sífilis secundaria (prozona)Sífilis no tratada (latencia tardía)

Caso presuntivo: Hijo de madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada al

momento del parto, independientemente de los síntomas. Fármaco diferente a Penicilina. Tratamiento <30 días previos al parto.

Recién nacido con serología reagínica positiva asociada con:Evidencia de signos de sífilis a la exploración física. Rx de huesos largos alterada.VDRL + en LCR, aumento de células y proteínas en LCR no atribuíble a otra

causa.IgM FTA-ABS 19S positiva.

Caso confirmado: Recién nacido en el que se identifica Treponema pallidum en muestra de

lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.

Adecuado diagnóstico de la enfermedad materna.

Adecuado diagnóstico de la enfermedad materna.

En el recién nacido…

Los anticuerpos IgG maternos transferidos al feto: confusión a la hora de interpretar las pruebas serológicas en el recién nacido.Serología NO confirma NO descarta.

Pero puede orientar...

La adquisición pasiva de anticuerpos se puede sospechar:Madre bien tratada > 1 mes antes del parto.Títulos en el neonato: al menos 4 veces menores que los títulos maternos.

o Ej VDLR: Madre 1:32. RN: 1:8 (2 diluciones)Seguimiento adecuado: descenso gradual de los títulos en el lactante, hasta que

dejan de detectarse a los 3-6 meses de edad.

Neurosífilis: diagnóstico complejo. Tratar todos los casos presuntivos.

Falsos (+)Falsos (-)

Tratamiento Penicilina

CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR.2010, 59(No. RR-12);26-40. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5912.pdf

Sífilis gestacional- Sífilis precoz (Primaria, Secundaria, latente tempana)

- Sífilis tardía (latente tardía, terciaria o indeterminada) ó Ac. VIH +

- Neurosífilis

Sífilis congénitaSegún situación clínica y edad…

Dosis única: Penicilina G benzatínica 2,4 millones de U (IM)

Penicilina Cristalina 18-24 millones U/día (IV) durante 10-14 días.

3 dosis (semanales) Penicilina G benzatínica 2,4 millones de U (IM)

Evaluación y tratamiento determinado

Neonatos <4 semanas de vidaEnfermedad confirmada o altamente probable:

VDRL o RPR en LCR.Analítica sanguínea completa.Otras pruebas según indicación:

RX huesos largos Ecografía cerebral Exploración oftalmológica, potenciales auditivos…


Exploración anómala.Serología títulos 4 veces más altos que la madre.

Penicilina G acuosa cristalina: 100.000-150.000 U/kg/día (IV) durante 10 días. (c/ 12h – 8h)

Penicilina G procaína: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única durante 10 días.

ó

Penicilina G acuosa cristalina (IV) 10 días.

Penicilina G procaína (IM) 10 días.

Penicilina G benzatina (IM) 10 días.ó

ó

Exploración física normal y serología <4 veces título materno:Madre no tratada (o inadecuadamente).No penicilina. < 4 semanas antes parto.

VDRL LCR Analítica sanguínea. RX huesos largos.

Exploración física normal y serología <4 veces título materno:Madre tratada adecuadamente > 4 semanas antes parto.No evidencias reinfección, títulos bajos.

No evaluación necesaria…

Neonatos <4 semanas de vida

Penicilina G benzatina: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única.

Exploración física normal y serología <4 veces título materno:Madre tratada adecuadamente antes del embarazo.Títulos bajos y estables en el embarazo. VDRL <1:2 ; RPR <1:4

No evaluación necesaria… Penicilina G benzatina: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única.



Niños > 4 semanas de vidaPenicilina G acuosa cristalina: 200.000-300.000 U/kg/día (IV) durante 10 días.

Ante la duda…

SeguimientoGestante: mensual durante la gestación: Después 3-6-12-24 meses.RN: Cada 2-3 meses, exploración y control serológico pruebas no

treponémicas.↓ 4 veces ( 2 diluciones) en 3-6 meses. Ej: 1:16 1:8 1:4

6-12 meses: negativización, 1:2 ó 1:4.Si títulos estables o ↑ tras 6-12 meses, retratar.

Pruebas treponémicas: no sirven para el seguimiento.Ac transmitidos pasivamente: presentes hasta 15 meses.Prueba treponémica reactiva > 15 meses: Diagnóstico Sífilis congénita.

No treponémica reactiva: Tratamiento. No treponémica es negativa: no tratamiento adicional.

LCR anormal: repetir punción cada 6 meses. Repetir tratamiento.

PrevenciónDetección prenatal.Si no control de embarazo, serología

en el momento de conocerlo.Serología ante mínima sospecha,

historia contacto sexual, diagnóstico ETS...

Tras diagnóstico en gestante, estudio a otros hijos previos.

Estudio y tratamiento de la pareja. Evitar reinfección.

Ejemplo casoGestante de 14 semanas, sin control previo, con serología

reactiva RPR 1:32. Asintomática y exploración física normal.FTA-Abs. (+) VIH (-)Sífilis gestacional.

Recibe tratamiento:Penicilina benzatínica 2,4 millones UI, 3 dosis semanales.

Estudio pareja.Parto término. Serología materna RPR 1:16.

Disminución 1 dilución… en 6 meses.

Junio 2013

Diciembre 2013

Ejemplo caso

RN. Serología RPR 1:2IgM (-) IgG(+) Asintomático. EF: normal.Analítica sanguínea normal.Seguimiento serológico y observación.Tratamiento con dosis única Penicilina G benzatina (IM)

Revisión 1 mes de vida:EF: exantema maculoeritematoso en tronco y extremidades, que desaparece a la

vitropresión. Inespecífico. No megalias. No adenopatías. Resto normal. Se decide realizar RX miembros inferiores

(búsqueda de periostitis) > Normal.

Revisión a los 3 meses. Se recomienda estudio en hermano mayor.

Enero 2014

Exploración física normal y serología <4 veces título materno: Madre tratada adecuadamente > 4 semanas

antes parto. No evidencias reinfección, títulos bajos.

No evaluación necesaria…

Penicilina G benzatina: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única.

Diciembre 2013

A recordar…

Importancia pensar en Sífilis Congénita.No se diagnostica lo que no se piensa.

Historia embarazo y antecedentes maternos.Tratamiento según cada caso. Siempre Penicilina.

Si alergia: Desensibilización.

Ningún recién nacido debe salir del hospital sin que se haya determinado la situación serológica materna por lo menos una vez durante el embarazo.

Y eso es todo…

Bibliografía CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR.2010, 59(No.

RR-12);26-40. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5912.pdf

Charles R, Woods MD, MS. Syphilis in Children: Congenital and Acquired. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16(4):245-257.

Moraes M, Estevan M. Actualización en sífilis congénita temprana. Arch Pediatr Urug 2011;83(1):35-39.


Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Año 2011. Instituto de Salud Carlos III. Publicado 14-11-3013.Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/11/2013-be6b0679b9

Salvia MD, Álvarez E, Bosch J, Goncé A. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Neonatología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_0.pdf

Sífilis congénita. miriam nova. febrero 2014

Health & Medicine

Transcript of Sífilis congénita. miriam nova. febrero 2014