Sii melizabeth versión final

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

INT. ELIZABETH LEIVA

INT. MELISA MIRANDA

Miércoles 01 de julio, 2015

TEMAS A TRATAR• Definición

• Epidemiología

• Fisiopatología

• Criterios diagnósticos

• Diagnósticos diferenciales

• Manejo

DEFINICIÓN

Trastornos digestivos funcionales: “Combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes, dependientes

de la edad, que no pueden ser explicados por alteraciones estructurales o bioquímicas”

Criterios Roma I, 1989

Las Enfermedades Funcionales Gastrointestinales y Roma III. A. Zolezzi. Rev. Gastroenterol. Perú 2007; 27: 177-184

Camillieri et al. Al Pharmacol Ther, 1997Muller – Lisner et al. Digestion 2001Gentileza Dra. Ana María Madrid.

13%

10 – 20 %

18%

30 %

22 %

25 %

12 %

17 %

23 %

Santiago: 29%Mapuches Carahue: 24%Estudiantes de medicina: 26%

Región Geográfica

Nº estudios

Prevalencia %

Europa del norte

21 12.0

Sudeste asiático

19 7.0

América del Norte

10 11.8

Europa del Sur

9 15.0

Medioriente 8 7.5

Asia del sur 4 17.0

Sudamérica

4 21.0

Australia 3 14.0

Africa 2 19.0

EPIDEMIOLOGÍA SII EN EL MUNDO

EPIDEMIOLOGÍA

• Se estima que es entre el 25-50% de las consultas al gastroenterólogo

• Sólo el 15% busca ayuda médica

• Es la segunda causa de mayor ausentismo laboral después del resfrío

• Prevalencia por género:

• Mujeres: 14 % (> dolor y constipación) • Hombres: 8.9 % (> diarrea)

• Prevalencia disminuye con la edad

Up to Date. Última actualización en octubre del 2014.

FISIOPATOLOGÍA

Enfoque tradicional

Enfoque actual

FISIOPATOLOGÍA

Adaptado de: Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958

Factores ambientales

Estresores tempranos en la vida (Abuso, estresores psicosociales)

Intolerancia alimentaria

Antibióticos

Infecciones entéricas

Factores individuales

Percepción del dolor alterada

Interacción cerebro-estómago alterada

Disbiósis

Incremento en permeabilidad intestinal

Incremento en la activación inmune de mucosa gástrica

Hipersensibilidad visceral

Acta Gastroenterológica Latinoamerica Dic 2013: 43 (4)Gentileza Dra. Ana María Madrid

EJE MICROBIOTA-

VÍSCERAS-CEREBRO

Irritable Bowel Syndrome. A Clinical Review. Chey, W. Kurlander, J. JAMA March 3, 2015. vol. 313. N° 9, pp 949- 958.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

Cerca del 50% de los pacientes con SII, especialmente aquellos de centros terciarios, tienen algún síntoma o

trastorno psiquiátrico

Surdea-Blaga T. World J Gastroenterol 2012; 18(7): 616-626

Mayores niveles de ansiedad que controles (moderada asociación) en un reciente meta-análisisHenningsen et al. Psychosom Med 2003; 65:528-33

Ansiedad

Rasgos de personalidad Procesos cognitivos y conductuales

SII

-Comportamiento de enfermedad. Whitehead et al. Dig Dis Sci 1982;27:2002-2008

-Hipervigilancia de síntomas. Mayer et al. Am J Med 1999;107:15-45

-Interpretación de la causa de los síntomas. Van der Horst et al. Gut 1997;41:669-674

-Mayor estrés por sucesos vitales-Más sucesos vitales estresantes. Bennet et al. Gut 1997;42:414-420

-Estilos de afrontamiento menos eficaces. Drossman et al. Psychom Med 2000;62:309-317

Mayor grado de neuroticismoTalley et al. Gut 1998; 42:47-53

Extraído de Clase Trastornos funcionales GI 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

Criterios Diagnósticos: Criterios Roma III para SII

Longstreth GF, Grant WT, Chey WD, Houghton L, Mearin F, Spiller RC. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006 Vol 130 (5): 1480-1491

Longstreth GF, Grant WT, Chey WD, Houghton L, Mearin F, Spiller RC. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006 Vol 130 (5): 1480-1491

• Recurrente al menos 3 días/mes• Criterios de enfermedad en los últimos 3 meses con inicio de los síntomas

al menos 6 meses antes del diagnóstico

Malestar y /o disconfort abdominal

Mejoría con la defecación

Asociado a cambio en la frecuencia

Asociado a cambio en la consistencia

0

25

50

75

0 25 50 75 100

% Deposiciones sueltas o acuosas

SII-ind

SII-CSII-M

SII-D

Roma III Subtipos de SII

100

%

Dep

osi

cio

nes

du

ras

%

Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.

DIAGNÓSTICO

Presencia de síntomas +

Exclusión de patología orgánica

Clasificación según predominio

Clasificación según severidad

DIAGNÓSTICO

Adaptado de: Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958

Características Típicas de SII

Deposiciones blandas/frecuentes

Constipación

Hinchazón

Cólicos abdominales, molestias o dolor

Síntomas desencadenados por alimentos o sensibilidad específicaSíntomas dinámicos en el tiempo

(Cambia localización del dolor, etc)

Características de enfermedad orgánica

Síntomas se presentan sobre los 50 años

Síntomas severos o empeoramiento progresivo

Pérdida de peso inexplicable

Diarrea nocturna

Historia familiar de enf gastroenterológica

Sangrado rectal o melena

Anemia ferropénica inexplicable

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Enfermedad Celiaca

• 4 veces más común en SII

• Se recomienda screening en prevalencia > 1% (Chile 0.6-0.75%)

• Mantener bajo umbral de sospecha en SII-D

• Solicitar Ac ATG + niveles IgA

Colitis Microscópica

• Más probable frente a características de enf. Orgánica.

• Si se solicita colonoscopía, pedirla con biopsias escalonada

EII• 1/3 de los pacientes cumplen criterios de Roma para SII

• <1% en pacientes con SII sin características de enf. orgánica

• Biomarcadores no invasivos: Calciprotectina fecal, PCR <0.5 mg/dL

Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958ENS 2009-2010

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Malabsorción de ácidos biliares

• 1/3 de pacientes con síntomas de SII-D.

• Prueba empírica con secuestrador de ácidos biliares

Cáncer Colorrectal• Evidencia contradictoria en relación a Ca y constipación.

• Ensayos prospectivos: <1% en pacientes con SII sin características de enf. orgánica

• Recomendación: Screening colorrectal según edad si no hay características de organicidad.

Defecación Dissinérgica

• Pacientes con SII-C refractaria a tratamiento: Referir a especialista (examen digital anal, manometría anorectal, test de expulsión de balón, imagen ano-rectal)

Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


MANEJO DE PACIENTE CON SII

Síntomas Compatibles con SII

Síntomas de Alarma

No Si

Derivar a Gastroenterologo para colonoscopía/otros exámenes

Enfoque multifactorial de tratamiento: MG

HiperalgesiaMotilidad

Flora bacterianaPsicosocial

Síntoma predominante: Fcos

Diarrea Dolor Estreñimiento

Normal Causa orgánica

Hemograma

MEDIDAS GENERALES

Actividad física: 20 min/d

CAMBIOS EN LA DIETA

Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.

FODMAP Fructuosa Polioles Lactosa Fructanos y Galactanos

Alto contenido de FODMAP

(Fermentables Oligo- Di- y Monosacaridos y Polioles

No recomendables

Manzanas, cerezas , peras, sandía,espárragos, alcachofas, guisantes , miel y jarabe de maíz

Manzanas, damascos, cerezas, peras, duraznos ciruelas, sandía, palta, coliflor, champiñones guisantes, edulcorantes artificiales (sorbitol, manitol, maltitol, y xilitol)

leche , yogur , helado, crema, natillas, y quesos cremosos (ricota y cotage)

alcachofas , espárragos , remolachas,repollos Bruselas, brócoli , coliflor, hinojo, ajos , puerros , ají turco, cebollas , legumbres, trigo, centeno , cebada , manzanas , melocotones, caqui, sandía y los pistachos.

Alternativa con bajo contenido Recomendable

Naranja, mandarina limón, berries (frutillas, arandales, frambuesa) melón, kiwi,mangos

edulcorantes, como el azúcar, la glucosa, otros edulcorantes artificiales que no terminen en ol (sucralosa, aspartame)

productos lácteos libres de lactosa, como leche de arroz, quesos duros

Almidones, como el arroz, el maíz, papa, quinoa. Vegetales: tales como la zapallos, lechuga, espinacas, pepinos, pimientos, porotos verdes, tomate, berenjena

Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana Maria Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.

CAMBIOS EN LA DIETA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SII-D

• Loperamida (4-12 mg/día)• Dismininuye frecuencia de deposiciones y aumenta su

consistencia Antidiarreicos

• Alosteron y Ondansetron (4-8 mg 1-3/día)• Mejora consistencia deposiciones, síntomas generales, urgencia,

frecuencia deposiciones e hinchazón PERO NO EL DOLOR. Antagonistas 5HT3

• Anticolinérgicos (Trimebutina) y bloq CC (Otilonio)• Relajan musculatura intestinal. Dolor abd y sintomas grales. • Otilonio: Colicos abd postprandiales y deposiciones blandas.

Antiespasmódicos

• Posee bloq CC• 187-225 mg 3/día beneficiaría a algunos pacientes.

Aceite menta piperita


Loperamida 2mg disponible en CESFAM

Ondansentron 8mg (15 comp) = 35000 cpAlosteron no disponible en Chile

Trimebutina 300mg (15 comp) = 500 cpOtilonio 40mg (30 comp)

Aceite menta piperita (100ml) = 5000 cp

Mebeverina 200mg = cp(Cuando síntoma ppal es dolor)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SII-C

•Fibra soluble: Psyllum y cáscara de ispaghula•Beneficios modestos en sintomas globales•Iniciar con dosis baja (5g) y titular gradualmente hasta 20-30 g.

Suplementos con fibra

•Laxantes osmóticos: PEG iniciar 17 g en jugo o agua.•Mejora frecuencia de deposiciones y consistencia pero no dolor o hinchazón. Pueden empeorar estos síntomas.•Sin estudios controlados randomizados para SII-C

Agentes laxantes

•Lubiprostone 8-24 ug 2/día y Linaclotide 290 ug/d•Mejora global, disminución dolor abdominal e hinchazón. •RAMs: Nauses. Diarrea.

Agentes prosecretores


No disponibles en Chile

Fibrasol 100 g

Mebeverina 200mg = cp

OTRAS INTERVENCIONES Modificación de la microbiota:

• Probióticos: Mejoran dolor abdominal, hinchazón y flatulencia. Diferentes preparaciones. No existe una recomendación específica. 2 probióticos tienen mejor resultado que uno solo.

• Rifaximina: Mejora de síntomas generales e hinchazón en pacientes no constipados. Dosis 550 mg 3/d x 14 d


Medicinas complementarias

• Escasez de estudios que las respalden

Intervenciones a nivel central:

• Antidepresivos: Efectivos para dolor abdominal en SII mod. A severo.• ATC preferidos en SII-D, insomnio, anorexia o perdida de peso• IRSS preferidos en SII-C, ansiedad.

Psicoterapia:

• Importancia de acceso y adherencia.

PROBIÓTICOS

Cáceres P, Gotteland M. Alimentos Probióticos en Chile: ¿Qué cepas y qué propiedades saludables?. Rev. chil. nutr. Santiago, 2010, 37(1):97-109

MANEJO DE PACIENTE CON SII

Enfoque multidisciplinarioManejo del dolorAntidepresivos

MEDIDAS GENERALES: Educación, Actividad Física y Modificación de la dieta FODMAP

+

+FarmacoterapiaAntiespasmódicosAntibióticosProbioticosTratamiento sicológico

Síntomas infrecuentes y de baja intensidad. Buena calidad de vida. No busca atención médica

Mayor disconfort y persistencia de síntomas. Afecta algunos aspectos de la calidad de vida. Consultan.

Síntomas más frec, más persistentes y más intensos. Marcado compromiso de calidad de vida, comorbilidades psicosociales.

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