Capítulo 56

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Simpatectomía torácica por videotoracoscopia – Técnica operatoria

Mario Victor de Faria NogueiraCarlos Alberto Bessa Teixeira

INTRODUCCIÓN

La hiperhidrosis palmar, aunque no sea una condición capaz de incapacitar, si queda definida como una pato­logía, y constituye un factor de repercusión intensa en la vida social de las personas comprometidas.

El acto de sudar, siempre festejado en arenas depor­tivas y usado como metáfora de las actividades diarias del ser humano –“gano la vida con el sudor de mi fren­te; el que no suda la camisa lo bastante para obtener lo que desea”–, cuando es excesivo y está fuera del contex­to en que la sudoresis es esperada, se transforma en un martirio, que separa y diferencia a las personas, y hace que las actitudes banales como el acto de apretar las ma­nos, usar ropas claras en el verano, rellenar un formula­rio, copiar en clase, o tocar un violín, sean imposibles, o convertidos en momentos de superación individual dignos de notar.

La hiperhidrosis, sea craneofacial, palmar, axilar o plantar, como se discutía en la otra sección de este li­bro, es una condición de causa desconocida que afecta a las personas desde la infancia temprana, compromete indistintamente ambos sexos y en raros casos desapare­ce con la edad. En la mayoría de los casos, empeora en la adolescencia y en situaciones de estrés emocional o temperaturas elevadas, aunque no guarde una relación

clara con el estrés o con el calor ambiental. De hecho, los pacientes sudan excesivamente incluso cuando es­tán relajados o en ambientes refrigerados. Hay entre­tanto una clara exacerbación del problema durante el ejercicio físico.

La hiperhidrosis palmar es la de más difícil convi­vencia y la que lleva a casi la totalidad de los pacientes a procurar ayuda médica. Felizmente, también es de tra­tamiento fácil y eficaz con la realización de simpatecto­mía torácica, efectuada a través de cirugía de invasión mínima con la utilización de la videotoracoscopia.

La simpatectomía torácica, convencional o por de la videotoracoscopia, también tiene indicación médica precisa en enfermedades isquémicas del miembro su­perior y en la causalgia.2, 11 Entretanto, nos referimos a la hiperhidrosis en especial, debido a que nuestra expe­riencia como cirujano general está limitada a esta con­dición.

HISTORIA

La simpatectomía cervicotorácica puede ser realizada a través de varias vías de acceso inclusive extratorácicas, como la supraclavicular y la dorsal extrapleural. La vía de acceso transpleural, con toracotomía, ha sido utiliza­da con éxito para las más diversas patologías.

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Fig. 56-1. Cadena simpática izquierda vista a través de la pleura intacta.

En 1951, E. Kux,1 de Austria, utilizando un toracos­copio, describió la técnica de las operaciones sobre el sistema nervioso autónomo, al realizar tanto vagotomías como simpatectomías torácicas. Esta operación perma­neció como poco popular, hasta la década de 1990, cuando el perfeccionamiento del equipo óptico y la me­jora espectacular del sistema de imágenes de la micro cámara llevó a la popularización de la simpatectomía para la hiperhidrosis palmar, axilar y facial, teniendo en cuenta el ofrecimiento de una operación de invasión mínima, con resultados idénticos a los obtenidos por las técnicas quirúrgicas convencionales y sin los incon­venientes de las incisiones.8

ANATOMÍA

En su trayecto en el tórax, la cadena simpática está lo­calizada cerca de 2 cm lateralmente de las articulacio­nes condrovertebrales bilateralmente y sigue en sentido caudal como cordón blanco, fácilmente visible a través de la pleura parietal (Fig. 56­1). A cada lecho costal, hay un ganglio simpático respectivo y el ganglio de la pri­mera costilla es el ganglio estrellado, que emite varios ramos hacia la región de la cabeza, miembro superior y en el tercio proximal del tórax.

La anestesia general utiliza intubación orotraqueal con el tubo de doble luz, para posibilitar el bloqueo pul­monar alternado. El paciente permanece en decúbito dorsal horizontal. Los brazos son elevados en ángulo de 90º sobre el rostro, y asegurados por atadura de crepe (Fig. 56­2). El tórax es elevado con movimientos de la mesa de operaciones y lateralizado hacia el lado a ser operado, de manera que al retirar el pulmón del campo se facilite el acceso al ápice de la cavidad torácica.

Se hace una incisión de 10 mm en la línea axilar me­dia, en el 4º espacio intercostal (EIC) y, con el pulmón ya bloqueado, se introduce un trócar, a través del cual se pasa una óptica de 10 mm, angulada en 30 o 45º y se procede a la localización del ganglio estrellado, en el lecho de la primera costilla. Enseguida, se realiza la segunda incisión, en el segundo EIC, en la línea axilar anterior, por donde se coloca un trócar de 5 mm que servirá para el acceso de la pinza de disección y de la tijera, alternadamente, ambas ligadas a un cauterio mo­nopolar. No son necesarios trócares con válvulas tenien­do a la vista el neumotórax abierto (Fig. 56­3). Algunos autores refieren una menor incidencia de neuritis inter­costal con el uso de trócares flexibles.2

Al entrar en la cavidad pleural se comprime el pul­món bloqueado con la óptica, de manera que al tirarlo del campo golpee el ápice de la cavidad torácica. Al vi­sualizar la cadena simpática en su posición habitual, por disección en rombo, se abre la pleura parietal sobre la misma y se amplía la abertura hasta el lecho de la tercera costilla, en el caso de que el paciente no sufra de hiper­hidrosis axilar, o en la cuarta costilla en estos pacientes, identificando en cada costilla su ganglio respectivo. En el lado derecho, la disección debe respetar los afluentes venosos del sistema ácigos mayor, ya que la cadena sim­pática pasa sobre la vena a la altura de T3, sobretodo, si se desea la resección del ganglio de T4 (Fig. 56­4).

En ese momento, con ayuda de la tijera ligada al cau­terio, son seccionados los ramos comunicantes, inclusi­ve el ramo de Kuntz, en caso de que exista, y se divide la cadena junto al polo inferior del ganglio de T3 o T4, conforme a la indicación de la operación. El segmento de la cadena, ya seccionado y libre de sus ramos comu­nicantes, es entonces traccionado, y se llega al polo infe­rior del ganglio estrellado, realizando la resección de su tercio inferior junto con la cadena (Fig. 56­5).

Se realiza la revisión de la hemostasis, la pleura pa­rietal, en los casos en que se abrió para la exposición de la cadena se deja abierta (Fig. 56­6).

En los últimos años seguimos la tendencia de la lite­ratura y pasamos a realizar, no la resección de la cadena y sí la ablación de los ganglios simpáticos sobre las costi­llas, dependiendo de la queja del paciente. En estos ca­

De la cadena simpática salen los ramos comunican­tes hacia el esófago, corazón, bronquios y los nervios intercostales y esplácnicos. En el ganglio de T2, puede haber un ramo paralelo, que se comunica directo con el plexo braquial, llamado ramo o fibra de Kuntz, que cuando no es reseccionado o cauterizado (de acuer­do con la técnica utilizada), es la causa de la patología abordada (Fig. 56­1).

TÉCNICA OPERATORIA

El aparato de videocirugía es colocado en la cabecera, a la izquierda del paciente.

1075capítulo 56Simpatectomía torácica por videotoracoscopia – Técnica operatoria

sos, después de la identificación de la cadena simpática, no hay necesidad de abertura de la pleura y se procede a la ablación, sea con cauterio monopolar o con bisturí armónico, sobre las costillas respectivas.18

En la hiperhidrosis palmar exclusiva, practicamos la ablación de T3, en la hiperhidrosis palmaraxilar la de T3 y T4.

En los casos en que hay hiperhidrosis y rubor facial, sin queja de sudoresis palmar y/o axilar, la ablación de T2 es suficiente.

La Fig. 56­7A y B muestra un caso en que el paciente posee sudoresis craneofacial, palmar y axilar, situación en la cual debe ser realizada la ablación de T2, T3 y T4.

La Fig. 56­8A y B muestra la operación que realiza­mos actualmente para la sudoresis palmar exclusiva, o sea, apenas la ablación de T3.

Terminado el procedimiento, se infiltran las incisio­nes con bupivacaína al 0,5%, se retira el trócar de 5 mm y con el desbloqueo del pulmón, se observa su expan­sión hasta que “empuje” el trócar de la óptica, que es retirado entonces. El anestesiólogo mantiene una insu­flación forzada como la maniobra de Valsalva y se sutura la musculatura de la incisión de 10 mm con hilo absor­bible 00. Las heridas de la piel son cerradas con hilo de

ácido poliglicólico sin color 0000 en puntos intradérmi­cos (Fig. 56­9), no se coloca drenaje en sello de agua y el enfermo recibe el alta en la mañana del día siguiente, configurando una internación de 24 horas.

ALTERNATIVAS TÉCNICAS

En los casos en que el anestesiólogo no consigue blo­quear los pulmones con tubo de doble luz, o el paciente es muy delgado y no es posible la utilización de este tipo de material, la operación es llevada a cabo con neumo­tórax hipertensivo con CO2 de máximo, 14 cm de H2O, realizado con aguja de Veress en la incisión del 4º EIC.7

Fig. 56-2. Posición del paciente en la mesa de operaciones.

Fig. 56-3. Posición de los trócares, utilizados sin válvula.

Fig. 56-4. Aspecto de la cadena derecha que muestra los afluentes del sistema ácigos sobre T3.

A B

Fig. 56-5. (A) Cadena izquierda, ya diseccionada, que muestra los niveles de sección. (B) Cadena derecha, ya seccionada distalmente.

Fig. 56-6.Lecho de la 2ª, 3ª y 4ª costillas sin la cadena simpática.

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A B

Fig. 56-7. (A) Ablación izquierda de T2, T3 y T4. (B) Ablación derecha de T2, T3 y T4.

A B

Fig. 56-8. (A) Ablación izquierda de T3. (B) Ablación derecha de T3.

En estas circunstancias es obligatorio utilizar trócares con válvula e imposible el uso de trócares flexibles. De resto, la técnica permanece igual, salvo al final de la operación, cuando es obligatorio aspirar el CO2 para que el pulmón ocupe nuevamente la cavidad pleural.

A veces, hay posibilidad de realizar el procedimien­to con tubo de luz única y con el paciente en apnea controlada por el anestesiólogo, sobre todo cuando se desea la ablación de apenas un ganglio simpático (vea a continuación).

Hay también la posibilidad de utilizar apenas una punción, con una óptica con canal de trabajo, por donde se pasa una pinza conectada al electrocauterio o bisturí armónico y se cauterizan la cadena y sus ganglios.3, 10

Hay relatos en la literatura de regeneración de la ca­dena simpática5, 6 y por tanto la simpatectomía deberá tener en cuenta esta posibilidad. En los casos de recu­rrencia de la hiperhidrosis, en que la operación prima­ria fue realizada por vía de la toracoscopia, la reopera­ción deberá ser realizada por la mismo vía, teniendo en cuenta la formación de adherencias finas entre las pleuras, fácilmente removibles.9

En nuestra casuística, reoperamos un paciente que había sido sometido a la cauterización de la cadena sim­pática derecha e izquierda seis meses antes, en los cua­les a pesar de los buenos resultados inmediatos había recurrencia de la sintomatología, de manera progresiva, a partir del cuarto mes del postoperatorio. Utilizamos la misma vía de acceso, sin ningún tipo de dificultad, y enviamos las piezas a examen anatomopatológico, que confirmó la existencia de fibras simpáticas. El paciente permaneció asintomático.

En otra ocasión, reoperamos un paciente sometido a la simpatectomía del lado dominante 36 años antes, a través de cervicotomía (Fig. 56­10) y que poco tiempo después de la operación primaria presentó reincidencia de la hiperhidrosis, obligando a la segunda operación por la misma vía. Utilizamos entonces la vía toracoscópi­ca y encontramos una cadena simpática “intacta” en el lado ya reseccionado, confirmado por histopatología.

Fig. 56-9. Incisiones antes de la colocación de puntos intradérmicos.