sincope

MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS

Es un síntoma.

Brusca y transitoria pérdida de consciencia

habitualmente se acompaña de caida al suelo por pérdida de tono postural.

La recuperación es espontánea,

completa (sin déficit neurológico)

y habitualmente rápida.

El mecanismo es una hipoperfusión cerebral transitoria relativamente brusca.

DEFINICIÓN

El inicio es brusco,

puede haber síntomas prodrómicos: náusea, sudoración o palidez.

Pérdida de tono postural (caida al suelo) y del nivel de conciencia.

Flaccidez, palidez, sudoración fría, sin respuesta a estímulos, pupilas midriáticas y arreactivas, respiración débil, pulso filiforme, TA indetectable.

Recuperación rápida, amnesia del episodio.

En personas de edad avanzada no es infrecuente unos minutos de confusión.

Riesgo de traumatismos asociados (TCE).

La mayoría de los síncopes neuromediados, vasovagales y situacionales son recurrentes.

CLÍNICA

SÍNCOPE

Consultan33 %

Medicina primaria

10%?

Urgencias

23 %

No consultan

67 %

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINCOPE

-Sin alteración de conciencia :- Caídas- Cataplejía

- Drop attacks- AIT

- Seudo crisis histéricas

-Con alteración de nivel de conciencia:- Alteraciones metabólicas/intoxicaciones- Epilepsia- Enfermedad cerebrovascular vertebrobasilar

ETIOPATOGENIA DEL SÍNCOPE

- De origen CARDIACO - ARRITMICO- OBSTRUCTIVO

- Desadaptación de la circulación periférica: NEUROMEDIADOS: - SINCOPE VASOVAGAL (66%)- HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO (1%)- HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA (8-10%)

-Afectación de los vasos sanguíneos - SINDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA (movimientos vigorosos

del brazo o cuello)

Mecanismos de hipoperfusión cerebral transitoria causantes del sincope:

SINCOPE CARDIACO

1) ARRÍTMICO:

- Bradicardia sinusal (son bien toleradas sin son sostenidas)- Pausa sinusal (enfermedad del nodo sinusal)- Bloqueo AV completo- TV- TPSV (más en relación con alteración del tono vasomotor)

*Cardiopatía isquémica

SINCOPE CARDIACO

2) OBSTRUCTIVO:

- Estenosis aórtica severa. (esfuerzo)- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (aumenta el soplo sistólico con el Vasalva) (esfuerzo).- Mixomas, vegetaciones (cambio postural).- TEP (disnea).- Estenosis pulmonar grave.

SINCOPE CARDIACO

Preguntar por antecedentes familiares de muerte súbita.

- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.- Displasia arritmogénica del VD.- Sindrome de Brugada.- Sindrome del QT largo.- Sindrome del QT corto.- Otras.

SINCOPE NEUROMEDIADO

1) VASOVAGAL y SITUACIONAL (2/3 del total de sincopes): activación del SNAutónomo por estímulos (micción, defecación, tos, vómito, deglución, miedo, venopunción...) con 3 tipos de respuesta:

- Cardioinhibidora (la más frecuente).- Vasopresora.- Mixta.

* Edades jóvenes. Desencadenante. Recurrentes.


2) SINCOPE ORTOSTÁTICO (8-10%).Caída significativa de la TA con la bipedestación (PAS < 90 mmHg o descenso mayor de 20 mmHg de la PAS o 10 mmHg de la PAD y síntomas.

* Tomar TA tras 5 minutos en decúbito supino, medición cada minuto tras estar 3 minutos de pie.

Otros factores: deplección de volumen, antiHTA, nitritos, alcohol (sincope del restaurante), insuficiencia autónoma 1ª (enf. Parkinson o Sind Shy-Drager) o 2ª (DM), disminución del reflejo vestibulosimpático en edad avanzada...


3) HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO (1%).Pausa mayor de 3 segundos = respuesta cardioinhibidora o respuesta vasopresora = caida de la PAS >50 mmHg (o de 30 mmHg con síntomas) al realizar masaje del seno carotídeo.

Descartar antes soplos carotídeos.Contraindicado si AIT o Ictus en los 3 meses previos.

* Sincopes recurrentes en edad avanzada, con los movimientos bruscos de la cabeza, al afeitarse...

ENFOQUE DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS

- Proceso diagnóstico - Evaluación inicial- Criterios diagnósticos- Estratificación de riesgo

- Destino final - Alta sin evaluación posterior- Remisión a consulta externa- Ingreso

- Para diagnóstico- Para tratamiento

Neuromediado

ArrítmicoOtros-Neurológico-Disautonomico-Cardiovascular

SÍNCOPE

SCORE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPILEPSIA vs. SÍNCOPE

Morderura de lengua 2

Aura/dejà vu 1

Desencadenante por stress emocional 1

Rotación de la cabeza 1

Convulsiones/amnesia del episodio 1

Confusión post crisis 1

Presíncopes previos -2

Sudoración previa al episodio -2

Ortostatism prolongado -2

Sheldon et al. JACC 2002

Una puntuación 2 EpilepsiaUna puntuación < 1 Síncope

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CON LA EVALUACIÓN INICIAL

- Vasovagal- Factor desencadenante + pródromos típicos

- Situacional- Asociado a micción, defecación, tos, deglución

- Ortostático- Hipotensión ortostática (sistólica < 90mmHg, o caída de > 20 mmHg), con síntomas

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CON LA EVALUACIÓN INICIAL

- Arrítmico- Bradicardia sinusal < 40 bpm- Bloqueo sinoauricular o pausas sinusales > 3 seg.- Bloqueo A-V Mobitz II o de 3er grado- Bloqueo de rama alternante- TSV rápida o TV- Disfunción de MCP con pausas

DATOS SUGESTIVOS DE SÍNCOPE NEUROMEDIADO

- Ausencia de cardiopatía

- Historia sincopal de larga duración

- Ortostatismo prolongado, calor, aglomeración

- Nauseas o vómitos asociados

- Per o post prandial

- Post ejercicio

DATOS SUGESTIVOS DE SÍNCOPE CARDIACO

- Presencia de cardiopatía

- Durante el ejercicio o en decúbito

- Precedida de palpitaciones

- Historia familiar de muerte súbita

ALTERACIONES DEL ECG QUE OBLIGAN A DESCARTAR UNA ARRITMIA

- Bloqueo bifascicular o TCIV (QRS > 0,12)

- Bloqueo de Wenckebach

- Bradicardia sinusal asintomática

- Preexcitación

- QT largi

- ST V1-V2 y pseudo bloqueo de rama derecha

- Necrosis miocárdica

- Datos sugestivos de DAVD

SCORE DE RIESGO OESIL

Variables analizadas y su relación con la mortalidad total

Edad > 65 años

Sexo masculino

Hipertensión

Antecedentes de cardiopatía

Diabetes

Síncopes previos

Síncopes sin pródromos

Traumatismo

ECG anormal

Colivicchi et al. Eur Heart J 2003



0

10

20

30

40

50

60

mo

rtal

idad

a l

os

12 m

eses

0 1 2 3 4

Factores de riesgo

N = 270 N = 328



- Edad > 65 años

- Antecedentes de cardiopatía

- Síncopes sin pródromos

- ECG anormal

ENFOQUE DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS

- Proceso diagnóstico - Evaluación inicial- Criterios diagnósticos- Estratificación de riesgo

- Destino final - Alta sin evaluación posterior- Remisión a consulta externa- Ingreso

- Para diagnóstico- Para tratamiento

INGRESO

Para diagnóstico

- Cardiopatía estructural con riesgo de TV

- Alteraciones ECG de sospecha de TV

- Antecedentes familiares de muerte súbita

- Síncopes recurrentes recientes

Para tratamiento

- Síncope por arritmias

- Síncope por patología cardiovascular

- Síncopes recurrentes

ALTA SIN EVALUACIÓN POSTERIOR

- Síncope claramente neuromediado en episodios únicos o infrecuentes

REMISIÓN A CONSULTA EXTERNA (Unidad de Arritmias)

- Síncope de origen no aclarado

- Síncope con otras alteraciones del ECG o cardiopatía de baja probabilidad de TV

E. COMPLEMENTARIAS

E.Complementaria Realización Diagnóstica

- ECG 92,4% 37,6%

- P. Ortostática 4,8% 17,6%

- M S Carotídeo 0,4% 16,7%

- Ecocardiograma 2% 18%

- CT torax (*) 1,2% 11%

- CT cráneo 13% 10%

- Monitorización ECG 16,6% 6,3%

- Analítica 71% 3,5%

- Enzimas cardiacos 29% 1%

- RX torax: 52% 1%

- Diferencias realización E. Complementarias entre hospitales (p=0,001)

Estudio Gesinur

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- ECG.- Analitica: glucemia, iones, enzimas... - Rx Torax ¿cardiomegalia?- Ortostatismo medición de TA tras 5 minutos tumbado y 3 de pie. Fc.- Masaje del seno carotideo.

- Test de mesa basculante.

- ECOCARDIO -> cardiopatía estructural.

- Holter, implantable sc.

- Estudio electrofisiológico. Estudio de potenciales tardíos, prueba del ATP...

- Estudios de isquemia coronaria: invasivos o no.

- El 30-50% se quedan sin diagnóstico.

DESTINO

Estudio Gesinur

EVOLUCION

- Tratamiento en SUH: 30%

- Posturales, reposo, sueroterapia.

- Tiempo estancia SUH:

- 5,58 h. (P50=3,5 h.)

- Exitus: 12 (0,9%).

DESTINO

- Alta: 75%.

- Observación: 10%

- Ingreso: 15%

- Cardiología:6,7%

- M Interna: 3,5%

- Neurología: 1,7%

DERIVACION POLICLINICA

21%

- Cardiología: 12%

- Neurología: 5,5%.

- M. Interna: 1,5%.

- Otras: 2%.

SCORE OESIL

OESIL 1 : 73% alta SUH

>2 : 72% ingreso

DERIVACION Y DESTINO

INGRESO HOSPITALARIO:

- Cardiopatía estructural (p=0,001)

- Anomalías ECG (p=0,001)

Alta del SUH:

- 19% síncopes arrítmicos

- 15% cardiopulmonares

(30% policlínica)

DERIVACION POLICLINICA:

- Cardiopatía estructural (p=0,0001)

- Anomalías ECG (p<0,0001)

Estudio Gesinur

Hospital Urgencias Generales

Síncopes Ingresos totales

Síncopes ingresados

Móstoles 8471 95 918 25

Puerta de Hierro 4914 86 914 2

Princesa 7113 104 749 17

Severo Ochoa 5648 54 464

Alcorcón 5313 73 1092 3

Clínic Barcelona 6961 79 1786

Sant Pau 6509 13 656

Vall d’Hebrón 7463 51 313 12

Clínico Valencia 3654 59

San Juan Alicante 3711 30 223 5

Cieza 4661 48 267 10

Morales Messeguer 9406 136 1444 30

Virgen del Rocío 8256 202 1027 12

Valme 4655 30 621 16

Virgen de las Nieves 8750 141 717 16

Carlos Haya 6652 160 673

Costa del Sol 6597 95 942 24

Virgen del Camino 6322 53 810 5

CH Donostia 8981 52 2044 13

Total 124037 1562 15660 363*

INCIDENCIA DE PACIENTES CON SÍNCOPES ATENDIDOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

- 3% (Day 1982)

- 0,9% (OESIL 1999)

- 1,21% (Blanc, 2002)

- 0,95% (Disertori, 2003)

- 3% (Day 1982)

- 0,9% (OESIL 1999)

- 1,21% (Blanc, 2002)

- 0,95% (Disertori, 2003)

- 1,2% (Gesinur, 2004)

INCIDENCIA DE PACIENTES CON SÍNCOPES ATENDIDOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

INGRESOS POR SÍNCOPES/INGRESOS TOTALES

- 1% (Day, 1982)

- 1,3% (OESIL, 1999)

- 2,74% (Dolz, 2004)

INGRESOS POR SÍNCOPES/INGRESOS TOTALES

- 1% (Day, 1982)

- 1,3% (OESIL, 1999)

- 2,74% (Dolz, 2004)

- 2,4% (Gesinur, 2004)

PACIENTES CON SINCOPE QUE INGRESAN

- 57,6% (OESIL, 1999)

- 46% (Disertori, 2003)

- 54% (ECSIT, 2003)

- 62,7% (Blanc, 2002)

- 43% - 98% (SEEDS)

- 14.1% (23,2%) (Gesinur 2004)

ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN

- OESIL - Dx de síncope de causa desconocida (54% 17%)

- ECSIT- Pocos cambios

- Brignole et al (Unidades de síncope)- analítica, TAC y RMN, ecocardiograma- MSC, Prueba basculante

- Farwell- Mejor adecuación en las pruebas realizadas- en pacientes con Dx final (71% 78%)

- SEEDS (Unidades de síncope en urgencias)- diagnósticos (67% vs. 10%)- ingresos (43% vs. 98%)

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