Síncope,confusión y coma

SíncopeSíncope

Síndrome Síndrome confusionalconfusional agudoagudo

Crisis comicialCrisis comicial

ComaComaDr Juan Mª Fernández NúñezDr Juan Mª Fernández NúñezDr. Juan M Fernández NúñezDr. Juan M Fernández NúñezS Urgencias. Hospital Infanta CristinaS Urgencias. Hospital Infanta CristinaComplejo Hospitalario Universitario BadajozComplejo Hospitalario Universitario Badajoz

Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. Comisión Docencia. 1. Comisión Docencia. Badajoz, junio 2014Badajoz, junio 2014

COMACOMAEstado patológico caracterizado por Estado patológico caracterizado por

inconsciencia resistente a los estímulos inconsciencia resistente a los estímulos externosexternos

NO es una enfermedad en sí misma, sino un NO es una enfermedad en sí misma, sino un síndromesíndrome

Se trata por supuesto de una urgencia médicaSe trata por supuesto de una urgencia médicaPor tanto hay una ausencia de respuesta antePor tanto hay una ausencia de respuesta antePor tanto hay una ausencia de respuesta ante Por tanto hay una ausencia de respuesta ante

cualquier estímulocualquier estímuloU i t t d i “ t dU i t t d i “ t dUn coma persistente se denomina “estado Un coma persistente se denomina “estado

vegetativo”vegetativo”Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.

Comisión Docencia. Badajoz, junio Comisión Docencia. Badajoz, junio 20142014

Grados de alteración de la concienciaGrados de alteración de la concienciaGrados de alteración de la concienciaGrados de alteración de la conciencia

ConfusiónConfusiónConfusiónConfusiónSomnolenciaSomnolenciaObnubilaciónObnubilaciónEstuporEstupor

gravedad

stupostupoComaComaMuerte cerebralMuerte cerebralMuerte cerebralMuerte cerebral

Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1. Comisión Docencia. Badajoz, junio Comisión Docencia. Badajoz, junio

20142014

Valoración de COMA en UrgenciasValoración de COMA en Urgencias

ESTADIO I: ESTUPOR U OBNUBILACIÓN: Paciente puede ser despertado con estímulos verbales y/o dolorosos Tiende a dormirseestímulos verbales y/o dolorosos. Tiende a dormirse.

ESTADIO II: COMA SUPERFICIAL: Incapacidad para despertar con estímulos verbales, respuesta defensiva desorganizada a estímulos dolorosos.

ESTADIO III: COMA PROFUNDO: No se despierta ante ningún estímulo.

ESTADIO IV: COMA SOBREPASADO: No se obtiene respuesta a estímulos dolorososESTADIO IV: COMA SOBREPASADO: No se obtiene respuesta a estímulos dolorosos intensos.

Muerte cerebral: Pérdida irreversible de funciones corticales y del tronco del encéfalo, sujeto i d t i ió tóincapaz de mantener respiración autónoma.


20142014

El estado vigil de conciencia dependerá:g p•Integridad funcional del SRAA (tronco encéfalico)•Tálamo •Corteza cerebral


20142014


20142014

Paciente en Coma: Evaluación clínica inicial.

A M did I di t B Tratamiento UrgenteA. Medidas Inmediatas- Mantener la vía aérea permeable.- Establecer vía venosa permeable.- Control de constantes (monitor EKG).

S d j i l

B. Tratamiento Urgente- Oxígeno.- Tiamina (100 mg) Benerva.- Suero Glucosado 50%

Naloxona 0 4 2 mg- Sondaje vesical- Analítica Urgente (glucemia)

- Naloxona 0,4-2 mg.- Tóxicos.- HTA, Arritmias, Herniación.

C. Historia Clínica elemental. ANAMNESISD. Exploración General.E. Exploración Neurológica

- Examen de FO- Evaluar signos meníngeos y rigidez de nuca- Patrón respiratorio- Respuesta pupilar- Mov oculares espontáneosp- Reflejos oculares- Respuesta motora


20142014

Valoración de COMA en Urgencias

EMERGENCIA MÉDICAMedidas Iniciales

. Mantener libre la vía aerea: Guedel, Aspirar Secreciones, Oxigenoterapia

VMK, alto flujo, IOT.

. Estabilización Hemodinámica: Revertir situaciones potenciales de Shock y

tratamiento de alteraciones de ritmo cardiaco.

.Administrar:d st a

- Glucosa Hipertónica 50% + Tiamina (Benerva®) 1 amp=100 mg

-Naloxona: 2 amp IV Bolo.

Fl il (A t ®) 1 i l i-Flumazenilo (Anexate®): 1 vial iv

“Una vez estabilizado el paciente, continuar diagnóstico etiológico”

Medidas Generales

Barras laterales y sujección mecánica, Elevar cabecero 30º, Aspirado secreciones Sondaje Nasogastrico y Vesical Evitar escarassecreciones, Sondaje Nasogastrico y Vesical, Evitar escaras


20142014

Valoración de COMA en UrgenciasValoración de COMA en Urgencias

Etiología:Afectación de Tronco del Encéfalo, Corteza Cerebral, Tálamo.- Difusa y Bilateral.- Primaria o Secundaria- Primaria o Secundaria.

SUPRATENTORIALSUPRATENTORIAL

--Hemorragia CerebralHemorragia Cerebral--Infarto ExtensoInfarto Extenso--HSA, Intraventriculares, ParenquimatosasHSA, Intraventriculares, ParenquimatosasSUPRATENTORIALSUPRATENTORIAL HSA, Intraventriculares, ParenquimatosasHSA, Intraventriculares, Parenquimatosas--Hematoma Subdural, Epidural.Hematoma Subdural, Epidural.--TumorTumor--Infecciones: Meningitis, Meningoencefalitis, Abcesos.Infecciones: Meningitis, Meningoencefalitis, Abcesos.

--Ictus tronco encefálicoIctus tronco encefálico

EstructuEstructu

INFRATENTORIALINFRATENTORIAL

Ictus tronco encefálicoIctus tronco encefálico--HSA fosa posterior.HSA fosa posterior.--Hematoma Epidural, Hematoma Epidural, SubduralSubdural--Tumor: LOESTumor: LOES--Infecciones: Infecciones: AbcesosAbcesos, , GranulomasGranulomas, Encefalitis, Encefalitis

ralesrales

--Procesos Procesos DesmielinizantesDesmielinizantes: : MielinosisMielinosis Central Central PontinaPontina

MM

--DeficitDeficit MetabólicoMetabólico: : HipóxicoHipóxico, Carencial (, Carencial (WerkickeWerkicke), Cardiovascular.), Cardiovascular.--IntoxicacionesIntoxicaciones EndógenasEndógenas: : InsufInsuf hepática, hepática, InsufInsuf, Renal, Hipercapnia, Pancreatitis, hiperglucemia , Renal, Hipercapnia, Pancreatitis, hiperglucemia

CetósicaCetósica oo HiperosmolarHiperosmolar AddisonAddison CushingCushingMetabólicos

Metabólicos

CetósicaCetósica o o HiperosmolarHiperosmolar, , AddisonAddison, , CushingCushing..--IntoxicacionesIntoxicaciones ExternasExternas: Sedantes, hipnóticos, Barbitúricos, : Sedantes, hipnóticos, Barbitúricos, opiaceosopiaceos, Anfetaminas, , Anfetaminas, OrganoOrgano

Fosforados, IMAOS,…Fosforados, IMAOS,…-- Alteraciones Alteraciones HidroelectrolíticasHidroelectrolíticas y EAB: Ca, Mg, y EAB: Ca, Mg, NaNa, PO, PO44--, Acidosis y Alcalosis., Acidosis y Alcalosis.--Trastornos de la temperaturaTrastornos de la temperatura: Hipotermia, Golpe de Calor.: Hipotermia, Golpe de Calor.ss pp p pp p-- EpilepsiaEpilepsia: crisis : crisis tonicotonico clónicas generalizadasclónicas generalizadasCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.


DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.-


20142014

Valoración de COMA en UrgenciasExploración Neurológica en paciente en Comap g p

Escala de Glasgow

Coma ≤ 8 puntos, necesario IOT del paciente

Patrón Respiratorio

Diencefalo, Supratent, Intox

Tronco Alto, MetabólicosControl respiratorio se realiza en sustancia reticular del tronco

Lesión Bulbar Extensa


20142014


Respuesta Pupilarp p

Fundamental, hay que explorar: Simetría, reactividad, tamaño.

Lesiones Estructurales: AsociadasLesiones Estructurales: Asociadas.

Lesiones Tóxicas o Metabólicas: No asociadas.

R fl j F I id d i li lid d d N Ó i i l d b IIIReflejo Fotomotor: Integridad implica normalidad de N. Óptico estimulado y ambos III pcReflejo cilioespinal: Implica integridad de vías simpáticas en pctes coma.

Isocóricas, Mióticas, Reactivas: Encefalopatía Metabólica o Diencéfalo.

Isocóricas, Puntiformes, Arreactiva: Lesiones Protuberenciales.

Isocóricas, Intermedias, arreactivas: Lesión Mesencéfalo.

Miótica Unilateral Reactiva: Herniación Transtentorial, Claude-Bernard-Horner.

Isocóricas, Midriáticas, Arreactivas: Lesión Bulbar o Encef. Anóxica.

Midriasis Unilateral Arreactiva: herniación Uncus Temporal afect IIIpcMidriasis Unilateral, Arreactiva: herniación Uncus Temporal afect IIIpcCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.



Mvtos OcularesMvtos Oculares

Parpadeo espontáneo y provocado normal, indemnidad del tronco del encéfalo

Movimientos Oculares

Normales: Conjugada Neutra: Mvtos erráticos conjugados (Roving)( Indemne TdE)

Desconjugada: lesión de tronco (III IV VI pc)Desconjugada: lesión de tronco (III,IV,VI pc)

ROC: Ojos se desplazan de forma conjugada en sentido contrario de mvto.

P i i j d I d TdE C S fi i l E dí IPositiva y conjugada: Imdemne TdE. Coma Superficial o Estadío I.

Desconjugada: Lesión de TdE

Ausente: Lesión estructural grave y bilateral del TdE. Coma profundo.

ROV: Desviación tónica de los ojos al oído irrigado. Indemne TdE.

Reflejo Corneal: Normalidad, Indemne TdE (V y VII pc). Ausente Bilateral. Coma Profundo.


20142014


Respuesta Motora al dolor

Ausencia Unilateral: Les. Hemisférica. Bilateral: TdE, Coma Psiquiátricos, Coma Prof.q

Decorticación: Afectación Capsula Interna y/o pedúnculo. Coma Estructural

Descerebración: Afectación del Tronco del Encéfalo(mesencéfalo y/o protuberancia)

Comas Tóxico Metabólicos: Mvtos espontáneos anormales típicos: Mioclono múltiple Temblor Asteri isMioclono múltiple, Temblor, AsterixisCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.



Muerte Cerebral:Muerte Cerebral: Pérdida irreversible de funciones corticales y del tronco del encéfalo, el paciente es incapaz de mantener respiración autónoma.

• Evidencia clínica de una causa conocida y suficiente de muerte cerebral.

• Posibilidad de recuperación excluida.• Exclusión de condiciones médicas asociadas que puedan confundir laExclusión de condiciones médicas asociadas que puedan confundir la

evaluación clínica.

Demostrar cese irreversible de funciones de hemisferios y tronco del encéfalo.

1. Presencia de coma profundo.2. Ausencia de respuesta ante cualquier estímulo externo.3. Ausencia de todos los reflejos del tronco del encéfalo

• Fotomotor, OC, OV, Corneal, Nauseoso y Tusígeno.4. Apnea reflejada en “Test Apnea”

Dos evaluaciones, separadas 60 min, 2 especialistas distintos.

EEG y Potenciales Evocados, Arteriografía cerebral , angiografía cerebral por sustración digital, SPECT Tc99.

Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. Comisión Docencia. Badajoz, junio 20141. Comisión Docencia. Badajoz, junio 2014


Exploraciones Complementarias

Analítica. Si fiebre Urocultivo y Hemocultivos.Analítica. Si fiebre Urocultivo y Hemocultivos.

Rx Torax y ECG

TAC cráneo (RMN)

TAC E ll h d l ióTAC: En aquellos que no se sepa causa o sospecha de lesión estructural.

Punción Lumbar: SIEMPRE TRAS TAC CRANEAL

A t h d d i f i HSA l t t diAnte sospecha de cuadro infeccioso o HSA; o para completar estudio en

paciente sin alteraciones Neuroimagen.


20142014


Tratamiento etiológico

-Lesión orgánica: Tratamiento Quirúrgico

-Lesión Neurológica

-Hipertensión Intracraneal:

-Elevar cabecero del pacienteC t t d Tª-Correcto contro de Tª.

-Hiperventilación.-Osmóticos: 50g Manitol 20% en 20 minutos c/6-8 h.-Dexametasona: 12 mg iv bolo y tras ello 4 mg cada 6h.Barbitúricos Ind cir coma Barbitúrico (pentotal sódico pre ia IOT)-Barbitúricos: Inducir coma Barbitúrico (pentotal sódico, previa IOT).

-Intoxicación por fármacos

Lavado gastrico-Lavado gastrico.-Carbón activo.-Antídotos.


20142014

SÍNCOPESÍNCOPESÍNCOPESÍNCOPE


20142014

SÍNCOPESÍNCOPEDEFINICIÓNDEFINICIÓN

•• Pérdida brusca de conciencia y del tono postural, Pérdida brusca de conciencia y del tono postural, d d ió b ió tád d ió b ió táde duración breve y recuperación espontánea, de duración breve y recuperación espontánea, sin secuelas neurológicas ni estado sin secuelas neurológicas ni estado postcríticopostcrítico. .

El El mecanismo comúnmecanismo común a todo síncope, es la a todo síncope, es la lt ió t it i d l fl j í b llt ió t it i d l fl j í b lalteración transitoria del flujo sanguíneo cerebralalteración transitoria del flujo sanguíneo cerebral

La sensación de pérdida inminente de La sensación de pérdida inminente de conciencia, sin llegar a perderla, será definida conciencia, sin llegar a perderla, será definida

íícomo como presíncopepresíncope..

La presencia de movimientos anormales durante el síncope, no implicará necesariamente que estemos ante una crisis convulsiva. Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.



20142014

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

Pérdida de conciencia confirmada

SI NO

Di min ión d l fl j¿ Disminución del flujo sanguíneo cerebral ?

NO SI

PresíncopeSÍNCOPECondiciones no sincopales

HipoglucemiaHipoxiaComa endocrino-metabólico …


20142014

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICODIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Nuestra herramienta fundamental es la Nuestra herramienta fundamental es la anamnesis detalladaanamnesis detallada y y i t ti d j t b l ió fí i bi t ti d j t b l ió fí i bsistematizada, junto a una buena exploración física y unas pruebas sistematizada, junto a una buena exploración física y unas pruebas

complementarias básicas.complementarias básicas.

Nuestro Nuestro OBJETIVO PRIMORDIALOBJETIVO PRIMORDIAL, descartar las causas , descartar las causas potencialmentepotencialmente letalesletales de síncope y de síncope y estratificar el riesgo estratificar el riesgo del paciente. del paciente.

En un 34% de los casos, el diagnóstico al alta será de síncope de En un 34% de los casos, el diagnóstico al alta será de síncope de causa indeterminada, pero bajo riesgo.causa indeterminada, pero bajo riesgo.

En la práctica, debido a sus implicaciones en la estratificación del En la práctica, debido a sus implicaciones en la estratificación del i i t ti i t t dif i l í d i dídif i l í d i díriesgo, es muy importante riesgo, es muy importante diferenciar los síncopes de origen cardíacodiferenciar los síncopes de origen cardíaco

de los “no cardiacos”.de los “no cardiacos”.


20142014

Causas del síncope de origen cardiaco


20142014

Causas de síncope de origen no cardiaco


20142014

Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico

ANAMNESISANAMNESISANAMNESIS ANAMNESIS Debemos interrogar sobre los antecedentes Debemos interrogar sobre los antecedentes familiares personales tratamientos actualesfamiliares personales tratamientos actualesfamiliares, personales, tratamientos actuales familiares, personales, tratamientos actuales (síncopes secundarios a fármacos) síncopes previos (síncopes secundarios a fármacos) síncopes previos y estudio de los mismos.y estudio de los mismos.

Para centrarnos en las características del episodio Para centrarnos en las características del episodio actual, y su probable etiología, podemos seguir elactual, y su probable etiología, podemos seguir elactual, y su probable etiología, podemos seguir el actual, y su probable etiología, podemos seguir el esquema siguiente:esquema siguiente:

Ci i lCi i l–– Circunstancias en las que ocurreCircunstancias en las que ocurre–– Síntomas premonitoriosSíntomas premonitorios–– Síntomas coincidentesSíntomas coincidentes–– DuraciónDuración–– Síntomas posterioresSíntomas posteriores


20142014

A.- Circunstancias en que ocurre

A 1 P tA.1.- Postura:A.1.1.- Decúbito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiogénico, hipoglucemia, psicógenoA.1.2.- Al incorporarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OrtostáticoA.1.3.- Tras mucho tiempo de pie . . . . . . . . . . . . . OrtostáticoA.1.3. Tras mucho tiempo de pie . . . . . . . . . . . . . OrtostáticoA.1.4.- Posición especial, en la que la v. mitral

se obstruye por la tumoración . . . . . . . . . . Mixoma auricular

A 2 Ej i iA.2.- Ejercicio:A.2.1.- Durante el esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . E. aórtica, otras cardiopatías obstructivas, HTP,

arritmia por esfuerzo, enfermedad coronaria,taponamiento cardíaco prolapso mitral, Sdr. deltaponamiento cardíaco prolapso mitral, Sdr. delrobo de la subclavia

A.2.2.- Tras el esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocardiopatía Hipertrófica

A 3 OtA.3.-Otras: A.3.1.- Nocturno en el baño. . . . . . . . . . . . . . . . . . Miccional, defecatorioA.3.2.- Ataque de tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TusígenoA.3.3.- Dolor agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ReflejoA.3.3. Dolor agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ReflejoA.3.4.- Deglución dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuralgia del glosofaríngeoA.3.5.- Afeitarse, anudarse la corbata,

abrocharse el cuello de la camisa . . . . . . . . Hipersensibilidad del seno carotídeoA.3.6.- Con movimientos cabeza. . . . . . . . . . . . . . . Hipersensibilidad del seno carotídeo,

malformaciones charnela occipitalA.3.7.- Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicógeno, Vasovagal


20142014

B.- Síntomas premonitorios

B.1.- Sofoco, calor, náuseas, vómitos, disconfortB.1. Sofoco, calor, náuseas, vómitos, disconfortabdominal, sudoración, hiperventilación, visión borrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasovagal

B.2.- Entumecimiento, parestesias, tetania,t bl i d d Hi til iótemblor, ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperventilación

B.3.- Brusco sin aviso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardíaco, neurológico, ortostáticoB.4.- Aura, estado de ensoñación. . . . . . . . . . . . . . . Crisis comicial, migraña

C.- Síntomas coincidentes

C.1.- Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ArritmiaC 2 D l t á i di E f d d i TEP di ió ó tiC.2.- Dolor torácico, disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad coronaria, TEP, disección aórticaC.3.- Déficit neurológico transitorio . . . . . . . . . . . . . AIT

D.- Duración prolongadaD. Duración prolongada

Estenosis aórtica, psicógeno…

E Sí t i t t t l i iE.- Síntomas persistentes tras recuperar la conciencia

E.1.- Cefalea intensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HSA, migraña VBE.2.- Confusión, somnolencia, , ,

dolores musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crisis comicialCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1. Comisión Docencia. Badajoz, junio Comisión Docencia. Badajoz, junio

20142014

AL LLEGAR A URGENCIASAL LLEGAR A URGENCIASAL LLEGAR A URGENCIAS…AL LLEGAR A URGENCIAS…11 T d t t (TA Tª FCT d t t (TA Tª FC tt 02)02)1.1. Toma de constantes (TA, Tª, FC, Toma de constantes (TA, Tª, FC, satsat 02)02)

22 E amen del ni el de conciencia del estadoE amen del ni el de conciencia del estado2.2. Examen del nivel de conciencia y del estado Examen del nivel de conciencia y del estado generalgeneral

3.3. ECG con tira de ritmoECG con tira de ritmo

4.4. Glucemia capilarGlucemia capilar

5.5. RxRx tóraxtórax


20142014

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICADurante el síncopeDurante el síncopeDurante el síncopeDurante el síncope

Orientada inicialmente a diferenciarlo de laOrientada inicialmente a diferenciarlo de la paradaparadaOrientada inicialmente a diferenciarlo de la Orientada inicialmente a diferenciarlo de la parada parada cardiorrespiratoriacardiorrespiratoria y posteriormente a recoger todos los y posteriormente a recoger todos los datos posibles que puedan indicarnos su causa. datos posibles que puedan indicarnos su causa.

La presencia de TA y FC normales en ese momento, debe La presencia de TA y FC normales en ese momento, debe hacernos sospechar etiología no cardiaca.hacernos sospechar etiología no cardiaca.


20142014

EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA Tras el síncopeTras el síncopeTras el síncopeTras el síncope

Exploración habitual por aparatos, incluyendo Exploración habitual por aparatos, incluyendo pruebas de pruebas de provocaciónprovocación que pueden reproducir los síntomas: que pueden reproducir los síntomas:

–– Toma de TA en decúbito y tras 3 min. en bipedestaciónToma de TA en decúbito y tras 3 min. en bipedestación: es : es significativo cualquier descenso de TA mayor de 20 significativo cualquier descenso de TA mayor de 20 mmHgmmHg. . El i t d FC t l íd d TA i t h iEl i t d FC t l íd d TA i t h iEl escaso incremento de FC tras la caída de TA orienta hacia El escaso incremento de FC tras la caída de TA orienta hacia una disfunción del SNA.una disfunción del SNA.

M i b dM i b d V l lV l l–– Maniobra de Maniobra de ValsalvaValsalva..

–– Taquipnea forzadaTaquipnea forzada..

–– Masaje del seno Masaje del seno carotídeocarotídeo:: debemos tener al paciente con debemos tener al paciente con una vía y monitorizado, para valorar cambios en FC y TA. una vía y monitorizado, para valorar cambios en FC y TA. Esta contraindicado en la enfermedadEsta contraindicado en la enfermedad cerebro asc larcerebro asc lar deldelEsta contraindicado en la enfermedad Esta contraindicado en la enfermedad cerebrovascularcerebrovascular y del y del seno. Debe realizarse primero en un lado y luego en otro, tras seno. Debe realizarse primero en un lado y luego en otro, tras descartar la presencia de soplos descartar la presencia de soplos carotídeoscarotídeos


20142014

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Solicitaremos siempre:Solicitaremos siempre:

-- ANALITICA: bioquímica básica y hemograma.ANALITICA: bioquímica básica y hemograma.

-- RADIOGRAFIA de TORAX.RADIOGRAFIA de TORAX.

-- ECG con tira de ritmo: ECG con tira de ritmo:

“ su normalidad no descarta origen cardiogénico “ “ su normalidad no descarta origen cardiogénico “


20142014

U3

Diapositiva 32

U3 - Pede haber arrítmias paroxísticas q sólo se detectan con un holterUsuario; 28/03/2006

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

S li it f ió d l ti l íS li it f ió d l ti l íSolicitaremos en función de la etiología que Solicitaremos en función de la etiología que sospechemos:sospechemos:–– Enzimas cardíacasEnzimas cardíacasEnzimas cardíacasEnzimas cardíacas–– GABGAB–– CPK ( c. convulsiva)CPK ( c. convulsiva)

C l ióC l ió–– CoagulaciónCoagulación–– TAC craneal o helicoidal (TEP)TAC craneal o helicoidal (TEP)–– EcocardiogramaEcocardiograma (?)(?)gg ( )( )

Pruebas NO de urgenciasPruebas NO de urgenciasPruebas NO de urgenciasPruebas NO de urgencias–– Ergometría, exploración en mesa basculante, estudio Ergometría, exploración en mesa basculante, estudio

electrofisiológicoelectrofisiológico, , holterholter, …, …Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.


ANORMALIDADES EN EL ECG QUE SUGIEREN UN SÍNCOPE SECUNDARIO A ARRÍTMIA


20142014

Bloqueo bifascicularBloqueo bifascicular-BRD y Hemibloqueo ant izquierdo (HBAIHH)

Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. Comisión Docencia. Badajoz, junio 1. Comisión Docencia. Badajoz, junio 20142014

U4

Diapositiva 35

U4 BCRD: QRS ancho + rsR´ en V1

HBAI: eje izquierdo + rS en cara inferior II,III,avF qR en I,avL

Usuario; 26/03/2006

BAV segundo grado Mobitz 1BAV segundo grado Mobitz 1


20142014

BAV segundo grado Mobitz 2BAV segundo grado Mobitz 2

Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1. Comisión Docencia. Badajoz, junioComisión Docencia. Badajoz, junio

20142014

U5

Diapositiva 37

U5 Los intervalos PR son constantes antes de la P bloqueadaUsuario; 26/03/2006

Bradicardia sinusalBradicardia sinusal


20142014

Necrosis anteriorNecrosis anterior


20142014

Síndrome de Síndrome de BrugadaBrugada


20142014

U6

Diapositiva 40

U6 BCRD + elevación del sT de V1 a V3Usuario; 26/03/2006

Displasia ventricular Displasia ventricular arritmogénicaarritmogénica derechaderecha


20142014

U7

Diapositiva 41

U7 VD: bloqueos de rama derecha, inversiones de onda T y lo más específico las ondas Epsilon (son potenciales tardíos del QRS debidos al gran retraso en la conducción ventricular)Usuario; 26/03/2006

Síndrome del QT largo

TV en Torsade de Pointes,

en paciente con QT largo previo


20142014

U8

Diapositiva 42

U8 Es una alteración de los canales iónicos congénita o adquirida que facilita la aparición de un tipo de TV denominada "Torsade de pointe". Se trata retirando el desencadenante, con magnesio que estabiliza la membrana y desfibrilaciónUsuario; 26/03/2006


20142014

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

-Datos de cardiopatía significativa y síncope relacionado con la misma: Altoy(independientemente de la edad)

-Síncope psicógeno, ortostático, vagal, situacional o indeterminado:Síncope psicógeno, ortostático, vagal, situacional o indeterminado:

• >70 años: Medio• <70 años: Bajo• <70 años: Bajo

-Síncope neurológico, metabólico, farmacológico y >30 años: Medio

-Menores de 30 años sin datos de cardiopatía: Bajo


20142014

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

1-Síncope de riesgo medio o alto

2-Sospecha de origen cardiogénico(cardiopatía severa, portador de DAI, MP, arritmias, obstrucción tracto salida VI…)

3-Hipotensión ortostática moderada-severa

4-Historia familiar de muerte súbita

5-Ictus

6-Síncopes de repetición con/sin tratamiento

7-Traumatismo graveCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.


Síndrome Síndrome ConfusionalConfusional Agudo Agudo (SCA)(SCA)

…o delirio…o delirioCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.


SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Definición.-

•Es una urgencia médica.g

•Es un síndrome

•Es una complicación de otra enfermedad subyacente (a veces desapercibida)

•Las características clínicas fundamentales son:

• alteración en el nivel de conciencia• déficit de atención

lt ió d l f i iti ( i i t ió• alteración de las funciones cognoscitivas (memoria, orientación, percepción, razonamiento)

• alteraciones emocionales (ansiedad, agresividad, hipomanía)• cambios autonómicos (sudoración frialdad )• cambios autonómicos (sudoración, frialdad…)• alteraciones en la conducta


20142014

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Cronología .-C o o og aInstauración más o menos aguda (horas o días), progresiva y además fluctuante a lo largo del día

•Clasificación.-•En función del nivel de alerta y actividad psicomotora:

Hiperactivo (30%): agitación, inquietud, agresivad, verborrea…Hipoactivo (24%): disminución conciencia, letargia, apatía…Mixto (46%): características de los 2 anteriores


20142014

Estudio multifactorial del SCAEstudio multifactorial del SCAEstudio multifactorial del SCAEstudio multifactorial del SCA

Factores Factores predisponentespredisponentes Factores precipitantesFactores precipitantes

DemenciaDemenciaEnfermedad graveEnfermedad graveEdad avanzadaEdad avanzada

Cirugía mayor, daño cerebral o Cirugía mayor, daño cerebral o sepsissepsis-- Estancias UCIEstancias UCIEdad avanzadaEdad avanzada

Riesgo vascularRiesgo vascularDéficit nutricionalDéficit nutricional

Estancias UCIEstancias UCI-- HipoxemiaHipoxemia-- Deshidratación, diálisisDeshidratación, diálisis

Déficit Déficit multisensorialmultisensorialAntecedente personalAntecedente personal

-- PolifarmaciaPolifarmacia-- Abuso de PsicoactivosAbuso de Psicoactivos

Estrés ambientalEstrés ambientalPaciente sanoPaciente sano -- Estrés ambientalEstrés ambiental-- Privación de sueñoPrivación de sueño-- Uso de hipnóticosUso de hipnóticosUso de hipnóticosUso de hipnóticos


20142014

Enfermedades asociadas al SCAEnfermedades asociadas al SCAEnfermedades asociadas al SCAEnfermedades asociadas al SCA

Patología del SNC Alteraciones metabólicas Alteraciones cardiopulmonar Enf sistémica

•Convulsiones.• Ictus.

E f l tí HTA

• Fallo renal.• Fallo hepático.

Anemia

• IAM.• ICC.

Arritmia cardiaca

• Infecciones.- Sepsis.

ITU• Encefalopatía HTA• Enfermedad degenerativa.• LOE• Hematoma subdural.• Hemorragia subaracnoid

Mi ñ li d

• Anemia.• Hipoxia.• Hipoglucemia.• Déficit de tiamina, ácidofólico y vit B12.• Endocrinopatia

• Arritmia cardiaca.• Shock.• Insuficiencia Respiratoria

- ITU.- Neumonía.- Encefalitis.- VIH.- Neurosífilis.• Neoplasias• Migraña complicada.

• Arteritis de la temporal.• Hidrocefalia normotensiva• Meningoencefalitis yencefalitis

• Endocrinopatia.- Hipo e hipertiroidismo.- Hipo e hiperparatiroidismo.- Sd de Cushing.- Insuficiencia suprarrenal.• Alteración hidroelectrolítica:

• Neoplasias.• Trauma grave.• Privaciónsensorial.• Fiebre ohipotermia Alteración hidroelectrolítica:

- Deshidratación.- Hiper e hipocalcemia.- Hiper e hiponatremia.- Hiper e hipomagnesemia.• Alteración EAB

hipotermia.• Situación postoperatoria:- Dolor.- Anemia.

Alteración EAB


20142014

Sustancias asociadas al SCASustancias asociadas al SCA

Sustancias y toxinas(consumo o abstinencia)

Tóxicos Fármacos (I) Fármacos (II)

•Alcohol.A f t i

Metales pesados.Anticolinesterasicos

Antidepresivos tricíclicos.IRS

TiazidasEspironolactona•Anfetaminas.

•Cannabis.•Cocaína.•Alucinogenos.•Opiaceos.F i lidi

Anticolinesterasicos.InsecticidasOrganofosforados.CO y CO2.Fuel o solventesorgánicos

IRSVenlafaxinaBuspironaIMAOLitioBenzodiacepinas

Espironolactona.Penicilinas.Quinolonas.Eritromicina.Aminoglucosidos.Nitroimidazoles•Fenciclidina.

•Sedantes.•Hipnóticos.

orgánicos.Envenenamiento.

Benzodiacepinas.Opiaceos.Neurolépticos y antipsicóticosAnticomiciales.Antiparquinsonianos.AINES

Nitroimidazoles.Tuberculostaticos.CloroquinaAciclovir.EfavirezInterferonAINES.

Corticoides.Cimetidina y ranitidina.Antihistamínicos H1.DigoxinaQuinidina

Interferon.Clorambucil.Metotrexate intratecal.Citarabina intratecal.Ciclosporina.AzatioprinaQuinidina.

Propafenona.Betabloqueantes.

Azatioprina.


20142014

Manifestaciones clínicas del SCAManifestaciones clínicas del SCA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

- Instauración aguda aunque puede fluctuar a lo largo del díaInstauración aguda, aunque puede fluctuar a lo largo del día

- Alteración del nivel de conciencia:• Alerta• Atención (es el síntoma cardinal)

- Alteraciones en las funciones cognitivas:g• Memoria• Orientación• Percepción• Abstracción, razonamiento, planificación• Funciones ejecutivas

-Cambios emocionales

-Cambios autonómicos (taquicardia, sudoración, congestión facial, midriasis, HTA)

- Alteración del ritmo sueño-vigiliaCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.


Manifestaciones clínicas del SCAManifestaciones clínicas del SCADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-DemenciaTrastorno depresivo mayorTrastorno psicóticoSíndrome neuroléptico maligno

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.-Analítica básica (urea, creatinina, calcio, glucosa, transaminasas)OrinaOrinaECGRx tórax y abdomenY en función de las anteriores y clínica del paciente:Y en función de las anteriores y clínica del paciente:

niveles de fármacospunción lumbar, gasometría arterial, cultivo de fluidospruebas de imagen: TACpruebas de imagen: TACEEG


20142014

Tratamiento farmacológico del SCATratamiento farmacológico del SCATratar la causa desencadenante: infecc fármacos trastorno hidroelectrolítTratar la causa desencadenante: infecc, fármacos, trastorno hidroelectrolít…

Neurolépticos.-Neurolépticos.Haloperidol im: 1-2 mg im (máx 5 mg)Tiaprida im: 100 mg

Benzodiacepinas.-diazepam im: 5 – 10 mg midazolamclonazepam


20142014

Crisis Comicial o Crisis Crisis Comicial o Crisis EpilépticaEpiléptica


20142014

Crisis comicial (I)

Introduccción:.-En primer lugar habrá que discernir entre “epilepsia” y “crisis epiléptica”

Crisis epiléptica.-Trastorno de origen cerebral que tiene lugar como consecuencia de una descargaTrastorno de origen cerebral que tiene lugar como consecuencia de una descarga neuronal anormal, paroxística e hipersincrónica. Si engloba a un grupo determinado y localizado de neuronas hablamos de crisis parciales y si afecta a ambos hemisferios de forma simultánea, hablamos de crisis generalizadas., g

Epilepsia.-Es una enfermedad crónica caracterizada por uno o varios trastornos neurológicos que deja una predisposición en el cerebro para generar convulsiones recurrentes


20142014

Crisis comicial (II)Clasificación (en función del patrón clínico y eeg).-

•Crisis parciales/focales: clínica variable en función de la zona de origen de la

descarga, suelen preservar la conciencia en las simples, no así en las complejas

•Crisis generalizadas: cursan con alteración del nivel de conciencia (ausencias,

tónicas, clónicas, mioclónicas, tónico-clónicas)

•Crisis parciales con generalización secundaria: tienen un origen focal, pero en su

propagación consiguiente, consiguen alterar la conciencia

Cl ifi ió ( ti l í )Clasificación (etiología).-

•Crisis secundarias : a un proceso agudo (TCE, infección, fiebre, intoxicaciondes,

LOE ) o un proceso crónico (postencefalitis enfd degenerat)LOE,..) o un proceso crónico (postencefalitis, enfd degenerat)

•Crisis idiopáticas o primarias: no existe una causa demostrable ni sospechada que

pueda ser el origen de las crisispueda ser el origen de las crisis Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.


Crisis comicial (III)Di ó ti ( i l ió )Diagnóstico (anamnesis y exploración).-

•Episodio paroxístico de no más de 2 min

•Presencia de auras que preceden a la crisis (pueden no estar presentes)•Presencia de auras que preceden a la crisis (pueden no estar presentes)

•Existencia del período postcrítico (estado confusional posterior)

•Amnesia retrógrada mordedura lingual y relajación esfinteriana•Amnesia retrógrada, mordedura lingual y relajación esfinteriana

Diagnóstico diferencial -Diagnóstico diferencial.

•Crisis psicógenas (simuladores)

•SíncopeSíncope

•Otros trastornos del movimiento

Pruebas complementarias.-

•Analítica (hem, bq, coagulac, orina, determinaciones para confirmar sospechas)

•Niveles de fármacos susceptibles de monitorizar en epilepticos en tto

•ECG, EEG, TAC, PLCurso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.



20142014

Crisis comicial (IV)MANEJO Y TRATAMIENTO -

Crisis comicialTratamiento de la crisis Medidas generales.-g

Guedel, 02 en VM 50%Monitorizar la FC, sat 02, TA, glucemia, Tª.Via venosa con SFSi hipoglu: glucosa iv

Min 0Mantener calma, control del entorno y evitar

lesiones traumáticas

5 min

Si hipoglu: glucosa ivSi alcohol: glucosa iv + tiamina iv

Benzodiacepinas(diacepam/clonazepam/midazolam)

5 min

Diazepam (vial de 2 ml /10 mg Max 20 mg)Clonazepam (vial de 1 ml /1 mg. Max 4 mg)Midazolam (vial de 5 ml/5mg; 15 mg/3 ml) Max 20 mg

Fármacos de 2º línea

10 min

Levetiracetam (vial de 5 ml /500 mg ) Repetir 5 min (máx 1500 mg)Fenitoina (vial de 5ml /250 mg) 5 viales en 250 ml de SF a perfundir en 20-30 min

(levetiracetam/fenitoína/valproico)

20 min**A partir del min 30,

( g) pValproico (vial de 4 ml/400 mg; 15mg/kg en 5 min )

Coma farmacológico(propofol/midazolam/tiopental)

hablariamos de status epiléptico, que debe

tratarse en la UCI y con una alta mortalidad (20%)


20142014


20142014

Supongo que cuando uno entra en la facultad tiene muchas expectativas, y más Supongo que cuando uno entra en la facultad tiene muchas expectativas, y más aún cuando entra a formar parte del mundo de la asistencia médica Pues bienaún cuando entra a formar parte del mundo de la asistencia médica Pues bienaún cuando entra a formar parte del mundo de la asistencia médica. Pues bien, aún cuando entra a formar parte del mundo de la asistencia médica. Pues bien,

nunca perdáis ese espíritu de soñador y luchad por esas ideas preconcebidas…: nunca perdáis ese espíritu de soñador y luchad por esas ideas preconcebidas…: ¡¡¡¡derribad muros!!derribad muros!!


20142014

Para conseguir tus sueños aquí hay que Para conseguir tus sueños aquí hay que t b j d di dij í fá ilt b j d di dij í fá iltrabajar duro…; nadie dijo que sería fáciltrabajar duro…; nadie dijo que sería fácilsi “vives” tu paso por la residencia si “vives” tu paso por la residencia correctamente, tus correctamente, tus expectativasexpectativas vendrán a tivendrán a tiSed íntegros, decid siempre la verdad y “no Sed íntegros, decid siempre la verdad y “no g , p yg , p yarruinéis nunca una disculpa”arruinéis nunca una disculpa”Mostrad gratitudMostrad gratitudMostrad gratitud…Mostrad gratitud…


20142014

Experiencia…Experiencia…–– Es lo que consigues cuando no obtienesEs lo que consigues cuando no obtienesEs lo que consigues cuando no obtienes Es lo que consigues cuando no obtienes

lo que queríaslo que querías

“Me importa la meta, pero me “Me importa la meta, pero me entusiasma mucho más el camino”entusiasma mucho más el camino”e us as a uc o ás e ca oe us as a uc o ás e ca o

Si se os trata duroSi se os trata duroCualquier tutor de especialidad …o similar

Si se os trata duro Si se os trata duro es porque nos importáis es porque nos importáis (“tus críticos” son los que(“tus críticos” son los que( tus críticos son los que ( tus críticos son los que se preocupan por ti). se preocupan por ti). Esto no es injustoEsto no es injustoEsto no es injustoEsto no es injusto

MIR (suele ser ...un R-1)Curso Urgencias residentesCurso Urgencias residentes--1. 1.


Burnout en médicos residentes que realizan guardias en un servicio de urgenciasAutores: O. Fernández Martínez, C. Hidalgo Cabrera, S. Martín Tapia, S. Moreno Suárez, B. García del Río GarcíaReferencia: Emergencias: Revista de la Sociedad Española de M di i d U i E iMedicina de Urgencias y EmergenciasISSN 1137-6821, Vol. 19, Nº. 3, 2007 , pags. 116-121


20142014

Dr. Luis Jiménez Murillo Dr. Agustín Julian Jiménez


20142014

LA CASA DE DIOS (Samuel LA CASA DE DIOS (Samuel ShemShem → → Stephen Bergman)Stephen Bergman)1. Los1. Los que “no tienen nada”que “no tienen nada” no se muerenno se mueren

2. Los 2. Los gomersgomers (gomer = (gomer = getget--outout--ofof--mymy--emergencyemergency--roomroom) se caen al suelo) se caen al suelo

3. En caso de parada cardíaca, lo primero es tomarte tu propio pulso3. En caso de parada cardíaca, lo primero es tomarte tu propio pulsop , p p p pp , p p p p

4. El paciente es el que tiene la enfermedad4. El paciente es el que tiene la enfermedad

5 Lo primero es encontrar donde5 Lo primero es encontrar donde deshacerse del enfermo (acicalar largar)deshacerse del enfermo (acicalar largar)5. Lo primero es encontrar donde5. Lo primero es encontrar donde deshacerse del enfermo (acicalar y largar)deshacerse del enfermo (acicalar y largar)

6. No hay cavidad6. No hay cavidad corporal a la que no se llegue con una aguja del 14 y un corporal a la que no se llegue con una aguja del 14 y un brazo potentebrazo potente

7. Edad + (urea/2,14) = dosis de 7. Edad + (urea/2,14) = dosis de furosemidafurosemida

8 Ellos (los pacientes) siempre te pueden hacer más daño8 Ellos (los pacientes) siempre te pueden hacer más daño8. Ellos (los pacientes) siempre te pueden hacer más daño8. Ellos (los pacientes) siempre te pueden hacer más daño

9. El mejor ingreso es un paciente muerto9. El mejor ingreso es un paciente muerto

10. Si no pones el termómetro, no sabes si hay fiebre10. Si no pones el termómetro, no sabes si hay fiebre

11. Si hay un residente que 11. Si hay un residente que tripliquetriplique mi trabajo, le besaré los piesmi trabajo, le besaré los pies

12. Si tanto el residente de radiología como el estudiante de medicina ven 12. Si tanto el residente de radiología como el estudiante de medicina ven una lesión en la placa de tórax, …seguro que tal lesión no existeuna lesión en la placa de tórax, …seguro que tal lesión no existe


20142014

SENTIDOSENTIDO¡ SENTIDO ¡ SENTIDO COMúN !COMúN !COMúN !COMúN !


20142014

Leyes de la medicina de LOEB.Leyes de la medicina de LOEB.--1.1. SI LO QUE HACES FUNCIONA, SIGUE SI LO QUE HACES FUNCIONA, SIGUE

HACIÉNDOLOHACIÉNDOLOHACIÉNDOLOHACIÉNDOLO

2.2. SI LO QUE HACES NO FUNCIONA, DEJA SI LO QUE HACES NO FUNCIONA, DEJA S QU C S U C , JS QU C S U C , JDE HACERLODE HACERLO

3.3. SI NO SABES QUÉ HACER, NO HAGAS SI NO SABES QUÉ HACER, NO HAGAS NADANADA

4.4. PROCURA QUE EL PROCURA QUE EL TRATAMIENOTRATAMIENO NO SEA NO SEA PEOR QUE LA ENFERMEDADPEOR QUE LA ENFERMEDADPEOR QUE LA ENFERMEDADPEOR QUE LA ENFERMEDAD

55 ANTE TODO PROCURA QUE EL ANTE TODO PROCURA QUE EL 5.5. ANTE TODO…PROCURA QUE EL ANTE TODO…PROCURA QUE EL PACIENTE NO CAIGA EN MANOS DE UN PACIENTE NO CAIGA EN MANOS DE UN CIRUJANOCIRUJANO


20142014

Gracias por vuestra atención y …nos veremos en las guardias


20142014


20142014

Síncope,confusión y coma

Health & Medicine

Transcript of Síncope,confusión y coma