Artıculo breve

Tumor testicular del sındrome adrenogenital. A proposito de un casoy diagnostico intraoperatorio

Alejandro Antunez Infante a,�, Federico Zeller b y Jacob Meir Benguigui Benadiva a

a Servicio de Anatomıa Patologica, Hospital Comarcal de Llerena-Zafra, Badajoz, Espanab Servicio de Urologıa, Hospital Comarcal de Llerena-Zafra, Badajoz, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 30 de noviembre de 2009

Aceptado el 26 de enero de 2010On-line el 13 de mayo de 2010

Palabras clave:

Restos adrenales

Sındrome adrenogenital

Testıculo

Tumor testicular

R E S U M E N

Presentamos el caso de un varon de 34 anos con hiperplasia adrenal congenita por deficit de 21-hidroxilasadiagnosticada durante la infancia. En la actualidad presenta multiples masas testiculares hipoecogenicas ybilaterales. Se opto por realizar biopsia intraoperatoria de una de estas lesiones, observandose un aspectomicroscopico constituido por cordones y trabeculas de grandes celulas poligonales con abundantecitoplasma y nucleo redondo con patron cromatınico fino, similares a las celulas de Leydig, entre los cualesserpenteaban tractos fibrosos mas o menos gruesos, los cuales nos ayudaron a emitir el diagnostico detumor testicular del sındrome adrenogenital. En los pacientes con sındrome adrenogenital es tıpica laaparicion de tumoraciones testiculares bilaterales originadas como consecuencia de niveles elevados deACTH en sangre periferica. Las teorıas actuales orientan a un origen a partir de celulas madretotipotenciales del estroma testicular. Son tumores de gran parecido morfologico, radiologico y bioquımicocon los tumores de celulas de Leydig, por lo que es de gran importancia realizar un diagnostico diferencialacertado y evitar ası cirugıas radicales realizadas clasicamente con estas lesiones.

& 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Testicular tumour of the adrenogenital syndrome. A case report and frozensection diagnosis

Keywords:

Adrenal rests

Adrenogenital syndrome

Testis

Testicular tumour

A B S T R A C T

We present a case of a 34 years old male with congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hidroxilasedeficiency, diagnosed during his childhood. Currently he presents multiple testicular hypoechogenic andbilateral masses. We chose to perform intraoperatory biopsy in one of these lesions, observing amicroscopic appearance constituted by cords and trabeculae of large polygonal cells with abundantcytoplasm and round nuclei with fine chromatin pattern similar to Leydig cells, including meanderingfibrous tracts of more or less thickness, which helped us delivering the diagnosis of testicular tumor ofadrenogenital syndrome. In patients with adrenogenital syndrome is typical the arising of bilateraltesticular tumors as a result of elevated levels of adrenocorticotropin hormone (ACTH) in peripheral blood.Current theories directed to an origin from pluripotential stem cells from testicular stroma. These tumorsare morphologically, biochemically and radiologically very similar to Leydig cell tumours, so it is veryimportant to make a correct differential diagnosis and avoid radical surgery performed classically withthese lesions.

& 2009 SEAP y SEC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

El sındrome adrenogenital es un defecto enzimatico heredita-rio autosomico recesivo que resulta en una deficiente produccionde cortisol, con la consecuente acumulacion de sus precursoreshormonales. El mas comun de los defectos es el de 21-hidroxilasa,que aparece en el 90% de los casos, aunque tambien se handescrito deficits de 11-hidroxilasa y de 17-hidroxilasa, entre otros.

Estos pacientes pueden desarrollar, en edad puberal opospuberal, lesiones nodulares intratesticulares, frecuentementebilaterales y multicentricas, denominadas tumores testicularesdel sındrome adrenogenital (TTSAG)1. Estos tumores son pocohabituales pero estan bien descritos en la literatura2.

La asociacion fue descrita por primera vez en 1940 por Wilkinset al, pero no fue hasta 1953 que Prader demostro que estas masasdependıan directamente de niveles elevados de ACTH en casos dehiperplasia adrenal congenita y que su tamano disminuıa con laadministracion de corticosteroides3.

Se han propuesto varias teorıas acerca de la celula originaria deestos tumores, especulandose acerca de si estas masas se originan

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1699-8855/$ - see front matter & 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.patol.2010.01.004

� Autor para correspondencia.

Correo electronico: draantunez@hotmail.com (A. Antunez Infante).

Rev Esp Patol. 2010;43(2):102–104

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en celulas de la corteza adrenal ectopica, en celulas de Leydigsensibles a ACTH o en celulas estromales pluripotenciales,cobrandose esta ultima teorıa cada vez mas adeptos1,4,5.

Material y metodos

Presentamos el caso de un varon de 34 anos con hiperplasiaadrenal congenita por deficit de 21-hidroxilasa, diagnosticada alos 4 anos por pseudopubertad precoz, comenzando entonces contratamiento con prednisona y androcur (suspendido al finalizar eldesarrollo puberal).

Ocho meses antes de la aparicion de la sintomatologıa se lerealizo eco-doppler testicular, advirtiendose multiples lesioneshipoecogenicas de pequenas dimensiones que se diagnosticaroncomo restos adrenales.

Actualmente presenta clınica de malestar e irritabilidadescrotales de nueva aparicion. La bioquımica de orina muestraunos niveles de creatinina de 254,4 mg/dl y de cortisol de3,88 ug/dl (5–25); y por inmunoanalisis se detecta una progeste-rona de 32,69 ng/ml (0,28–1,22), siendo los niveles de testoste-rona, cortisol, alfa-fetoproteına y CEA normales en este estudio.Igualmente se detectan niveles de 17-OH-progesterona de406 ng/ml (0,85–3,15); ACTH de 397 pg/ml (o46); y Delta-4-androstendiona de 410 ng/ml (0,5–3,0). El resto de marcadoresanalizados (PSA, CA 15-3, CA 19-9 y CA 125) entran dentro de losrangos normales. La RM de abdomen y escroto mostro las yadescritas lesiones nodulares intratesticulares bilaterales yaadvertidas en la ecografıa, sin adenomegalias retroperitoneales.

Se decidio tomar triple biopsia testicular bilateral para larealizacion de estudio anatomopatologico intraoperatorio.

En nuestro servicio recibimos como material de biopsiaintraoperatoria 3 cilindros de tejido elastico y anaranjado deentre 5–9 mm de longitud.

Al microscopio se advierten gruesos cordones y trabeculascompuestos de celulas poligonales y grandes de abundantecitoplasma eosinofılico y finamente granular, algunas de lascuales contenıan un pigmento pardusco-dorado y granularcompatible con lipofucsina. Varias de estas celulas presentabanun citoplasma de coloracion mas intensa. Los nucleos eran redondos,mas o menos de igual tamano, con cromatina condensada y nucleolocentral evidente, no detectandose formas bizarras en ningun caso,ası como tampoco areas de necrosis o hemorragia. Entre los gruposcelulares se observaban gruesos tractos fibrosos colagenos que losseparaban y en cuyo seno, destacaban pequenos vasos hematicos de

endotelio prominente y escasa celularidad inflamatoria de predo-minio linfocitario (figs. 1 y 2).

Resultados

Con estos datos histologicos y los conocidos clınicos ybioquımicos se emitio el diagnostico intraoperatorio de tumordel sındrome adrenogenital.

No se realizaron mas actividades quirurgicas sobre el paciente,que fue tratado medicamente con adrenocorticotropina humana,presentando buena evolucion 2 meses despues del inicio deltratamiento, con disminucion de tamano de los )restos adrenales*testiculares en los controles ecograficos pertinentes.

Discusion

La aparicion del TTSAG esta estrechamente asociada con laexistencia de una hiperplasia adrenal congenita en el contexto deun sındrome adrenogenital, la mayor parte de las veces debido aun deficit de 21-hidroxilasa. Esta es una enfermedad monogenicade baja incidencia que se hereda de forma autosomica recesiva1 yque presenta una clınica muy variable, aunque suelen predominarsıntomas y signos derivados del hiperandrogenismo. Uno de estossignos es el agrandamiento testicular bilateral6 consecuencia deeste tumor testicular y que puede terminar provocando esterili-dad debido a la obstruccion mecanica de los tubulos seminıferos.Otros sıntomas que pueden aparecer son letargia, vomitos, diarreao deshidratacion2. Se han descrito, sin embargo, casos de tumorestesticulares unilaterales7.

Esta )neoplasia* aparece hasta en el 95% de los casos dehiperplasia adrenal congenita con niveles de ACTH persistente-mente elevados, generalmente asociados a un mal cumplimientoterapeutico. Estos pacientes presentan orquialgia y multiplesmasas testiculares bilaterales, que se originan a partir de celulasestromales gonadales primitivas compartiendo rasgos de celulasde Leydig y de celulas corticales adrenales5.

Generalmente, las tumoraciones regresan con tratamientoesteroideo al hacer descender los niveles de ACTH y ası elestımulo que provoca la hiperplasia de estas celulas. No obstante,algunos casos son resistentes a este tratamiento y requierencirugıa conservadora o biopsia diagnostica3. Es en este punto elpapel del patologo se torna fundamental, pues debe conocer estaentidad y saber encuadrarla dentro del marco clınico en el cualaparece. Knape et al consideran esencial para ello un sistema de

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Figura 1. Segmento de uno de los cilindros enviados como intraoperatoria

(HE �10).

Figura 2. Detalle celular de la lesion (HE �40).

A. Antunez Infante et al / Rev Esp Patol. 2010;43(2):102–104 103

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seguimiento regular y guıas terapeuticas estandarizadas paraproporcionar una mejor atencion a estos pacientes8.

Se trata pues de tumores de tamano variable e hipoecoicos1, quemacroscopicamente se presentan como masas bilaterales biendelimitadas aunque no encapsuladas, de superficie de corte mas omenos homogenea, pardusca y de consistencia gomosa atravesadapor tractos fibrosos grisaceos1,3. Histologicamente se componen decordones de celulas grandes, poligonales, con abundante citoplas-ma y nucleo redondoovoide de cromatina finamente granular, connucleolo evidente y que remedan sobremanera las celulasconstitutivas del tumor de celulas de Leydig (TCL). Al contrarioque en el TCL, es llamativa la presencia de tractos fibrosos mas omenos gruesos de aspecto colageno que se interponen entre loscordones celulares descritos. Asimismo, en el TTSAG no vamos aobservar la presencia de mitosis, necrosis o cristaloides de Reinke,propios del TCL y sı podemos advertir agregados linfoides, extensafibrosis, metaplasia adiposa y granulos de lipofucsina, ası como uncierto pleomorfismo nuclear1–5.

Los TCL constituyen del 1–3% de las neoplasias testiculares3,9, ymuestran un perfil inmunohistoquımico similar, aunque se hadescrito reactividad a sinaptofisina hasta en el 88% de los TTSAG ysolo un 8% de los TCL. Ademas, estos ultimos son unilaterales en el97% de los casos y se acompanan tıpicamente de niveles elevados detestosterona5,10.

Excepcionalmente, el sındrome adrenogenital puede asociarsea otras neoplasias testiculares, e incluso a TCL maligno, por lo quees esencial realizar un riguroso examen del material recibido paradescartar otras neoplasias y evitar errores diagnosticos conconsecuencias quirurgicas mas dramaticas, tales como la orquiec-tomıa bilateral, empleada como tecnica de eleccion anos atras4,11.

Aunque se carece de guıas generales al respecto, el tratamientohormonal administrado en la actualidad a estos pacientes trata encualquier caso de preservar la fertilidad, prevenir crisis addiso-nianas, controlar la tension arterial y evitar la aparicion(o disminuir el tamano en su caso) de los tumores testiculares

descritos, manteniendo ası una buena calidad de vida6. Solo en loscasos de resistencia al tratamiento hormonal cabrıa la vıaquirurgica como alternativa y siempre de tipo conservador3,12.

Finalmente podemos concluir que se trata de un diagnosticoque podemos alcanzar con relativa facilidad si se dispone de unaadecuada correlacion clınica, radiologica y morfologica.

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A. Antunez Infante et al / Rev Esp Patol. 2010;43(2):102–104104

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