SINDROME AÓRTICO AGUDO ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y...

SINDROME AÓRTICO AGUDO ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y

TERAPÉUTICO O LAS COSAS QUE ME QUITAN EL SUEÑO

CARLOS DELUCA JEFE DE INTERVENCIONISMO CARDIOVASCULAR

HOSPITAL DE EMERGENCIAS Y TRAUMA MUNICIPIO DE MALVINAS ARGENTINAS. BUENOS AIRES

DISECCIONES DEL TIPO B: COMPLICACIONES

DISECCIONES TIPO B

CONGÉNITA COARTACIÓN ADQUIRIDA INFLAMATORIA O INFECCIOSA ESTENOSIS ANEURISMAS O DISECCIONES (Y SUS VARIANTES…)

SINDR. AÓRTICO AGUDO. PLAN DE ACCIÓN ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

Q JORNADA TCT@CACI@SAC 5-6 OCTUBRE

“CONGRESO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA 2012”

SINDROME AÓRTICO AGUDO ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

• AGUDA

– SINDROME AÓRTICO AGUDO

• DISECCIÓN 80%

• ULCERA 15% (DISECCIÓN O PERFORACIÓN)

• HEMATOMA 10-30% (PUEDE PROGRESAR A DISECCIÓN 20-45% DE LOS CASOS)

• CRÓNICA

– ARTERIOESCLERÓTICA

• ANEURISMAS

ANEURISMAS

PROBABILIDAD DE

COMPLICACIONES

(COADY MA ET AL 1999)

AORTA ASCENDENTE

AORTA

DESCENDENTE

37% MÀS ALTA

25% MAS ALTA


NO HAY RECOMENDACIONES ESTABLECIDAS PARA REALIZAR IMPLANTES

ANN THORACIC SURG 2008

Jornada de actualización

“SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA – CONSEJO DE EMERGENCIAS CARDIOVASULARES”

SINDROME AÓRTICO AGUDO: ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO


DE BAKEY TIPO I TIPO II TIPO III

STANDFORD A B


EPIDEMIOLOGIA • 2.6 A 3.5 CASOS POR 100.000 PERSONAS AL AÑO • 2/3 SON HOMBRES DE 65 AÑOS • HTA SE ENCUENTRA EN EL 72% DE LOS

ENFERMOS (POR LEJOS EL FACTOR DE RIESGO MAS FRECUENTE)

• EN MENORES DE 40 AÑOS LAS ENF DEL T CONECTIVO (MARFAN y E. DANLOS) SON LAS PRINCIPALES FACTORES PREDISPONENTES

• EN LA CONSULTA POR DOLOR TORÁCICO O DORSAL EN GUARDIA DE EMERGENCIAS EL 0.5% CORRESPONDEN A DISECCIONES

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA

• EXAMEN FISICO

• EXAMENES DE LABORATORIO

• ETT

• ETE

• TC

• RMN

• ANGIO


CUALQUIER MÉTODO PUEDE CONFIRMAR O REFUTAR EL DIAGNÓSTICO DEBE HACERSE EL MAYOR ESFUERZO PARA QUE QUEDE CLARO SI EL COMPROMISO ES “A” CONFIRMAR EXTENSIÓN, SITIOS DE ENTRADA Y REENTRADA, TROMBO EN LA FALSA LUZ, DERRAME PERICARDICO Y COMPROMISO CORONARIO


• ADECUADO NIVEL DE SOSPECHA CLINICA – ESTUDIOS DEL AÑO 2000 REPORTAN UNA SOSPECHA MENOR

AL 50% – RETRASO DIAGNÓSTICO EN LA INTERNACIÓN MÁS ALLÁ DE

LAS PRIMERAS 24 HS EN EL 39% DE LOS PTES

• MORTALIDAD 1% /HORA • A MAYOR PRECOCIDAD EN EL DIAGNÓSTICO PEOR

PRONÓSTICO – PORQUE SE INCLUYEN CASOS MÁS INESTABLES QUE NO

HUBIERAN ALCANZADO EL HOSPITAL.

• METODOS DIAGNÓSTICOS – SUPERPOSICIÓN EN EL 50% – ETT/ETE/TAC SIN Y CON CONTRASTE


PREDICTORES DE MAYOR MORTALIDAD

• EDAD MAYOR A 70 AÑOS

• TAPONAMIENTO

• COMPROMISO DE ARTERIAS CORONARIAS

• MALPERFUSIÓN DE CEREBRO O INTESTINO

• HIPOTENSIÓN

• INSUFICIENCIA RENAL

• ASIMETRIA DE PULSOS

• MUCHA INFORMACIÓN EN POCO TIEMPO

• PRIMERAS PREGUNTAS – TRATAMIENTO MÉDICO

– TRATAMIENTO QUIRÚRGICO/ENDOVASCULAR • TAPONADO?

• DERRAME PLEURAL?

• VIA DE ACCESO? A ≠ B

• MALPERFUSION DE ORGANOS

• ESTADO DE LA VÁLVULA AÓRTICA

• COMPROMISO DEL ARCO

• ASOCIACIÓN CON ENFERMEDAD CORONARIA


• OBJETIVOS DEL PREOPERATORIO

– DEFINICIÓN TOPOGRÁFICA

• SECTOR AFECTADO

• EXTENSIÓN

• COMPROMISO DE VASOS

– EVALUACIÓN FUNCIONAL

• VALVULAS

• FUNCIÓN VENTRICULAR

• FLUJO EN LA FALSA LUZ


MÉTODOS DE REPARACIÓN • CIRUGIA

– FACTIBILIDAD DEPENDE DEL ESTADO DEL ENFERMO – IMAGEN ES NECESARIA PARA DIGNÓSTICO E INDICACIÓN

DE TRATAR – MEDICIÓN PREOP DE DÍAMETRO DEL MATERIAL

• ENDOVASCULAR – FACTIBILIDAD DEPENDE DE LA ANATOMIA – ENDOPROTESIS LIMITADAS EN DIAMETRO Y LARGO – IMAGEN FUNDAMENTAL PARA PLANIFICAR PROCEDIMIENTO


CENTROS DE DERIVACIÓN TERCIARIA

47% EN EL IRAD

65% EN EL RESA

???? EN LA ARGENTINA (12 EN EL RADAR)


IRAD RESA RADAR

464 P-24 HOSP INT – INICIO 2006

519 P -24 HOSP – 24 M 95 P – 12 HOSP – 26 M

MEDIANA 79 HS A – 39 HS B 70% EN PRIMERAS 24 HS MEDIANA INICIO DE SINT/ INTERVENCION 14 HS

63 A - 65% MASC - 60 A - 77 % MASC – 82% A 68% MASC - 78% A

TAC 61% - 33 % ETT TAC 77% - 19% - MAS DE UNA 53%

ETT 69% - MAS DE UNO 52%

MORTALIDAD 26% 35% (mas shock ,ic, mas deficit neuro)

32%

20% B ENDOPROTESIS O CIRUGIA

33% B ENDOPROTESIS O CIRUGIA

35% B ENDOPROTESIS



RESA 519 P TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN SAA

TIPO A (357) TIPO B (163)

TRATAMIENTO

CIRUGIA 284 18

MEDICO 73 107

ENDOVASCULAR 37

MORTALIDAD HOSPITALARIA %

CIRUGIA 95 (33.4) 9 (50)

MÉDICO 52 (71.2) 18 (16.8)

ENDOVASCULAR 10 (27)

REGISTRO ESPAÑOL DE SAA


ALGUNAS RESPUESTAS

DISECCIONES TIPO B MEDICO vs QUIRURGICO

MEJOR:

1-CIRUGÍA

2-SELECTIVIAD

FALLA EN LA

DETECCIÓN DE

COMPLICACIONES?

59% MORBILIDAD

21-71

23-80

93-68% vs 96-93% SCHOR

56-48-29-11 % a 1-

5-10 y 15 anos

13-57 (MEJOR CON EL TIEMPO)

FANN

STANFORD

ISQUEMIA

RUPTURA

25 CX vs 16 MED WHEAT

7% HIRST

50% A 5 AÑOS 21% DE BAKEY

SUPERVIVENCIA MORTALIDAD

What was learned from INSTEAD?

Instead of being disappointed that the trial didn't show a benefit of stent grafts, the

investigators are encouraged by the outcomes of the patients in the medical-therapy-

only group.

"INSTEAD shows that with optimized medical therapy and surveillance, stable type-B

patients can be followed conservatively and selected for elective late interventions

with stent grafts [if] they reveal signs of expansion or malperfusion [and that], even

in the chronic phase, stent grafts are [also] an option for initially stable type-B

patients," Nienaber said.

Fattori adds, "The study also demonstrates how careful patient monitoring and

optimized pharmacologic therapy are basic instruments for preventing dilation and

risk of rupture, ahead of better understanding of the key elements of this highly

lethal disease."

Tsai pointed out that registries such as IRAD suggest the usual mortality rate for a type-

B dissection is as high as 25%, but those patients are not followed as closely as the

patients in INSTEAD. "That the event rate was only 5% in the medically treated arm

is a testimony to the fact that things are getting better with concomitant treatment

with statins and ACE inhibitors for blood pressure.

SINDROME AÓRTICO AGUDO ALGORITMO TERAPÉUTICO

QUIRÚRGICO

DISECCIÓN TIPO A DISECCIÓN TIPO B COMPLICADA POR EXTENSIÓN HACIA AORTA ASCENDENTE DISECCIÓN EN ENFERMEDADES DEL COLÁGENO

MÉDICO

DISECCÓN TIPO B NO COMPLICADA DISECCIÓN AISLADA DEL ARCO DISECCIÓN CRÓNICA TIPO B NO COMPLICADA

ENDOVASCULAR

DISECCIÓN CRONICA O AGUDA INESTABLE MALA PERFUSIÓN EXPANSIÓN DIÁMETRO CRÍTICO (5.5CM) DISECCION TIPO B CON EXTENSIÓN RETRÓGRADA HACIA AO ASC PROCEDIMIENTO HÍBRIDO PARA EXTENSIÓN TIPO A

Late Outcomes of a Single-Center Experience of 400 Consecutive Thoracic Endovascular Aortic Repairs

W. Anthony Lee, MD; Michael J. Daniels, ScD; Thomas M. Beaver, MD; Charles T. Klodell, MD; Dan E. Raghinaru, MS; Philip J. Hess, Jr, MD Circulation. 2011;123:2938-2945.


JOURNAL OF ENDOVASCULAR SURGERY 2008. Conquering zone zero: expanding endograft repair in the aortic arch. Criado F.

PERSPECTIVA ENDOVASCULAR DEL TRATAMIENTO DE LA A0RTA

Jornada de actualización

“SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA – CONSEJO DE EMERGENCIAS CARDIOVASULARES”

• TRAUMA PENETRANTE DEL TORAX GENERALMENTE ESTÁ CAUSADO POR HERIDAS DE ARMA DE FUEGO O DE ARMA BLANCA

• TRAUMA CERRADO DE TORAX ESTÁ CAUSADO POR GOLPES, COMPRESIÓN O DESACELERACIÓN – DEBIDO A LA ELASTICIDAD DE LA CAJA TORÁCICA, LA MAYORIA DE

LAENERGÍA CINÉTICA ES ABSORBIDA POR LAS VISCERAS INTRATORÁCIAS Y POR ELLO SÓLO EL 40% TIENEN SIGNOS EXTERNOS DEL TRAUMATISMO

• MANEJO DE LA VIA AEREA

• MANEJO CARDIOVASCULAR – LA MAYORÍA DE LAS LESIONES DE AORTA Y VASOS DE CUELLO QUE

ALCANZAN EL HOSPITAL CURSAN SILENTES


STANFORD 92-97, 103 PTES, HOME MADE STENT

GRAFT,

60% NO CANDIDATOS PARA CIRUGIA

STANFORD , RETROSPECTIVO, 63-99, 189

PTES, QX VS TT MEDICO

EGGEBRECHT H Y COL 99-04, DISECCIONES

TIPO B, 10 AGUDOS Y 28 CRONICOS,

ENDOPROTESIS

ASA >3 SUPERVIVENCIA 28.2%

ASA

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