SINDROME BRONCOASPIRATIV

O

DR. RUBEN DARIO CAMARGOResidente de 1º año

Anestesiología y ReanimaciónUIS

DEFINICIONES

Neumonitis aspirativa: Reacción del pulmón a la aspiración de contenido gástrico (Mendelson)

Neumonía aspirativa: Aspiración que excede cierta freq y volumen y contiene organismos patógenos

SDRA: Proceso agudo, bilateral, con factor predisponente (shock, sepsis, trauma)

GENERALIDADES

Evento poco freq - 0,5 – 4 : 10000 anest

Mayor en niños - 10,2 : 10000 anest Mortalidad - 3,5% - 4,5% Uso de LMA: 2,3 : 10000 en ptes sin FR > 25cc (0,4cc/Kg) y pH < 2,5 para

producir patología pulmonar significativa (CONTENIDO GASTRICO VS ASPIRADO??)

Considerada causa importante de Neumonía asociada al ventilador en UCI

GENERALIDADES

Condiciones requeridas para aspiración Presencia de contenido gástrico Regurgitación a la faringe Depresión de reflejos de vía aérea Volumen y contenido apropiados para

producir cambios en pulmón Aunque la aspiración es poco freq, la

incidencia de regurgitación al esófago es relativamente alta (16 – 47%)

FACTORES DE RIESGO

Reflejos alterados en vía aérea Intoxicación por fármacos Anestesia general Encefalopatía Enfermedad neuromuscular

Anatomía esofágica o faríngea anormal Hernia hiatal Divertículo de Zenker Escleroderma Embarazo Obesidad

FACTORES DE RIESGO

Patología intraabdominal RGE Hernia hiatal Obstrucción intestinal

Falta de ayuno Pacientes con vía aérea difícil Niños – Ancianos DM Dolor – Ansiedad Relajación residual Cirugía nocturna

FISIOPATOLOGIA Regurgitación de contenido gástrico

Rompimiento de barrera de presión

FISIOPATOLOGIA

ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Musculo Cricofaringeo Reducción significativa del tono esfinteriano

Midazolam (0,05mg/kg – 38 a 7 mm Hg) TPS (4mg/kg – 43 a 9 mm Hg) Succinilcolina (1mg/kg – reducción a 7 mm Hg) Relajación residual Anestesia prolongada

REFLEJOS PROTECTORES DE VIA AEREA Espiración Jadeo espasmódico Tos Laringoespasmo

FISIOPATOLOGIA

Irritación física de VA – Bronco y laringoespasmo

Quemadura química de VA y alveolos Disminución de actividad de

surfactante Aumento permeabilidad capilar Exudado de fluidos – Colapso alveolar Shunt intrapulmonar – Hipoxemia Injuria pulmonar – Reducción en

compliance

DIAGNOSTICO

Sibilancias, disnea, cianosis, taquicardia, SO2 baja

Laringoespasmo, broncoespasmo Contenido gástrico en orofaringe Fiebre, hallazgos anormales en Rx tórax Compromiso de cualquier pulmón Infiltrados pequeños e irregulares PAO2 baja en GASA

PREVENCION

Evaluación preQx de vía aérea Identificar FR preQx

RGE y patología gastroesofágica Dieta - ayuno Uso de narcóticos Embarazo

Citrato de sodio Bloqueadores H2 Inhibidores bomba protones Metoclopramida

RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA AYUNO

Líquidos claros 2 horas mínimo Leche materna 4 horas mínimo Formula láctea infantil 6 horas mínimo Leche no humana 6 horas mínimo Comida ligera 6 horas mínimo Sólidos o grasas 8 horas mínimo *

Líquidos claros Agua, jugo de fruta sin pulpa, carbonatadas, te

claro, café negro Volumen de liquido es menos importante que el tipo

de liquido ingerido Leche materna

Niños menores de 2 años

Formula láctea infantil Infantes, niños y adultos > 6 horas

Comida ligera Tostadas y líquidos claros Comida frita o con grasa > 8 horas

En estos últimos considerar el volumen ingerido

Metoclopramida Reduce volumen gástrico (A1)

Antagonistas receptor H2 Cimetidina, ranitidina, famotidina Reducen volumen gástrico y acidez (A1)

Inhibidores bomba de protones Omeprazol y lanzoprazol Reducen volumen gástrico y acidez (A2)

No recomendados de rutina en ptes sin FR

ANTIACIDOS Citrato de sodio, trisilicato de magnesio Incrementan PH gástrico (A2) No uso de rutina en Ptes sin FR

ANTIEMETICOS Droperidol – Ondansetron Reducen nausea y vomito POP (A2) No uso de rutina en ptes sin FR

PREVENCION

Presión cricoidea Incrementa presión en esfínter esofágico sup No evidencia clara de reducción en

morbimortalidad Reduce presión de esfínter inferior pero se

normaliza al liberarla Puede causar deformidad del cricoides,

cierre de cuerdas vocales y dificultad para ventilar

PREVENCION

SNG preinducción Aparentemente no afecta efectividad de

maniobra de Sellick Colocar y retirar Vs dejar puesta? No diferencias en RGE por tamaño de sonda

Técnica anestésica Regional + sedación ligera Intubación despierto Vs Inducción de

secuencia rápida IOT no previene del todo de aspiración? LMA - PLMA

Figure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3,

pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensio...

Ng A , Smith G Anesth Analg 2001;93:494-513

©2001 by Lippincott Williams & Wilkins

TRATAMIENTO

Posición de trendelemburg Aspiración de orofaringe antes de IOT Aspiración de TOT y bronquios (si SO2

lo permite) Broncoscopia tardía (secreciones o

pedazos grandes de aspirado) Lavado bronquial: útil solo con

broncoscopia para liberar secreciones

TRATAMIENTO

Broncodilatadores Corticoides: poco útiles Profilaxis ATB: Solo con aspirado

contaminado Soporte ventilatorio con PEEP o CPAP

Vt 6ml/Kg y presión plateau < 30 cm H2O Ptes con evidencia clínica de aspiración

pero asintomáticos: 2 horas

4000 reportes de AIMS referentes a regurgitación, vomito y aspiración

Aplicación del algoritmo AB – COVER – CD – A SWIFT CHECK y de subalgoritmo para manejo de complicación

Comparación entre manejo sugerido por algoritmo y manejo real aplicado a cada caso

RESULTADOS 198 casos de regurgitación, vomito y

aspiración Descartados 15 183 total 69 no asociados a aspiración pulmonar 18 no claridad sobre aspiración o no 96 con evidencia de aspiración pulmonar

(2,4%) 56% en pacientes electivos 44% en pacientes de urgencias

MORBILIDAD ALTA 50% BAJA 43% MUERTE

4% NO DOC. 1% NO EFECTO

2% UCI 28%

Criterios para dar de alta a sala general Estabilidad clínica SPO2 > 95% con FIO2 < 50% FC < 100 x min FR < 20 x min Temperatura normal Mínima necesidad de broncodilatadores

Observación mínima por 2 horas