SíNDROME COMPARTIMENTALJEFERSON R. MANCILLA LEÓN

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

MÉDICO INTERNO UDES - HUBLC

SINDROME COMPARTIMENTAL

S. Volkman 1881 Richard Von Volkman describe las

consecuencias a nivel muscular y nervioso luego de aplicar torniquetes o vendajes apretados en miembros traumatizados.

1911 Bardenheuer describe la primera fasciotomía como tratamiento para el síndrome compartimental del antebrazo.

1940 se describen las 6 P’s para el diagnostico de síndrome compartimental.

DEFINICIÓN

Conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión por encima de los limites normales, en un espacio osteo-fibroso inestensible < presión capilar de perfusión comprometiendo la viabilidad de los tejidos allí contenidos.

EPIDEMIOLOGIA

McQueen & cols (164 pacientes)

149 Hombres (7.3x100000) – 15 Mujeres (0.7 x 100000)

Causa mas frecuente: a. Fractura (69%)- Fx Diáfisis tibial 36%- Fx Radio distal 9.8%

- b. Lesión en partes blandas sin fx (23.2%)- c. Pacientes que toman anticoagulante o que sufran

trastornos hemorrágicos

…PARA TENER EN CUENTA

Lesiones de baja y alta energía: Iguales Presencia de herida abierta no implica

necesariamente que los compartimentos estén descomprimidos.

- Es poco frecuente.

- Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales.

- Es fácil de diagnosticar.

- Es solucionable casi siempre en su fase inicial con gestos médicos y quirúrgicos mínimos.

- Tiene posible repercusión judicial para el médico, ya que a veces es iatrogénico.

El SCA es una patología que aparece a cualquier edad, no hay diferencia de sexos y puede

afectar tanto en miembros superiores como inferiores.

ETIOLOGIA

Matsen & Rowland dividen las causas en grupos:

a. Disminución del tamaño del compartimento

-Yesos o vendajes apretados: oponen al edema post trauma.

-Cierre de fascias a tensión.

-Quemaduras y congelación: Escaras obstaculizan distensión del compartimento – circulares.

b. Aumento del contenido del compartimento

-Edema

-Hemorragia

-Edema + Hemorragia

FISIOPATOLOGIA

Mecanismo: Elevación de presión tisular – posterior isquemia que finalmente originan daño muscular irreversible = Anoxia celular (vía final común).

Evitar el colapso de las venas: Al aumentar la presión compartimental aumenta la presión venosa= Disminuye el gradiente arteriovenoso resultando ineficaz conforme la presión tisular aumenta.

Síndrome compartimental sucederá: Gradiente arteriovenoso local no permita un flujo sanguíneo suficiente que satisfaga las demandas metabólicas y tisulares.

_____________________________________________________________ El daño endotelial sostenido a su vez lleva a daño celular y a

permeabilidad capilar incrementada con fuga de plasma en el intersticio. Esto inicia el círculo vicioso de edema, presión alta, isquemia, muerte celular y aun más edema, etc.

La disminución de la presión capilar lleva a isquemia muscular y nerviosa.

Si el mecanismo persiste se traducirá en necrosis nerviosa y muscular.

Debido a la necrosis nerviosa se produce: parestesias que conducirán a una anestesia total.

Paresias que llevaran a parálisis. La necrosis muscular provocara una

degeneración de las fibras musculares que serán sustituidas por tejido fibroso inelástico que ocasionara una contractura.

4-6 HORAS

Umbral isquémico del músculo esquelético, (más allá del cual tiene lugar un daño tisular irreversible) después de 8 horas.

DIAGNOSTICO

Historia clínica: Determinar el mecanismo lesional y descubrir algún factor de riesgo asociado.

CLINICA:

Pain Parálisis

PresiónParestesias

Pulselessness Palidez

DIAGNÓSTICO

SINTOMA CARDINAL Dolor desproporcionado vs la lesión. (Agrava al

estiramiento de grupos musculares del compartimento afectado) – Ausente

SIGNO CARDINAL – Precoz (a veces único) Presión o dureza del compartimento. Sólo algunas

veces la presión compartimental es tan elevada que puede contrarrestar P arterial.

Paresia -Difícil interpretación-

-Muscular

Isquemia -Nerviosa

-Fenómeno antálgico

TARDÍA

Luego de 75 min de isquemia total función nerviosa suele cesar.

Parestesias: Signo precoz de síndrome compartimental.

Sin tratamiento puede evolucionar a la hipoestesia o anestesia.

Signos y síntomas sensitivos son los primeros en aparecer dado que los tejidos nerviosos periféricos son > sensibles a eventos isquémicos vs músculo.

LABORATORIOS: Creatin-Fosfokinasa CK-CPK

Creatinina

TRATAMIENTO

Liberar de vendajes, yesos compresivos Fasciotomia

Pequeñas o largas incisiones?

Los síndromes compartimentales pueden ocurrir en diversas zonas de las extremidades inferiores, como la musculatura glútea, el muslo, la parte inferior de la pierna y el pie.

Independientemente de su localización, la clave del tratamiento es descomprimir los músculos afectados de una forma adecuada

En el pie se trata habitualmente mediante dos incisiones longitudinales en su dorso, una centrada sobre el cuarto metatarsiano y la otra sobre el espacio situado entre el primer y el segundo metatarsiano.

PRONOSTICO Y COMPLICACIONES

El tiempo de la corrección es inversamente proporcional al pronostico: Entre más rápido se realice corrección quirúrgica, mejor es el pronostico.

COMPARTIMIENTOS DE LA MANO

COMPARTIMIENTOS

COMPARTIMIENT

O LATERAL

Músculo abductor corto del pulgar.

Músculo oponente del pulgar.

Cabeza superficial y profunda del flexor corto del pulgar.

Músculo aductor del pulgar.

COMPARTIMIENTO MEDIO

Músculos interóseos (palmares y dorsales).

COMPARTIMIENTO MEDIAL

El abductor del quinto dedo.Flexor corto del quinto dedo.Oponente del quinto dedo.

1. COMPARTIMIENTO LATERAL

Rama palmar superficial de la ARTERIA RADIAL.

Ramo recurrente del N. MEDIANO.

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN FUNCIÓNABDUCTOR CORTO DEL PULGAR

Retináculo flexor y tubérculos de los huesos escafoides y trapecio.

Cara lateral de la base de la falange proximal del pulgar.

Ramo profundo del N. cubital.

Arteria radial. Abducción pulgar y contribuye a su oposición.

OPONENTE DEL PULGAR

RetInáculo flexor y tubérculo del hueso trapecio.

Cara lat. Del 1 MTC. Ramo recurrente del N. mediano.

Arteria radial. Opone el pulgar hacia el centro de la palma y lo rota medialmente.

FLEXOR CORTO DEL PULGAR

Retináculo flexor y tubérculo del hueso trapecio.

Cara lateral de la base de la falange proximal del pulgar.

Ramo recurrente del N. mediano.

Arteria radial. Flexión del pulgar.

ADUCTOR DEL PULGAR

Cabeza oblicua: Base del 2 y 3 MTC, grande y huesos adyacentes del carpo.Cabeza transversa: cara anterior del cuerpo del 3 MTC.

Cara medial de la base de la falange proximal del pulgar.

Ramo recurrente del N. mediano.

Arteria radial. Aducción del pulgar hacia el dedo medio.

2. COMPARTIMIENTO MEDIAL

Rama palmar profunda de la ARTERIA ULNAR.

Ramo profundo del N. ULNAR

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN FUNCIÓNABDUCTOR DEL QUINTO DEDO

Hueso pisiforme Cara medial de la base de la falange proximal del 5 dedo

Ramo profundo del N. cubital

Arteria Ulnar. Abducción del quinto dedo.

FLEXOR CORTO DEL QUINTO DEDO

Gancho del hueso ganchoso y retináculo flexor

Cara medial de la base de la falange proximal del 5 dedo

Ramo profundo del N. cubital

Arteria Ulnar. Flexiona la falange proximal del quinto dedo

OPONENTE DEL QUINTO DEDO

Gancho del hueso ganchoso y retináculo flexor

Borde medial del 5 MTC

Ramo profundo del N. cubital

Arteria Ulnar. Tracciona hacia adelante del quinto MTC y lo rota, oponiendo el quinto dedo al pulgar.

NERVIOS DIGITALES PALMARES DEL NERVIO ULNAR Y DEL MEDIANO.

Plano neurovascular formado por el ARCO ARTERIAL PALMAR SUPERFICIAL.

Los cuatro tendones del flexor superficial de los dedos.

Los cuatro tendones del flexor profundo de los dedos con los cuatro lumbricales.

Arco arterial palmar profundo.

Ramo profundo del nervio ulnar.

Aponeurosis palmar profunda.

Músculos interóseos.

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN

IRRIGACIÓN

FUNCIÓN

INTEROSEOS DORSALES (1 a 4).

Cara adyacentes de 3 huesos MTC.

Expansiones extensoras y bases de las falanges proximales del 2 al 4 dedo.

Rama profunda del N. CUBITAL.

ARTERIA CUBITAL. Abducción del 2 al 4 dedo.

INTEROSEOS PALMARES (1 a 4).

Cara palmar de 1, 2 ,4 MTC.

Expansiones extensores de los dedos y bases de las falanges prox del 1, 2, 4 y 5 dedo.

Rama profunda del N. CUBITAL.

ARTERIA CUBITAL. Aducción del 2 al 4 dedo.

3. COMPARTIMIENTO MEDIO

COMPARTIMIENTOS DE LA PIERNA

1. COMPARTIMIENTO ANTERIOR

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN FUNCIÓNTIBIAL ANTERIOR 2/3 superiores cara

lateral de la tibia y porción proximal membrana interósea.

Base primer MTT y hueso cuneiforme medial

N. Peroneo profundo. Arteria Tibial anterior.

Flexor dorsal del tobillo e invierte el pie.

EXTENSOR LARGO COMUN DE LOS DEDOS

Cóndilo lateral de la tibia, 2/3 superiores de la fíbula y la membrana interósea.

Lengüeta intermedia base falange media y dos lengüetas laterales base falange distal de los cuatro dedos laterales,

N. Peroneo profundo. Arteria Tibial anterior.

Extiende los dedos de los pies y ayuda a dorsiflexión del pie.

EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO

Borde medial cara anterior de la fíbula y membrana interósea adyacente.

Dorso base de la falange distal del 1er dedo

N. Peroneo profundo. Arteria Tibial anterior.

Extiende articulación metatarsofalángica.

2. COMPARTIMIENTO LATERAL

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN

IRRIGACIÓN

FUNCIÓN

PERONEO LARGO

Cabeza y 2/3 superiores cara lateral de la fíbula y cara lateral cóndilo lateral tibia.

Cara plantar. Base primer MTT y hueso cuneiforme medial.

N. Peroneo superficial.

Arteria Peronea y Tibial anterior.

Flexión plantar, evierte el pie, participa en el mantenimiento del arco transverso del pie.

PERONEO CORTO

2/3 inferiores cara lateral de la fibula.

Tuberosidad base del 5to MTT.

N. Peroneo superficial.

Arteria Peronea y Tibial anterior.

Flexión plantar, evierte el pie.

3. COMPARTIMIENTO POSTERIOR

SUPERFICIAL

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN FUNCIÓNGASTROCNEMIO Desde los cóndilos

femorales, hasta el tendón calcáneo.

LATERAL: Parte posterior del cóndilo lateral del fémur.MEDIAL: Cara poplítea del fémur.

N. Tibial. Arterias Poplítea, Peronéa anterior y Tibial anterior.

Flexión plantar del pie, eleva el talón en la marcha y flexión de la pierna a la altura de la rodilla.

SOLEO Cabeza, borde y cara posterior del peroné, en la línea oblicua y borde interno de la tibia y arco del sóleo

Cabeza posterior de la fíbula y en la cara posterior del calcáneo por la vía del tendón de este.

N. Tibial. Arteria Poplítea y Peronéa anterior.

Flexor plantar del pie a la altura del tobillo y estabiliza la pierna sobre el pie.

PLANTAR Parte inferior de la cresta supracondilea externa y en la superficie poplítea del fémur.

Parte más elevada del cóndilo lateral del fémur, en la cápsula de la rodilla y en el tendón del gastrocnemio lateral.

N. Tibial. Arteria Tibial anterior.

Musculo flexor plantar del pie, rotador medial y flexor de la rodilla.

PROFUNDO

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN FUNCIÓNPOPLITEO Epicondilo lateral

del fémur y menisco lateral en la cara lateral de la tibia.

N. Poplíteo. Flexor y rotador de la pierna sobre el muslo.

FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO

2/3 inferiores de la cara posterior del peroné.

Tercera falange del primer dedo

N. Peroneo. Arteria Peronea anterior.

Flexor del dedo gordo.

FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS

Porción superior y externa de la tibia y en la parte superior y media del peroné.

Fuera de la tibia. N. Peroneo. Arteria Peronea anterior.

Flexión simultanea de los dedos 2do y 5to del pie.

TIBIAL POSTERIOR

Mitad de la cara posterior de la tibia, membrana interósea y llega a la parte inferior de la tibia.

Escafoides, en la cara plantar de las tres cuñas y en las bases de los MTT 2, 3 y 4.

N. Tibial y Peroneo.

Arteria Peronea anterior.

Plantiflexión del pie.

COMPARTIMIENTOS DEL MUSLO

El muslo está dividido en 3 compartimentos por tabiques intermusculares que se ubican ENTRE LA CARA POSTERIOR DEL FEMUR Y LA FASCIA LATA.

Gruesa capa de capa profunda que rodea o cubre completamente el muslo.

COMPARTIMIENTO ANTERIOR DEL MUSLO.

Contienen músculos que en su mayoría cumplen la función de extender la pierna en la articulación de la rodilla.

Todos sus músculos se encuentran inervados por el N. FEMORAL.

Origen: Plexo lumbar (L2-L4).

Trayecto: Se dirige en la profundidad hasta el punto medio del ligamento inguinal, lateral a los vasos femorales.

Inerva a los músculos anteriores del muslo, las articulaciones coxofemorales de la rodilla y la piel de la cara anteriomedial del muslo.

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN

FUNCIÓN

ILIACO Fosa iliaca, ligamento sacro iliacos ileolumbar, del sacro

En el trocánter menor por medio de un tendón.

N. Crural. Recibe ramas lumbares de la art. Iliolumbar, de la circunfleja profunda y a veces de la obturatriz.

Flexiona el muslo en la articulación de la cadera.

PSOAS MAYOR Cuerpos de la vértebra, discos intervertebrales y apófisis transversa.

En el trocánter menor por medio de un tendón.

Ramas anteriores de los nervios L1 – L3 del plexo lumbar.

Rama lumbar de las art. Iliolumbares.

Flexiona el muslo en la articulación de la cadera.

SARTORIO Espina ilíaca anterior superior.

Parte superior de la cara medial de la tibia, por delante de la inserción del grácil y semitendinoso

N. femoral. Arteria femoral. Flexor, abductor y rotador lateral del fémur.

CUADRICEPS FEMORAL

Recto femoral Vasto intermedio Vasto medial Vasto lateral

Cada uno de inserción diferente.

en la RÓTULA, prolongado hacia la tuberosidad de la tibia por el ligamento rotuliano.

N. Femoral (L2, L3, L4)

Arteria femoral, arteria circunfleja femoral lateral.

Extiende la pierna sobre el muslo, flexiona el muslo sobre la pelvis.Los músculos VASTOS son extensores de la pierna.

COMPARTIMIENTO MEDIAL DEL MUSLO

Contiene músculos que principalmente aducen el músculo en l articulación de la cadera.

La mayoría de los músculos son inervados por el N. OBTURADOR.

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN FUNCIÓNPECTINEO Ramo superior del

pubis entre la eminencia iliopúbica y el tubérculo púbico, fascia que lo cubre y ligamento pectíneo.

Parte superior de la línea pectíneo del hueso del fémur.

N. femoral, ramo anterior del nervio obturador.

Arteria Obturatriz. Aduce y flexiona el muslo en la articulación de la cadera.

ADUCTOR LARGO Cuerpo del pubis, en el ángulo existente entre la cresta púbica y la sínfisis.

Tercio medio del labio medial de la línea áspera.

N. obturador (L2 a L4).

Arteria Obturadora. Aductor, flexor y rotador lateral del fémur.

ADUCTOR CORTO Cuerpo del pubis, por debajo de la cresta y ramo inferior del pubis.

Parte inferior de la línea pectíneo y parte superior del intersticio de la línea áspera.

N. obturador. Arteria Obturadora. Aductor, flexor y rotador lateral del fémur.

ADUCTOR MAYOR Ramo isquiopúbica. Labio medial del ramo lateral de trifurcación, intersticio y ramo medial de bifurcación de la línea áspera. Tubérculo aductor del hueso del fémur.

N. obturador. Arteria Obturatriz. Aduce y rota en sentido medial el muslo en la articulación de la cadera.

GRACIL Medial del cuerpo y ramo inferior del pubis.

Parte superior de la cara medial de la tibia por detrás del sartorio, por delante y encima del semitendinoso.

N. obturador (L2 a L4).

Arteria circunfleja femoral media

Aductor del fémur y flexo accesorio del fémur. Flexor y rotador medial de la pierna.

COMPARTIMIENTO POSTERIOR DEL MUSLO

Presenta músculos, que sobre todo, extienden la articulación de la cadera y flexionan la pierna en la articulación de la rodilla.

Todos sus músculos están inervados por el N. CIATICO.

MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN FUNCIÓNBICEPS FEMORAL Cabeza larga:

Tuberosidad isquiática.Cabeza corta: Línea áspera y línea supracondílea lateral del fémur.

Cabeza del peroné. N. Ciático. Poplítea, glútea inferior.

Flexiona la pierna en la articulación de la rodilla, extiende y rota en sentido lateral el muslo en la articulación de la cadera y rota en sentido lateral la pierna en la articulación de la rodilla.

SEMITENDINOSO Parte inferomedial del área superior de la tuberosidad isquiática.

Superficie medial de la porción proximal de la tibia.

N. Ciático (L5, S2). Arteria glútea inferior, arterias perforantes.

Flexiona la pierna en la articulación de la rodilla y extiende el muslo en la articulación de la cadera; rota en sentido medial el muslo en la articulación de la cadera y la pierna en la articulación de la rodilla.

SEMIMEMBRANOSO Impresión superolateral de la tuberosidad isquiática.

Surco y hueso adyacente en la superficie medial y posterior del cóndilo tibial medial.

N. Ciático (L5, S1, S2). Glútea inferior, femoral profunda.

Flexiona la pierna en la articulación de la rodilla y extiende el muslo en la articulación de la cadera; rota en sentido medial el muslo en la articulación de la cadera y la pierna en la articulación de la rodilla.

GRACIAS