SÍNDROME CONSTITUCIONAL, DISFAGIA, DEBILIDAD, DOLOR MUSCULAR Y FEBRÍCULA INTERMITENTE EN MUJER DE 81 AÑOSAutores: Lourdes Artajona García, Zaira Palacios Baena, Pedro Martínez García, Francisco Javier Guerrero IgeaUGC Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla, España.

Historia clínica:Antecedentes personales: HTA, hernia discal lumbar intervenida, síndrome depresivo. Fibromialgia. Diplopía ocasional. Artrosis cervical y de ambas manos. En tratamiento habitual con Lorazepam y Enalapril 20/HCT 12.5Enfermedad actual: Cuadro pluripatológico de 1 mes de evolución, consistente en síndrome constitucional, (con pérdida de 4Kg), febrícula intermitente, disfagia, tos sin expectoración, disnea de pequeños esfuerzos, debilidad muscular y mialgias de predominio en cintura escapular. Exploración física:TA: 150/60 mmHg. Temperatura: 36.8ºCEupneica en reposo. Sobrepeso. Consciente y orientada. Facies depresiva. Pares craneales normales. Disfonía. No adenopatías periféricas palpables. Ptosis palpebral intermitente.Auscultación cardíaca: tonos rítmicos a 90/min. Auscultación respiratoria: crepitantes bibasales inspiratorios. Abdomen: No dolor a palpación. No se palpan masas ni megalias. Extremidades: pulsos, sensibilidad y reflejos normales. Discreta rigidez muscular. No temblor distal. Disminución de fuerza muscular proximal y distal. No edemas distales.Pruebas complementariasHemograma: leve leucocitosis de 11.200/mm3 con neutrofilia del 80.2%. Plaquetas: 479.000/mcl. VSG: 33 mmHg. Bioquímica: GOT 26, GPT 70, GGT 108, PCR: 25.7 mg/dl. CPK: 221 U/L, CPK MB: 27 U/ml, Troponina T: 0.09.Marcadores tumorales: Negativos (CEA, CA 19.9, alfa fetoproteína), salvo CA 15.3: 57 U/ml y CA 125 91.4Rx torax: Cardiomegalia con infiltrado bibasal. Ligero derrame pleural.ECG: RS a 80 /min. Eje izquierdo, entre 0 y – 30 gradosEcocardiografía: hipertrofia concéntrica severa del ventrículo izquierdo. Derrame pericárdico moderado de predominio anterior.Endoscopia digestiva alta: gastritis crónica superficial. Analítica de autoinmunidad: ANA positivo, anti SSA 52 kd fuertemente positivo, anti JO1 positivo fuerte, Ac anti músculo liso positivo.TAC Toraco-Abdominal: afectación bilateral del parénquima pulmonar de tipo intersticial, engrosamiento de los septos interlobulillares y áreas de aumento de densidad en vidrio deslustrado (patrón “crazy paving”).Electromiograma: miopatía de probable origen inflamatorio con afectación de la musculatura paraespinal y con predominio proximal compatible con polimiositis.Biopsia muscular: miopatía inflamatoria. Atrofia selectiva (fibras tipo II), cambio vacuolar, necrosis hialina y regeneración. Diagnóstico diferencialDebido a la presentación pluripatológica del cuadro el diagnóstico diferencial en este caso es muy complejo. En primer lugar habría que valorar la presencia de un síndrome constitucional asociado a un aumento de Ca 15.3 y Ca 125 haría

pensar en una neoplasia de probable origen ginecológico. En segundo lugar, las mialgias harían pensar en polimialgia reumática, fibromialgia o cuadro viral como causas más frecuentes, aunque también se han descrito en enfermedades sistémicas como la polimiositis o dermatomiositis. La debilidad muscular, la ptosis palpebral y la disfagia orientarían hacia enfermedades musculares o de la placa neuromuscular, (Miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, polimiositis, polineuropatía autoinmune…). La elevación de CPK total haría pensar en enfermedades en las que se produjera daño de células musculares (miocarditis, pericarditis, polimiositis). El cuadro respiratorios juntamente con la afectación pulmonar intersticial puede deberse a proteinosis alveolar pulmonar, infecciones (P. jiroveci), neoplasias (carcinoma bronquioloalveolar), enfermedades idiopáticas (sarcoidosis, neumonía intersticial no específica), polimiositis (sobretodo en asociación con síndrome antisintetasa) o síndrome de distrés respiratorio. La presencia de anticuerpo anti Jo1 se asocia predominantemente a polimiositis, dermatomiositis o síndrome antisintetasa.Juicio clínicoPolimiositis con probable asociación a síndrome antisintetasa.Evolución:La paciente recibió tratamiento con glucocorticoides a dosis de 30 mg/24h con mejoría de la sintomatología, desaparición del síndrome constitucional y de la febrícula.Discusión:La polimiositis es una miopatía inflamatoria idiopática de predominio en mujeres entre los 40-50 años, aunque puede presentarse a cualquier edad [1]. Se produce una invasión de células inflamatorias en las fibras musculares. La afectación es predominantemente intrafascicular [2]. La principal manifestación clínica es la debilidad muscular simétrica y de predominio proximal. En un 25-50% de los casos el cuadro puede asociarse a mialgias, aunque de menor intensidad que en polimialgia reumática, fibromialgia o cuadro viral. Una de las principales complicaciones es la enfermedad pulmonar intersticial, que se produce en un 10% de los casos normalmente en el contexto de polimiositis asociada a síndrome antisintetasa, y a la que puede añadirse debilidad diafragmática o de la musculatura de la pared torácica. La poliomiositis se asocia a la aparición de una serie de tumores malignos, sobretodo linfoma no Hodgkin, cáncer de pulmón, vejiga o nasofaríngeo. La disfagia también es una manifestación frecuente, y se debe a debilidad de las fibras de músculo estriado del tercio superior del esófago, pudiendo provocar también fenómenos de regurgitación o aspiración. La afectación esofágica se produce de forma predominante en pacientes de edad avanzada, como es el caso de nuestra paciente [3]. La afectación miocárdica en forma de miocarditis es también una manifestación de la polimiositis, con elevación de la CPK como consecuencia tanto de la afectación miocárdica como de la musculoesquelética. Otra clínica acompañante puede ser fiebre, pérdida de peso, Raynaud o artritis inflamatoria no erosiva. El síndrome antisintetasa se asocia a polimiositis en un 30% de los casos, y se caracteriza por una mayor afectación sistémica, con síndrome febril, Raynaud, artritis y enfermedad pulmonar intersticial [4]. El curso clínico de la polimiositis suele ser insidioso, con atrofia muscular solamente en casos severos y de larga evolución.

El diagnóstico se puede realizar mediante una serie de criterios, entre los que se incluyen la debilidad muscular simétrica y proximal, elevación de enzimas musculares, alteraciones electromiográficas compatibles y biopsia muscular compatible (criterios de Bohan y Peter) [5]. Con nuevos criterios aparecidos en los últimos años han descendido las casos diagnosticados de polimiositis pura y han aumentado los casos clasificados como polimiositis asociada a otras enfermedades del tejido conectivo [6]. La detección de autoanticuerpos específicos también resulta útil en el diagnóstico. El anticuerpo ANA se detecta en el 80% de los pacientes con polimiositis [7], los anticuerpos anti-Ro, anti-La, anti-Sm y anti-RNP se relaciona con miositis asociada a enfermedades del tejido conectivo [8], y los anticuerpos anti Jo1, anti-SRP y anti Mi2 son marcadores específicos para miositis [9][10]. El aumento de enzimas musculares se produce en la mayoría de enfermos de polimiositis y dermatomiositis en algún momento de la evolución de la enfermedad. Aunque puede haber relación entre los valores de elevación de los enzimas y la severidad de la debilidad muscular, la disfunción muscular puede ser mucho mayor de lo que sugiere la elevación enzimática.En el electromiograma se puede apreciar aumento de la actividad de inserción con actividad en reposo (fibrilaciones y ondas agudas positivas), potenciales de unidad motora con disminución de amplitud y duración y aumento de polifasia, y aparición de descargas de alta frecuencia repetitivas. En un 11% de los pacientes puede encontrarse un EMG normal [1].En la mayoría de los casos el diagnóstico de certeza se realiza con una biopsia muscular, evitando aquellos músculos con mayor afectación o con atrofia. Si mediante la exploración y el EMG no se puede localizar un músculo óptimo para biopsiar se puede realizar una resonancia magnética, debiendo seleccionar aquellos músculos con mayor hiperintensidad en T2. En la biopsia podemos encontrar degeneración y necrosis de fibras musculares con un infiltrado de linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y PMN en fases iniciales, localizado de forma perivascular e intrafascicular.El pronóstico de la enfermedad es muy variable, y depende de múltiples factores. Son factores de peor pronóstico el retraso en el inicio de tratamiento, una mayor severidad de la debilidad muscular en el debut de la enfermedad, la presencia de disfagia o debilidad de músculos respiratorios, la aparición de enfermedad intersticial o afectación miocárdica o la asociación con neoplasias [11][12].El tratamiento con glucocorticoides mejora la fuerza muscular y preserva la función muscular [13]. Se inicia tratamiento con prednisona a altas dosis (1 mg/kg/día hasta un máximo de 80 mg), durante los primeros meses con reducción progresiva de la dosis. El tratamiento debe durar entre 9 y 12 meses. No existe una pauta estricta a seguir, ya que la dosificación y duración del tratamiento depende de la respuesta inicial. No debería mantenerse el tratamiento con dosis altas más de 6 semanas para evitar efectos secundarios por corticoides. Puede utilizarse metilprednisolona en bolo en pacientes con afectación severa. Un 50% de los pacientes con polimiositis no responden a tratamiento con glucocorticoides en monoterapia [14], y los que sí responden no recuperan la función normal del músculo [11]. Se puede añadir azatioprina o metotrexate. La azatioprina asociada a glucocorticoides ha demostrado tener mejor respuesta a largo plazo que la monoterapia con glucocorticoides [15]. La ventaja del metotrexate al comparar con azatioprina es que se administra una

vez a la semana, sin embargo tiene mayor toxicidad hepática y pulmonar. La disminución de dosis de inmunosupresores debe hacerse por intervalos de un mes y durante unos 6 meses cuando el paciente haya conseguido la remisión clínica de la enfermedad.Resumen:Consideramos que este caso es interesante debido a la aparición de la sintomatología en edad avanzada y la pluripatología con la que se presenta el cuadro, que implica un amplio diagnóstico diferencial.Bibliografía:[1] Bohan A, Peter JB, Bowman RL, Pearson CM. Computer-assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis. Medicine (Baltimore) 1977; 56:255.[2] Hohlfeld R, Engel AG. The immunobiology of muscle. Immunol Today 1994; 15:269.[3] Marie I, Hatron PY, Levesque H, et al. Influence of age on characteristics of polymyositis and dermatomyositis in adults. Medicine (Baltimore) 1999; 78:139.[4] Betteridge Z, Gunawardena H, North J, et al. Anti-synthetase syndrome: a new autoantibody to phenylalanyl transfer RNA synthetase (anti-Zo) associated with polymyositis and interstitial pneumonia. Rheumatology (Oxford) 2007; 46:1005.[5] Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975; 292:403.[6] Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, et al. Novel classification of idiopathic inflammatory myopathies based on overlap syndrome features and autoantibodies: analysis of 100 French Canadian patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84:231.[7] Reichlin M, Arnett FC Jr. Multiplicity of antibodies in myositis sera. Arthritis Rheum 1984; 27:1150.[8] Nimelstein SH, Brody S, McShane D, Holman HR. Mixed connective tissue disease: a subsequent evaluation of the original 25 patients. Medicine (Baltimore) 1980; 59:239.[9] Targoff IN. Myositis specific autoantibodies. Curr Rheumatol Rep 2006; 8:196.[10] Brouwer R, Hengstman GJ, Vree Egberts W, et al. Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis. Ann Rheum Dis 2001; 60:116.[11] Joffe MM, Love LA, Leff RL, et al. Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies: predictors of response to prednisone, azathioprine, and methotrexate and a comparison of their efficacy. Am J Med 1993; 94:379.[12] Dankó K, Ponyi A, Constantin T, et al. Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies according to clinical features: a longitudinal study of 162 cases. Medicine (Baltimore) 2004; 83:35.[13] Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34:824.[14] Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, et al. Novel classification of idiopathic inflammatory myopathies based on overlap syndrome features and autoantibodies: analysis of 100 French Canadian patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84:231.[15] Amato AA, Griggs RC. Treatment of idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Neurol 2003; 16:569.