Sindromes Coronarios Agudos

Dr A.Fajuri

Enfermedades Cardiovasculares : La Causa Principal de Muerte en Todo el Mundo*

Enf.Cardiovasc.

Enfermedades infecciosas

Enfermedades pulmonares

Cáncer

Muertes violentas

SIDA

Número de muertes (x 106)Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

*En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en desarrollo.

Mortalidad de Causa Cardiovascular

1990

Economías desarrolladasEconomías desarrolladas Economías emergentesEconomías emergentes

Economías en vías de desarrolloEconomías en vías de desarrollo

2020

44.6%

54.6%

23%

42.3%

53.7%

33.8%

Murray et al : The Global Burden of Disease.Cambridge,MA,Harvard School of Public Health,1996

(% de la Mortalidad Total)

Mortalidad por Mortalidad por Enfermedad Coronaria Enfermedad Coronaria en Chile (proyección)en Chile (proyección)

0

10,000

20,000

30,000

40,000

1990 2000 2010 2030

Evolución de la AteroesclerosisEvolución de la Ateroesclerosis

NormalNormalEstríaEstría

LipídicaLipídicaPlacaPlaca

FibrosaFibrosa

PlacaPlacaAteros-Ateros-

cleróticaclerótica

RupturaRupturade Placa/de Placa/Fisura &Fisura &

TrombosisTrombosis

SCASCA

ACVACV

IsquemiaIsquemiaCrítica deCrítica deMiembro Miembro inferiorinferior

Clínicamente silenciosoClínicamente silencioso

Muerte CardiovascularMuerte Cardiovascular

Aumento de edadAumento de edad

AnginaAnginaIsquemia cerebral transitoriaIsquemia cerebral transitoria

Claudicación/APClaudicación/AP

2

Clasificación

10

Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)

Acute Coronary Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI† STEMI

1.24 million Admissions per year

.33 million Admissions per year

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million

NSTEMI and 0.67 million UA.

05

1015202530

Pre U.Cor U.Cor Reperf.

Mortalidad (%)

Mortalidad intrahospitalaria en IAM

Infarto del Miocardio Infarto del Miocardio en Chileen Chile

n = ± 12.000 por añon = ± 12.000 por año

30%

20%

50%

pre-hospital30 días

Sobreviven FallecenArritmias

Insuf. Cardíaca

tPAtPA

Hosp. USA

Precoz. terapia

C.R.M. previa HTA, DM, Tabaco

Localización IAM

Peso - talla IAM previo

Frecuencia Cardíaca

Clase Killip

Presión Arterial Sistólica

Edad

Gusto Trial, Circ. 95; 91: 1659.1995 Predictores de Predictores de Mortalidad del IAM Mortalidad del IAM a 30 díasa 30 días

Estratificación de riesgo Estratificación de riesgo en IAMen IAM

Presentación inicialPresentación inicial** :: Infarto previoInfarto previo

Localización anteriorLocalización anterior

Sexo femeninoSexo femenino

>70 años>70 años

DiabetesDiabetes

Evolución intrahospitalaria Evolución intrahospitalaria :: Isquemia recurrenteIsquemia recurrente

Clase KillipClase Killip

Alta hospitalaria Alta hospitalaria :: Función ventricularFunción ventricular

Isquemia residualIsquemia residual

Inestabilidad eléctricaInestabilidad eléctrica

* TIMI II. TIMI II. JACC 16:313,1990JACC 16:313,1990

TIMI RISK SCORE for STEMI

Age ≥ 75 65-74D M or HTN or angina

Weight < 67 kg (150 lb)

Time to Rx> 4hrs

Ant eriorSTE or LBBB

H R >100 bpmSBP < 100 mmHg

HISTORICAL

EXAM

PRESENTATION

Killi p -II IV

321

3

21

11

2

RISK SCOR =E Tot alpoints (0 -14)

012345678

> 8

RISKSCORE

Morrow et al. Circulation 2000; 102:2031-7

POINTS30-DAY

MORTALITYIN InTIME I I (%)*

0.81.62.24.47.31216232736

For more info go to www.timi.org

*Entry criteria: CP > 30 min, ST ↑, sx onset < 6hrs, fi brinolytic-eligible

Obstrucción coronaria trombótica

IAM: Conceptos fisiopatológicos básicos

Onda de Necrosisprogresiva

Progresión de la necrosis miocárdica

desde la obstrucción coronaria

4 h30 min 6 - 12 h

Necrosis comienzaen subendocardio

Infarto completado Compromete toda el área en riesgo

Necrosis se extiendehacia subepicardio

Postgrad Med J. 1995;71:534-541

Obstrucción

Trombolisis

Angioplastía

Stent

Reestableceflujo

Salvamiocardio

MejoraSobrevida

Impacto de la Precocidad Impacto de la Precocidad de la Trombolisis Sobre la de la Trombolisis Sobre la

MortalidadMortalidad35

25

1916

0

10

20

30

40

0 -1 h 2 -3 h 4 - 6 h 7 - 12 h

Vidas Salvadas / 1000

Lancet 1994; 343:311

TIMI 1TIMI 1Impacto de permeabilidad a los 90 min

0 8 16 24 32 40 48

Semanas de la randomización

0

5

10

15

20

Mo

r tal

idad

(%

)

Permeable (N=161)

Obstruída (N=128)

Teoría arteria abierta

Dalen, et. al. Am J Cardiol 1988; 62:179-85

BackgroundBackground

Fibrinolytic Rx in STEMI is limited by inadequate Fibrinolytic Rx in STEMI is limited by inadequate reperfusion and/or reocclusion in ~25% of pts.reperfusion and/or reocclusion in ~25% of pts.

An occluded infarct-related artery is associated An occluded infarct-related artery is associated with a doubling of long-term mortality.with a doubling of long-term mortality.

0 8 16 24 32 40 480

5

10

15

20

Occluded

Patent

Weeks

Mo

rtal

ity

(%)

Dalen, Gore, Braunwald et al.Am J Cardiol 1988;62:179.

Evidence for the open artery hypothesis:

TIMI 1

22

Occluded Artery Trial (OAT)Occluded Artery Trial (OAT)

Eligibility:Eligibility: Confirmed Index MIConfirmed Index MI Total IRA occlusionTotal IRA occlusion 3-28 days (>24 hours)3-28 days (>24 hours)

Exclusion criteria:Exclusion criteria: Significant left main or 3 Significant left main or 3

vessel CAD vessel CAD Hemodynamic or electrical Hemodynamic or electrical

instabilityinstability Rest or low-threshold angina Rest or low-threshold angina

NYHA Class III-IV HF or shockNYHA Class III-IV HF or shock

RESULTS2166 randomized1082 PCI + optimal medical therapy1084 Optimal medical therapy

(MED)

Death, MI, CHF Class IV4 year event rate: 17.2% PCI vs 15.6% MED Hazard Ratio: PCI vs MED=1.16; 95% Cl (0.92, 1.45); p=0.20

Fatal and Non fatal MI4 year event rate: 7.0% PCI vs 5.3% MED Hazard Ratio: PCI vs MED=1.36; 95% Cl (0.92, 2.00); p=0.13

Hochman JS, et al. Am Heart J 2005;150:627-42; Hochman JS, et al. N Engl J Med 2006;355:2395-407.

Angioplastía Primaria vs Angioplastía Primaria vs TrombolisisTrombolisis

22 Estudios Randomizados = 6.889 22 Estudios Randomizados = 6.889

pacientespacientes

Eventos en 30 días

0

5

10

15

20

25

Muerte Muerte/IM/AVE

Angioplastía Trombolisis

Eventos alejados

0

5

10

15

20

25

Muerte Muerte/IM/AVE

Grines et al.Lancet 2003;361:13-20

%

Reducción absoluta de Reducción absoluta de mortalidadmortalidad Angioplastía Angioplastía

versus Trombolisisversus Trombolisis

0.61.3

3

5.9

9.1

01

23

45

67

89

10Registros MITRA y MIR, n = 22.749

< 1 1-2 2-3 3-6 6-12

% reducción

Horas desde inicio de síntomas

TROMBOLISIS

Zahn, Am Heart J 2001

Trombolisis en el Trombolisis en el paciente paciente mayormayor

0

5

10

15

20

25

30

< 55 55-64 65-74 >75

Trombolisis

Control

Edad

% m

orta

lida

d

FTT Collab.groupLancet 343:311,1994

Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada

17

3,5

79,5

HospitalariaAlejada

Angioplastía Primaria > 70 añosMortalidad ( 1,7±1,1 años ) ; n = 78 pts

Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada

Pérez et al.Rev.Chil.de Cardiol. 19 (4)237-241.2000.

Study Design of CLARITY Study Design of CLARITY TrialTrial

Double-blind, randomized, placebo-controlled trial in3491 patients, age 18-75 years with STEMI < 12 hours

Fibrinolytic, ASA, heparin

Clopidogrel300 mg + 75 mg qd

Coronary angiogram(2-8 days)

Primary endpoint:Occludedartery (TIMI Flow Grade 0/1)or D/MI by timeof angio

randomize

Placebo Studydrug

30-day clinical follow-up

Open-labelclopidogrelper MD in

both groups

As presented by Dr Marc Sabatine to ACC 2005

Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

Primary Endpoint:Primary Endpoint:Occluded Artery (or D/MI)Occluded Artery (or D/MI)

15.0

21.7

0

5

10

15

20

25

Occluded Artery or Death/MI (%)

PlaceboClopidogrel

P=0.00000036P=0.00000036

Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6

Clopidogrelbetter

Placebobetter

n=1752 n=1739

36%Odds reduction

36%Odds reduction

Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

Conclusiones

En pacientes que presentan un IAM existen elementos que permiten estratificar el riesgo en las distintas fases de la enfermedad

Algunos de ellos pueden ser corregidos mediante intervenciones médicas

La revascularización precoz mediante trombolíticos o angioplastía es la medida mas tracendente y de mayor impacto en IAM con supradesnivel del segmento ST

Clasificación

Edad ≥ 65

≥ 3 CAD fact. de riesgo

Desviación ST ≥ 0.5 mm

↑ enzimas

Reciente (≤24H) angina severa

HISTORIA

PRESENTACIÓN

RISK SCORE = Total Puntos (0 - 7)

CAD conocida(estenosis ≥ 50%)

ASA en últimos 7 días

0/12345

6/7

RISKSCORE

Riesgo de Eventos (%)al 14 Día en TIMI 11B*

33571219

Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842

1

1

1

1

1

1

1

TIMI RISK SCORE para AI /NSTEMIPUNTOS

MuerteO IM

Muerte, IM oREVASC URGENTE

5813202641

*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker)

Terapias evaluadas en SCA

ASAHeparina no fraccionadaRISC,1990

HBPMESSENCE,1997TIMI 11B,1999

Inh.GP IIb/IIIaPRISM,1998PURSUIT,1998PRIM-PLUS,1998GUSTO IV,2000

ClopidogrelCURE,2001

RevascularizaciónTIMI III B,1994VANQUISH,1998FRISC II,1999TACTICS-TIMI 18,2001RITA 3,2002

Principios “clásicos” de manejo de SCA

• Estratificar riesgo

• Proveer una terapia médica apropiada

• Identificar la anatomía coronaria en los pacientes de alto riesgo y decidir revascularización

• Efectuar test de provocación de isquemia en los pacientes de bajo riesgo

• Manejo médico a largo plazo con énfasis en la prevención secundaria

Impacto favorable de nuevas terapias no se

observa en los grupos de menor riesgo

( salvo excepciones )( salvo excepciones )

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

Cumulative Hazard Rate

Clopidogrel Clopidogrel + ASA*+ ASA*

33 66 99

Placebo Placebo + ASA*+ ASA*

Months of Follow-UpMonths of Follow-Up

11.4%11.4%

9.3%9.3%

20% RRR20% RRRPP < 0.001 < 0.001

N = 12,562N = 12,562

00 1212

* In combination with standard therapy

The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Primary End Point - Primary End Point - MI/Stroke/CV DeathMI/Stroke/CV Death

Trat.Conservador vs Intervencionista

CateterismoCateterismo

IntervencionistaIntervencionista

A todos los pacientes con SCA

ConservadorConservador

Sólo a pacientescon angina refractaria

o isquemia inducida bajo full terapia

Circulation (84)1545;1994

N Engl J Med;(338) 1785; 1998

Lancet (354)708;1999

RITA 3Lancet (360)743:2002

Riesgo acumulativo de Muerte,Infarto,Angina Refractaria o Revascularización no randomizada a 1 año

0

50

100

150

200

250

300

350

Invasiva Conservadora

n

N.Engl.J.Med (344)1879;2001

Intención de tratar vs datos reales

Otros beneficios de la estrategia invasiva

• Reducción de la estadía hospitalaria :

Bueno para los hospitales y sistemas de salud

• Provee información médica rápida

Bueno para el paciente

ACC/AHAPractice Guidelines

Recomendaciones

Clase I

1.- Approach agresivo (nivel de evidencia A)

a.-Angina recurrente o refractariab.-Aumento de troponinasc.-Angina asociada a ICd.-Alto riesgo en tests no invasivose.-Depresión función ventricularf.-Inestabilidad hemodinámicag.-Arritmias ventriculares sostenidash.- Antecedentes de PTCA en últimos 6 mesesi.-Antecedentes de CABG

ACC/AHAPractice Guidelines

Recomendaciones

Clase I

2.- En la ausencia de estos hechos ambos approachs son válidos (nivel de evidencia B)

Clase II a

1.- Se recomienda estrategia invasiva en pacientes con SCA de bajo riesgo con antecedentes de SCA previos (nivel de evidencia C)

¿Es el paciente un buen candidato a revascularización?

Si No

Conclusiones

Los SCA representan uno de los temas mas relevantes de la Cardiología actual

Sus terapias están en permanentes cambios y evaluaciones

En pacientes de bajo riesgo cualquier estrategia es válida en términos de mortalidad y/o infarto

En pacientes de alto riesgo la estrategia invasiva ofrece los mejores resultados

La estrategia invasiva posee ventajas adicionales