SINDROME DE PIERRE ROBIN

En 1846 Fairbain asocia la presencia de micrognatia y sofocación.

Años más tarde, en 1920, se detecta y describe la triada clásica de

Pierre Robin.

Tríada clásica Pierre Robin

Micrognatia (producida por Hipoplasia mandibular)

Fisura palatina en forma de 'U'. El S. de Pierre Robin no se

asocia a labio leporino.

Glosoptosis por Macroglosia relativa (relativa ya que la

cavidad bucal resulta pequeña por la hipoplasia

mandibular). Puede causar obstrucción respiratoria severa.

Hay ciertas características asociadas propias del sindrome como

que el feto se halla doblado in utero con la cabeza presionada

fuertemente dentro del tórax.

La lengua se halla en una posición alta y posterior en la cavidad

oral como consecuencia de la hipoplasia mandibular. 

Existe interferencia con fusión palatina y fisura. También se halla

una vía aérea estrecha, un hioides inferior y posterior. Se piensa

generalmente que existe una secuencia de compresión mandibular

contra el tórax lo cual conduce a que la lengua se proyecte hacia

arriba e interfiera con el cierre del paladar. Otras posibilidades

estudiadas pero sin conclusión definitiva son los ataques virales

durante el embarazo o la deficiencia de ácido fólico durante el

mismo. Algunos de los bebés afectados tienen trastornos menores

para respirar y alimentarse, otros requieren ser internados para

asistenbcia respiratoria y alimentaria y finalmente un tercer grupo

mucho menor tiene dificultades importantes durante varios meses,

requiriendo hospitalización con intubación o traqueostomía.

Genéticamente hay una tendencia autosómica dominante: 1:8000-

30000 R.N.V.  (Recien Nacidos Vivos)

Se lo halla asociado a unos 300 sindromes:

- Sindrome de Stickler en hasta un 30%

              - Trisomías de los cromosomas 18-9

        - Smith-Lemli-Opitz—Klippel-Feil—SAF

- Criptorquidia

  Sindrome Stickler

      Se lo identifica por la Tríada Pierre Robin, Hipotonía, Hiperextensibilidad

articular, Alteraciones oculares-humor vítreo, miopía severa congénita, cataratas,

desprendimiento retina, hipoacusia sensorial y conductiva, Artropatía

degenerativa. 

Para presumir la presencia de éste sindrome se puede recurrar a la ecofrafía, el

detectar un paladar hendido pone sobre alerta de la presencia de un Sindrome de

Pierre Robin solo o asociado.

Otras malformaciones asociadas a S. Pierre Robin

Cardíacas:  CIA ; CIV ; DAP

Respiratorias : Laringo , tráqueo , broncomalacias.

Neurológicas : Apnea central

Morbilidad y Complicaciones

La microsomía cráneo-facial se manifiesta mayoritariamente por hipoplasia auricular, mandibular y maxilar, pero en casos graves puede afectar todas las

estructuras que se derivan del 1º y 2º arcos branquiales; condocráneo, temporal y otros huesos de la cara, algunos lo describen como el efecto dominó en los huesos

craneofaciales.

La mandíbula es la más comúnmente afectada, la rama es corta o esta ausente y el cuerpo se curva hacia arriba, la barbilla se desvía hacia el lado afectado y el lado opuesto de la mandíbula se observa aplanado. Las variaciones de rama y cóndilo pueden ir desde la hipoplasia minimal del cóndilo hasta la ausencia completa o

agenesia de la rama, la relación espacial se ve afectada por distorsión o deformación de las partes involucradas en la deficiencia.

La articulación temporo-mandibular es la articulación del cóndilo mandibular con la fosa glenoidea del hueso temporal, es una articulación de tipo diartroidal con características únicas diferentes a otras articulaciones del sistema músculo-

esqueletal humano, las superficies de la articulación temporo-mandibular están cubiertas por fibrocartílagos como cartílagos hialinos, la articulación como ya la

mencionamos es diartoidal, con un disco biconcavo que divide la articulación dentro de los compartimientos superior e inferior, el disco de tejido conectivo fibroso, se

mantiene en su posición gracias a la presencia de ligamentos que están unidos a la cabeza del cóndilo lateralmente, el disco también se relaciona anteriormente con el

músculo pterigoideo lateral el cual esta unido al cuello del condilo, el tejido retrodistal es un tejido neurovascularmente rico, que nutre a las inserciones del

disco con el tubérculo posterior del hueso temporal.

La expresión de patología de la articulación temporo-mandibular, puede ser ligera, y puede ser vista en pacientes con síndrome de Treacher collins, Síndrome de Goldenhar, Síndrome de Pierre Robin y en síndrome de Cruzon en estos el

cóndilo en la cavidad glenoidea, pueden verse restringidas en sus movimientos del complejo disco cóndilo, la articulación puede estar severamente desplazada o

totalmente ausente, como se ve en algunos pacientes con microsomía craneofacial unilateral, la presentación morfológica de la articulación temporomandibular es uno

de los parámetros en los que están basadas las clasificaciones de severidad de microsomía craneofacial3,4.

Pruzansky la clasifica en:Grado I.- Hipoplasia minimal o ligera

Grado II.- Cóndilo y rama pequeños, cabeza del cóndilo aplanada, ausencia de cavidad glenoidea y el proceso coronoides puede estar ausente

Grado III.- La rama se ve reducida a una lámina delgada de hueso.

Kaban, Moses y Mulliken modificaron la clasificación de Pruzansky y la dividieron en:

Tipo I: Rama y cuerpo hipolásicos, pero relación normal con la articulación temporomandibular

Tipo II-a: Volumen de cuerpo y ram reducidos y ausencia de apófisis coronoides, pero buena relación espacial respecto a la ATM

Tipo II-b: Similar a la anterior pero en la relación con la ATM está en pseudo-articulación y desplazada medialmente.

Tipo III: Ausencia de la rama y de la ATM.

Las técnicas recomendadas para el tratamiento de la agenesia del cóndilo giran en su mayoría alrededor de las alternativas quirúrgicas, "La mayoría de los autores

recomiendan la cirugía temprana a partir de los 3 años de edad, siendo los objetivos restablecer un centro de crecimiento condilar que facilite el normal desarrollo óseo

facial, restablecer la simetría facial, y reparar las deformidades faciales"5. Varios tejidos autólogos han sido empleados para la reconstrucción del cóndilo

mandibular. Entre ellos los más populares han sido el esternoclavicular y el costocondral. El injerto es posteriormente fijado mediante miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la mandíbula. Uno de los problemas es el crecimiento

impredecible del injerto, habiéndose descrito casos de hipercrecimiento tanto en niños como en pacientes durante la pubertad6,7.

El injerto esternoclavicular es la articulación que más asemeja el crecimiento a la ATM (el costocondral histológicamente se parece más al cartílago de crecimiento de

las epífisis de los huesos largos), debiendo obtenerse solo la mitad superior de la clavícula (salvo en menores de 5 años en que se toma entera), la cual se coloca

lateral, posterior o medial a la rama ascendente mandibular. El mayor inconveniente que se encuentra en esta técnica es que es más difícil de obtener y

de adaptar el hueso para el injerto, y el elevado riesgo de fractura clavicular y neumotórax.

Las tendencias mas recientes describen técnicas quirúrgicas orientadas al tratamiento mediante la distracción osteogénica8, con aditamentos desarrollados específicamente para este propósito como los descritos por Fuente del Campo y

colaboradores9 y sistemas más modernos, prácticos y estéticos como los desarrollados por los Cirujanos Cesar Guerrero y William Bell, que permiten

preservar completa la dentición del paciente y evitan la necesidad de reintervención para remover los tornillos10 y con técnicas como las descritas Mc

Carthy y colaboradores realizando distracción por sectores, combinado con tratamiento ortodoncico y expansión palatina para coordinar las arcadas

dentarias11.

Molina y Ortiz reportan el tratamiento quirúrgico por distracción osteogénica con buenos resultados en tamaño y forma de la mandíbula con expansión adaptativa de

piel, músculos, vasos y nervios en períodos de 8 a 12 semanas12.

Según Stucki y Mc Cormic, el concepto de remodelado óseo funcional es factible de ser aplicado a la reconstrucción de la ATM utilizando distracción osteogénica, se

creara nuevo hueso segmentando la porción que fungira como cóndilo y transportándolo mediante fijación externa para estimular la formación de nuevo hueso y tejidos blandos, obteniendo de esta forma una reconstrucción de la ATM

con correcciones de la asimetría facial13

En relación a la utilización de aparatos de ortopedia maxilar en el tratamiento de la microsomía hemifacial solo se encontró un reporte de un estudio realizado por

Sarnas K, Pancherz y colaboradores14 en un paciente, con una afección moderada de desviación lateromandibular e inclinación del plano oclusal, pero con presencia

de ambos cóndilos.

Caso clínicoLa ausencia congénita de cóndilos es poco frecuente, generalmente está asociada a

casos de microsomia hemifacial el siguiente caso presenta una niña de 5 años de edad, con ausencia congénita del cóndilo izquierdo, quien no reporta la presencia de la lesión en ningún otro familiar, se le había presentado como alternativa para

corrección de la desviación lateral de la mandíbula a la apertura realizarle una cirugía mediante la cual se colocaría un implante costocondral de la niña

implantado en la región condilar para suplir al cóndilo faltante. Fue referida a interconsulta desde la Universidad de los Andes en el estado Mérida, Venezuela, en busca de una alternativa distinta a la quirurgica ofrecida, debido a la corta edad de

la paciente, al ser examinada se observo una franca desviación de la mandíbula hacia la izquierda en apertura.

Figuras 1, 2, 3Fotos iniciales del paciente antes del tratamiento, obsérvese el gran desplazamiento

lateral de la mandíbula a la apertura.

Fue evaluada radiográficamente, con radiografías panorámica, cefálica postero - anterior y de ATM, corroborándose la ausencia congénita del cóndilo izquierdo.

Figuras 4 y 5Radiografía panorámica de la paciente y detalle de la zona condilar donde

se aprecia la ausencia del mismo.

Se decidió tratar a la paciente mediante el uso de un aparato de ortopedia maxilar, el posicionador mandibular activo Quirós Crespo15,16,17,18, el cual facilita los

movimientos laterales por los resortes dorsales internos que confieren a este aparato las características necesarias para el tratamiento adecuado a este caso.

Figuras 6 y 7Posicionador mandibular activo Quirós - Crespo.

Se recomendó el uso diario del aparato durante 3 horas diurnas y por la noche, acompañado de una serie de ejercicios frente a un espejo con una guía para

controlar la desviación en apertura, como guía se utilizo un lápiz de escribir sin punta y con la goma de borrar hacia arriba, apoyado por sobre la nariz, se indico realizar los ejercicios de apertura durante cinco sesiones diarias de tres minutos

cada una, tratando la paciente de desviar lo menos posible, al cabo del primer mes se aumento el tiempo de uso diurno del aparato, incrementándose en una hora

mensual, por lo que al cabo de seis meses el tiempo de uso real del aparato era de aprox. 18 horas diarias.

Al evaluar el progreso del tratamiento pudo observarse una franca disminución en la desviación producida en la apertura., continuándose con el uso casi permanente

del aparato funcional durante seis meses mas, luego de un año se suspendió su uso por un mes, permaneciendo estable la disminución de la desviación a la apertura.

Figuras 8, 9 y 10Fotografías de la paciente luego de 1 año de uso del posicionador

observándose una mínima desviación de la mandíbula.

A partir de ese momento se recomendó continuar con el uso del aparato durante las tardes, luego de salir de clases y por la noche, la paciente utilizó el aparato durante

dos años más, al revaluarle se observó que realizaba movimientos de apertura y cierre con una desviación muy discreta de la mandíbula hacia el lado de la

ausencia, en ese momento se procedió a realizar la evaluación radiográfica, en la cual se pudo, observar un crecimiento compensatorio de hueso en la zona condilar, muy por encima del tamaño de la apófisis coronoides emulando a lo que podríamos

llamar "un cóndilo compensatorio".

Figura 11 Radiografía panorámica de reevaluacióna los 4 años de iniciado el tratamiento.

Figura 12. Acercamiento de la zona condilar en la toma radiográfica,obsérvese el crecimiento compensatorio de hueso hacia la cavidad glenoidea.

Figuras 13 y 14Fotografías de frente y perfil de la paciente 4 años después de haber

comenzado el tratamiento, obsérvese la simetría facial al comparársele con lasfotografías iniciales y las de progreso a los 2 años.

Enfoque del tratamiento

Nuestro protocolo de tratamiento actual se basa en la conclusión, según nuestra experiencia clínica, de que debemos abordar el mayor número de problemas en forma precoz y en lo posible definitiva. La experiencia de nuestro grupo y de otros a nivel internacional, nos ha demostrado que la cirugía nasal precoz no afecta negativamente el crecimiento nasal (3) y que la postergación de la cirugía del paladar por eventuales beneficios en el crecimiento óseo, genera grandes secuelas funcionales (voz), algunas de ellas muy difíciles de tratar. Actualmente, nuestro manejo incluye la ortopedia pre-quirúrgica tipo Grayson (4, 5) iniciada en el primer mes de vida. Esta por medio del uso de placas intraorales, alinea progresivamente los segmentos maxilares, retruye la premaxila y aproxima los bordes alveolares. Además, por medio de una prolongación nasal o un "gancho", modela y reposiciona el cartílago alar deformado y en casos de fisura labial bilateral alarga la columela.

Finalizada esta etapa, al igual que en los pacientes que no recibieron tratamiento ortopédico, realizamos la cirugía nasal simultáneamente con la plastia de labio y en algunos casos el cierre del defecto del alveolo (gingivoperiosteoplastía o GPP), sin afectar en forma significativa el crecimiento óseo (6). Esta sofisticación del tratamiento, con un abordaje primario más agresivo, nos ha entregado resultados excelentes a largo plazo. Hemos desarrollado este protocolo de tratamiento, progresivamente en los últimos 10 años. Este se adecua al diagnóstico de cada caso (fisura de labio y paladar, fisura de paladar, fisura de labio aislada) y con él hemos logrado reducir de forma importante las secuelas y estigmas de los pacientes.

Este tratamiento idealmente se basa en seis pilares:

1. Evaluación y orientación precoz al paciente y sus padres por un equipo multidisciplinario.

2. Ortopedia pre-quirúrgica con aparato de Grayson (Fig. 2 y 3) iniciada antes del primer mes de vida, para alinear segmentos maxilares, pre-maxila, alargar la colmuela, modelar y reposicionar cartílagos alares deformados, dar soporte óseo al piso nasal fisurado, contactar segmentos alveolares, y mejorar la alimentación

Figura 2. Ortopedia pre quirúrgica con aparato de Grayson para fisura labio palatina unilateral. A: con aparato insitu. B: Resultado final Pre Operatorio.

Figura 3. Ortopedia pre quirúrgica con aparato de Grayson Bilateral. A: Placa con antena nasales. B: Aparato instalado en paciente.

3. Cirugía primaria de labio junto con cirugía nasal y en casos que existe fisura alveolar con contacto efectuar gingivoperiosteoplastia (cierre del reborde alveolar).

4. Modelación nasal post operatoria con gancho nasal (Fig.4), u otra férula nasal (Fig.5) para evitar retracción cicatrizal y disminuir deformidad residual.

Figura 4. Modelación nasal post operatoria con "gancho" (Desarrollado por Dr. Luis Monasterio).

Figura 5. Modelación nasal post operatoria férula acrílica (Dras. Const y Compodónico).

5. Plastia de velo y paladar óseo en un tiempo entre los 12 y 16 meses.

6. Evaluar necesidad de cirugías secundarias en cada caso individual.

En la Tabla 2 se detalla el cronograma de tratamiento para las fisuras labio palatinas en general, detallando las evaluaciones por las diferentes especialidades y las posibles operaciones.

TABLA 2FISURAS DE LABIO Y PALADAR. CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO.

Edad Meses Años

Especialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Cirugía plástica A       B             C     D E         F       G H

Enfermería x       x             x     x x         x       x x

Genética x                                                 x

Ortopedia pre op x                                                  

Ortodoncia                             x x x x x x x   x x x x

Odontopediatría   x           x         x x x x         x         x

Psicología x                       x   x         x x         x

Fonoaudiología     x     x     x     x x x x x x x     x   x     x

Otorrinolaringología

    x     x           x x x x x x       x         x

Anestesiología         x             x     x x         x       x  

Cirujano maxilo facial

                                        x       x x

A: Evaluación y derivación. B: Op. labio, nariz y encía. C: Cierre paladar. D: Retoques nariz y labio. E: Faringoplastía. F: Injerto óseo. G: Rinoseptoplastía. H: Avance maxilar.

Luego de la evaluación diagnóstica inicial del paciente se efectúan interconsultas a los otros especialistas. La genetista intentará precisar el diagnóstico y dar el necesario consejo genético. El psicólogo debe dar apoyo precoz a los padres para ayudarlos a enfrentar el duelo generado por la enfermedad del hijo. En casos de fisura labio palatinas el recién nacido iniciará su ortopedia pre quirúrgica. El odontopediatra, el otorrinolaringólogo y la fonoaudióloga verán al paciente en el primer mes de vida para iniciar el manejo preventivo.

Los tres estigmas socialmente más invalidantes que tradicionalmente han tenido que soportar los pacientes fisurados son, la mala fonación, la deformidad nasal y la falta de desarrollo del maxilar superior con inversión de la mordida. Estas secuelas no sólo les generan un problema psicológico, además son fuente de discriminación laboral y entre sus pares. El enfoque de tratamiento actual disminuye las secuelas y resuelve en forma precoz los eventuales estigmas.

Fisura labio palatina unilateral

El manejo de las fisuras de labio y paladar (Fig. 6) comienza con la orientación general y evaluación multidisciplinaria descrita previamente. Estos pacientes requieren de ortopedia prequirúrgica lo más precozmente posible, ya que el hueso y cartílago del niño recién nacido son más fácilmente moldeables, por efecto de los estrógenos maternos que permiten una mayor concentración de ácido hialurónico en los tejidos.

Figura 6. Esquemas de tratamiento de fisuras labio palatinas uni y bilaterales.

El aparto se instalará en el primer mes de vida, agregándose luego el modelador nasal tipo Grayson o gancho (Fig. 7) ya funcionando. Una vez que el tratamiento haya cumplido su objetivo de alinear los segmentos alveolares del maxilar y/o modelar la nariz o cuando ya no se observe más respuesta, se programará la cirugía. Esto es generalmente entre los tres y seis meses.

Figura 7. Modelación nasal con "gancho" pre operatorio.

La cirugía incluirá la operación de labio ya sea con la técnica de Millard (7) (Fig. 8) o Nakajima (8) (Fig. 9) que utilizamos dependiendo del caso y la preferencia del cirujano. Asociada a la cirugía del labio se efectúa la cirugía nasal primaria reposicionando con diferentes técnicas el cartílago alar deformado. Si los segmentos alveolares quedan en contacto o a menos de dos mm. podemos efectuar la GPP. En esta operación se elevan colgajos de encía a ambos lados de la fisura, cerrando la fisura con muco periostio y dejando el espacio ínter alveolar para ser rellenado por coágulos. En aproximadamente un 50% a 60% (9,10) de los pacientes hay formación de hueso posteriormente. Esto no produce alteraciones del crecimiento maxilar significativas y puede ahorrarnos el injerto óseo secundario que tiene un porcentaje de falla.

Figura 8. Técnica de Millard para operación de labio unilaterales.

Figura 9a. Técnica de Nakajima para plastía de labio unilateral. Figura 9b. pre operatorio. Figura 9c. Post operatorio.

Hasta el año de edad el paciente completa las evaluaciones y controles del resto del equipo, prestando especial atención a la prevención de caries y el control de las otitis media que se presenta en casi el 100% de los pacientes con fisura palatina. Esto se debe a la disfunción de los músculos del velo del paladar que regulan la apertura de la trompa de Eustaquio. Un gran porcentaje de los pacientes requerirá la colocación de colleras, ya que se ve alterada la adecuada ventilación del oído medio, el cual acumula líquido. Esto no se mejora con la cirugía del paladar. Es fundamental la prevención de la sordera ya que incidirá directamente en la fonación. La fonoaudióloga inicia los ejercicios pre lingüísticos como primer manejo del habla. La cirugía del velo y paladar óseo reconstituye los anillos musculares, permitiendo que el velo se eleve adecuadamente. Se programa el cierre total del paladar al año de vida. Si los resultados fueran óptimos el paciente no requeriría de otros procedimientos adicionales. Sin embargo, lo mas frecuente es que sean necesarias otras operaciones aunque sean menores. Estos procedimientos incluyen cierres de fístulas de paladar, retoques del labio y nariz, faringoplastías, injertos óseos, rinoplastias secundarias y osteotomías maxilares con o sin distracción ósea (Fig. 10).

Figura 10. Paciente con hipoplasia de tercio medio facial portadora de labio figurado bilateral.A: perfil pre distracción ósea. B: Distracción osea en proceso. C: Perfil post distracción ósea de osteotomía LeFort I.

Fisura labio palatina bilateral

Estas fisuras son de mayor complejidad. Por lo general la premaxila es móvil y protruyente con la columela corta, junto a todas las alteraciones presentes en la fisura unilateral, con excepción del desvío septal que suele ser menos acentuado. Los pacientes serán evaluados de la misma forma y se adecuará la ortopedia pre quirúrgica a la anatomía del caso. En estos pacientes la ortopedia busca la modelación de ambos cartílagos alares con alargamiento de la columela, además de la alineación de los tres segmentos maxilares (Fig. 11). Todo esto lo hace más difícil observándose un mayor número de tratamientos incompletos.

Figura 11. Efectos de ortopedia pre operatorio tipo Grayson en el prolabio, columela, nariz y segmentos maxilares A y B aparato en uso. C: perfil antes de usar. D: perfil post uso - premaxila atrás, prolabio expandido, columela alargada.

La fisura bilateral genera más dificultades de alimentación, sin embargo la mayoría de los niños sin otros problemas asociados logra alimentarse adecuadamente y hemos notado una mejoría sustancial con el uso de las placas de ortopedia, las cuales ocluyen parte de la fisura. Las técnicas quirúrgicas usadas en el labio son las de Millard bilateral (11) en casos con buena columela, en el resto Trott (12) (Fig. 12), y Cutting. La cirugía nasal busca alargar la columela junto con reposicionar y suturar los cartílagos alares entre si para lograr mayor proyección de la punta y un mejor ángulo naso labial. Siempre que sea posible se asocia la GPP A los 12 meses se procede al cierre total del paladar con reproposición y unión de los músculos del velo. Durante todo el transcurso de su tratamiento estos pacientes deben tener controles odontopediátricos periódicos para prevención y control de caries al igual que evaluaciones otorrinolaringológicas al menos una vez al año. En cuanto a la terapia fonoaudilógica seguirán el mismo esquema de todas las fisuras palatinas, con controles periódicos y manejo de acuerdo a cada caso. Al igual que en la fisura unilateral pueden ser necesarias cirugías adicionales como cierres de fístulas de paladar, faringoplastía, retoques de labio y nariz, injertos óseos, rinoplastías definitivas y osteotomías maxilares con o sin distracción ósea.

Figura 12. A: Técnica de Trott para tratamiento de labio y nariz bilateral. Ortopedia pre operatoria tipo Grayson más técnica de Tren para labio y nariz. B: Vista pre operatoria de frente. C: Vista post operatoria de frente. D: Vista pre operatoria desde abajo. E: Vista post operatoria desde abajo. F: Perfil pre operatorio G: Perfil post operatorio.

Fisura labial aislada

El tratamiento de estos pacientes es algo más simple (Fig. 13) dada la ausencia de todos los problemas derivados de la fisura palatina (voz, crecimiento, audición). La fisura se tratará con las técnicas descritas previamente para el labio y la nariz dependiendo de si es uni o bilateral. Es importante recalcar que aún en las fisuras frustras, hay una deformidad nasal que puede ser de grado variable y debe ser abordada caso a caso. Estos niños también pueden requerir retoques secundarios. Igualmente se debe tener presente que aunque no exista fisura palatina, pueden existir alteraciones dentarias como dientes supernumerarios, alteraciones del esmalte, etc.

Figura 13. Esquema de tratamiento de fisura aislada de labio.

Fisura palatina aislada

Estos pacientes no tienen fisura alveolar, por lo cual no requieren ortopedia prequirúrgica. En ellos es especialmente relevante descartar la existencia de síndromes que pueden incidir significativamente en el manejo y pronóstico (Stickler, Blocar diofacial, Pierre Robin, Treacher Collins, etc.). Es importante tener presente que las fisuras aisladas de paladar se asocian más frecuentemente con síndromes.

En las fisuras aisladas de paladar se sigue una secuencia de tratamiento (Fig. 14) que dependerá del caso. Los pacientes con fisura aislada del velo son operados alrededor de los seis meses. Si hay compromiso del paladar óseo esperamos hasta los 10 a 12 meses. La fisura submucosa del velo del paladar requiere una mención especial. Esta se caracteriza por tener la mucosa velar cerrada, pero falta de unión de los músculos, puede apreciarse la úvula bífida y palpar en el borde posterior del paladar óseo una escotadura. Existen casos en que el paciente tiene voz nasal, pero no se observan estos elementos. Esto puede corresponder a una Fisura Submucosa Oculta, el diagnóstico sólo puede hacerse por una videonasofaringoscopía. Es importante tener presente que un bajo porcentaje de los pacientes con fisura submucosa son sintomáticos. Sólo decidiremos la necesidad de cirugía en el momento que el niño pueda ser evaluado adecuadamente.

Figura 14. Esquema de tratamiento de fisura aislada de paladar.

Estos pacientes requieren evaluación otorrinológica antes de los seis meses para evaluar la audición y prevenir el deterioro de ésta. La prevención foniátrica y dental es igualmente importante. Aunque estos pacientes tienen su arco dentario intacto, pueden presentar alteraciones del crecimiento maxilar o alteraciones dentarias, por lo tanto en ellos también es importante la prevención dental.

En un porcentaje de pacientes será necesaria cirugía adicional, como cierre de fístulas de paladar o faringoplastías, si la insuficiencia velo faringea no responde a tratamiento foniátrico.

Cirugía secundaria

Para hacer más comprensible el manejo, consideraremos como cirugías secundarias todas aquellas operaciones que el paciente fisurado requiere luego de su cirugía de labio, nariz, encía y/o paladar. Las separaremos en tres grupos: secuelas palatinas y foniátricas, secuelas esqueletales y secuelas estéticas.

Secuelas Palatinas y Foniátricas

Estas incluyen las fístulas del paladar, cualquiera sea su tamaño o repercusión y serán tratadas de acuerdo a las características particulares del caso. Su cierre contribuye a separar la cavidad oral de la nasal, evitando la irritación por los alimentos y el escape de aire. Lo ideal es resolverlas antes de los cuatro años.

Las evaluaciones foniátricas post cierre de paladar permitirán tratar las alteraciones de la articulación o la insuficiencia velo faringea (IVF) leve. Las secuelas fonoaudiológicas agrupan a los pacientes con IVF cuya insuficiencia no se resolverá con más foniatría. Cuando no exista progreso los pacientes serán sometidos a una video nasofaringoscopía e idealmente una video fluoroscopía, para determinar qué grado de IVF hay en el cierre velo faríngeo durante la fonación. Estos estudios y evaluaciones nos orientarán respecto de lo que estos pacientes requieren, una reoperación de paladar, una faringoplastía de esfínter o un colgajo faringeo. La edad apropiada es entre los cuatro y cinco años de edad. Esta cirugía debiera mejorar en forma sustancial la voz de los pacientes, eliminando esta secuela que es una de las más limitantes.

Secuela Esqueletal

Incluimos aquí las fisuras alveolares residuales, las cuales requieren de un injerto óseo para estabilizar los segmentos maxilares y más relevantemente para aportar hueso a los dientes a ambos lados de la fisura, disminuyendo el riesgo de que se pierdan por falta de soporte. Así mismo, la continuidad ósea permite al ortodoncista movilizar piezas dentarias y rellenar el espacio. Si esto no fuera posible, el cirujano maxilo-facial podrá colocar un implante óseo integrado para un rehabilitación protésica de la pieza faltante. Esta cirugía se realiza entre los siete y 10 años de edad, pero varía dependiendo de las condiciones del incisivo lateral y el grado de desarrollo del canino. El paciente es evaluado con controles radiográficos y el momento quirúrgico se decide en conjunto con el ortodoncista.

La hipoplasia del tercio medio facial por falta de desarrollo del maxilar es un tema más complejo y es claramente una secuela quirúrgica que varía entre pacientes. La cirugía labial con la tensión muscular y luego la cirugía del paladar con la retracción cicatrizal, son en gran medida responsables de este problema. Los pacientes con fisuras labio palatinas no operadas tienen crecimiento maxilar normal. Sin embargo, tenemos claro en la actualidad que postergar el cierre del paladar óseo sobre los cuatro años o más, genera una secuela mucho más severa y difícil de corregir, la voz nasal que causa mucho más discriminación social y laboral. Considerando que con nuestro esquema actual tenemos secuelas esqueletales mucho menores, que el avance del maxilar con cirugía ortognática convencional o preferentemente en los casos severos con distracción ósea nos brinda resultados buenos y que contamos con tratamiento dental y ortodóncico mucho más precoz y regular, nos parece injustificado postergar el cierre del paladar a cambio de una insuficiencia velo faringea que provoca grandes limitaciones en la interacción con los pares.

Secuelas Estéticas

Incluimos aquí la cirugía secundaria del labio y de la nariz. En la actualidad gran parte de estos procedimientos son menores. Aun así y a pesar de todo el manejo quirúrgico y ortopédico precoz, la deformidad nasal residual sigue siendo un problema difícil de solucionar. Se debe abordar no sólo el aspecto estético, si no también el problema funcional ya que la obstrucción septal en estos pacientes es severa. Conseguir la simetría casi perfecta de la nariz sigue siendo un reto, pero es indudablemente más fácil lograr un resultado satisfactorio en los pacientes tratados con ortopedia pre quirúrgica y sometidos a cirugía nasal primaria. Los cirujanos plásticos estamos agradecidos de ella. Las revisiones menores del labio y la nariz son alrededor de los cinco años, cuando el niño está por entrar al colegio. La rinoseptoplastia más definitiva será después de los 13 a 14 años.

Comentario

Sin duda lo más trascendente en el tratamiento de esta patología es el manejo multidisciplinario por un grupo de especialistas profundamente interiorizados en el tema con una gran interacción en la toma de decisiones. La inquietud permanente para lograr mejores resultados, es lo que ha permitido llegar a la situación actual de manejo precoz con ortopedia pre quirúrgica y la corrección primaria del labio, la nariz y la encía con el cierre precoz del paladar. Este cambio radical en el manejo inicial ha generado un gran avance en los resultados aparejado con una disminución importante de las secuelas.

Para seguir avanzando, los equipos deben evaluar sus protocolos de tratamiento en forma periódica, comparándolos con el "estado del arte", para así orientar en forma objetiva el manejo de esta enfermedad, logrando avanzar hacia el manejo cada vez más óptimo de las fisuras labio palatinas.

Bibliografía

1. Fundación A. Gantz: Estadística de dieciocho años basada en 5600 pacientes.

  Venezuela, 19 de Diciembre de 2009

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Revisiones Bibliográficas:TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON MÁSCARA FACIAL

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Recibido para arbitraje: 12/02/2005Aceptado para publicación: 28/04/2005

Luzia Da Silva de Carballo. Odontopediatra. Ortodoncista. Profesor Asistente Cátedra de Odontología Pediátrica. Facultad de Odontología, U.C.V.

E mail: dasilval@ucv.ve

Reconocimiento: Agradezco a la profesora Luz D' Escriván de Saturno. Profesor titular de la Cátedra de Ortodoncia. Facultad de Odontología, U.C.V. por la revisión de este trabajo.

RESUMEN

Desarrollado por:

El presente trabajo presenta la alternativa terapéutica, para la corrección de la maloclusión Clase III por subdesarrollo maxilar, mediante la intercepción temprana con aparatos de protracción maxilar; estos

producen mejoras en el patrón esquelético de Clase III y reduce la cantidad de compensaciones dentales y discrepancias esqueléticas que generalmente están asociadas a la maloclusión esquelética severa en la

adolescencia, la desventaja sin embargo, es el tiempo de tratamiento prolongado y la posible inestabilidad de los cambios obtenidos.

Palabras Clave: maloclusión Clase III, subdesarrollo maxilar, máscara facial, aparato extraoral de protracción reversa.

ABSTRACTThis paper introduces a therapeutic alternative to the correction of the Class III malocclusion due to

maxilla underdevelopment. The research is based on the early interception with maxillary protraction appliances. They improve Class III skeletals patterns and reduce the amount of dental compensations and skeletal discrepancies which are generally associated with severe malocclusion during the adolescence.

However, a long time treatment and a possible instability of the results might be a disadvantage.

Key words: Class III malocclusion, maxilla underdevelopment, facial mask, reverse protraction headgear

INTRODUCCIÓNEn la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las maloclusiones Clase III, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro

de un ambiente más favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial.

En la actualidad existen diversas formas de tratamiento disponibles para modificar la alteración esquelética (retracción maxilar) de Clase III; estos tratamientos incluyen gran variedad de aparatos de ortodoncia como los de protracción maxilar, y aparatos funcionales. Cada forma de tratamiento difiere en el efecto sobre las

estructuras esqueléticas de la región craneofacial, Sin embargo, el tratamiento de las maloclusiones esqueléticas sigue siendo un reto continuo en nuestra profesión, debido a la variabilidad del crecimiento

facial y a las dificultades presentadas en realizar un diagnóstico de crecimiento individualizado. Una desventaja del tratamiento temprano, es el tiempo prolongado y la inestabilidad de los cambios obtenidos.

En el presente trabajo se realiza una revisión de la literatura sobre el tratamiento temprano de la maloclusión Clase III (dentición primaria y mixta) mediante la utilización de fuerza ortopédica (aparato de

protracción maxilar)

TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON MÁSCARA FACIALEn las maloclusiones Clase III que presentan subdesarrollo maxilar, este presenta una base pequeña y

retrognática. El ángulo SNA es pequeño y el SNB es normal. Fig.1. Una vez que el problema ha sido diagnosticado como una displasia esquelética de Clase III por deficiencia maxilar, se pueden obtener

resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la estimulación o modificación de la dirección del crecimiento maxilar.

Fig.1

Maloclusión de Clase III por subdesarrollo maxilar

Alternativa de tratamiento con Máscara FacialCon la introducción de la máscara facial, ha sido posible mover el maxilar hacia adelante por medio de la

tracción extraoral. Potpeschnigg (1875)(1) fue el primero en desarrollar la idea de la tracción anterior; luego Delaire y cols,(2) renovaron el interés por el uso de una máscara facial para la protracción maxilar y la desarrollaron en 1968, y fue creada para corregir la rotación posterior del maxilar y su deficiencia en el desarrollo. Después Petit modificó el concepto básico de Delaire(2); cambiando la forma del marco de

alambre que une las superficies de anclaje, creando dinamismo, aumentó la magnitud de la fuerza generada por el aparato, reduciendo así el tiempo de tratamiento global; luego en 1987, Mc Namara

introdujo el uso de un aparato de expansión adherida con cobertura oclusal de acrílico (férula adherida) para la protracción maxilar.

La máscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusión esquelética de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrón de crecimiento hipodivergente. (5,6,7,8)

Con relación a los componentes del aparato, este posee dos superficies de anclaje, uno frontal y otro mentoniano las cuales pueden estar unidas por dos alambres o uno solo; la protracción maxilar se obtiene al aplicar tracción a las suturas maxilares, a través de la fuerza ejercida por los elásticos sobre el aparato

intraoral, mientras se empuja de forma reciproca la mandíbula y la frente a través del anclaje proporcionado por la máscara facial.(9) Fig.2

Fig. 2Máscara facial: A) modelo de Delaire y cols(2), B) modificación de

Petit(3)

Tiempo de tratamientoCon relación al tiempo más apropiado para realizar la protracción del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un

amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular.(10)

Varios autores coinciden con Mc Namara(11) y recomiendan iniciar el procedimiento antes de los nueve años (dentición mixta temprana) para producir más cambios esqueléticos y menos movimiento dentario; contrariamente otros(12) señalan que el tratamiento es igualmente efectivo durante toda la pubertad.

Kapust y cols (1998)(13) obtuvieron resultados satisfactorios cuando se iniciaba cerca del pico del crecimiento; pero, autores como da Silva Filho (2000)(14) afirma que durante la dentición permanente, el

efecto de la protracción es netamente dentoalveolar. Saadia (2001)(15) por su parte, recomienda comenzar tan pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que contemos con la cooperación del paciente; encontraron cambios más favorables en el grupo de pacientes de menor edad, estos concuerdan con los

encontrados por Westood y cols. (2003)(16)

Como vemos existen controversia con respecto al tiempo de inicio del tratamiento sin embargo, una parte importante de los estudios señala iniciar tratamiento antes de los nueve años de edad, en parte debido al

potencial de la sutura circunmaxilar.

Fases del TratamientoEl tratamiento con máscara facial comprende tres fases:

1) Expansión, 2) protracción, 3) retención.

1) Expansión palatinaSe ha reportado que la expansión maxilar produce cambios en la dimensión transversal y anteroposterior e

inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto A.(17,18) Sin embargo, el estudio de Wertz(19) no confirma lo señalado anteriormente.

La expansión no sólo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones circunmaxilares, Turley (1988)(10) y Mc Namara (1994)(9) sugieren que la expansión "desarticula" el sistema sutural maxilar,

aumentando el efecto ortopédico de la máscara facial, haciendo que las modificaciones sutúrales ocurran más fácilmente.

Los aparatos de expansión comúnmente utilizados para acompañar la protracción maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas (ver fig. 3A) o bien un

expansor palatino cementado tipo férula adherida (ver fig. 3B), esta presenta de 2-3 mm acrílico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes, la cual además de ofrecer cierto grado de retención, aumenta

el anclaje de la máscara facial, permitiendo controlar la dimensión vertical durante la expansión.

Frecuentemente será necesaria la modificación del diseño del aparato; si los primeros o segundos molares permanentes ya han erupcionado, será necesario colocar un apoyo oclusal contra estos dientes para

prevenir la sobre erupción de los mismos durante el uso.(11)

Fig.3Aparatos de expansión palatina.

A) Tipo Hass modificado, B) férula adherida

Baik (1995)(20) dividió a 60 pacientes tratados con máscara facial en dos grupos, uno de ellos recibió expansión maxilar y el otro no, reportó un movimiento anterior significativamente mayor cuando se utiliza la protracción maxilar con expansión palatina. El efecto de la expansión rápida palatina potencia el efecto

de la máscara de protracción haciendo que los ajustes en las suturas sean más rápidos.(21)

2) Protracción maxilarUna vez realizada la expansión maxilar se inicia la fase de protracción, con la máscara facial. Ésta se

encuentra sujeta a la cara por medio de elásticos estirados, que van desde los ganchos de la férula adherida a la barra transversa de la máscara facial. Fig.4.

Fig. 4Protracción maxilar con máscara facial.

Consideraciones biomecánicasHay ciertos conceptos importantes a considerar cuando se aplican fuerzas ortopédicas sobre el complejo

craneofacial.

Magnitud y duración de la fuerzaDurante el período de protracción se usa una secuencia de elásticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopédica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso bilateral de elásticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras semanas. Después de este tiempo, la fuerza aumenta a

1/2", de 14 onzas. Siendo la fuerza máxima proporcionada a través del uso de elásticos 5/16", con una fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos, la

cantidad de fuerza del elástico puede ser disminuida. (22,23,9)

Nanda(22) demostró que los componentes de fuerza (dirección, magnitud, duración) juegan un papel importante en el logro del cambio deseado en la dirección de los huesos del tercio medio facial. Una

revisión de la literatura muestra que el tratamiento varía entre 3-16 meses, observándose que la mayor parte de los cambios ortopédicos tienen lugar dentro de los primeros 3-6 meses después de la expansión; con respecto a las horas de uso Nanda(22) Y Mc Namara (9) recomiendan usar la máscara facial durante

todo el día, sin embargo la mayor parte de los especialistas recomiendan usarla de 10-14 horas/ día. (24,25,5,26)

Con respecto a la magnitud de la fuerza existe acuerdo entre los autores.

Punto de aplicación de la fuerzaCon la intención de encontrar mejores maneras de controlar las rotaciones maxilares los investigadores, han

tratado de buscar el centro de resistencia del maxilar. Así, Miki (1979)(27) lo señala entre el primer y segundo premolar en dirección antero-posterior y entre la órbita y el ápice radicular distal al primer molar

verticalmente; por otra parte, Hata y cols (1987)(28) lo ubican 5 mm por encima del piso nasal, Tanne (1989)(29) entre las raíces del primer y segundo premolar.

Braun y cols (1999)(30) señalan que el centro de resistencia del complejo dentomaxilar visto desde el plano sagital, está posicionado en una línea perpendicular al plano oclusal funcional, localizado entre los contactos distales del primer molar permanente maxilar y verticalmente identificado como a la mitad de la distancia del plano oclusal funcional al borde inferior de la orbita, visto desde el plano frontal, reporta dos centros de resistencia, esto se debe a que el maxilar está formado por dos huesos (el maxilar derecho y el izquierdo) y

cada uno contiene la mitad del arco dental; a su vez cada hueso articula en la línea media con la sutura palatina. Similares resultados fueron aportados por Keles (2002)(31) localiza el centro de resistencia a nivel

de la apófisis zigomática. Fig.5.

Fig. 5Ubicación del centro de resistencia.

Se pueden realizar modificaciones en la posición de los ganchos de la férula adherida a fin de cambiar el punto de aplicación de la fuerza, éste a su vez va a depender de:

Dimensión vertical Patrón de crecimiento

Tipo de desplazamiento maxilar requerido.

Nanda (1978)(33) refiere en su estudio realizado en primates que la naturaleza del movimiento está relacionada con la dirección de la fuerza. El estudio reveló que con la misma línea de fuerza diferentes

huesos del tercio medio facial se reubican en diferentes direcciones, probablemente debido a los momentos de fuerza generados en las suturas.

Diferentes autores han realizado estudios variando el punto de la aplicación de fuerza desde diferentes puntos intraorales: como la zona de incisivos laterales,(23) vestibular del molar primario o premolar,(28) y

zona de premolares y caninos.(13,25) Todos estos intentos mostraron que la rotación del maxilar era inevitable; Keles(31) por su parte, sugiere que la dentición maxilar y el maxilar son dos unidades separadas y por tanto, sus centros de resistencia no tienen la misma ubicación debido a que el maxilar se encuentra

conectado por las suturas con otros huesos faciales y la dentición se encuentra unida a su vez al maxilar por tejidos períodontales, por lo que no pueden ser considerados como una sola unidad.

Dirección de la fuerzaLa mayoría de los estudios suministran información acerca de la rotación que presenta el maxilar durante la

protracción en el sentido opuesto de las agujas del reloj, a pesar de que esta rotación fue beneficiosa en pacientes Clase III con mordida profunda y ángulo gonial bajo, Hata y cols28 usando calibres de tensión

sobre cráneos humanos, mostraron que la localización de la fuerza de protracción maxilar aplicada afecta las características de la transformación del complejo craneofacial. Cuando la fuerza de protracción es

aplicada 10 mm sobre el plano horizontal de Frankfort, produjeron una rotación posterior del maxilar con un movimiento anterior del Nasión, aplicada 5 mm sobre el plano palatino produjo una combinación de

movimiento hacia delante del Nasión y una rotación anterior leve del maxilar y aplicada paralela al plano oclusal y a nivel de la arcada maxilar provocan una rotación anterior y un movimiento hacia adelante del

maxilar. Las tres fuerzas de protracción causaron constricción de la parte anterior del paladar.

Nanda (1980)(22) reportó que el punto de aplicación de la fuerza a nivel oclusal podría causar una rotación del maxilar en contra de las agujas del reloj, de esta forma realiza un diseño de arco facial donde el punto

de aplicación de la fuerza es movido hacia arriba del plano oclusal, sus resultados mostraron que el maxilar se trasladó hacia adelante sin embargo no fue evitada la rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula y la

extrusión molar maxilar.

El estudio de Tanne(29) utilizando el método tridimensional de "elementos finitos" encontró que una fuerza dirigida anteriormente aplicada sobre la superficie bucal del primer molar maxilar con una inclinación de 45º-30º respecto al plano oclusal proporciona un mayor efecto traslatorio. Shanker (1996) señala que la cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relación con la dirección de la

aplicación de la fuerza.

Varios estudios clínicos,(5,35,36) que han utilizado una fuerza de protracción de 30º-45º hacia adelante y hacia abajo, aplicada sobre la región canina, produjo una respuesta clínica aceptable, con un grado de rotación en sentido contrario a las agujas del reloj del plano palatino. Con el objetivo de eliminar este

efecto, se han diseñado diferentes modelos de extraorales de protracción reversos con diseños de arcos faciales modificados para protraer el maxilar a fin de que la fuerza pase por encima del centro de

resistencia y pueda ser utilizado en pacientes con mordida abierta(31) Fig. 6.

Fig.6Dirección de los elásticos de protracción unidos cerca de los caninos maxilares, con inclinación hacia

abajo y adelante de 30º respecto al plano oclusal. Fuente: Ngan (1997)(5)

En este sentido, Alcan y cols(37) desarrollaron un extraoral de protracción reverso (Fig. 7.) cuyo punto de aplicación de la fuerza fue posicionado por arriba del centro de resistencia y así evitar la rotación hacia

arriba y adelante. Los resultados de este estudio sugieren que este aparato puede ser utilizado en pacientes Clase III con maxilar retrognático en combinación con tendencia a mordida abierta o con patrón de

crecimiento hiperdivergente.

Fig. 7Sistema de fuerzas y momento en el diseño de aparato extraoral

de protracción reversa. Fuente: Alcan (2000)(37)

Efectos del tratamientoEn diversos estudios realizados tanto en animales(33,38,39,40,28) como en humanos18,33 así como

estudios biomecánicos realizados en cráneos disecados(28,41) quedó demostrada la posibilidad de obtener, con fuerzas ortopédicas, un cambio sagital significativo del complejo craneofacial en crecimiento; éstas

fuerzas ortopédicas estimulan el desplazamiento anterior de todo el maxilar aumentando significativamente la actividad de las suturas circunmaxilares, en la tuberosidad, en el periostio e incluso en estructuras tan

profundas como la sincondrosis esfenoidal.(39)

Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecánicas generadas sobre las estructuras craneofaciales durante la protracción maxilar demuestran una acción ósea y otra dentoalveolar, la cual tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio medio hacia adelante, con distintos

patrones de comportamiento vertical.(28)

Cambios en el maxilar

Al respecto, los resultados presentados por los diferentes autores suelen ser similares, la mayoría muestra un movimiento anterior del maxilar, estadísticamente significativo, en promedio de 2 mm,

(38,33,25,4,20,34,6,8,12,13,14,36), así como un incremento en la longitud anteroposterior del maxilar ENA-ENP, el cual en un 75% se debió a un avance maxilar y el 25% fue atribuido a un remodelado total, pero no

se han cuantificado las contribuciones de remodelado locales y esqueléticas del punto A. La cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relación con la dirección de la aplicación de la

fuerza, la cantidad de remodelado pudo estar relacionado con el movimiento incisal. También se ha reportado una tendencia a la constricción de la arcada superior en la región anterior.(28)

Con relación a la rotación del maxilar, también se han encontrado controversias; algunos autores reportaron rotación en sentido opuesto de las agujas del reloj mientras que otros señalan lo contrario como resultado del movimiento hacia abajo de la espina nasal, éste fue encontrado en estudios que utilizaron un aparato

extraoral de tracción reversa con sus respectivas modificaciones.

Cambios en la mandíbula:Se observó rotación en el sentido de las agujas del reloj, reorientación del crecimiento mandibular en

dirección hacia abajo y hacia atrás, con aumento en la altura facial anteroinferior. En la cefalometría estos cambios fueron evidentes mostrando desplazamiento en el punto B, este cambio de posición es favorable ya que aumenta la convexidad facial ANB, NAP hacia atrás, pero puede contribuir negativamente cuando aumenta excesivamente el tercio inferior facial. Se observó un incremento hasta 3º en el ángulo ANB y un

incremento en el FMA de 2º-4º con un aumento en la altura facial anteroinferior. Todos los valores se presentaron con un efecto más pronunciado en animales,(38,39) donde mostraron incremento hasta de 11

mm en la sobremordida horizontal.

Cambios dentoalveolares:Se ven reflejados por la linguoversión de incisivos mandibulares, inclinación vestibular de los maxilares,

movimiento hacia adelante de los molares maxilares y extrusión de estos (14,34)

Cambios en los tejidos blandos:Incluyeron cambios en el labio superior y la nariz hacia adelante, el mentón se movió hacia abajo.(34) El tratamiento puede hacer que el perfil facial se vea más recto lo que a su vez mejoraría la postura de los

labios. La relación incisal normal (resalte) que se consiguió tenía un impacto significativo sobre los tejidos blandos los cuales muestran estrecha relación con los incisivos de ambos maxilares, produciendo mejor

competencia y postura labial.(24,11,18)

3) RetenciónUna vez que se han conseguido los objetivos con la máscara facial y el aparato de expansión, los resultados

deben ser mantenidos, es lo que se considera como retención. Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en dentición mixta temprana, y puede transcurrir

un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.11

Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de mantenimiento, el uso de la máscara facial en horas nocturnas, un aparato de Fränkel III, (RF-3) o una mentonera.

Con relación al tiempo que debe durar la retención, Westwood16 lo señala como variable y dependiente de la severidad de la maloclusión, de la historia familiar y de la colaboración del paciente; y recomienda una

vez que el resalte y la sobremordida han sido corregidos el uso de la máscara facial una de cada dos noches durante un período de corto tiempo 4-6 meses, también suele recomendar el uso de aparatos funcionales

como el aparato de RF-3.

Estabilidad del tratamientoUn punto importante cuando se habla de la aplicación de fuerzas ortopédicas es la estabilidad del tratamiento, al efecto Baccetti y cols (32) señalan que las modificaciones que ocurren después del

tratamiento se ven limitadas a ser cuantificadas por una serie de factores:

La poca cantidad de análisis cefalométricos realizados luego del post tratamiento.

La dificultad de definir y calcular la recidiva, luego de la terapia activa.

La poca cantidad disponible de grupos de sujetos no tratados con maloclusión Clase III que hayan sido seguidos longitudinalmente durante el crecimiento para servir de grupo control.

Jackson y cols,(39) realizaron estudios en animales y en humanos y trataron de examinar la estabilidad luego de la protracción maxilar; sus estudios en primates encontraron que el grado de recidiva era

inversamente proporcional a la duración de la estabilización; los estudios en humanos mostraron que los cambios esqueléticos presentan mayor estabilidad que los dentales a razón de 4:1. Sin embargo, el autor

señala que las comparaciones entre primates y humanos deben realizarse con cuidado porque existen diferencias anatómicas que nos pueden llevar a interpretaciones erróneas.

Con relación a la estabilidad de las respuestas se han evaluado en diferentes plazos; así Chong y cols,(41) estudiaron los cambios post tratamiento en 16 pacientes tratados con máscara facial y los comparó con 13 no tratados con características similares como grupo control. No encontraron diferencias significativas en la sobremordida horizontal luego de 3,6 años promedio de seguimiento, durante el período de observación, a

pesar de que se presentó alguna reducción en la sobremordida en el grupo tratado y recomienda sobrecorrección.

En el mismo año, Sanker y cols(34) compararon 25 niños chinos con maloclusión Clase III tratados con expansor tipo Hirax y protracción maxilar con pacientes con similares características no tratados, no se

encontraron diferencias significativas en el movimiento vertical y horizontal del punto A, luego de 12 meses de observación del post tratamiento, y sugieren que luego de la terapia de máscara facial, se produce un

crecimiento similar en los grupos tratados y no tratados.

Por otra parte, Gallager y cols(6) luego de evaluar 22 niños tratados con aparato extraoral de protracción reverso y expansión maxilar durante 17 meses del período de observación de post tratamiento; apoyan la

sobrecorrección y señala que la recidiva hacia la Clase III se debía principalmente al crecimiento mandibular más que al tratamiento dirigido al maxilar.

Resultados similares fueron reportados por Macdonald y cols(8) quienes recomiendan la sobrecorrección pero para contrarrestar la deficiencia de crecimiento del maxilar; reportaron que, luego de la terapia con

máscara facial el maxilar continua creciendo anteriormente, en una cantidad igual a los pacientes Clase III no tratados, pero en menor cantidad que los Clase I no tratados, el crecimiento mandibular fue similar en

todos los grupos; el nivel de recaída es directamente proporcional a la longitud de la estabilización y ocurre inmediatamente después de la terapia de protracción. No reportaron cambios significativos en los tejidos

blandos en el período de post tratamiento.

Da Silva Filho y cols,(14) reportan que los cambios encontrados durante el período de post tratamiento indicaron tendencia hacia el patrón de Clase III y disminución del ángulo ANB, sin embargo la discrepancia en el crecimiento no fue de suficiente magnitud para producir una recidiva del resalte negativo. La recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, pero su importancia pareciera estar directamente relacionada con

el tiempo de retención.

Todos estos estudios sugieren que la terapia de máscara facial no normaliza el crecimiento, los pacientes reanudaron su patrón de crecimiento característico de Clase III, caracterizado por una deficiencia maxilar.

Se recomienda sobrecorrección del resalte y de la relación molar como una herramienta para la estabilidad a largo plazo. Esta se recomienda porque luego del tratamiento estos pacientes crecen de manera similar a lo no tratados con Clase III, con la sobrecorrección del tratamiento se muestra buena estabilidad. (10,26,24)

CONCLUSIONES

La máscara facial o el aparato extraoral de protracción reversa son una opción terapéutica en pacientes con maloclusión Clase III por subdesarrollo maxilar en dentición primaria y mixta, ya que nos brindan la oportunidad de hacer cambios esqueléticos, utilizando el potencial de crecimiento.

El tratamiento con máscara facial están contraindicados en pacientes con patrón facial

hiperdivergente

La máscara facial es una herramienta efectiva para tratar la maloclusión Clase III con un maxilar retrusivo y un patrón de crecimiento hipodivergente, supuestamente rompe el sistema sutural

circunmaxilar, induciendo cambios dentoalveolares, esqueléticos y produciendo mejorías en el perfil de tejidos blandos cuando se inicia en el período de dentición temprana. Mientras mas temprano se

aplique el tratamiento, mejores y mas estables son los resultados, la recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, por lo que se requiere de una etapa de retención.

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35. Nartallo-Turley P, Turley P: Cefalometric effects of combined palatal expansion and facemask therapy on Class III malocclusion. Angle Orthod. 1998; 68: 217-223.

36. Franchi L, Baccetti T, Mc Namara JA. Análisis coordinado de los cambios esqueleticos inducidos por la terapia con expansión palatina rápida y la máscara facial. J of Orthop Orthod and Pediatric Dent.

2000; 5:23-33.

37. Alcan T, Keles A, Erverdi N. The effects of a modified protraction headgear on maxilla. Am J Orthod dentofacial Orthop 2000; 117:27-38.

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39. Jackson GW, Kokich VG, Shapiro PA. Experimental response to anterior directly extraoral force in young Macaca nemestrina. Am.J Orthod 1979; 75: 319-333.

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Fundación Acta Odontológica Venezolana - RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365Av. Los Ilustres, Ciudad Universitaria, Edif. Facultad de Odontología, Los Chaguaramos.

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Artículo 26

PRUEBAS RÁPIDAS PARA LA DETECCIÓN DE Candida albicans EN CAVIDAD BUCAL

Artículo 25

ANÁLISIS GRUPAL EN EL MARCO DEL "I TALLER DE BIOSEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE HIGIENISTAS DEL SERVICIO ODONTOLÓGICO DEL IVIC."

Artículo 24

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DENTALES TRAUMÁTICAS

Artículo 22

QUISTE ODONTOGÉNICO ORTOQUERATINIZADO: UNA NUEVA ENTIDAD DERIVADA DEL QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO. REVISIÓN DE LA LITERATURA

Artículo 21

LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS EN EL PERSONAL ODONTOLÓGICO

Artículo 20

INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DE MONOGRAFÍAS. LA VISIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

Artículo 19

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LAS HENDIDURAS LABIOPALATINAS

Artículo 18

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS

Artículo 17

ODONTOLOGIA: CIENCIA O ARTE

Artículo 16

LIQUEN PLANO ORAL, CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y CARCINOMA VERRUGOSO DE ACKERMAN: REPORTE DE UN CASO

Artículo 15

ACTINOMICOSIS PERIAPICAL RADICULAR - REPORTE DE UN CASO Y REVISI?N DE LA BIBLIOGRAFÍA

Artículo 14

RIESGO PROBABLE DE CÁNCER BUCAL Y LESIONES PRECANCEROSAS EN MUJERES MAYORES DE 30 AÑOS RESIDENTES DE LAS COMUNIDADES DE "CUMBOTO" Y "LA TRILLA" EN OCUMARE DE LA COSTA. EDO. ARAGUA, 2004

Artículo 13

PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL EN PACIENTES DE LAS ÉTNIAS SANEMA Y YEKUANA. ESTADO BOLÍVAR. VENEZUELA

Artículo 12

PREVALENCIA DE FRACTURAS EN LOS MAXILARES DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON Al SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO (HCU). FEBRERO-NOVIEMBRE 2004

Artículo 11

PREVALENCIA DE LEUCOPLASIA BUCAL EN INDIVIDUOS CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

Artículo 10

EVALUACIÓN DE UN SERVICIO ODONTOLÓGICO PÚBLICO: NIVELES DE RIESGO A CARIES DENTAL COMO INDICADORES DE MEDICIÓN

Artículo 9

NECESIDADES PROTÉSICAS DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON AL CENTRO DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS "Dra. ELSA LA CORTE" (CAPEI) DE LA UNIVERSISDAD CENTRAL DE VENEZUELA ENTRE NOVIEMBRE DEL 2003 Y NOVIEMBRE DEL 2004

Artículo 8

MODIFICACIONES EN LAS UFC DE ESTREPTOCOCOS MUTANS, LACTOBACILOS Y DE LA CAPACIDAD AMORTIGUADORA DE LA SALIVA COMO INDICADORES DE RIESGO A LA CARIES DENTAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA: ESTUDIO PILOTO

Artículo 7

MANIFESTACIONES BUCALES DE VIH-SIDA EN EDAD TEMPRANA

Artículo 6

LONGEVIDAD Y RAZONES PARA EL CAMBIO DE RESTAURACIONES DE AMALGAMA

Artículo 5

RELACIÓN ENTRE INFECCIONES OPORTUNISTICAS Y MANIFESTACIONES BUCALES EN NIÑOS VIH/SIDA

Artículo 4

ESTUDIO IN VITRO DEL EFECTO DE DENTÍFRICOS FLUORURADOS COMERCIALMENTE DISPONIBLES EN VENEZUELA EN EL PROCESO DE REMINERALIZACIÓN DE LESIONES INICIALES DE CARIES DENTAL

Artículo 3

ESTRÉS EN ODONTOLOGÍA

Artículo 2

COMPARACIÓN DE LA JERARQUÍA DE VALORES ENTRE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEL SEGUNDO AÑO DE LA UNIVERSIDAD DE CARABOBO

Artículo 1

EDITORIAL

Artículo 26

PRUEBAS RÁPIDAS PARA LA DETECCIÓN DE Candida albicans EN CAVIDAD BUCAL

Artículo 25

ANÁLISIS GRUPAL EN EL MARCO DEL "I TALLER DE BIOSEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE HIGIENISTAS DEL SERVICIO ODONTOLÓGICO DEL IVIC."

Artículo 24

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DENTALES TRAUMÁTICAS

Artículo 22

QUISTE ODONTOGÉNICO ORTOQUERATINIZADO: UNA NUEVA ENTIDAD DERIVADA DEL QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO. REVISIÓN DE LA LITERATURA

Artículo 21

LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS EN EL PERSONAL ODONTOLÓGICO

Artículo 20

INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DE MONOGRAFÍAS. LA VISIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

Artículo 19

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LAS HENDIDURAS LABIOPALATINAS

Artículo 18

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS

Artículo 17

ODONTOLOGIA: CIENCIA O ARTE

Artículo 16

LIQUEN PLANO ORAL, CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y CARCINOMA VERRUGOSO DE ACKERMAN: REPORTE DE UN CASO

Artículo 15

ACTINOMICOSIS PERIAPICAL RADICULAR - REPORTE DE UN CASO Y REVISI?N DE LA BIBLIOGRAFÍA

Artículo 14

RIESGO PROBABLE DE CÁNCER BUCAL Y LESIONES PRECANCEROSAS EN MUJERES MAYORES DE 30 AÑOS RESIDENTES DE LAS COMUNIDADES DE "CUMBOTO" Y "LA TRILLA" EN

OCUMARE DE LA COSTA. EDO. ARAGUA, 2004

Artículo 13

PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL EN PACIENTES DE LAS ÉTNIAS SANEMA Y YEKUANA. ESTADO BOLÍVAR. VENEZUELA

Artículo 12

PREVALENCIA DE FRACTURAS EN LOS MAXILARES DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON Al SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO (HCU). FEBRERO-NOVIEMBRE 2004

Artículo 11

PREVALENCIA DE LEUCOPLASIA BUCAL EN INDIVIDUOS CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

Artículo 10

EVALUACIÓN DE UN SERVICIO ODONTOLÓGICO PÚBLICO: NIVELES DE RIESGO A CARIES DENTAL COMO INDICADORES DE MEDICIÓN

Artículo 9

NECESIDADES PROTÉSICAS DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON AL CENTRO DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS "Dra. ELSA LA CORTE" (CAPEI) DE LA UNIVERSISDAD CENTRAL DE VENEZUELA ENTRE NOVIEMBRE DEL 2003 Y NOVIEMBRE DEL 2004

Artículo 8

MODIFICACIONES EN LAS UFC DE ESTREPTOCOCOS MUTANS, LACTOBACILOS Y DE LA CAPACIDAD AMORTIGUADORA DE LA SALIVA COMO INDICADORES DE RIESGO A LA CARIES DENTAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA: ESTUDIO PILOTO

Artículo 7

MANIFESTACIONES BUCALES DE VIH-SIDA EN EDAD TEMPRANA

Artículo 6

LONGEVIDAD Y RAZONES PARA EL CAMBIO DE RESTAURACIONES DE AMALGAMA

Artículo 5

RELACIÓN ENTRE INFECCIONES OPORTUNISTICAS Y MANIFESTACIONES BUCALES EN NIÑOS VIH/SIDA

Artículo 4

ESTUDIO IN VITRO DEL EFECTO DE DENTÍFRICOS FLUORURADOS COMERCIALMENTE DISPONIBLES EN VENEZUELA EN EL PROCESO DE REMINERALIZACIÓN DE LESIONES INICIALES DE CARIES DENTAL

Artículo 3

ESTRÉS EN ODONTOLOGÍA

Artículo 2

COMPARACIÓN DE LA JERARQUÍA DE VALORES ENTRE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEL SEGUNDO AÑO DE LA UNIVERSIDAD DE CARABOBO

Artículo 1

EDITORIAL

I.-ASPECTOS BIOLOGICOS DE LA TEORIA DE DISTRACCIÓN OSEA GUIADA

 (  según Dr. Juan Fernando Aristizábal P., Dr. David Francisco Gómez G. )

Concepto del efecto de tensión - estrés

Ilizarov fue el primero que identifico los factores biomecánicos responsables de la formación ósea en  Distracción Osea Guiada bajo el concepto del efecto de tensión - estrés. El estrés mecánico del estiramiento tisular estimula y mantiene la regeneración del crecimiento activo tisular produciendo una actividad metabólica, la que por un incremento en las funciones proliferativas y biosintéticas, promueve la vasculogénesis y la formación ósea (Ilizarov, 1992).

A nivel craneofacial, Michieli y Miotti (1977), McCarthy y colaboradores (1992, 1994) así como Guerrero y colaboradores (1995) entre otros, han comprobado experimental y clínicamente que el efecto observado en los huesos endocondrales es reproducible en los huesos intramembranosos (mandíbula) seguido los mismos mecanismos biológicos observados en huesos largos.

Estos resultados también han sido reproducidos clínicamente en Maxilar y tercio medio de cara (Polley y Figueroa, 1997; 1998), órbita y dientes (Liou, 1998).

J.-VARIABLES QUE AFECTAN LA DISTRACCIÓN OSEA GUIADA(según Dr. Juan Fernando Aristizábal P., Dr. David Francisco Gómez G. )

a. Edad.b. Soporte vascular y graso de lesión tisular durante la cirugía.c. Sitio de Osteotomía.d. Periodo de latencia.e. Velocidad y frecuencia de la distracción.f. Estabilidad del distractor (Mehrara y col, 1997).

K.-EFECTOS DE LA DISTRACCIÓN OSEA GUIADA EN TEJIDOS BLANDOS Y ARTICULACIONES

Nervios:

Mientras que los estudios realizados por Ilizarov muestran que los axones neuronales elongados recuperan la membrana mielínica completa en 3 semanas, otros estudios muestran evidencia histológica de desmielinización e inflamación axonal en el 9-15% de las fibras. Todas las fibras recobran su apariencia normal 60días después de terminar la DTG (Mehrara y colaboradores, 1997).

Músculos :

La  literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la DTG en los músculo.

Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de las organelas intracelulares de los miocitos, formación del nuevo tejido muscular y aumento en el número de células proliferativas y en el peso muscular después de 28 días de distracción.

Sin embargo estiramientos musculares de más del 10% producen daños irreversibles como fibrosis endomisial, internalización de núcleos pérdida de miofibrillas y atrofia del recubrimiento de sarcolema.

En mandíbula, los cambios producen atrofia del masétero y digástrico por reducción en la síntesis proteica (Mehrara y col, 1997; Fisher y col 1997).

Vasos sanguíneos

Incrementos del 20% de la longitud del vaso producen edema tisular, adelgazamiento de la tunica media, de los componentes elasticos y vacuolización de las células del músculo liso.

Estos cambios son más severos en venas y se resuelven espontáneamente 2 meses después de la distracción (Mehrara y colaboradores, 1997).

Articulaciones

Experimentalmente se ha encontrado aplazamiento del cóndilo ipsilateral y en menor grado del cóndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza aplicados.

Clínicamente se observan incrementos totales en tamaño y volumen condilar en la fosa glenoidea, sin cambios contralaterales.

El códilo cambia su forma  constantemente dependiendo de la dirección de los vectores de las fuenrazs que se aplican .Ello depende esencialmente de la forma de engranaje dentario.

 Este efecto puede considerarse favorable porque compensa las normalidades en la ATM que representan los pacientes con microsomia hemifacial y condiciones similares.

 La mayoría de los cambios son reversibles y están asociados al incremento de estrés en estas articulaciones, el cual no párese ser suficiente para producir cambios óseos tardíos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares. (Mehrara y col, 1997; McCormick y col 1995 ).

En la Distracción Osea Guiada  media mandibular existen cambios histológicos adaptativos asociados a las áreas de comprensión condilar que se generan por la rotación del cóndilo en su eje vertical (Harper y col. 1997).

L.- DISTRACCIÓN OSEA GUIADA MANDIBULAR

Indicaciones :

Pacientes con hipoplasias mandibulares unilaterales o bilaterales que hacen parte de anomalías como Microsomía hemifacial, Treacher Collins, Pierre Robin, deficiencias adquiridas debidas a facturas condilares tempranas o a trauma por proyectil, y deficiencias tranversales de la mandíbula.

Técnica :

Se  han descrito protocolos con aparatos extraorales (McCarthy, 1992) e intraorales, para evitar las cicatrices cutáneas asociadas a procedimientos extraorales.

Los patrones de corticomías varían desde corticomías simples completas en el sitio de distracción (McCarthy, 1992) a corticotomías simples laterales conservando intacta la corteza medial (Molina y Ortiz-. Monasterio).

En la mayoría de los reportes los detalles metodológicos van de la mano con aquellos popularizados por Ilizarov.

La mayor parte de los clínicos esperan un periodo de latencia de varios días antes de iniciar la distracción mandibular.

Para determinar la dirección de la distracción, Losken y col (1995) han sugerido fórmulas matemáticas basadas en una evaluación cefalométrica preoperativa para mejorar la dirección de la distracción mandibular.

Después de la fase activa, se produce a la consolidación, en la cual normalmente se utiliza el aparato como una fijación rígida para permitir la maduración ósea. La duración de esta fase varia entre 6 a 12 semanas, según los diferentes protocolos.

Resultados :

Los resultados de la Distracción Osea Guiada de tipo Mandibular mandibular son promisorios. Tanto en casos unilaterales como bilaterales, diversos autores (Molina y Ortiz-Monasterio, McCarthy, Klein y Howaldt) han reportado distracciones entre los 23 y 50 mms, con mejorías en asimetrías faciales y con reportes de estabilidad hasta de 3.5 años.

Las deficiencias mandibulares adquiridas se pueden tratar también con la DTG. Shvyrkov y col (1995), han reportado su experiencia en 33 pacientes con heridas de arma de fuego, tratados por 12 días de compresión de los bordes óseos, seguido por una distracción del sitio de compresión.

M.-DISTRACCIÓN OSEA GUIADA MEDIOFACIAL

(Protocolo Centro Anomalías Craneofaciales Universidad De Illinois, Chicago)

Indicaciones :

Pacientes con labio y/o paladar hendido y anomalías del cráneo y tercio medio asociadas a síndromes específicos. La selección de los pacientes incluye:

1. Deficiencias severas, transversales, verticales y horizontales del maxilar2. Avances anteroposteriores maxilares de mas de 8 a 10 mm3. Pacientes con paladar hendido con cicatrices severas o colgados faríngeos.4. Pacientes con labio y paladar hendido bilateral, que presentan premaxilas ausentes, rudimentarias o edéntulas.

Técnica :

Antes del procedimiento quirúrgico, se posiciona una férula rígida de acero de 0.045" unida a los primeros molares permanentes o segundos molares primarios, la cual se asegura con alambres interdentales. Los ganchos de tracción externa, se ubican extraoralmente a nivel del plano palatino, o en la posición vertical deseada.

Se utiliza una osteotomía tranversa alta tipo LeFort 1 de 2 o tres piezas según el grado de compromiso (LPH unilateral o bilateral) y se realiza además la disyunción pterigomaxilar y osteotomía septal. El maxilar se deja completamente móvil pero no es avanzado, reposicionado o fijado.

Inmediatamente después del cierre, se coloca un aparato rígido externo para distracción, asegurada con pines al cráneo.

No se requiere preparación quirúrgica especial para la colocación de los pines y solo se siguen procedimientos de aseo normal en la zona

Los alambres de tracción se conectan desde los ganchos externos de la placa intraoral a los tornillos de activación localizados en la barra horizontal del aparato de distracción. Tanto la barra horizontal como la barra vertical central que la sostiene son ajustables,

permitiendo variar la dirección en un amplio rango. (Fig. 5 . La distracción se inicia entre el tercero o cuarto día postoperativo con una velocidad de 1mm por día. El aparato se deja para consolidación por 2 o 3 semanas y se remueve en el consultorio. La retención nocturna con máscara facial y tracción elástica se utiliza por 6 semanas.

Fig.5.-Distractor rígido externo inmediatamente después de su colocación quirúrgica. Cortesía Dr. L. Heffez)

Resultados

Los resultados de la distracción mediofacial, están aún en estadíos preliminares pero parecen ser promisorios.Los pacientes con deficiencias maxilares severas presentan cuadros de hipoplasia en los tres planos del espacio (Vertical, horizontal y transverso), con un hueso maxilar displásico y muy delgado.

El tratamiento convencional Ortodóntico-Quirúrgico debe posponerse hasta la edad de maduración esquelética y en casos severos, los resultados pueden comprometer la estética del paciente.

En estas situaciones estaría indicada la Distracción Osea Guiada , donde los procedimientos pueden lograr avances significativos desde una edad muy temprana (Figura 6. )

Fig. 6.- Distracción frontomaxilar en un paciente con diagnóstico de Apert ( Cortesía CFC - U de Illinois,

Chicago)

Toyh y Chin (1997), en pacientes con distracción mediofacial intraoral luego de una LeFort III para el tratamiento de deformidades craneofaciales complejas, reportan un promedio de 21 mm de distracción.

Molina y Ortiz-Monasterio también han reportado su experiencia utilizando osteotomias LeFort I, sin liberación de la fisura pterigomaxilar y utilizando máscara facial más un aparato intraoral.

Este tipo de terapias fueron iniciadas en Chile por el equipo dirigido por el Dr.Jaime Contardo L. en los inicios de la década de 1970 en el Hospital Ramón Barrios Luco Trudeau donde tuvimos el honor de trabajar conjuntamente.

N.- INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA DISTRACCIÓN OSEA GUIADA

* Displasias severas donde los métodos tradicionales no pueden lograr resultados óptimos por la magnitud del problema* Posibilidad de intervenir tempranamente sin esperar la maduración esquelética total.* Elimina la morbilidad del sitio donante en los casos de injertos.* Elimina la fijación postquirúrgica prolongada.* Lesión nerviosa minimizada por utilización de tornillos monocorticales (Guerrero).* Cirugía menos invasiva por la no movilización de los segmentos óseos.

O.-CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA OSEOINTEGRACION

El futuro de la distracción craneofacial es promisorio. En los pasados tres años, los cuestionamientos han pasado de: Debemos distraer? a: Que debemos distraer?.

En el campo de la Distracción Osea Guiada de tipo corporal, quien inició estos procedimientos fue el Dr.Teodor Malinin en Rusia y actualmente efectúa este tipo de terapias en el Hospital Jackson Memorial de Florida.

El grupo de Cirugía Ortopédica y Traumatología de Estambúl, esta trabajando en la utilización de clavos intramedulares, para mantener la longitud y el alineamiento de los ejes mecánicos y anatómicos del hueso.

En el campo de la Distracción Osea Guiada craneofacial, Sawaki en 1996 reporta la utilización de implantes oseointegrados para distracción mandibular y yamamoto (1997)

los describe para distracción maxilar en reemplazo de los pines transcutáneos endóseos como un método de anclaje más rígido, adecuado para huesos maxilofaciales y sin secuelas como cicatrices faciales.

Más recientemente Liou y Col en 1998 reportan 15 pacientes, la distracción rápida del ligamento periodontal para retraer caninos en 3 semanas. El procedimiento abre perspectivas promisorias a lo que ellos denominan distracción dental.

P.- La Distracción Osea Guiada en   Odontología.

La Regeneración Osea Guiada en Odontología es habitualmente manejada a través de recursos adicionales como ser las membranas, hules y otros elementos que destacamos a continuación.

El trabajo de Carlos Elvira, Alberto Gallardo, Julio San Román, Antonio López Bravo que destacamos explica las característica de estos elementos :

"Revisión actual de las familias de polímeros biodegradables de interés en medicina :

Atendiendo a su origen, se distinguen polímeros biodegradables de origen sintético y de origen natural.

 Estos últimos pueden ser de naturaleza proteica, como el colágeno o la albúmina, o polisacáridos como la quitina y quitosano, los glucosaminoglucanos (heparina y ácido hialurónico, entre otros) o derivados celulósicos.

 Entre los polímeros biodegradables sintéticos destaca, sin duda, la familia de los poliésteres alitáticos: poliácido láctico y pohácido glicólíco (poli-a-hidroxiácidos, los polímeros sintéticos de mayor éxito en medicina, junto a la polidioxanona, debido a su empleo en suturas reabsorbibIes), poli-£-caprolactona, polidioxanona y poli-Q-hidroxialcanoatos de origen microbiano.

Otros materiales sintéticos biodegradables son los polianhídridos y poliortoésteres (de gran interés en liberación de fármacos), poliaminoácidos, policianoacrilatos (adhesivos) y los politosfacenos.

Los biomateriales, cuando son aplicados en biomedicina, se pueden clasificar en dos grupos teniendo en cuenta el tiempo que deben mantener su funcionalidad.

En el primero se incluyen todos aquellos dispositivos que deben tener un carácter permanente, como son los sistemas utilizados para sustituir parcial o totalmente tejidos u órganos destruidos como consecuencia de una enfermedad o trauma.

 En este caso, se necesitan materiales bioestables, ya que se supone que la situación ideal sería aquélla en que el biomaterial mantuviera su funcionalidad durante el resto de la vida del paciente.

 El segundo grupo incluye a los biomateriales que deben mantener una funcionalidad adecuada durante un periodo de tiempo limitado, ya que el organismo humano puede desarrollar mecanismos de curación o regeneración tisular para reparar la zona o el tejido afectado.

Naturalmente, en estos casos un dispositivo temporal es necesario para sustituir durante un cierto período de tiempo la funcionalidad del tejido dañado.

Fig.-7 .- Cristales de apatita para relleno óseo

Básicamente, existen dos argumentos en favor de la utilización de sistemas temporales. Por una parte, la degradación constituye un mecanismo útil para eliminar el biomaterial después de haber concluido su función a través de una vía natural.

En segundo lugar, la degradación también ofrece la oportunidad de que pueda conseguirse un proceso de curación óptimo, con la recuperación total de la funcionalidad del sistema fisíológico, ya que ha de tenerse en cuenta que una tendencia natural del organismo humano o de cualquiera de sus componentes fisiológicos es la capacidad que desarrolla para adaptarse a su entorno.

A pesar de estas ventajas evidentes, los requerimientos exigidos a un material biodegradable son frecuentemente más severos que los exigidos a un material bioestable.

En primer lugar, no sólo los materiales de partida deben ser inocuos, sino también sus productos de degradación. En segundo lugar, las propiedades mecánicas mínimas requeridas a los materiales degradables para su uso como soportes en crecimiento de tejidos o en fijación de fracturas óseas deberían mantenerse durante el proceso de regeneración de los tejidos defectuosos.

En tercer lugar, tanto los productos de partida como los de degradación, no deberían entorpecer la regeneración tisular sino, en todo caso, acelerar el proceso de curación.

Por último, el implante debe ser esterilizable, es decir, el método de esterilización no debe de degradar severamente el implante.

Aunque se han estudiado un gran número de materiales biodegradables para su posible aplicación médica, hay muy pocos tipos de polímeros biodegradables que se usan en medicina, debido a los requerimientos tan restrictivos mencionados anteriormente.

En cuanto a su origen, los polímeros degradables se pueden dividir en naturales y sintéticos.

Se ha puesto especial énfasis en las aportaciones más novedosas y con mayores perspectivas de futuro en el terreno de la ingeniería de tejidos, es decir, en la utilización de matrices poliméricas degradables como soportes o andamiajes temporales para el cultivo celular y regeneración tisular.

Además se revisan las aplicaciones en cirugía, como suturas reabsorbibles, dispositivos temporales de fijación ósea o injertos vasculares, en la prevención de la adhesión postoperatoria, en problemas epiteliales (piel artificial) y en dispositivos de liberación de fármacos.

Entre estos últimos se pueden distinguir sistemas de tipo químico (fármaco unido covalentemente a la matriz polimérica) o de tipo físico (medicamento embebido físicamente en dicha matriz).

Actualmente se usan 4 términos diferentes (biodegradación, bioerosión, bioabsorción o biorreabsorción) para indicar que un material o dispositivo dado desaparecerá eventualmente tras ser introducido en un organismo vivo.

Sin embargo, en la literatura no existe una distinción clara en el significado de estos términos. De igual manera, el significado del prefijo "bio" no está bien establecido, dando lugar al uso, a menudo intercambiable, de los términos "degradación" y "biodegradación" o "erosión" y "bioerosión".

Aunque se han hecho esfuerzos para establecer definiciones aceptables que puedan ser aplicadas con carácter general en todos los aspectos del campo de los biomateriales1, todavía existe una importante confusión, incluso entre investigadores experimentados en este campo, acerca de la correcta terminología para definir los diferentes procesos degradativos.

En 1987 la Sociedad Europea de Biomateriales1 denominó "biodegradación" al proceso en el que un agente biológico (enzima o microbio) es el componente dominante del proceso degradativo.Sin embargo, en 1991, se dio una definición más práctica de biodegradación (que es la que usaremos aquí), como la destrucción gradual de un material mediada por un sistema biológico, lo que implica que el sistema biológico no tiene por qué ser la causa del proceso degradativo sino solamente el medio en el que se produce.

Por otro lado, de acuerdo a la sugerencia de Heller podemos definir un polímero bioerosionable como un polímero insoluble en agua que se convierte bajo condiciones fisiológicas en un material (es) soluble en agua sin importar el mecanismo implicado en el proceso de erosión. "Bioerosíón" incluye, por tanto, procesos físicos (como disolución) y químicos (como rotura de la cadena).

 En este caso el término "bio" indica que la erosión ocurre en condiciones fisiológicas, en contraposición con otros procesos de erosión causados, por ejemplo, por la alta temperatura, ácidos o bases fuertes, luz UV o condiciones ambientales.

El término "biorreabsorción" y "bioabsorción" se usan indistintamente y a menudo implican que el polímero o sus productos de degradación son eliminados por actividad celular (por ejemplo, fagocitosis) en un ambiente biológico.

Estos dos últimos términos son de alguna manera superfluos y no han sido definidos claramente.

Con estas premisas y de cara a facilitar su lectura, en este trabajo se usarán indistintamente las acepciones (bio) degradación, (bio) erosión y (bio) reabsorción.

“Los estudios sobre cicatrización periodontal basados en las investigaciones de Karring, Nyman, Lindhe (1980) y Caton (1980) han resultado en el desarrollo de una modalidad de tratamiento conocido como Regeneración Tisular Guiada y consiste en un procedimiento quirúrgico tendiente a retardar la migración apical del epitelio, prevenir el contacto de células del tejido conectivo gingival con la superficie radicular tratada y permitir que células originadas del ligamento periodontal migren y proliferen sobre la misma superficie radicular.

Todo esto mediante la colocación de una membrana que actúa como barrera física entre el colgajo mucoperióstico y la superficie radicular.

Por lo tanto, los procedimientos quirúrgicos regenerativos intentan modificar las variables que participan normalmente en los procesos reparativos y obtener de este modo la restauración ad integrum de los tejidos perdidos.

La interpretación de los resultados en los ensayos clínicos demuestra ganancias de inserción clínica que pueden ser estadísticamente significativas pero lo son clínicamente relevantes si esa ganancia constituye una verdadera regeneración periodontal.

Las ganancias de inserción y de hueso posterior a técnicas regenerativas son el resultado tanto de eventos reparativos como regenerativos. “

El principal problema con las evaluaciones clínicas de éxito es que éstas no distinguen entre fenómenos de reparación y regeneración. ( por Dr. Rodrigo Hidalgo Acosta. Trabajo de Investigación, Requisito para optar al Título de Cirujano Dentista, Cátedra de Operatoria Dental, Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, 1998. * Cirujano-Dentistas, Promoción 1998, Facultad de Odontología,)“

El concepto biológico de la Regeneración Tisular Guiada (RTG),se basó en la necesidad de eliminar de la zona quirúrgica aquellos tejidos sin capacidad regenerativa (epitelio y tejido conectivo), por medio de membranas que favorecían el crecimiento de poblaciones celulares del ligamento periodontal, del periostio y de los espacios medulares.

Tras la evidencia de la regeneración conseguida y de la posibilidad de ser mantenida en el tiempo, se considera a la R.T.G. como la técnica regenerativa más predecible.

El artículo repasa los resultados obtenidos con membranas reabsorbibles y no reabsorbibles y describe la técnica quirúrgica, considerando que su empleo debe basarse en un adecuado diagnóstico, siendo imprescindible un riguroso control de placa y de la infección.

Se discuten las variables conocidas que condicionan la R.T.G. y la necesidad de un adecuado programa de mantenimiento para conservar los resultados.

Conclusiones Finales :

Las propiedades asombrosas de regeneración también existen en animales vertebrados. Conocido es el caso de las salamandras, por ejemplo, las cuales son capaces de regenerar patas, ojos, mandíbulas, corazón y riñones, así como el caso de los renacuajos, que al perder su cola son capaces no sólo de regenerarla sino también de reconectarla al sistema nervioso y vascular. Muchos son los tejidos que compartimos

los humanos con una cola de renacuajo o una pata de salamandra: huesos, espina vertebral, nervios, músculos, vasos sanguíneos y tejido conectivo.

Siendo los seres humanos metazoarios como las planarias y los anfibios, no es de extrañarnos que compartamos con estos organismos no sólo dichos tejidos, sino también gran cantidad de genes. ¿Por qué entonces somos incapaces de regenerar miembros amputados, o espinas dorsales, o nervios motores, si nuestros cromosomas poseen todas las herramientas necesarias para ejecutar su regeneración?

Actualmente sabemos que la Ciencia ha logrado demostrar como al implantar células totipotenciales en diversos tejidos , estas generan células del mismo tipo del tejido donde se implantan. Ej. Una célula de tipo totipotencial extraída del tejido óseo es capaza de transformarse en una célula hepática e incluso en neurona.

Sin embargo a pesar del desarrollo asombros de técnicas quirúrgicas, no debemos olvidar los principios básicos para lograr el éxito :

1.- Conocimiento profundo del terreno local en que actuamos .

2.- Conocimiento profundo de los principios fisiológicos generales del organismo.

3.- Conocimiento y práctica de la técnica a emplear.

Existen nuevos avances en el campo de la regeneración tisular, como ser las Bioestimulinas descubiertas en Cuba .

Se logra aislar del tejido placentario novedosas sustancias denominadas BIOESTIMULINAS, FACTORES DE CRECIMIENTO CELULAR o CELULOTROFINAS).

Poseen diversas estructuras químicas y su actividad farmacológica consiste en estimular, inhibir o modular las funciones de grupos de células que constituyen los órganos y tejidos del feto durante su vida intrauterina.

Son de naturaleza proteica aproximándose a la naturaleza de los ácidos nucleicos. Generadas en condiciones adversas su función principal es restablecer el equilibrio bioquímico alterado y oponerse a la muerte del tejido. Extraídas y aplicadas al organismo o a estructuras enfermas promueven su recuperación

Igualmente la utilización de Isoterapia Citoplasmática Reactivante, un producto de los avances de la Homotoxicología, permite disponer en la actualidad de direccionadores de la regeneración ósea o gingival, al igual que de cualquier otro órgano. Esta terapia también se conoce como Sarcodeterapia y nos ha proporcionado un alto grado de satisfacción profesional.

OTRAS TECNICAS DE REGENERACION TISULAR DISPONIBLES  A LA FECHA