CASO CLINICO PRESENTACÍON FINAL EN LA ROTACIÓN POR EL SERVICIO DE PEDIATRIA.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

Facultad de Cs. Médicas 

“Hospital Nuestra SeñoraDe la Misericordia”

 

Riorda Marún, Federico Darío

ANAMNESIS

ANAMNESIS

HOSPITAL: Nuestra señora de la MisericordiaFecha de H.C : 18 de Noviembre de 2014. Hora: 10: 00 amSALA/AMBIENTE: Pediatría CAMA: 37

NOMBRES Y APELLIDOS: Paz Zlatan YoelEDAD CORREGIDA: 42 semanas SEXO: Masculino

LUGAR de NACIMIENTO: Carlos Paz FN:29/9/14PESO ACTUAL: 2590 grTIPO SANGUINEO: 0 + RELIGIÓN: CatólicoRESIDENCIA ACTUAL: Carlos PazPROCEDENCIA: Carlos PazDIRECCIÓN DOMICILIARIA: Cuchilla Nevada s/n Barrio Colinas. FECHA DE INGRESO: 18 de Noviembre de 2014PERSONA ACOMPAÑANTE: MadreINTERROGATORIO: Indirecto y directo

• DATOS DE FILIACION:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE: (Madre)

o Nombre: Gonzales Karen Soledado Edad: 18 años

o Religión: Católica

o Estado Civil: Soltera

o Domicilio: Cuchilla Nevada s/n Barrio Colinas

o Ocupación: Ama de casa

o Grupo Sanguíneo: O +

o Escolaridad: Secundario Incompleta

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA

 • La madre del paciente refiere que ella asiste a

este nosocomio derivado del Hospital Municipal GUMERSINDO SAYAGO de la localidad de Carlos Paz.

• Fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCIÓN

 • La madre del paciente manifiesta que su cuadro

clínico se inicia a la mañana de ese día con valores de temperatura de 38° constatado por ella misma, por lo cual acude al Hospital de su localidad.

• En el nosocomio administran paracetamol y medios físicos.

• Al continuar con 38° de temperatura es derivado a esta institución

• Además de lo mencionado, refiere rinitis de una semana de evolución

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES:Clínico: 14/11/14 Refiere internación en Maternidad

Provincial.Motivo: Hemoglobina: 7,5

Tratamiento:Transfusión Sanguínea

Observaciones: Screening metabólico, OEA y Fondo de Ojo Normales.

HEREDOFAMILIARES:

MAMA: Sin Particularidades

PADRE: Sin Particularidades

ABUELO: DiabetesABUELA: Sin Particularidades

ABUELO: Sin ParticularidadesABUELA: Sin Particularidades

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES:

o Datos relevantes de la Madre:

Menarquía: 12años Edad al momento del embarazo: 17 AÑOS

Gestas: 1 Abortos: 0 Partos: 0 Cesáreas:1

Producto Nº: 1

Controles Prenatales: SI, en dispensario. No refiere el número.

Controles Odontológicos: Si (uno) Controles Ecográficos: Si (no refiere) Inmunizaciones: Si (no refiere cuales) Alimentación: Inapetencia el primer trimestre; Segundo y Tercer

trimestre: Dieta hipercalórica – Normoproteica.

Peso: Refiere que tuvo gran ganancia de Peso, aproximadamente 12 kg.

ANTECEDENTES PRENATALES:

Enfermedades durante el embarazo: Hipertensión Inducida por el Embarazo.

Medicamentos: Ninguno Métodos Anticonceptivos: No Usaba

Exposiciones a Tóxicos: No refiere.

Problemas emocionales: Problemas matrimoniales en exceso-.

Traumas: ninguno

ANTECEDENTES PERINATALES:

FUM: No refiere

FPP: No refiere

Tiempo de gestación: 35 semanas Tipo de Parto: Distócico (cesárea

programada) Motivo de la cesárea: HIE + RCIU

Peso al nacer: 1370 gr.

Complicaciones durante la cesárea: ninguna

Sufrimiento fetal: No refiere. Solo recuerda

internación en neonatología por un mes

ALIMENTACIONALIMENTACION:

Leche materna: desde recién nacido hasta el día de la fecha a demandaLeche de formula: desde recién nacido hasta el día de la fecha con 60 c.c. diariosSuplementación actual: Ac. Fólico + Hierro

INMUNIZACIONES

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

DIURESIS: conservada (4 VECES AL DIA )

CATARSIS: 1 vez al día

SUEÑO: 11 horas diarias (10pm a 9am)

APETITO: Conservado

SED: Conservado (2 litros diarios)

ENCUESTA SOCIAL:

Material de la casa: cemento

Número de habitantes/habitaciones: 2 habitaciones / 3 personas

Condiciones higiénicas y servicios básicos: Todos

Mascotas: ninguno.

EXAMEN FISICO

APARATO

CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN:

FUERA DEL ÁREA PRECORDIAL:

No se observa ningún signo de cianosis ni signos acompañantes como hipocratismo digital, disnea, ingurgitación yugular, danza carotidea ni tampoco tiraje intercostal, aleteo nasal, ni algún tipo de respiración anormal, no hay acrocianosis ni edemas presentes ni tampoco alguna actitud postural para calmar algún tipo de dolor ni para facilitar la respiración como la ortopnea .

DENTRO DEL ÁREA PRECORDIAL:o Tipo de tórax: Simétrico

o No abombamientos del área precordial.o No se observa choque de puntao No hay lesiones dérmicas

APARATO CARDIOVASCULAR

PALPACIÓN:

Fuera del área Cardiaca

Pulsos palpables a nivel periférico a nivel radial, carotideo, femoral, poplíteo y pedio con buena amplitud e intensidad son rítmicos de tipo normal sin aletracion de los tiempos con una frecuencia de 140 x min

Área Cardiaca

Choque de punta ubicado en el 5to espacio intercostal, línea medio clavicular no hay desviación del latido apexiano con una extensión de 2 cm de intensidad intermedia.

Pulso: Frecuencia 140 por minuto, rítmico, amplitud e intensidad dentro de parámetros normales.

No hay presencia de dolor a la palpación.

No hay masas palpables.

No se palpan latidos patológicos.

APARATO CARDIOVASCULAR

AUSCULTACIÓN:

Ruidos cardiacos rítmicos.

Ruidos rítmicos SIN la presencia de soplos. NO ruidos agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).

Foco Mitral: ruidos rítmicos sin presencia de soplos o ruidos agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).

Foco Tricúspide: ruidos rítmicos sin presencia de soplos o ruidos agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).

APARATO RESPIRATORIO

 

Aleteo Nasal: Ausente

Tiraje Intercostal: Ausente

Retracción Xifoidea: Ausente

Disociación Toraco- Abdominal:

Ausente

Quejido Respiratorio: Ausente

VALORACION: 0

TEST DE SILVERMAN

INSPECCIÓN:

TORAX ESTATICO

Tipo de tórax: Simétrico

No hay presencia de alteraciones dérmicas

No hay fistulas ni atrofias musculares

No hay circulación venosa colateral ni edema en esclavina

No hay ginecomastia

INSPECCIÓN:

TÓRAX DINÁMICO

Frecuencia respiratoria: 55 por minuto.

Tipo respiratorio costoabdominal

Con amplitud simétrica sin alteraciones

Rítmico sin alteraciones

No hay aleteo nasal

No se encuentra tiraje intercostal

No se utilizan los músculos accesorios de la respiración

No hay disociación toracoabdominal

No hay retracción xifoidea

APARATO RESPIRATORIO

PALPACIÓN: No hay hiperalgesia ni aumento de la

temperatura. No se encuentra fractura ni lesiones musculares Buena expansión de vértices y bases. Elasticidad conservada Vibraciones vocales conservadas en ambos

campos pulmonares. No hay dolor a nivel de puntos dolorosos. No se palpan ganglios ni masas.

APARATO RESPIRATORIO

PERCUSIÓN:

Sonido claro pulmonar en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACIÓN:

Ambos campos pulmonares ventilados.

Murmullo vesicular conservado.

No hay ruidos agregados (soplos, estertores húmedos o secos).

Vibraciones pulmonares conservadas en ambos campos pulmonares.

Auscultación de la voz: No se encuentra alteraciones.

APARATO DIGESTIVO

INSPECCIÓN:

No se observa signos asociados a lesión del aparato digestivo.

No se observan malformaciones congénitas.

Boca Cerrada

Labios simétricos

No hay cianosis

Buena hidratación

Surcos nasogeniano y comisuras bucales simetricas

INSPECCIÓN:

Boca Abierta

Buena hidratación

Movilidad de la lengua conservada

No hay lesiones erosivas

No se observa paralisis del paladar

No hay lesiones en la uvula

Esófago

No se observa lesiones ni masas

No hay signos de disfagia, acalasia, pirosis, etc

Abdomen

Tipo de abdomen: simétrico (Normal) con buena movilidad respiratoria sin circulación colateral, ni se peristaltismo aumentado.

APARATO DIGESTIVOPALPACIÓN:

Palpación superficial: Abdomen blando depresible no doloroso.

Palpación profunda: No hay dolor, visceromegalias, ni masas palpables.

PERCUSIÓN:

Timpanismo abdominal.

Matidez hepática (dentro de parámetros normales).

AUSCULTACIÓN:

Ruidos hidroaéreos conservados (6 por minuto).

APARATO LINFOHEMATOPOYET

ICO

APARATO LINFOHEMATOPOYETICO

INSPECCIÓN:

No se observa nada que llame la atención.

No hay palidez ni cianosis

No hay petequias ni equimosis ni hematomas

Tampoco el paciente presenta debilidad ni apatía

Presenta un buen apetito

PALPACIÓN: No hay hiperalgesia ni aumento de la temperatura.

No hay hepatomegalia ni esplenomegalia.

Ganglios no palpables.

PERCUSIÓN:

Matidez hepática (dentro de parámetros normales).

APARATO LINFOHEMATOPOYETICO

APARATO GENITOURINAR

IO

APARATO GENITOURINARIOINSPECCIÓN

Palidez: no presenta Edema General: no presenta Signos de Deshidratación: Ausentes Agenesia de los músculos abdominales: no presenta. Extrofia vesical: no presenta Abultamiento en flancos: no presenta Abultamiento en Región lumbar: no presenta Cordón Umbilical/Ombligo: ombligo in situ. Sin secreciones Circulación colateral: no presenta

Conclusión General.

Nada fuera de parámetros normales

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NERVIOSO

INSPECCIÓN:

  Actitud y postura: Paciente activo y reactivo Llanto: No hay llanto.

CABEZA: Simétrica Normocéfalo Fontanelas Normotensas Matidez a la percusión No se encontró soplos en la auscultación.

TONO MUSCULAR:

Conservado

REFLEJOS: Reflejos cutaneomucosos presentes. Reflejos osteotendinosos presentes. No hay reflejo de Babinsky. Reflejo fotomotor: Conservado. Reflejo consensual: conservado Reflejo de acomodación: Conservado Reflejo corneal: No valorado Reflejo de Moro, búsqueda, succión, prensión y marcha automática:

Presentes

APARATO OSTEOMIOARTICUL

AR

INSPECCIÓN GENERAL: Sin Alteraciones

DIAGNOSTICOSINDROMICO

SINDROME FEBRIL SIN FOCO

MARCO TEORICO

DEFINICIONFIEBRE SIN FOCO EVIDENTE:Se trata de los niños con fiebre de menos de 72 horas de evolución en los que, tras una anamnesis y exploración física adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre.

OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES

Fiebre de origen desconocido: es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnóstico etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen físico detallados y ayudas básicas de laboratorio. Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 3 días. O > 2 consultas ambulatorias sin etiología.

La infección bacteriana grave (IBG) es una infección con compromiso focal y sistémico importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.

La apariencia tóxica es la presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual, pobre perfusión periférica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad.

La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico. Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente. La importancia de este proceso radica en que un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrollará una IBG.

ETIOLOGIA• En la mayoría de los niños acaba por encontrarse una

enfermedad infecciosa aguda que, en general, es autolimitada.

• La causa más frecuente de fiebre en los niños son las infecciones víricas.

• En cuanto a causas bacterianas, el neumococo es el microorganismo más comúnmente aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos; los otros gérmenes implicados varían en frecuencia según las diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez menos frecuente

EXAMEN FISICO

• El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infección bacteriana localizada en más del 40% de los casos.

PARAMETROS DE LABORATORIO

LEUCOCITOS:

•Cuanto más alto es el número de leucocitos, mayor es el riesgo de IBG, pero la sensibilidad y especificidad no son muy buenas. •Punto de corte•Leucos > 15.000/mm3•Neutrófilos > 10.000/mm3 (S: 82% E: 74% VPN: 93%)•La leucopenia (<5.000/mm3) en un niño con IBG es un signo de mal pronóstico. •Cayados: los valores con riesgo de infección son 1.500/mm3 en niños menores de 3 meses y 500/mm3 entre los 3 y 36 meses.

PARAMETROS DE LABORATORIO

PCR• Marcador de infección bacteriana sintetizado en hígado.

Valores normales son <3 mg/dl. En infecciones bacterianas >7 mg/dl (E 86% - S 91%)

• Las limitaciones de la PCR para el diagnóstico de IBG son:• Valores entre 3-7 mg/dl pueden ser debidos tanto a

infección bacteriana como vírica (adenovirus, virus de Epstein Barr).

• Puede estar elevada en colagenopatias y enfermedades autoinmunes.

• La elevación de los niveles plasmáticos comienza a las 6 horas de la infección y alcanza los valores máximos entre las 36-48 horas, utilidad limitada en procesos infecciosos de pocas horas de evolución.

PARAMETROS DE LABORATORIO

Radiografía de tórax

•Tiene muy poco rendimiento en los niños con fiebre que no tienen síntomas respiratorios. Sin embargo, sí se han encontrado alteraciones radiográficas en los niños con fiebre sin foco que presentan cifras de leucocitos >20.000/mm3(12).

Líquido cefalorraquíde

o•indicado en niños < de 3 meses con factores de riesgo de IBG o en niños que presenten fiebre con alteración del estado general, convulsiones repetidas o exantema purpúreo.

¿COMO PODEMOS EVALUARLO?

Si > 10, la probabilidad de enfermedad grave es 13 veces mayor, y > 16 existe riesgo de infección severa del 92%.

PROCEDIMIENTO

Niños con mal estado general (Escala de Yale: ≥16)

• Se realizará estudio completo de sepsis y se ingresarán para tratamiento antibiótico intravenoso con cefotaxima o ceftriaxona-

Niños con regular estado general (Escala de Yale: 11-15)

• En todos se solicitarán: CH, hemocultivo y reactantes de fase aguda, para valorar el riesgo de infección, y P de O para descartar IVU. • valorar punción lumbar en < 12 meses y en aquellos que presenten alteraciones analíticas.• Si las pruebas están alteradas, se ingresarán con tratamiento antibiótico, Aquellos que presenten normalidad en las pruebas complementarias pueden ser

dados de alta, después de observación.• La niños de este grupo, con leucocitos >20.000/mm3 y neutrófilos totales >10.000/mm3, sobre todo si tienen signos respiratorios o fiebre de más de 5 días

de evolución Rx de tórax descartar NAC.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

¿QUE SOLICITAR?

HEMOGRAMA ORINA COMPLETA RX. DE TORAX PANCULTIVAR : PUNCION LUMBAR HEMOCULTIVO UROCULTIVO

RESULTADOS

UROCULTIVO: Pendiente de resultados. PUNCION LUMBAR: No pudo ser realizada. Rx. DE TORAX: No se observan lesiones de partes blandas ni

óseas. Silueta cardíaca ubicada en 8vo EIC. No se observan signos de consolidación pulmonar ni atelectasias.

HEMOCULTIVO: Informe preliminar negativo.

LaboratorioEritrocitos 4.61 10⁶/mm³HB 13.9 g/dlHCT 40.5 %VCM 87. 8 µm³HCM 30.2 pgCHCM 34.4 g/dlPlaquetas 333 10³/mm³ Leucocitos 11.40 10³/mm³Neutrófilos 17 %Linfocitos 61 %Monocitos 18 %Eosinófilos 0 %Basófilos 0 %Glucemia 86 mg/dlCreatinina 0.41 mg/dlUrea 19 mg/dlSodio 135 mEq/lPotasio 5.8 mEq/lCloro 107 mEq/lPCR 27,5 mg/dl ESTADO ACIDO-BASE: Sin Alteraciones

SE DECIDE INTERNACIÓN PARA DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL CLINICO EVOLUTIVO.

CONDUCTA

INDICACIONES

¿COMO PROCEDEMOS?

1) Constatación de Signos Vitales

2) VCL(en 24 hs a 10 ml/h) c/: DX 5% 500ml Cl/Na 20% 7, 5 ml CL/K 3 ml 3) Pecho materno a demanda 4) Ceftriaxona 130mg/12 hs

5) Paracetamol S.O.S

Al día de la fecha el paciente se encuentra con buen estado general, normohidratado, activo y reactivo afebril desde el día del Ingreso a esta Institución. Pendiente aun cultivos. En tratamiento parenteral empirico con Ceftriaxona .

EVOLUCION

GRACIAS