Sndrome HELLPDra. Dunia de la C. Castillo GonzlezRESUMENEl sndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets count), pertenece al grupo de las microangiopatas trombticas, que se caracterizan por anemia hemoltica, trombocitopenia y disfuncin orgnica. En el HELLP se detecta elevacin de las enzimas hepticas como consecuencia de un dao hepatocelular severo secundario a la deposicin de fibrina en los sinusoides hepticos. Se presenta entre el 0,5-0,9 % de todas las gestaciones y entre el 4-14,% de todas aquellas mujeres que desarrollan preeclampsia/eclampsia. Las manifestaciones clnicas son variadas, van desde sntomas generales como debilidad, fatiga y vmitos, hasta formas severas como la prdida de la visin, hemorragias heptica e intracraneal, entre otras. La mayora de las pacientes manifiestan el sndrome entre las 27-37 semanas de gestacin, pero se puede observar tambin en el puerperio, desde los primeros momentos despus del parto hasta los 7 das despus, con un pico de incidencia a las 48 horas. La mortalidad materna asociada con este sndrome es de 1-24 %, y la perinatal hasta ms del 40 %, ambas muy relacionadas con el momento del diagnstico y las condiciones materno-fetales. Es importante hacer el diagnstico diferencial con la necrosis aguda heptica del embarazo. El objetivo del tratamiento est encaminado a interrumpir la gestacin, evitar las convulsiones, controlar la hipertensin arterial asociada con este sndrome, que se observa entre el 82 y 88 % de los casos, y de los trastornos de la coagulacin asociados. El uso de la plasmafresis, corticoesteroides y el trasplante heptico, son otras medidas teraputicas que se han empleado.Palabras clave: HELLP, anemia hemoltica, trombocitopenia, insuficiencia heptica, preeclampsia.ANTECEDENTESEl sndrome HELLP se encuentra dentro del grupo de las microangiopatas trombticas. Las primeras descripciones de pacientes con sntomas y signos que hoy en da hacen recordar este controvertido sndrome, se remontan al sigloXIX, porSchroml, quin report en literatura obsttrica a pacientes con defectos de la coagulacin y microtrombos.1Los hallazgos ms precisos de este sndrome comenzaron en el ao 1954, cuando se describieron pacientes con la asociacin de hemlisis, trombocitopenia y disfuncin heptica asociada con preeclampsia grave.2A partir de esta fecha, mltiples han sido las comunicaciones de casos con caractersticas similares descritas en mujeres gestantes preeclmpticas.3,4En 1976,Goodlingy colaboradores 5 informaron 16 casos y denominaron a la preeclampsia severa otro gran imitador, debido a que todas las pacientes fueron diagnosticadas errneamente como otras enfermedades asociadas con la gestacin.5En 1982,Louis Weinstein6 introdujo las siglas HELLP (del inglshemolysis,H;elevated liver enzimes,EL; ylow platelets count,LP) para definir a un grupo de pacientes con o sin preeclampsia/eclampsia con los hallazgos antes descritos. Aos ms tarde, en 1991,Redmanrealiz una modificacin al trmino para aquellas pacientes en las cuales no se poda reconocer la anemia hemoltica y lo denomin ELLP.7INCIDENCIAEl sndrome HELLP se observa entre el 0,5 y 0,9 % de todas las gestaciones y del 4 al 14 % de todas aquellas con preeclampsia/eclampsia. La edad promedio de las que padecen este sndrome es de 25 aos. Este se asocia con pacientes multparas y con la raza blanca, 8 aunque se ha comunicado igual incidencia en mujeres afroamericanas y caucsicas.9Generalmente el sndrome se manifiesta en el tercer trimestre. Se ha sealado que 2 tercios de las pacientes eran diagnosticadas antes del parto, el 70 % entre las 27-37 semanas, el 20 % despus de las 37 semanas y el 10 % restante antes de las 27 semanas.Cuando una paciente tiene preeclampsia, la posibilidad de presentar trombocitopenia aislada es del 18 %, 11 % de coagulacin intravascular diseminada (CID) y el 15 % puede padecer el sndrome HELLP.La mortalidad materna asociada con HELLP es de 1-24 %, y la perinatal hasta del 40 %, segn diferentes autores. Tanto en la preeclampsia como en la eclampsia, si un defecto de la coagulacin se instala, la mortalidad materna y perinatal se observan entre el 16 y 50 %, y ms del 40 %, respectivamente.10-12FISIOPATOLOGAAn permanece poco conocida, est asociada con un dao microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin orgnica con deposicin de fibrina en los vasos sanguneos, incremento del consumo plaquetario y la activacin plaquetaria con liberacin de sustancias vasoactivas como la serotonina y el tromboxano A 2, que llevan a mayor dao endotelial. Existe otra teora menos aceptada que plantea que la entidad comienza con una activacin plaquetaria, la cual produce dao endotelial.4Se ha sugerido que el inicio de la preeclampsia es una reaccin inflamatoria aguda ante el embarazo, donde intervienen diversos factores como los endocrinos, inmunolgicos, efectos oxidantes y antioxidantes, as como desregulacin del metabolismo de los lpidos. Los factores genticos tambin desempean un papel fundamental; parece que ciertos genotipos maternos y fetales confieren un riesgo aumentado de presentacin y desarrollo del HELLP. Se ha indicado que ciertos polimorfismos del gen del factor de necrosis tumoral alfa y ciertos genes fetales, como se ha observado en la deficiencia de 3-hidroacil coenzima A deshidrogenasa fetal, se relacionan con un aumento en la incidencia de complicaciones hepticas severas como las observadas en HELLP y la necrosis grasa heptica del embarazo (AFLP, del inglsacute fatty liver in pregnancy).13-18La fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, los obstruye, produce dao hepatocelular y dolor intenso. En la preeclampsia, tempranamente en el embarazo, se observa una invasin trofoblstica incompleta de los vasos sanguneos maternos.HEMLISISLa anemia hemoltica microangioptica constituye el sello distintivo de este sndrome. Se observan hemates deformados, consecuencia del paso de estos a travs de pequeos vasos sanguneos con depsitos de fibrina, y en la sangre perifrica se detecta un patrn hemoltico tpico con presencia de fragmentocitos y hemates crenados. El examen de la sangre perifrica debe hacerse siempre.Alteraciones hepticasLa clsica lesin heptica es la necrosis parenquimatosa periportal o focal, en la cual los depsitos hialinos, material similar a fibrina o ambas alteraciones, se observan dentro de los sinusoides hepticos. 19 La obstruccin de los sinusoides por la fibrina causa dao hepatocelular que se caracteriza por el aumento de las enzimas hepticas y dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. El aumento de la presin intraheptica va aumentando progresivamente, se forman hematomas subcapsulares y distensin de la cpsula de Glisson, que provocan dolor intenso. Cuando estos eventos son continuados y excesivos, causan ruptura heptica con peligro inminente para la vida, con una incidencia de 1/45000. 20,21Las alteraciones encontradas en el sndrome HELLP, segn algunos investigadores, son parecidas a las descritas en la AFLP o necrosis de Sheehan.TROMBOCITOPENIALa disminucin del recuento plaquetario se debe al consumo de plaquetas en los sitios de dao endotelial; es frecuente verlo tempranamente en la preeclampsia. Se observa adems un recambio plaquetario aumentado, una disminucin del tiempo de vida medio y aumento de la adherencia plaquetaria al colgeno expuesto a la pared endotelial. En los estudios de mdula sea, se aprecia un incremento del nmero de megacariocitos.19FORMAS DE PRESENTACIN Y COMPLICACIONESComo es aceptado por la mayora, el sndrome HELLP, con sus caractersticas particulares, parece constituir una etapa progresiva de la preeclampsia/eclampsia, y las formas de presentacin dependen de la extensin del dao endotelial y la deposicin de fibrina.El inicio de los sntomas comienza, en la mayora de los pacientes, en las etapas tempranas del tercer trimestre. Otro grupo de pacientes presenta las manifestaciones de este sndrome desde las primeras horas del puerperio hasta 7 das despus, con un pico de incidencia a las 48 h, donde se recoge el antecedente de haber padecido de preeclampsia durante la gestacin.22No siempre durante la instalacin del cuadro clnico es posible detectar cifras tensionales elevadas,23Esta alteracin se observa entre el 82-88 % de las pacientes, de ellas, 2 tercios presentan cifras tensionales mayores de 160/110 mmHg, otras, cifras sistlicas entre 90-110 mmHg y el 15 % cifras diastlicas menores de 90 mmHg.10,19,24Las manifestaciones clnicas son muy variadas y no son patognomnicas del sndrome; van desde formas menos graves: debilidad, fatiga, vmitos, hasta muy severas como dolor abdominal intenso, fundamentalmente en el cuadrante superior derecho y epigastrio. La ictericia es detectable en un gran nmero de pacientes, as como cefalea, dolor en regin cervical derecha, generalmente asociado con hemorragias hepticas, alteraciones visuales permanentes, encefalopata, edema pulmonar. La incidencia de estas manifestaciones se presenta en la tabla 1. Otro grupo de pacientes presentan formas raras y pocos comunes como son: hemiparesia, hemorragia intracraneal y el sndrome de leucoencefalopata posterior reversible.25-29Caractersticas clnicasIncidencia (%)

Dolor en cuadrante superior derecho86-92

Ictericia90

Nuseas y vmitos45-86

Cefalea33-61

Dolor en hombro derecho y cuello5

Alteraciones visuales17

Manifestaciones hemorrgicas5

Tabla 1. Manifestaciones clnicas de presentacin del sndrome HELLPEn un estudio reciente, el dolor abdominal fue el sntoma ms sugestivo de inicio del HELLP y de mayor valor pronstico. 30 En la mayora de los casos, durante el interrogatorio se recogen antecedentes de astenia de varios das de evolucin o sntomas catarrales.El sndrome HELLP est asociado con un riesgo aumentado de muertes maternas, generalmente asociadas con las complicaciones que aparecen en la evolucin del sndrome. (tabla 2).Tabla 2. Incidencia de las complicaciones encontradas en el sndrome HELLPComplicacinIncidencia (%)

Hemorragia intracraneal45

Insuficiencia cardiopulmonar40

Coagulacin intravascular diseminada15

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta16

Encefalopata hipxica isqumica16

Ascitis8

Edema o hemorragia pulmonar6-8

Insuficiencia renal aguda3-8

Hemorragia heptica espontnea del embarazo1,6

Sndrome del distrs respiratorio del adulto< 1

Sepsis< 1

Ruptura heptica< 1

Hemorragia o insuficiencia heptica< 1

Se debe destacar que la hemorragia heptica espontnea del embarazo es un evento raro, con una incidencia de 1 por cada 15 000 mujeres, y es considerado como un estado muy avanzado del sndrome.Cuando el sndrome HELLP se desarrolla en el perodo puerperal, el riesgo de insuficiencia renal aguda y edema pulmonar aumenta. La presencia concomitante de hematoma retroplacentario aumenta el riesgo de la presentacin de una CID; en las pacientes con grandes ascitis aumenta el riesgo de las complicaciones cardiopulmonares.31Se ha asociado elevada morbimortalidad en pacientes con valores de LDH mayores de 1 400 UI/L, transaminasas hepticas mayores de 150 UI/L y uricemia por encima de 7,8 mg/dL.18,29Complicaciones neonatalesLas complicaciones neonatales resultado de la prematuridad y la disfuncin placentaria, dependen de la edad gestacional y las condiciones comrbidas de la madre. Son muy similares a las vistas en la preeclampsia: distrs respiratorio, displasia broncopulmonar, hemorragia cerebral y enterocolitis necrotizante. Otras son: prematuridad (76 %), crecimiento intrauterino retardado (30 %), depresin neonatal (32 %), hipoglicemia (19 %) y bajo peso al nacer (51 % de los casos). Otras menos frecuentes son: hiperbilirrubinemia, asfixia perinatal, hipoglicemia, trombocitopenia neonatal y muertes fetales. 23,32Complicaciones para futuras gestacionesLas mujeres que presentan el sndrome HELLP tienen un riesgo aumentado del 20 % de presentar preeclampsia/eclampsia en futuras gestaciones. La recurrencia del HELLP es del 2-19 %. Ellas deben ser informadas del posible riesgo al que se exponen en cada nueva gestacin y si persisten en esta decisin, deben ser monitorizados estrictamente todos los parmetros hematolgicos de la paciente, mantener el control de las cifras tensionales y realizar chequeos materno-fetales frecuentes (perfiles biofsico) durante la gestacin, con el objetivo de detectar tempranamente cualquier alteracin sugestiva de un posible HELLP. Desafortunadamente, no hay profilaxis de la recurrencia de este sndrome.33DIAGNSTICOSegnSibai,23cuando se revisan los criterios diagnsticos del sndrome HELLP, existen contradicciones y poco consenso generalizado referente al tema. Estos deben basarse en pruebas de laboratorio como el hemograma, conteo de reticulocitos, estudio de la lmina perifrica, la LDH, la haptoglobina srica, enzimas hepticas como la TGP, la TGO, estudio de la funcin heptica como la creatinina y el cido rico. Existen otros complementarios que apoyan el diagnstico como son: las isoenzimas de la LDH, la bilirrubina indirecta y total, los tiempos de protrombina y el parcial de tromboplastina activada con caoln (TPT K) y el dmero D (D-D).La hemlisis, es el sello que distingue a este sndrome, reflejo de la ruptura de hemates. En ocasiones, no se hace el diagnstico claro de este proceso y adems no siempre es basado en iguales criterios. Por ejemplo, algunos investigadores se refieren a ella solamente invocando las alteraciones en la periferia de los glbulos rojos, sin una descripcin precisa, y no incluyen otros parmetros tan importantes como el aumento de la bilirrubina indirecta. Otros artculos incluyen solamente el aumento de la LDH, enzima con 5 isoformas, donde solamente la LDH 1 y la LDH 2 reflejan la ruptura hemtica.Lo que s es aceptado por la mayora de los autores es la presencia de hemlisis ante el aumento de la bilirrubina indirecta, la disminucin de la haptoglobina y la existencia de anormalidades hemticas en la periferia como los fragmentocitos, los hemates crenados y la policromatofilia, entre otras.Referente al dao heptico, no se recoge consenso alguno sobre las pruebas ms fidedignas para medir la funcin del hgado y adems qu valores se deben tomar para identificar este sndrome. La mayora utiliza la TGO (transaminasa asprtica) y la TGP (alanino aminotransferasa). SegnMagann, la TGP se reconoce como la ms especfica para diagnosticar los trastornos hepatocelulares.24Algo similar ocurre con el recuento plaquetario, el consenso no es generalizado. De hecho, existen 2 sistemas de clasificaciones, donde uno incluye valores por debajo de 100x109/L y el otro acepta cifras entre 100-150x109/L como diagnsticos del HELLP. Para muchos investigadores solamente el primer valor es el aceptado.Se ha sealado que si las gestantes no cumplen todos los criterios, no es aceptado el diagnstico, y tal vez se estara frente a pacientes con preeclampsia/eclampsia con elevacin de enzimas hepticas y no a un HELLP.23,34,35En un estudio de 26 pacientes donde se midieron LDH, TGP, TGO, hemoglobina, hematcrito, recuento plaquetario y D-D, se concluy que los valores elevados de TGP y TGO al ingreso de la gestante predicen la severidad en el 90 % de los casos. 36 Se han utilizado la LDH y el recuento plaquetario para monitorizar la enfermedad.CLASIFICACINExisten 2 sistemas de clasificacin de este sndrome, basados en las observaciones clnicas y de laboratorio: la de la Universidad de Tennessee y la del centro mdico de la Universidad de Mississippi,23,37segn se aprecia a continuacin:Centro mdico de la Universidad de Mississippi:Trombocitopenia (recuento plaquetario).Clase 1: = 50x 109/L y = 100 x 109/lLy = 600 UI/L.TGP y/o TGO >= 40 UI/LUniversidad de Tennessee:Sndrome de HELLP completo.Recuento plaquetario < 100 x 109/L.LDH >= 600 UI/L.TGO >= 70 UI/L.Sndrome de HELLP incompleto.Solo 1 2 criterios presentes.DIAGNSTICO DIFERENCIALEl sndrome HELLP, la variante ELLP, el sndrome hemoltico-urmico asociado con la gestacin, la prpura trombocitopnica autoinmune, el fallo renal agudo posparto y la necrosis grasa del embarazo (AFLP), son considerados por la mayora de los investigadores como complicaciones o variantes, o incluso parte del espectro clnico de la preeclampsia/eclampsia, pero cada una de estas presentan caractersticas particulares que nos permiten acercarnos al diagnstico de ms certeza, aunque en ocasiones, se superponen unas a las otras. Estas comparten mecanismos fisiopatolgicos comunes que se inician por un dao endotelial.Se han diagnosticado errneamente otras entidades que se presentan en la gestacin. Por lo tanto, el diagnstico del sndrome HELLP debe realizarse con las siguientes entidades: Necrosis grasa heptica del embarazo. Prpura trombocitopnica trombtica. Sndrome hemoltico-urmico del puerperio. Apendicitis aguda. Lupus eritematoso sistmico. Sndrome de Budd-Chiari. Enteritis necrotizante. Prpura trombocitopnica idioptica. Colecistitis. Hepatitis viral fulminante. Sndrome antifosfolpidos. Herpes simple diseminado. Shocksptico o hemorrgico. Pancreatitis aguda. Ingestin de medicamentos (hepatotxicos, nitrofurantona, fenitona, a metildopa).Con la necrosis grasa heptica del embarazo ocurre algo muy particular. Tanto ella como el sndrome HELLP afectan al hgado, pero difieren en la magnitud del dao heptico, en el tipo de lesin y las complicaciones subsiguientes de este sndrome.Se ha sealado que el AFLP tiene sntomas, complicaciones y hallazgos bioqumicos claramente distinguibles del sndrome HELLP 38 (tabla 3).Tabla 3.Comparacin entre el sndrome HELLP y la necrosis grasa heptica del embarazo (AFLP)VariablesSndrome HELLPAFLP

Manifestaciones clnicas ms relevantesDolor en cuadrante superior derecho y epigastrio, sntomas visuales, cefalea, manifestaciones hemorrgicasNuseas, vmitos, epigastralgia, ictericia

Hipertensin arterialPresente en el 82-86 %Generalmente ausente

ProteinuriaFrecuenteGeneralmente ausente

Coagulacin intravascular diseminadaMenos del 15 %Ms del 70 %

Hematoma retroplacentarioPresente en algunos casosNo se reporta

Insuficiencia renal agudaMenos del 15 %.Se observa tardamente en la evolucinMs del 70 %.Se observa tempranamente en la evolucin

Pruebas de laboratorioAumento de LDH, TGP, TGO, bilirrubina indirecta y total.TP y TPT (K) prolongados si se acompaa de hematoma retroplacentario y CIDHipoglicemia muy frecuente.TP y TPT (K) prolongados. Hipofibrinogenemia HipocolesterolemiaHipotriglicidemia

Lesin hepticaDeposicin de fibrina o hemorragia en sinusoides hepticos o regin periportal mediado por citocinasNecro sis grasa, no mediada por citocinas

TRATAMIENTOSegn consenso generalizado, el manejo de estas pacientes depende del tiempo de gestacin y el estado materno-fetal. Se conoce, y no hay controversias al respecto, que a aquellas pacientes con ms de 34 semanas de gestacin o antes de esta fecha, pero con disfuncin multiorgnica, coagulacin intravascular diseminada, infarto o hemorragia heptica, fallo renal agudo, hematoma retroplacentario con o sin sufrimiento fetal agudo, se les debe interrumpir la gestacin inmediatamente.23Contrario a este criterio generalizado, existen otros divergentes en relacin con las gestantes que expresan este sndrome antes de las 34 semanas de gestacin con un estado clnico favorable y anormalidades humorales comenzantes. En estos casos, se practican esquemas de tratamiento expectantes, basados en reposo, el uso de antihipertensivos, expansores de volumen, anticonvulsivantes, antiagregantes plaquetarios y esteroides, entre otros.39Una vez que se sospeche este sndrome, debe actuarse de inmediato para evitar sus complicaciones.Objetivos del tratamientoDeben tomarse las siguientes medidas. Deben tratarse en centros especializados en la atencin de este tipo de pacientes. Prevencin de las convulsiones. Control de la tensin arterial. Control de los trastornos de la coagulacin. Control y reposicin de volmenes. Evaluacin del estado materno-fetal. Interrupcin de la gestacin.PREVENCIN DE LAS CONVULSIONESSe utiliza el sulfato de magnesio, con una dosis de ataque de 6 g cada 20 minutos, y una dosis de mantenimiento de 2 g/hora en infusin continua. Debe mantenerse hasta 24-48 horas en el puerperio.Tratamiento antihipertensivoGeneralmente se comienza con el uso de hidralacina a razn de 5mg en bolo cada 15-20 minutos, con un mximo de 20mg por hora. Se debe mantener el control de la tensin arterial cada 15 minutos.Si no se controla la TA, la TA sistlica menor de 160 mmHg o la diastlica menor de 105 mmHg o ambas, se debe emplear el labetalol 20-40mg EV cada 10-15 minutos, 220mg como mximo en una hora.Tambin puede utilizarse nifedipina 10-20mg por va oral cada 30 minutos, con una dosis mxima en una hora de 50mg.Evaluacin del estado materno-fetalSe realizan mediante estudios de monitoraje controlados al feto, donde se miden: tono fetal, lquido amnitico, movimientos fetales, frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca.El estado materno se sigue por los signos vitales de la paciente.Control de los trastornos de la coagulacin y reposicin de volmenesSi una paciente presenta recuentos plaquetarios por debajo de 20x109/L, siempre debe utilizarse concentrados de plaquetas. Algunos grupos de trabajo tambin las utilizan con recuentos plaquetarios por debajo de 40x109/L.En aquellos casos con recuentos plaquetarios ms altos de los referidos, pero con manifestaciones hemorrgicas, deben utilizarse siempre en la dosis establecida de 1 u /10kg de peso corporal, lo que debe comenzarse desde el preoperatorio y mantenerse en el posoperatorio, segn las manifestaciones clnicas.El uso de otros derivados de la sangre como el plasma fresco congelado, el crioprecipitado y los glbulos rojos, depende del estado de la paciente y segn los criterios establecidos para su uso (Ballester JM y colectivo de autores. Procederes de bancos de sangre y servicios de transfusin. Cuba 2004).INTERRUPCIN DE LA GESTACINSi tiene ms de 34 semanas, debe ser inmediato, luego de estabilizar a la gestante y controlar la TA. Si tiene menos de 34 semanas y las condiciones feto-maternas son favorables, se debe proceder a la maduracin pulmonar fetal e interrumpir la gestacin cumplidas las 24 h.Manejo intrapartoLa cesrea electiva no es una indicacin nica en este grupo de pacientes; deben evaluarse las condiciones feto-maternas para tomar una decisin (edad gestacional, presencia o no de los prdromos de parto, escala de Bishop menor de 5).Se debe siempre practicar una cesrea: en todas las gestantes con HELLP con menos de 30 semanas sin prdromos de parto y escala de Bishop menor de 5, las que tienen diagnstico del sndrome con menos de 32 semanas CIUR, oligohidramnios o ambas condiciones y escala de Bishop muy desfavorable.Las indicaciones del parto transpelviano son: la ruptura prematura de membranas, cuando no existen complicaciones obsttricas, la paciente tiene una edad gestacional de ms de 30 semanas y escala de Bishop menor o igual a 5.23Para aliviar el dolor referido por estas pacientes, pueden utilizarse opiceos y la anestesia ms recomendada es la general, aunque en aquellas pacientes con recuentos plaquetarios por encima de 80x109/L puede practicarse la epidural sin riesgos. Los hematomas intramedulares son de muy baja incidencia.Manejo pospartoDeben trasladarse a servicios de cuidados intensivos con control estricto de todos los signos vitales. Los complementarios se recomiendan peridicamente, segn sea necesario.Se debe mantener el tratamiento antihipertensivo por 48-72 h regulando las dosis segn los valores de TA, y el uso de sulfato de magnesio como profilaxis de las convulsiones por 48 horas. Si existen complicaciones como la insuficiencia renal aguda (IRA), debe hacerse la remisin a un centro con servicio de hemodilisis.14,23USO DE ESTEROIDESAlgunos autores recomiendan su utilizacin temprana con una recuperacin ms rpida y mejora de los parmetros de laboratorio, como la trombocitopenia, la hemlisis, la funcin heptica y renal y el control de la tensin arterial.Mltiples han sido los esquemas recomendados en cuanto a dosis, tiempo de duracin y va de administracin. Se ha recomendado el uso de la dexametasona, en dosis elevada con mejores resultados: 10mg EV cada 6-12 h y mantenerla por 48-72 h en el puerperio. Cuando se han utilizado esquemas con betametasona a dosis altas o estndar: 6mg IM cada 12 h por 3-4 dosis. 40PLASMAFRESISNo se recomienda de rutina como en otras microangiopatas trombticas. Su uso se ha restringido para aquellos casos con disfuncin orgnica, refractariedad al resto de los tratamientos establecidos o ambas situaciones. Tambin aquellos casos donde despus de interrumpir la gestacin se mantienen las alteraciones del sndrome. Se ha observado buena recuperacin en el posparto y rpida mejora de los parmetros del laboratorio en los casos antes descritos.41TRASPLANTE HEPTICONo ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de este sndrome; se recurre a esta teraputica como tratamiento alternativo para aquellos casos con complicaciones graves como la hemorragia heptica descontrolada, necrosis heptica e insuficiencia heptica severa.42En la mayora de los pacientes donde se ha practicado, han presentado una evolucin satisfactoria. Se recomienda que este tipo de tratamiento deba ser realizado en centros donde exista un equipo especializado en este proceder.Como hemos visto hasta ahora, sigue siendo difcil el diagnstico y teraputica de este sndrome. Se deben tener en cuenta las complicaciones maternas y fetales que puedan suceder para tomar decisiones rpidas y oportunas.Para decidir cundo estamos frente a un sndrome HELLP en resolucin, se tienen en cuenta los siguientes criterios: estabilidad de las cifras de TA menor de 150/100 mmHg, un recuento plaquetario mayor o igual a 100x109/L, disminucin de las cifras de LDH y mantenimiento de una diuresis adecuada