HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA

Sndrome hemetico

I ANAMNESIS

A) FILIACIN:

a. Nombre: Flor Guztamante Riverab. Edad: 24 aos

c. Fecha de nacimiento: 09/05/1989

d. Sexo: femeninoe. Raza Mestizof. Grado de instruccin: quinto de SECUNDARIAg. Ocupacin actual: ama de casah. Religin: Catlica

i. Estado civil: conviviente

j. Idioma: Espaol

k. Lugar de nacimiento: Tacnal. Lugar de procedencia: Tacna

m. Tiempo de residencia: no se acuerdan. Domicilio P.S. Leguia MZ K Lt 1o. Persona responsable: Alex Juarez Apaza (Conviviente)

p. Fecha de ingreso: 14/09/2013SERVICIO: Gineco Obstetricia

HORA: 13 horasq. Fecha de elaboracin de H.C.: 14/09/2013r. Tipo de anamnesis: Directa

s. Historia elaborada por: Anny Pealoza Flores/Estudiante de Estomatologia de la UAP/ IV Ciclo

B) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

a. Tiempo de enfermedad: 1 semanab. Forma de inicio: bruscoc. Curso de enfermedad: Progresivo

d. Sntomas principales: nauseas, vomito, dolor abdominal, cefalea.e. Relato cronolgico de la enfermedad:

Paciente gestante refiere que presenta nauseas, vomito en varias oportunidades (ms de tres veces al da), aumenta la frecuencia de vmitos con los alimentos hasta el agua al pasar de los das se agrega dolor abdominal localizado en epigastrio de tipo urente de moderada intensidad as mismo manifiesta presentar cefalea global y malestar general un da antes de su ingreso los sntomas detallados se incrementan motivo por el cual la paciente acude a emergencia en el hospital HIPOLITO UNANUE donde despus de su observacin se decide su hospitalizacin en el servicio de gineceo obstetricia.Funciones biolgica

a. Apetito: hiporexiab. Sed: aumentadoc. Sueo: alterado por las nauseasd. Orina: normale. Deposiciones: 1 vez por da, sin restos de alimento ni moco, color amarillo pajizo.

C) ANTECEDENTES

1) Antecedentes personales:

a. Antecedentes fisiolgicos

A. Prenatales:

- Gestacin y curso: No refiere.

- Enf. Intercurrentes: No refiere.

- Frmacos recibidos: No refiere.

- Control prenatal: No refiere.

A. Natales:

- Edad gestacional al nacimiento: No refiere

- Parto: Eutcico

- Sufrimiento fetal: No refiere.

- Medicamento por parto: No refiere.

A. Postnatales:

- Lactancia: 1ao.

- Desarrollo psicomotor: Normal

-Inmunizaciones: Si.

A. Pubertad y vida sexual:

Inicio: 15 aos

Nmero de parejas sexuales: 1.

Coito homosexual o heterosexual: Heterosexual.

A. Psicosociales:

Situacin de la familia: Buena dinmica familiar.

Situacin personal: BuenoSituacin econmica: Dependiente de su parejaa. Antecedentes Gineco-obstetricos

MENARQUIa: 13 aos

Gestacion: 01

Partos: 00

Abortos:00b. Antecedentes patolgicos

Enfermedades de la infancia y niez: 5 aos bronconeumonia Enfermedades de adulto: Migraa, gastritis Frmacos de uso habitual: analgsicos, antiacidos Intervenciones quirrgicas: ninguna Accidentes: ninguna

Hospitalizaciones: 01 Transfusiones: Niega

Alergias: No refiere

Grupo sanguneo: O positivo Inmunizaciones: completasc. Antecedentes socio-econmica: vivienda: vive en casa de su mama Servicios: servicio bsico completo, consumo de agua potable Habitaciones: 4 habitaciones sin contar el bao ni la cocina Numero de habitantes: 5 personas Alimentacin: valanciada Crianza de animales: pollos y un perroII EXAMEN FSICO

A. Examen general

a . Funciones vitales

temperatura: 36.9 Celsius

pulso: 80/ minuto

frecuencia cardiaca: 80/minuto

frecuencia respiratoria: 20/minuto

presin arterial: 100/70 mmHg

b.- Somatometra:

Peso: 63 Kg.

Talla: 1.58 mts

I.M.C.:25.64

c.- Estado general:

Paciente en mal estado general, buen estado de nutricin, buen estado de hidratacin, despierto, orientado en espacio y persona mas no tiempo, de constitucin leptosomico, colaborador con el interrogatorio

d.- Piel: Triguea, ulcera en hombro izquierdo, derecho primer dedo de la mano izquierdo amputado, elasticidad disminuida, brillo y humedad disminuido

e.- Cabello: cano cantidad disminuida, corto, no quebradizo, de buena implantacin.

f.- Uas: convexas en vidrio de reloj

g.- TCSC: conservada, de distribucin normal, no doloroso, no edema,

B. Examen fsico regional:

Cabeza:

-Crneo: Normocfalo, mesaticfalo, con movimientos a voluntad, y simtrico.

-Cuero cabelludo: Sin cicatrices, no abovedamientos, no hundimientos.

-Cabello: Buena implantacin, corto cano.

-Cara:

Movimientos conservados.

Pliegues frontales y nasogenianos presentes, simtricos.

-Ojos y anexos:

-Cejas: Bien pobladas, negras, simtricas, mviles a voluntad.

-Prpados: No edema, simtricos, mviles a voluntad, no ndulos, no inflamacin.

-Pestaas: cortas, negras.

-Conjuntivas palpebrales: plidas.

-Escleras: presencia de halo senil.

-Crneas: Transparentes, morfologa conservada, no inflamacin.

-Pupilas: redondas, centrales, isocricas.

-Globo ocular: No nistagmus, movimientos a voluntad, no estrabismo, no hipotona ocular, no exoftalmos, ni enoftalmos.

-Agudeza visual: no evaluado.

-Nariz: Normorrnea, central, no aleteo nasal, no secreciones, fosas nasales permeables no lesiones de piel, agudeza olfativa conservada.

-Odos: Simtricos, bien implantados, Conducto auditivo externo sin secreciones, ni presencia de cuerpo extrao.

-Labios y orificio bucal:

-Labios hmedas, delgados, triguea, simtricos, sin alteraciones en su superficie.-Mucosa oral: Humedad conservada, rosada, no lesiones.

-Encas: Rosadas, no lesiones-Lengua: Rosada, ligeramente seca, mvil a voluntad, conservada en tamao, sin temblores, ni desviaciones.

-Aliento: su generis.

Cuello:

-Posicin: Central.

-Forma: Cilndrica.

-Volumen: Conservado.

-Movilidad: Conservada.

-Piel: No cicatrices.

No adenopatas.

No se palpa glndula tiroides, no dolorosa, sin nodulaciones, simtrica.

No se palpan frmitos.

No tiraje infla o supraclavicular.

No ingurgitacin yugular.

C. Examen fsico Por AparatosAparato respiratorio:

Inspeccin:.cicatriz en zona axilar hemitorax izquierdo anterior y hemitorax izquierdo posterior

Palpacin:.Vibraciones vocales disminuidas en bases a predominio izquierdo, amplexacin disminuida en bases

Percusin: Sonoridad aumentado en hemitorax izquierdoAuscultacin: MV no pasa bien en bases a predominio izquierdo, crujidos subcrepitantes y crepitantes en 1/3 medio inferior del hemitorax derecho en ACP no ruidos agregados Aparato cardiovascular:

Inspeccin: No se observa choque de punta ni latidos ectpicos.

Palpacin: No se palpa choque de punta, ni latidos ectpicos, ni frmitos.

Percusin: matidez cardiaca conservadaAuscultacin: Ruidos cardacos normofonticos, rtmicos. Aparato digestivo:

Inspeccin: Abdomen globuloso

Palpacin: Abdomen blando, depresible, no doloroso a palpacin superficial ni profunda.

Percusin: matidez heptica dentro de los limites normales, no presencia de matidez desplazable

Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, frecuencia intensidad y timbre conservado.

Aparato Urinario:

Inspeccin: No abombamientos en fosas lumbares.

Palpacin: Puntos renoureterales superior y medio negativos.

Percusin: Puo percusin negativa.

Auscultacin: No presencia de soplos.

Examen neurolgico

Funciones cerebrales superiores: test de folstein 30

Funciones perceptivas

P. visual campo visual conservadaP. auditiva: transmisin sea y area conservada P. olfativa no evaluadoP. gustativa conservada distingue los cuatro sabores

Funciones motoras

Fuerza muscular: 75%

Motilidad ocular conservada

Examen de pupila 3/3 a la luz 2/2

Motilidad facial conservada, no parlisis

Motilidad de extremidades mingazzine y barre negativosReflejos

Reflejos profundos conservados

Reflejos superficiales conservados

Reflejos patolgicos babinski negativoCoordinacin o taxia

Coordinacin dinmica prueba de ndice nariz, taln rodilla conservadas

Coordinacin esttica no evaluadoImpresin diagnstica:

BronconeumonaD/c derrame pleural izquierdo

D/C metstasis pulmonar

Exmenes de laboratorio e imagenologa:

Velocidad de sedimentacin globular:

Hemograma y Hemoglobina

AGA y electrolitos

Perfil de coagulacin Glucosa

Creatinina y depuracin de cretininaTratamiento:

a. Indicaciones mdicas

Reposo absoluto en posicin semisentada. Dieta blanda de 1800 kcal Control de Funciones vitales: cada 6 hrs.

Control del Balance Hidroelectrolitico: cada 24 horas

Antibioticoterapia

b. Teraputica Dextrosa 5% 1000 cc

Cl Na 20% 1 amp 20cc

5 gotas x EV.

Cl K 20% 1 amp 10cc

ceftriaxona 1gr/12 horas inyectable va endovenosa nebulizacion con fenoterol 5 gotas en 5cc cada 8 horas

oxigeno 3 litros condicional FR > 25 CFV

BHE

Receta Prescrita

Paciente:..................................................

Servicio:...................................................

Cama:....................

Fecha:.......................................

Diagnostico:.............................................

Rp.

Nombre Concentracin Presentacin Va Cantidad

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