SINDROME NEFRTICOIntroduccinDe entre los sndromes glomerulares, sin duda el nefrtico es el de mayor frecuencia, no slo en el grupo de glomerulopatas primarias, sino tambin en las patologas sistmicas; esto ltimo debido a la pandemia de diabetes mellitus y la nefropata diabtica en etapa avanzada. El sndrome nefrtico primario incluye una amplia lista de etiologas con un rango de edad de presentacin que va desde la niez hasta la edad adulta. Si bien ocasionalmente ste se autolimita, la gran mayora sigue un curso crnico con afeccin variable de la funcin renal. Igualmente presenta diferentes grados de respuesta al tratamiento: desde una sensibilidad exquisita (vg. enfermedad de cambios mnimos) hasta la refractariedad que culmina en insuficiencia renal crnica terminal (algunos casos de nefropata membranosa y/o glomerulosclerosis focal y segmentaria, as como glomerulonefritis membranoproliferativa). Independientemente de si existe afeccin renal o no, las alteraciones metablicas asociadas a este sndrome condicionan morbilidad significativa (estado procoagulante, susceptibilidad a infecciones, desnutricin proteica y/o riesgo cardiovascular elevado). Es importante sealar que no toda la proteinuria nefrtica se acompaa del espectro clnico completo y por lo tanto las morbilidades antes mencionadas no siempre se manifiestan en conjunto, es decir, puede existir un estado de proteinuria nefrtica con albmina srica normal y edema imperceptible.DefinicinEl sndrome nefrtico es una entidad clnica definida por cinco caractersticas:1. Proteinuria (> 3.5 g/24 h)2. Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL)3. Edema4. Hipercolesterolemia5. LipiduriaLa proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el principal componente de este sndrome, sin embargo el trmino proteinuria nefrtica no es sinnimo de sndrome nefrtico ya que dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolucin, estado nutricio, funcin heptica, etc. la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes.3,4 Inicialmente, la funcin renal se encuentra conservada y con excepcin de la enfermedad de cambios mnimos sta tiende a deteriorarse a un ritmo variable que depende del grado de proteinuria (mientras mayor sta, el deterioro de la funcin renal es ms rpido), el tiempo de evolucin de la misma y la patologa subyacente.1,3 En condiciones normales, la excrecin urinaria de protenas es menor a 150300 mg/24 h (< 30 mg/ 24 h de albmina, < 10 mg/24 h de protenas de bajo peso molecular que se filtran libremente y < 60 mg/24 h de protenas tubulares [TammHorsfall e inmunoglobulinas]).2,3,5 Diversas situaciones No patolgicas pueden ocasionar proteinuria Fisiolgica que se caracteriza por ser Transitoria y de poca Magnitud (usualmente < 1 g/24 h) en Ausencia de hipertensin y/o hematuria; tal es el caso de la proteinuria ortosttica y la funcional observada durante episodios de fiebre o ejercicio intenso.26 Por lo tanto, la proteinuria persistente mayor a 150300 mg/24 h se considera patolgica y constituye el sello distintivo del dao glomerular

PatogeniaEn la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana biolgica ms compleja con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas de alto peso molecular (> 40 kD).2,6 Tal permeabilidad selectiva para el tamao, carga y configuracin molecular es el resultado de la interaccin compleja entre las clulas epiteliales viscerales (podocitos), los diafragmas en hendidura de stos, la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular.6 As pues, el dao o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, aun cuando el resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica el por qu diferentes mecanismos de lesin glomerular en patologas muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatas que daan especficamente a las clulas epiteliales viscerales, defectos genticos del diafragma en hendidura como en el sndrome nefr- tico congnito de la variedad finlandesa, y/o las patologas del colgeno que afectan la membrana basal glomerular (Enfermedad de Alport).6 La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones descritas del sndrome nefrtico: edema, dislipidemia, estado de hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infeccionesEdemaEl edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y se asocia a un estado de deplecin de volumen plasmtico y otro en adultos donde predomina la disfuncin tubular, prdida de la natriuresis, retencin de sodio y expansin del volumen plasmtico. Ambos casos se muestran en la figura 1. En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio, as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante de deplecin de volumen cerrando as el crculo vicioso.7 En el segundo mecanismo o del sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio con la consecuente expansin de volumen e inhibicin SRAA. Esta expansin de volumen en asociacin con la baja presin onctica condiciona fuga de lquido al intersticio y la formacin de edema.

DislipidemiaEn el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes protenas plasmticas como son las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y la Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la sntesis de las primeras. Adems, debido al efecto de la baja presin onctica del plasma la sntesis heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL) se encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3hidroxi, 3metilglutaril Co A reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de colesterol. Contrariamente, la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradacin de VLDL y quilomicrones es mucho menor, favorecindose el cmulo de. En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante no slo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino tambin en la progresin de la enfermedad renal crnica. As pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los niveles sricos de colesterol y triglicridos con el desarrollo y progresin de la enfermedad renal crnicaEstado de hipercoagulabilidadEstado de hipercoagulabilidad Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y eliminadas por va renal, aqullas involucradas en la cascada de la coagulacin se ven tambin afectadas (Figura 1). Conforme evoluciona el sndrome nefrtico, se establece desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la filtracin de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros), as como niveles elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso molecular, no se filtra libremente). Adems, existe una mayor tendencia a la agregacin plaquetaria que puede verse agravada por la hemoconcentracin secundaria a la deplecin de. En general se habla de que hasta el 10% de los adultos y el 2% de los nios presentan un episodio de trombosis durante el curso del sndrome nefrtico, pudiendo ser tanto arterial como venosa, y se presenta con mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa (hasta en el 30% de los casos). Actualmente, el nico marcador que habla de un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombtico que justifique anticoagulacin profilctica es la albmina srica menor a 2 g/dLEtiologaDe los sndromes glomerulares el nefrtico tiende a ser el ms frecuente y en la poblacin adulta la nefropata diabtica es con mucho la principal causa de ste. Diferentes glomerulopatas primarias son responsables en la mayora de los casos de sndrome nefrtico en poblacin no diabtica y su frecuencia vara de acuerdo al grupo etario. As pues, la glomerulopata membranosa tiende a ser ms frecuente a partir de los 60 aos y es rara en la poblacin infantil; por el contrario, es en este grupo etario donde la enfermedad de cambios mnimos se presenta con mayor frecuencia. En los ltimos 20 aos se ha observado un aumento en el nmero de casos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, superando incluso en frecuencia a la glomerulopata membranosa, la cual ha seguido un comportamiento contrarioTratamientoComo se ha mencionado ya, en la patogenia de la produccin del edema no slo se encuentra la hipoalbuminemia sino tambin la retencin de sodio y agua; por lo tanto, la restriccin diettica de sal es un punto fundamental (menos de 3 g de NaCl en 24 h).4 Para edema de grado leve, el empleo de diurticos leves como las tiazidas es ms que suficiente y en casos de edema moderado grave (ascitis, anasarca) los diurticos de asa (furosemida o bumetanida), cada 128 horas, son considerados como de primera eleccin. Para casos refractarios se puede lograr una inhibicin completa de la reabsorcin tubular distal de sodio mediante la combinacin de tiazida y diurtico de asa. Una vez iniciado el tratamiento, es importante evaluar los niveles de electrlitos sricos y evitar la deplecin abrupta de volumen que condicione dao renal agudo, en cuyo caso la suspensin del diurtico y reposicin de volumen generalmente es suficiente.4 Debido al incremento en el riesgo cardiovascular, la dislipidemia siempre deber ser tratada de acuerdo a los lineamientos ya conocidos, incluyendo modificacin de la dieta y tratamiento farmacolgico con estatinas, fibratos y/o resinas (colestiramina o colestipol).22 Actualmente NO se recomienda la anticoagulacin profilctica de rutina en el sndrome nefrtico; en su lugar, una evaluacin individualizada principalmente en casos de hipoalbuminemia grave (< 2.0-2.5 g/dL), con pacientes que presentan diagnstico de glomerulopata membranosa o cuentan con factores de riesgo (vg. inmovilidad), siempre y cuando no exista contraindicacin para la administracin de anticoagulantes orales. El tratamiento deber continuarse hasta lograr la remisin del sndrome nefrtico.12 Como se ha mencionado ya, el grado de proteinuria correlaciona de manera directa con el ritmo de progresin de dao renal,23 por lo que una de las principales metas del tratamiento consiste en la reduccin sintomtica de sta, la cual comienza con la restriccin diettica de protenas a razn de 10.6 g/ kg/d dependiendo de la funcin renal.24 En la actualidad, existen diferentes ensayos clnicos que respaldan el tratamiento farmacolgico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y/o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAs). Esto ha dado origen al concepto de bloqueo dual del SRAA ya que la combinacin de ambos grupos de frmacos produce mejores resultados que la monoterapia.23 Sin embargo, se recomienda su empleo con precaucin e incluso su suspensin en caso de que el potasio srico se encuentre mayor a 5.35.5 mEq/L, principalmente por el riesgo de desarrollar o agravar la hiperkalemia. Igualmente se recomienda su suspensin en caso de que se presente una elevacin de la creatinina srica mayor al 30%, ya que ambos grupos de frmacos disminuyen la resistencia de la arteriola eferente, la presin hidrosttica y tasa de filtracin glomerular. En todo caso, estas alteraciones tienden a ser transitorias y desaparecen una vez suspendido el frmaco en cuestin.La respuesta teraputica (reduccin de la proteinuria) se observa en promedio a los 2 meses de iniciado el tratamiento, aunque puede retrasarse hasta los 68 meses.

Tratamiento especificoComo ha quedado en claro, existen diversas causas de sndrome nefrtico que requieren tratamientos diferentes. En el caso de las glomerulopatas primarias, por ejemplo, se requiere del empleo de una combinacin de esteroides (prednisona o metilprednisolona) e inmunosupresores (azatioprina, mofetil micofenolato, inhibidores de calcineurina, etc.) por periodos largos; la infeccin crnica por virus de la hepatitis C, el tratamiento indicado de la administracin de interfern alfa y ribavirina. Igualmente, cuando la causa es la exposicin a frmacos (sales de oro, probenecid, pamidronato, etc.) parte del tratamiento consiste en su retiro. En todo caso, el abordaje del sndrome nefrtico de reciente inicio requiere de la intervencin pronta de un equipo mdico especializado (medicina interna, nefrologa, nutricin) para un diagnstico temprano y tratamiento oportuno que evite el desarrollo de complicaciones crnicas y de enfermedad renal crnica