Sindromecoronarioagudo2012

ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update

1

V

SINDROMECORONARIOAGUDO

Dr. DANIEL MENESES


2

ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA

• DESAFIO – COLECTAR Y SELECCIONAR

INFORMACION RECIENTE– ENFOCAR INFORMACION

• CLINICA• INVESTIGACION


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ENFERMEDAD CORONARIAAGUDA

• ABORDAJE

– PROBABILISTICO– FISIOPATOLOGICO– PROTOCOLOS Y GUIAS


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Clase I Beneficios >>> Riesgo

Procedimiento/ Tratamiento DEBE ser realizado/ administrado

Clase IIa Beneficio >> Riesgo.Conflicto entre múltiples estudios aleatorios o MAEstudio con objetivos específicos se necesitanES RAZONABLE Realizar el procedimiento/ administrar tratamiento

Clase IIb Beneficio ≥ RiesgoEstudios con objetivos generales se necesitan. El registro de la data adicional será útil

PODRIA SER CONSIDERADO Procedimiento/ Tratamiento

Clase III Riesgo ≥ BeneficioSin necesidad de estudios adicionales

NO debe ser realizado/administrado Procedimiento/ Tratamiento PUES NO ES BENEFICIOSO Y PUEDE SER DAÑINO

Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia Aplicada

Nivel A: Recomendación basada en la evidencia de múltiples ensayos aleatorios o meta-análisis

Múltiples (3-5) los estratos de población de riesgo evaluados. Existe consistencia general de la dirección y la magnitud del efecto

Nivel B: Recomendación sobre la base de pruebas de un único ensayo aleatorio o no aleatorio, o conflictos en estudios múltiples, o MA

Estudios limitados (2-3) los estratos de población de riesgo evaluados

Nivel C: Recomendación sobre la base de la opinión de los expertos, estudios de casos, o la norma de atención Muy limitado (1-2) los estratos de población de riesgo evaluados


5

Arterias perforantes

80 mm Hg 10 mm Hg

PP = 70 mm Hg


6

Flujo

coronario


7

Thrombus Formation and ACS

UA NQMI STE-MI

Plaque Disruption/Fissure/Erosion

Thrombus Formation

Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)

ST-Segment Elevation

Acute Coronary Syndrome

(ACS)

Old Terminology:

NewTerminology:


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Hospitalizaciones en los EE.UU. Debido al Síndrome coronario agudo (SCA)

Sindromes Coronarios Agudos*

1.57 Million Admisiones Hospitalarias - SCA

UA/NSTEMI† STEMI

1.24 million Admisiones por año

.33 million Admisiones por año

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million

NSTEMI and 0.67 million UA.


9

ACC/AHA 2007 Guias para el manejo del IAM con

Elevación del Segmento ST

Basado en el: 2007 Focused Update of the ACC/AHA Guidelines for the Management of

Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI): A Report of the ACC/AHA

Task Force on Practice Guidelines


10

Analgesia


11

Analgesia

• La morfina sigue siendo Clase I para STEMI, lo cual no ha cambiado, aunque puede aumentar los efectos adversos en UA /NSTEMI –IIa-


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Los pacientes habitualmente tomando –

antes del STEMI- antiinflamatorios no

esteroideos (AINE), a excepción de la

aspirina, tanto no selectivos, como los

COX-2 selectivos, deberán

SUSPENDERLOS en el momento de la

presentación del STEMI, por el aumento

de los riesgos de mortalidad, reinfarto,

hipertensión, insuficiencia cardiaca,

infarto y ruptura, asociados con su uso.

Al igual que casi toda la presentación

ésta es nueva recomendación.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Analgesia


13

Los AINES´s (excepto la aspirina),

los no selectivos como los COX – 2

selectivos, no deben ser

administrados durante la

hospitalización por STEMI, debido al

aumento en el riesgo de mortalidad,

reinfarto, hipertensión, insuficiencia

cardiaca y ruptura miocardica

asociada con su uso. –IIIC-


Analgesia


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ASPIRINA POST STENT

• Dosis: 162 – 325 mg QD.• BMS: 1 mes• Sirulimus Eluting Stent: 3 meses• Paclitaxel Eluting Stent : 6 meses• Luego: 75 – 162 mg qd 8 meses Recomendación Modificada

• Riesgo al Sangrado• Dosis de 75 mg a 162 mg es razonable Post

Stent.




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BetaBloqueantes


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TREATMENT: Metoprolol 15 mg iv over 15 mins, then 200 mg oral daily vs matching placebo

INCLUSION: Suspected acute MI (ST change or LBBB) within 24 h of symptom onset

EXCLUSION: Shock, systolic BP <100 mmHg, heart rate <50/min or II/III AV block

1 OUTCOMES: Death & death, re-MI or VF/arrest up to 4 weeks in hospital (or prior discharge)

Mean treatment and follow-up: 16 days

COMMIT: Study design


17

Effects of Metoprolol

Lancet. 2005;366:1622.

Death13%

P=0.0006

ReMI22%

P=0.0002

VF15%

P=0.002

Totality of Evidence (N = 52,411)COMMIT (N = 45,852)

Increased early risk of

shock

Risk factors for cardiogenic shock :heart failure, age > 70 , systolic blood pressure < 120, sinus tachycardia > 110 or heart rate < 60, increased time since onset of STEMI symptoms


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Terapia con betabloqueantes por via ORAL es una inicación IB IB- Pero, en AUSENCIA de los siguientes signos: 1) signos de insuficiencia cardiaca, 2) bajo gasto cardiaco, 3) alto riesgo para shock cardiogénico*, 4) Bloqueos IC (PR>0.24 sec, bloqueo AV de 2do o 3er grado. 5) Asma El nivel de evidencia ha sido movido de A a B**.

Terapia betabloqueante por vía INTRAVENOSA es razonable, al inicio de la presentación del STEMI –IIaB-, 1.-en pacientes hipertensos2.- en ausencia de los signos mencionados. .

Beta-Bloqueantes.




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Angioplastia Coronaria Percutanea Primaria


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ACP Primaria

•Pacientes con STEMI.

•<90minutos.

•Hospital con capacidad de ACP Primaria

•DEBE SER TRATADO CON ACP –IA-

•Pacientes con STEMI.

•Hospital sin capacidad de ACP.

•Imposible trasladarlo a un Lab ACP <90min.

•Debe ser tratado con FIBRINOLISIS <3horas) –IB-




21

ACP Facilitada


22

Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI

1.03(0.15-7.13)

3.07(0.18-52.0)

1.43(1.01-2.02)

1.03

(0.49-2.17)

Mortality Reinfarction Major Bleeding

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10

1.38 (1.01-1.87)

1.71 (1.16 - 2.51)

1.51 (1.10 - 2.08 )

Lytic alone N=2953

IIb/IIIa alone N=1148

Lytic +IIb/IIIaN=399

All (N=4500)

1.40 (0.49-3.98)

1.81

(1.19-2.77)


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La estrategia de ACP Facilitada NO es RECOMENTDABLE –IIIb-1.- Full dosis –o reducida- de fibrinolíticos2.- seguida de una ACP inmediata, -IIIB-

La estrategia de ACP Facilitada PUEDE ser CONSIDERADA –IIbC-1.- usando otros regimenes diferentes a la terapia fibrinolítica -Ej IIb/IIIa- 2.- seguida de ACP3.- cuando todo lo siguiente está presente: -IIbC-a. Los pacientes son de alto riesgo, b. ACP no está disponible dentro de los 90 minutos, y c. El riesgo de sangrado es baja: edad, PA bajo control IMC normal.(peso)

ACP Facilitada




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ACP DE RESCATE


25

Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

Meta-analysis: Rescue PCI vs Conservative Tx

Outcome Rescue PCI Conservative Treatment

RR (95% CI) P

Mortality, %(n)

7.3(454)

10.4(457)

0.69(0.46–1.05)

.09

HF, % (n)

12.7(424)

17.8(427)

0.73(0.54–1.00)

.05

Reinfarction,% (n)

6.1(346)

10.7(354)

0.58(0.35–0.97)

.04

Stroke, % (n) 3.4(297)

0.7(295)

4.98(1.10–22.48)

.04

Minor bleeding,% (n)

16.6(313)

3.6(307)

4.58(2.46–8.55)

<.001

In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)


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Por lo tanto una ACP DE RESCATE (o un

By Pass coronario de emergencia) es RECOMENDADA -IB o C- en pacientes postfibrinolisis sin éxitp, y/o presentan:

a. Shock Cardiogénico, < 75 años.

b. ICC severa y/o edema pulmonar (Killip clase III).

c. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinámico.III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII



ACP de Rescate


27

ACP de Rescate

Una ACP DE RESCATE (o un By Pass coronario de emergencia) es RAZONABLE –IIaB- en pacientes

postfibrinolisis, ≥ 75 años, están en shock cardiogénico, y son candidatos adecuados para revascularización.



28

ACP de Rescate

• Una ACP DE RESCATE, tambien es RAZONABLE –IIaB- en pacientes POST FIBRINOLISIS en los que:

1. Persiste la elevación del ST >50% en los siguientes 90 min, en la derivación que muestre la peor elevación inicial, y,

2. Persista un área significativa de miocardio en riesgo (IM anterior, IM inferior con compromiso de ventriculo derecho o depresión del segmento ST en derivaciones precordiales).



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Una ACP de una arteria con una estenosis hemodinamicamente significativa > 24 horas después de un STEMI puede ser CONSIDERADA. –IIbB-

Una ACP de una arteria totalmente ocluida > 24 horas después de un STEMI NO ES RECOMENDADA en pacientes asintomáticos, con enfermedad de uno o dos vasos, sin evidencia de isquemia, hemodinamica y electricamente estables. –IIIB-

ACP Tardía posterior a Fibrinolisis o para Pacientes sin Reperfusión Primaria




30

Anticoagulantes


31

Anticoagulantes

Pacientes reperfundidos con fibrinolíticos deben recibir terapia anticoagulante -HNF- por un mínimo de 48 horas –IC- . Preferiblemente la anticoagulación se mantiene durante el ingreso hospitalario de 8 días, con regímenes distintos de la heparina no fraccionada [HNF] como Enoxiheparina para disminuir al riesgo de trombocitopenia. -I A- Regimenes anticoagulantes son Clase I. ♥ HNF (NDE: C)♥ Enoxaparin (NDE:A) -Estract TIMI 25 trial-♥ Fondaparinux (NDE:B) -OASIS 6 trial-




32

Pacientes con STEMI sin tratamiento fibrinolítico ES RAZONABLE -IIaB- que reciban terapia anticoagulante (régimen no-HNF) –HBPM- durante su hospitalización , hasta 8 días.

Anticoagulantes



33

ExTRACT-TIMI 25: Primary End Point (ITT) Death or Nonfatal MI

0

3

6

9

12

15

0 5 10 15 20 25 30

Pri

mary

En

d P

oin

t (%

) Enoxaparin

UFH

Relative Risk0.83 (95% CI, 0.77 to

0.90)P<.001

Days after Randomization

9.9%

12.0%

Lost to follow-up = 3

17% RRR

Adapted with permission from Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.


34

OASIS-6 Trial: Resultados

15%

Primary End Point: Death/Reinfarction (%)

P=.008 P=.003 P=.008

Fre

qu

enc

y

12%

9%

6%

3%

0%

9.7%

11.2%

7.4%

8.9%

13.4%

14.8%

30 days 9 days 3-6 months

Fondaparinux (n=6036) Control (n=6056)

14%

Reduction in Death/MI at 30 days: Stratum 1 (No UFH indicated)

P<.05

Reduction in Death/MI: Stratum 2(UFH Indicated)

P=NS

p=0.97p=0.97

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%

11.2%

14%

Fondaparinux Placebo

14%

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%Fondaparinux UFH

8.3% 8.7%

Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519-1530. Adapted with permission from www.clinicaltrialresults.org


35

Heparina No Fraccionada

Inhibidor indirecto de la trombina no inhibe coagulos sujetos a la trombina

Vínculos inespecíficos a:― Proteasas serina― Células endoteliales

(pueden dar lugar a la variabilidad en el nivel de la coagulación)

Reducido efecto en ACS― Inhibido por PF-4

Causa agregación plaquetaria

Desventajas Anticoagulación

inmediata.

Múltiples lugares de acción en la cascada de coagulación.

Larga historia de exitoso uso clínico

Monitoreo leible con un aPTT y ACT

Ventajas

Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time; PF-4 = platelet factor 4; HIT = heparin-induced thrombocytopenia.


36

Heparina de Bajo Peso Molecular

Inhibidor indirecto de la trombina

Menos reversible Difícil de monitorear

(no aPTT o ACT) Aclaramiento renal Vida media larga

Desventajas El aumento de actividad anti-

Xa a anti-IIa → inhibe la actividad de generación de trombina de manera más eficaz

Induce ↑ liberación de TFPI vs HNF

No neutralizada por el factor 4 plaquetario

Menos unión a las proteinas plasmáticas (ej; reactantes de fase aguda) anticoagulación más consistente

Menor nivel de fibrinógeno Fácil de administrar (SC) Larga historia de estudio sy

esperiencia. Aprobación de la FDA

Monitoreo tipicamente no necesario

Ventajas

Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. TFPI = tissue factor pathway inhibitor; UFH = unfractionated heparin; SC = subcutaneous; aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time.


37

Tienopiridinas


38

Clopidogrel 75 mg oral por día debe añadirse a la aspirina en pacientes con STEMI independientemente de que sean objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión.

Tratamiento con clopidogrel debe continuar por lo menos 14 días.

Todo paciente post ACP que recibe un DES, clopidrogel 75 mg diarios debe ser dado por lo menos 12 meses, si no hay alto riesgo de sangrado.

Tienopiridinas





39

DOSIS DE CARGAEn pacientes < 75 años quienes reciben terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión, es razonable administrar clopidrogel por vía oral en dosis de carga de 300 mg. (No se dispone de datos para orientar la toma de decisiones con respecto a una dosis de carga oral en pacientes ≥ 75 años de edad.)

DURACIONTerapia de mantenimiento de largo tiempo (e.j., 1 año) con clopidogrel (75 mg oral por día) pude ser beneficioso en pacientes con STEMI independientemente de que sean o no objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica


Tienopiridinas



40

CLARITY-TIMI 28 Primary Endpoint:Occluded Artery (or D/MI thru Angio/HD)

PlaceboClopidogrelLD 300 mgMD 75 mg

P=0.00000036P=0.00000036

Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

Clopidogrelbetter

Placebobetter

n=1752 n=1739

Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.

STEMI, Age 18-75

15.0

21.7

0

5

10

15

20

25

Occ

lud

ed A

rter

y o

r D

eath

/MI

(%)

1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6

36%Odds

Reduction

36%Odds

Reduction


41

De

ad

(%

)

Days Since Randomization (up to 28 days)

Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%)

Clopidogrel + ASA:1,728 deaths (7.5%)

0.6% ARD7% RRR P = 0.03

N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y

Lytic Rx 50%

No LD given

COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital

Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.


42

Incidence of MI by clopidogrel use

HR 1.35(1.08-1.70)p=0.009

0. 00

0. 02

0. 04

0. 06

0. 08

0. 10

0. 12

0 6 12 18 24

Clopidogrel Use 0-6 6-12 12-18 18-24

At risk Events At risk Events At risk Events At risk Events

On clopidogrel 5962 51 5815 46 4662 90 2682 87

Off clopidogrel 980 38 903 10 783 19 578 11


43

Prevención Secundaria y Manejo a Largo Tiempo


44

Prevención Secundaria

• Preguntar, aconsejar, evaluar, y aistir pacientes a que paren de fumar –I B-

• Aspirina• Clopidogrel 75 mg diarios:

– ACP –I B-– no ACP –IIa C-

• Objetivo de Estatinas:– LDL-C < 100 mg/dL –I A-– considerar LDL-C < 70 mg/dL –IIa A-


45


• Actividad física diaria 30 min 7 d/sem, minimo 5 d/sem –IB-

• Inmunización contra influenza anual –IB-

• Control de PA –IA-• Control Diabetes Mellitus: HbA1

<7.0 mg/dl –IA-


46


• Continuar Beta bloqueantes. –IA-• Inhibidores de la enzima convertidora de

la angiotensina: Baja FE, HTA –IA- (IIaB)• Bloqueadores de los receptores de la

angiotensina: idem.• Otros Blqueadores del SRAA:

Spironolactona. En ICC sin K alto.• Antioxidantes y estrógenos: no prescribir

–IIIC_

Sindromecoronarioagudo2012

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