SIRA

DEFINICION1967 Instauracin sbita de taquipnea, hipoxemia y prdida de la elasticidad pulmonar (loss of compliance).

DEFINICIONAlteracin del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones en la hematosis o en el flujo de aire.

ANTECEDENTES

Se describe por primera vez en los 60s como Sx. de Insuficiencia Respiratoria del Adulto por el doctor Ashbaugh SIRPA (sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto) 1994 como Sx de Insuficiencia Respiratoria Aguda

EPIDEMIOLOGAIncidencia en EU: 75 por cada 100,000 habitantes aproximadamente*Mortalidad aproximadamente de 40-60 %.** SIRA + sepsis mortalidad aproximadamente 90%

*The National Institutes of Health **The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM 2000

ETIOLOGA

1. Trauma Embolia grasa Contusin pulmonar Trauma no torcico 2. Trastornos hemodinmicos Choque de cualquier etiologa Aumento de la presin intracraneal 3. Causas infecciosas Sepsis por microorganismos gramnegativos Neumona viral Neumona bacteriana Neumona mictica

ETIOLOGA4. Aspiracin de lquidos Jugo gstrico Agua dulce o salada (casi-ahogamiento) Hidrocarburos lquidos5. Sobredosificacin Herona Medicamentos 6. Toxinas inhaladas Oxgeno en altas concentraciones Productos qumicos corrosivos (NO2 (dioxido de nitrogeno), Cl2, NH3, fosfgeno, cadmio)

ETIOLOGA

7. Trastornos hematolgicos Coagulacin intravascular diseminada Transfusin masiva de sangre 8. Trastornos metablicos Pancreatitis aguda Uremia 9. Diversos Eclampsia Neumonitis por radiacin (rara)

CUADRO CLNICOpaciente estableSx y sintomas leves Pocos o sin hallazgos Rx

12 24 hrs

1 5 dias

Estertores, taquipnea , disnea , cianosisInf. Aleveolar

3 7 das

Pulmn en vidrio despulido Requiere asist. ventilatoria

ANATOMA PATOLGICA Dao Alveolar Difuso 1. FASE EXUDATIVA

Entre el 4o y el 7o da Congestin capilar pulmonar y edema intersticial parnquima pulmonar con exudados hemorrgicos. Alvolos dilatados Parnquima colapsado y duro Necrosis de neumocitos tipo I

ANATOMA PATOLGICA

2. FASE PROLIFERATIVA

De 1 a 3 semanas Formacin de tejido conectivo Hiperplasia de neumocitos tipo II Metaplasia escamosa en bronquiolos y alvolos

ANATOMA PATOLGICA

3. FASE FIBRTICA 3 a 4 semanas Pulmn completamente remodelado por tejido colagenoso y celular denso Pleura visceral engrosada Tabiques alveolares engrosados

FISIOPATOLOGA

2 vas de lesin: Directa: dao pulmonar a travs del alveolo (neumona, aspiracin de contenido gstrico, inhalacin, truma). Indirecta: secundaria a reaccin inflamatoria sitmica.

FISIOPATOLOGA

Lesin inicialActivacin macrfagos Citocinas (TNF, PAF) Agregacin plaquetaria Trombosis Cascada de la coagulacin Metabolitos O2 Proteasas Activacion del Complemento Estimulacin Polimorfonucleares

Metabolitos del cido araquidnico

Migracin Polimorfonucleares

Dao tisular

FISIOPATOLOGALesin de la membrana alveolocapilarAumento de la permeabilidad del endotelio y epitelio Lesin del neumocito tipo II

SobrehidratacinDisminucin del surfactante FiO2 elevada

Edema intersticial alveolarSobredistensin de los alvolos Llenado o cierre de alvolos y vas areas respiratorias

Aumento de cortocircuitosDisminucin de la distensibilidad

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

El dao alveolar genera edema y un cortocircuito. Como consecuencia disminuye la V/Q Y solo entre el 30 y el 50% del pulmn tiene intercambio gaseoso. Se altera el surfactante Se producen microatelectasias

FISIOPATOLOGA

DIAGNSTICO

Clnico. Radiografa de trax TC Gases sanguneos Lavado broncoalveolar Medicion de presion capilar , pulmonar y en cua

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

LIS (Lung Injury Score) o Escala de Murray 1988

Utiliza 4 puntos de calificacin Tiene mayor sensibilidad cuando se compara el rendimiento con resultados de autopsia

DIAGNSTICO

Dx DIFERENCIAL

Falla cardiaca congestiva Bronquitis obliterante. Neumonas (bacterianas, virales, micticas). Edema pulmonar neurognico.

TRATAMIENTOa) Especifico vs enfermedad de base

b) Apoyo respiratorioNo ventilatorio Oxigeno suplementario Ventilatorio VENTILACION MECANICA c) Cuidados generales

TRATAMIENTOApoyo respiratorio

El cortocircuito pulmonar y las alteraciones V/Q causan hipoxemia que amenaza la vida. El elevado trabajo respiratorio y la reduccin de la elasticidad del sistema causan: Falla ventilatoria con hipercapnia Acidosis respiratoria.

TRATAMIENTOApoyo respiratorio La ventilacin mecnica es la piedra angular del tratamiento de soporte de la lesin pulmonar aguda y el SIRA

TRATAMIENTOApoyo respiratorio Estudios experimentales animales en los 90s demostraron que volmenes tidales reducidos podrian reducir la mortalidad. Generaban complicaciones por retencin de CO2 y acidosis respiratoria. Concepto de hipercapnia permisiva. En el 2000 se demosotr que volmenes de 6ml/kg obtenian mortalidad de 31% contra 40% con volmenes de 12ml/kg.

TRATAMIENTOApoyo respiratorio Adecuado balance O2 / PEEP. FiO2 >60% se considera segura. PEEP reduce las necesidades de oxgeno reduciendo el cortocircuito pulmonar. Los efectos adversos del PEEP son mltiples y potencialmente catastrficos.

TRATAMIENTOApoyo respiratorio

TRATAMIENTO

Restriccin hidrica vs. entrega de oxgeno supranormal a los tejidos. Asegurar volumen intravascular adecuado. Hemoglobina por arriba de 10 g/dL. Reduccion de requerimientos de oxgeno (sedacin y analgesia). Vasopresores para mantener el gasto cardiaco. PVC 4 - 12 mmHg / Presin capilar pulmonar en cua 6 - 12 mmHg / PAM 55 - 65 mmHg.

TRATAMIENTO

Los pacientes con SIRA tienen: Hipertensin arterial pulmonar. Incremento de las resistencias vasculares pulmonares Disminuir la hipertensin pulmonar con vasodilatadores pulmonares. Se han probado hidralazina, nitroprusiato y xido ntrico.

TRATAMIENTO

Un 15 - 65% de pacientes presenta neumona asociada a ventilador. Se desarrolla alrededor del da 7. El diagnostico es difcil.

El tratamiento emprico y guiado por cultivos es fundamental.

TRATAMIENTO

Mantener la nutricin necesaria para el nivel de metabolismo del paciente. Contenido de omega - 3. Se prefiere enteral.

TRATAMIENTO

No hay beneficio en el uso de metilprednisolona despus de la primera semana de SIRA. Luego de los 14 das la mortalidad se incrementa. La metilprednisolona no incrementa las infecciones pero si la debilidad neuromuscular.

TRATAMIENTO

No hay beneficio en el uso de metilprednisolona despus de la primera semana de SIRA. Luego de los 14 das la mortalidad se incrementa. La metilprednisolona no incrementa las infecciones pero si la debilidad neuromuscular.