SISTEMA DE SALUD

ARGENTINO

2012 ECONOMIA SANITARIA

AGENDA

00’. Objetivos de la Clase 05’. Introducción y definición10’. Sistema de Salud Argentino15’. Subsistema Público30’. Subsistema de Seguro Social45’. Subsistema Privado1h. Conclusiones generales1h.10’ Ejemplo práctico.1h.30’ Final de la clase.

OBJETIVOS

Conocer que tipo de Sistema de Salud adoptó nuestro país. Conocer los pro y los contra de este modelo. Reconocer los subsistemas que lo componen. Conocer el origen de la financiación que sustenta

el sistema y la limitación de los recursos. Comprender que tarde o temprano formarán parte

de dicho sistema en alguno de sus eslabones.

El estado de salud de la población de un

país depende entre otras cosas: Del acceso a los servicios

médicos, Del modelo de prevención y

atención de enfermedades, que se siga.

De la arquitectura institucional y el financiamiento del sistema de salud.

Sistema DE SALUD Argentino Introducción:

Sistema DE SALUD Definición:

Un sistema de salud, es la suma de todas las

organizaciones, instituciones y recursos

destinados a: promover, mantener y mejorar la salud de la población.

• El Subsistema público que provee atención a casi un 40% de la población que no posee otra cobertura y que recae en este sector para cubrir sus necesidades.

• El Subsistema Seguro Social (Obras Sociales) 50 % de la población. Administradas por los sindicatos, gobiernos provinciales y porla agencia autónoma encargada de la atención de los jubilados (INSSJP).

• El Subsistema Privado, que provee seguros de salud a afiliados voluntarios (10 % de la población), estando el mismo muy poco regulado.

SISTEMA DE SALUD ARGENTINOEs un sistema MIXTO, conformado por 3 subsistemas :

SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

37%

53%

10%

DISTRIBUCIÓN

SISTEMA PUBLICOOBRAS SOCIALES Prov. Nac. PAMI SISTEMA PRIVADO

Los datos corresponden al informe 2010 de la consultora de mercado Key Market sobre el gasto de salud en la Argentina

ANÁLISIS DE LOS SUBSISTEMAS DE SALUD

Estos 3 subsistemas difieren respecto a: Conformación y capacidad instalada. Población objetivo, Servicios que brindan y Origen de los recursos .

SISTEMA PÚBLICOConformación y capacidad instalada

El sistema público, estáconformado por:

Hospitales Públicos de gestión descentralizada.

Centros de atención primaria (centros de Salud, etc.).

Opera a través de los Ministerios de Salud en sus tres niveles: nacional, provincial y municipal.

SUBSISTEMA PÚBLICOPoblación objetivo:

En teoría, todas aquellas personas que carecen de cobertura.En los hechos, es también utilizado por individuos que están cubiertos, ya sea por el sector de la Seguridad Social o por el Sector Privado.

SUBSISTEMA PÚBLICOServicios brindados :

Desde la atención primaria hasta la alta complejidad, superando ampliamente el PMO (Programa Médico Obligatorio), que describe prestaciones básicas obligatorias . Atención es GRATUITA para el 100 % de los pacientes.La distribución geográfica de sus servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas consideradas no rentables por el sector privado.

SUBSISTEMA PÚBLICOFinanciación:Los recursos tienen un doble origen:

Los provenientes de la partida presupuestaria del Estado, a través del sistema impositivo (AFIP), utilizados para salarios (de los profesionales de la salud) e insumos; Lo recaudado por facturación de los servicios brindados a los afiliados o adherentes de los otros 2 subsistemas; producto de su gestión descentralizada.

Esta facturación se realiza a valores muy bajos (1/3 del costo real) determinados por Nomenclador Nacional de Hospitales Públicos; lo cual lo convierte en un sistema poco rentable e ineficiente, ya que el monto del efectivo obtenido no alcanza a cubrir los costos reales del servicio brindado.

SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALConformación y capacidad instalada:

Está conformado por mas de 300 instituciones, entre Obras Sociales Sindicales, provinciales y del Personal de Dirección. El sector de la seguridad social no es un efector de salud, sino que actúa principalmente como un Tercero Pagador de los servicios brindados

asus afiliados por el subsistema público y

privado.

Están reguladas, por la Superintendenciade Servicios de Salud (SSS), ente autárquico dependiente del Ministerio de Salud, cuya función principal es fiscalizar y supervisar el cumplimiento del PMO y el Fondo de Redistribución Solidario.

SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALPoblación objetivo:

Trabajadores de cada rama de actividad (de la construcción, del comercio, del transporte, etc.); en relación de dependencia, monotributistas o personas con seguros de desempleo.

Jubilados del régimen nacional de previsión social a través del Programa

de Asistencia Médico Integral (PAMI).

SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALServicios brindados:

Las O.S. deben proveer servicios de salud a sus afiliados y a

su familia directa.Están obligadas a brindar como mínimo : La coberturadeterminada en el PMO, que describe prestacionesbásicas referidas entre otras a:atención primaria (ambulatoria), secundaria,

internación; y alta complejidad; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos. Además las Obras Sociales Proveen: Infraestructura de turismo y Asistencia social.

SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIALFinanciación:El aporte personal de los empleados

(debitado de su sueldo) y contribución patronales (empleadores), vinculado a los ingresos del sector. Para las Obras Sociales de régimen Nacional se establecieron en un 8 % de la Nómina Salarial y, en el caso de las provinciales, varían entre el 7 y el 12,5% .

SUBSISTEMA PRIVADOConformación y capacidad instalada:Organizados como : Asegurador de salud (prepaga) y Prestador independiente de servicios de salud.

Se agrupa en un amplio conjunto de empresas de Medicina Prepaga, clínicas, sanatorios, consultorios privados, con fines de lucro.En Argentina, operan en total alrededor de 196 empresas de medicina.

Este subsector incluye también a las entidades sin fines de lucro como las Cooperativas y las Mutuales de Salud que no operan como Obras

Sociales.

SUBSISTEMA PRIVADOPoblación objetivo:

Principalmente “SANOS” Estratos medios y altosde la población con mayor capacidad adquisitiva, con o sin seguro social, pero que pretenden una mayor seguridad y “calidad de prestación”.

Del volumen total de asociados:65% de los casos, se trata de adherentes individuales y35% está conformado por afiliaciones corporativas.

SUBSISTEMA PRIVADOServicios brindados

Existen numerosos planes de cobertura posibles de contratarse dependiendo del poder adquisitivo del adherente. Hasta el año pasado no estaban

reguladas. A partir de la promulgación de la nueva ley: 26.682

de M.P. 1. Son reguladas por Superintendencia de Salud.2. Desaparece además el período de carencia para

aquellas prestaciones incluídas en el PMO.3. No podrá ser motivo de exclusión, la enfermedad

pre-existente, o la edad superior a 65 años.

SUBSISTEMA PRIVADOFinanciación

Para las instituciones con fines de lucro, la

financiación proviene de su cartera creciente de asociados. Es decir que la competencia por captar

unmayor número de asociados impacta

en unapermanente expansión de la cobertura.

POBLACION TOTAL: 40.134.425 (100%)

SIN TRABAJADORES JUBILADOS BENEFICIARIOS DOBLE

COBERTURA CON SEGURO SOC. PRIVADOS COBERTURA

15.257.803 20.805.142 4.065.000 4.620.000 - 4.613.520

AFIP FONDO SOLIDARIO

ESTADO OBRAS EMPRESAS

SUBSITEMA SOCIALES PAMI PREPAGAS PUBLICO

HOSPITALES CLINICAS

CENTROS DE Y SERVICIOS SALUD PRIVADOS

FINANCIADORES: $102.007.000 MILLONES DE PESOS: (9,6% del PBI)

EFECTORES

Conclusiones Generales sobre el Sistema de Salud Argentino

Sistema altamente fragmentado y desarticulado en todos sus niveles. Actores e intereses completamente heterogéneos (no existe coordinación alguna entre ellos). Alto gasto y mala asignación de los recursos en cada uno de los tres sub-sectores, con sobreoferta prestacional en todo el país (exceso de tomógrafos y resonadores en algunas zonas ó existencia de varios quirófanos para cirugía cardiovascular en otras).Tendencia a la sobreutilización y doble cobertura.Modelo basado casi exclusivamente en la actividad hospitalaria. Destina casi todos sus recursos al nivel secundario (patologías que requieren cuidados especiales o internación), al terciario (alta complejidad) y a las emergencias.

No Todo Es Malo…En muchos aspectos, Argentina tiene un sistema de

salud altamente desarrollado en comparación con otros países en vías de desarrollo y desarrollados.

La expectativa de vida al nacer es de 71 años, superior al promedio de los países de América Latina y a todos los países de igual nivel de ingreso.

La cobertura de servicios de salud es relativamente total en todos los niveles de ingreso.

La cantidad de médicos (30 cada 100.000 habitantes) y de camas disponibles (4.5 cada 1000 habitantes) es comparable con muchos países desarrollados.

La cobertura de insulinas, drogas oncológicas, y antirretrovirales es obligatoria al 100%, lo cual no es

muy común en otros países.

Situación global en salud

El costo de la medicina en el mundo aumenta entre un 7 y un 8 % anual, por el avance tecnológico y el ingreso de nueva medicación e insumos.En todo el mundo se aprecia una mayor demanda de la población para recibir servicios de salud, tanto en volumen como en complejidad.Esto sólo puede financiarse con la suba de aportes, cuotas o impuestos según el caso, lo cual genera un círculo poco “sano”. La tecnología es carísima, y cada vez más, los subsistemas de salud están obligados a dar todo lo que existe.

Ejemplo práctico de esta última afirmación: El paciente (afiliado OS)

A.J. es un paciente con seguro social, de 34 años de edad, a quien se ha indicado un tratamiento experimental de vacunas T linfocitarias para combatir su cuadro de esclerosis múltiple.

El tratamiento consiste en la obtención de los linfocitos T del paciente, modificación de los mismos "in vitro" e infusión en forma de vacuna;

El costo es de aproximadamente $392.800. El paciente solicita la cobertura al 100 % de esta

terapéutica propuesta por un médico X en el instituto X, no incluído en la red de prestadores de su Obra Social.

La Obra Social

La Obra Social se niega a hacerse cargo de la cobertura: Por no ser un tratamiento que se encuentre obligada a

prestar en razón del Programa Médico Obligatorio –PMO-. Además al paciente se le estaba proporcionando al 100 % un tratamiento convencional, aprobado y seguro.

Las terapéutica solicitadas es experimental y no ha sido aprobada por la ANMAT, por lo que no es posible tratar al paciente mediante medicamentos no autorizados.

Porque ni el médico que recetó y aconsejó el tratamiento, ni el Instituto –del cual el médico es el director- son prestadores de la Obra Social.

Porque el médico no ha probado que el tratamiento sea imprescindible para la mejoría del enfermo.

C.N.A. en lo Civil y Comercial Federal

Obliga a la Obra Social a otorgar la cobertura al 100% del tratamiento, fundamentando: Que el P.M.O., no marca el límite máximo a prestar, sino

el límite mínimo de prestaciones que se debe cubrir, ya que el deber impuesto por el Sistema Nacional de Seguro de Salud: es procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país.

Que no era necesaria la aprobación del tratamiento por ANMAT , toda vez que ésta autoriza medicamentos, no así tratamientos. En el caso particular, no se trata de un medicamento sino un tratamiento experimental, al cual la O.S. esta obligada a su cobertura con sólo la posibilidad de mejorar las condiciones de vida del enfermo.

C.N.A. en lo Civil y Comercial Federal

Desestimaron, asimismo, que el médico tratante deba probar que es imprescindible el nuevo tratamiento, y que se le pueda reprochar la ausencia probatoria sobre esa cuestión.

Fueron terminantes respecto a que no importa si los médicos consultados no son prestadores de los servicios de la obra social, ya que la O.S. no probó tener prestadores que hubieran podido dar el tipo de consejo que el médico X dio al enfermo, en relación con tratamientos experimentales para mejorar la condición de vida del paciente.