Sistemas de Referencia y Contrarreferencia en los ... · En este contexto la estructura y gestión...

plusRPHSistemas de Referencia yContrarreferencia en los Serviciosde Salud

En todos los países del mundo lossistemas de salud están sometidos aprocesos de modernización y reforma con elobjetivo de adecuar sus capacidades tanto alas crecientes exigencias y demandas porparte de las personas como a las cada vezmayores restricciones de los fondospúblicos. Dado que un mandato central delos gobiernos radica en asegurar el acceso alsistema de salud a todos sus ciudadanos, escrucial que las autoridades de salud hagan elmejor uso de los recursos y a la vez velen porla provisión de servicios de saludadecuados a las necesidades de laspersonas. En este contexto la estructura ygestión del sistema de salud son vehículosimportantes para lograr este objetivo.

Generalmente, los países diseñan laorganización de la oferta de servicios con lafinalidad de asegurar la continuidad de la

Socios para la reforma del sector salud

atención, mejorando la organización de laatención según niveles de complejidad. Esasí que para los distintos tipos de demandase organizan establecimientos de salud condiferentes grados de resolución. En el primernivel, incluyendo centros y puestos, sedesarrollan principalmente actividadesespecíficas de promoción y protección,diagnóstico precoz y tratamiento oportunode las necesidades de salud más frecuentes.En el segundo nivel, abarcando a policlínicospara consultas especializadas y hospitales, seatienden necesidades de salud de complejidadintermedia. En el tercer nivel, referido ahospitales y establecimientos de salud conrecursos más sofisticados en laboratorio,diagnóstico y cirugía, se atienden casos dealta complejidad que requieren de cirugía yhospitalización. Por último, en un cuarto nivel,los institutos, en muchos casosrelacionados con universidades, en los que seatienden casos de extrema complejidad oenfermedades de alto costo (Ver Figura 1).

Introducción

Resumen EjecutivoAgosto de 2004

Cartillas de políticas

Figura 1: Esquema de un sistema de referencia y contrarreferencia

Tercer nivel deatención

Segundo nivelde atención

Primer nivel deatención

Cirugía & hospitalizaciónIntervenciones complejas

Hospitalización curativaCirugía ambulatoriaAtención ambulatoria especializada

Curación & rehabilitación sencillaPromoción & prevención

Ref

eren

cias

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Contrarreferencia

(Control y seguim

iento)

Contrarreferencia

Contrarreferencia

Fuente: los autores

Socios para la reforma del sector salud 2

La gran mayoría de países cuenta formalmentecon tal estructura de proveedores de salud. Deacuerdo al volumen de la demanda por servicios,existe usualmente un gran número de proveedoresde primer nivel y menor cantidad de proveedores desegundo y tercer nivel de atención. Por otro lado, laclasificación de lo que se presenta en esta Cartillade políticas de PHRplus como cuarto nivel difieremucho de país en país. En algunos efectivamenteexiste el cuarto nivel en la estructura formal,mientras que en otros se integra en el tercer nivel.

A fin de hacer buen uso de esta red deservicios, maximizando tanto su eficiencia como laequidad en el acceso a la salud, resulta crucialasegurar una buena coordinación entre losdiferentes niveles de atención. Así se aspira aproveer atención a las distintas necesidadesde salud en el establecimiento correspondiente a sugrado de complejidad. Es decir, una persona conresfrío común no debe ser tratada en un hospital detercer nivel y una persona con apendicitis no puedeser atendida adecuadamente en un puesto de salud.

Las personas no necesariamente puedentomar la decisión correcta en cuanto al lugar quecorrespondería a su necesidad, y los trabajadoresde salud que sí tienen esta capacidad requieren de

un marco de referencia con estándares y guías paratomar esta decisión de manera objetiva. Un sistemade referencia y contrarreferencia (SRC) constituyeuna herramienta que pone a disposición de lostrabajadores de salud criterios y procedimientoshomogéneos que permiten precisamente canalizarla demanda por servicios de salud y hacer usoeficiente del sistema de atención.

Con base a estos breves antecedentes, lapresente Cartilla tiene los siguientes objetivosprincipales:

! Esbozar la lógica de un sistema de referencia ycontrarreferencia en los servicios de salud conparticular énfasis en su relación con losprincipios de la eficiencia y equidad,

! Delinear aspectos claves que debieran tomaren cuenta los formuladores de políticaspúblicas al diseñar semejantes sistemas yponerlos en práctica,

! Advertir algunos desafíos para elfuncionamiento de los SRC.

Cuadro 1: Glosario básico

Referencia: Transferencia formal mediante un instrumento uniforme y oficializado para la atencióndel usuario con una necesidad de salud que supera la capacidad de resolución del proveedor a otroproveedor de un nivel de mayor complejidad. Sinónimos: remisión (Colombia), interconsulta yderivación (Chile).Contrarreferencia: Transferencia formal del proveedor de un mayor nivel de complejidad a unproveedor de menor complejidad para el seguimiento del caso, cuando ya no se requiere atenciónen el nivel de mayor complejidad. Sinónimos: retorno (El Salvador y Bolivia) y contraremisión(Colombia).Causas de referencia: i) Solicitud de procedimiento diagnóstico (Ej. Gastroduodenoscopía); ii)Solicitud de procedimiento terapéutico (Ej. Polipectomía colonoscópica); iii) Solicitud de exámenesauxiliares y de diagnóstico por imágenes (Ej. Tomografía axial computarizada); iv) Solicitud dehospitalización o internamiento (Ej. Celulitis); y v) Solicitud de cirugía ambulatoria o con internamiento(Ej. Hernioplastía).Causas de contrarreferencia: Solicitud de seguimiento de casos, por ejemplo, control de hipertensiónarterial; y solicitud para procedimientos, por ejemplo, retiro de yeso o de puntos de cirugía.Catálogo de prestaciones: Lista de servicios disponibles por proveedor de salud; por tipo deservicios (hospitalización, laboratorio, consulta ambulatoria, etc.); y por tipo de complejidad de loscasos (Ej. partos complicados o partos simples). Sinónimo: portafolio (Colombia), capacidadresolutiva (Chile), cartera de servicios (Panamá).Instrumento de referencia o derivación: Documento que registra la información para enviar alusuario a otro proveedor de salud con un resumen de historia clínica y exámenes auxiliares.Sinónimos: hoja de referencia y contrarreferencia (Panamá), hoja de interconsulta (Chile), y hoja deremisión (Colombia).

3 Sistemas de Referencia

¿Por qué un sistema dereferencia y contrarreferencia?

Los sistemas de salud alrededor del mundo secaracterizan por su enorme complejidad, la cual, hoyen día, se acentúa con el creciente nivel deespecialización. Adicionalmente, en varios países seha detectado que en lugar de proveer los serviciosde manera integral y coordinada, los sistemas de sa-lud muestran niveles de fragmentación preocupantescon diversas consecuencias negativas. Por un lado,se evidencia un enfoque sobre intervencionespuntuales en vez de buscar un tratamientointegrado con seguimiento continuo, y se revela unafalta de encadenamiento en el tratamiento si laspersonas se mueven entre el segundo y primer nivelde atención. Además se genera una duplicidad deesfuerzos resultando en una pérdida importante derecursos, mientras que otras personas no recibenningún tratamiento. Y por último, se producen

congestionamientos administrativos y se diluye laresponsabilidad del prestador. Todo lo anterior,lleva a una erosión de la confianza en el sistema desalud sembrándose profundas dudas acerca de suequidad y eficiencia. En este contexto un sistema dereferencia y contrarreferencia es una herramientacentral a fin de lograr una integración vertical delsistema de salud y mejorar así su desempeño global.

En primer lugar, un sistema de referencia ycontrarreferencia promueve la eficiencia en elsector de salud; tanto la eficiencia productiva comola eficiencia económica como se verá acontinuación.

A fin de hacer buen uso de los recursos de unsistema de salud, es importante velar porque losproblemas de salud se atiendan en el nivel quecorresponde a su complejidad. No obstante,tomando la estructura de una red asistencial desalud como base (ver Tabla 1), es frecuente

Tabla 1: Organización de redes de salud y tipo de servicios de salud

Nivel de atención Tipo de serviciosde salud

Tipo de problemasde salud

Tipo de proveedorde salud

% de demandaque solucionar

Primer nivel PromociónPrevención de riesgosy dañosRecuperativo de menorcomplejidadRehabilitación menoscompleja

Controles de salud delniño y embarazadasPlanificación familiarControl de enfermoscrónicosEnfermedades nocomplicadas comoinfección respiratoriaaguda, diarreasagudas, etc.

Puestos, centros desalud, con recursoslimitadosA veces cuentan conlaboratorio, diagnósti-co por imágenes,quirófanos y centroobstétrico.

70-80%

Segundo nivel PromociónPrevención de riesgosy dañosRecuperativo querequiere hospitaliza-ción y cirugíaambulatoriaRehabilitación

Enfermedades que seresuelven conespecialistas enpediatría, gineco-obstetricia, cirugíageneral y medicinainterna

Policlínicos paraconsulta especializadaHospitales con lascuatro especialidadesbásicasCuenta con laborato-rio, diagnóstico porimágenes y quirófanos

15-20%

Tercer nivel PromociónPrevención de riesgosy dañosRecuperativo querequiere hospitaliza-ción, cirugía yprocedimientoscomplejosRehabilitación

Enfermedades ycomplicaciones querequieren especialis-tas

Hospitales y centroscon recursossofisticados enlaboratorio, diagnósti-co por imágenes,quirófanos, etc.

5-10%

Cuarto nivel Investigación ydocencia

Casos muy complejos Centros hospitalariosgeneralmenterelacionados concentros docentes

1-2%

Nota: Algunos autores sólo mencionan hasta el tercer nivel de atenciónFuente: Elaboración propia


Cuadro 2: Principios claves de eficiencia y equidad en salud

En las políticas públicas de salud los dos principios básicos ampliamente reconocidos entreexpertos y formuladores de tales políticas están relacionados con la producción de servicios lo máseficiente posibles y la generación de la máxima equidad posible. Ambos principios tienen variasdimensiones, de las cuales las más relevantes se describen brevemente a continuación y seránretomadas a lo largo de la Cartilla:

Eficiencia técnica o productiva: producir el máximo resultado con un nivel dado de recursos.¿Cómo combinar recursos para generar la mayor cantidad de servicios ofrecidos? Generalmenteexisten varias alternativas técnicamente eficientes que no desperdician recursos.Eficiencia económica o asignativa: producir un nivel dado de resultados al mínimo costo.¿Qué tecnologías médicas y modelos de atención permiten producir los servicios ofrecidos amenor costo posible, dentro de estándares aceptables de calidad? Generalmente hay sólo unaalternativa que es económicamente eficiente.Equidad vertical en el acceso a la provisión de servicios: �Igual tratamiento de igualesnecesidades de salud� � es decir todas las personas con problemas parecidos de salud tienenla misma probabilidad de obtener un tratamiento similar.Equidad vertical en el acceso a la salud: �Más atención o recursos para las personas conmayores problemas de salud�. La dotación de los distintos niveles del sistema de salud conrecursos cada vez más especializados es una expresión de este principio. De tal manera, unresfrío común requiere y, por ende, recibe menos recursos que una apendicitis.

observar, en países en vías de desarrollo, que losestablecimientos de segundo y tercer nivel conrecursos humanos y técnicos muy especializados,atienden problemas de salud sencillos. Deesta manera los recursos del primer nivel sonsubutilizados, mientras que los establecimientos delsegundo y tercer nivel se congestionan. A modo deejemplo se podría dar la siguiente situación: unapersona con una infección respiratoria va alhospital a tratarse en lugar de consultar en unpuesto o centro de salud. Los resultados de estecomportamiento son doblemente negativos. No sólose pierde eficiencia productiva de maneraimportante, sino que la congestión de losestablecimientos secundarios puede impedir laatención oportuna de casos más complejos,violando así, además, el principio de equidadvertical.

Por otro lado y desde el punto de vista de laeficiencia económica, es importante asegurar que elservicio médico se brinde en aquél establecimientodónde se pueda entregar a menor costo, siemprepartiendo del supuesto que el servicio se entregacon el mismo grado de calidad. El siguiente ejemploayuda a visualizar este aspecto.

Tomando el control de embarazo del ejemploen la Tabla 2, se puede constatar que este control

sería el mismo en los tres lugares. Pero la alternativa1 es la más económica, es decir las otras dosalternativas generarían ineficiencias económicas.

En segundo lugar, un SRC promueve laequidad vertical y horizontal en el acceso a losservicios de salud. Si el SRC no existiese o nofuncionase bien, la utilización de los recursos delsegundo y tercer nivel de atención para resolverproblemas sencillos, impediría una atenciónoportuna de casos complejos y originaría listas deespera, corrupción, insatisfacción de usuarios ymayores costos al sistema (sobre todo en loshospitales especializados). Además, las personas dezonas rurales serían las más afectadas ya que notendrían acceso a proveedores de segundo y tercernivel debido a la ubicación de éstos en zonasurbanas.

En tercer lugar, un SRC evita la generación decostos innecesarios, tanto para el sistema de saludcomo para los usuarios, como se resume en laTabla 3.

Todo lo anterior hay que comprenderlo en uncontexto en el que los gobiernos generalmenteesperan que el permanente aumento en la demandade salud se cubrirá con mejoras en la eficiencia delsistema en vez de aumentar los presupuestos.


Total

Propósito del SRCLas principales motivaciones de las

autoridades de salud para promover la aplicación deun SRC se basan en tres grandes ámbitos depreocupación: garantizar la calidad, continuidad yseguimiento de los servicios; controlar los costos yel uso de recursos escasos; así como asegurar lasatisfacción tanto de los pacientes como de losproveedores. De hecho, en la literatura se observa

un gran énfasis en los costos de salud, pero laperspectiva de la economía de salud es más ampliay abarca el uso eficaz de los recursos lo mismo quela creación de valor (Ver Figura 2).

En este escenario, el propósito del SRC esgestionar la demanda por los distintos servicios desalud de tal manera que los diferentes problemas desalud se resuelvan de acuerdo a su grado decomplejidad en los distintos niveles de la red

Tabla 2: Alternativas para la atención de un control de embarazo

Recursos Alternativa 1 Alternativa 2 Alternativa 3

Proveedor Centro de salud Hospital de segundonivel

Hospital de tercer nivel

Personal Médico generalCosto= 10 u.m.

Gineco-obstetraCosto= 20 u.m.

Gineco-obstetra consubespecializaciónCosto= 30 u.m.

Costo administrativo Una auxiliar y unadministrativoCosto= 10 u.m.

Dos auxiliares y 5administrativosCosto= 25 u.m.

Una enfermera y 15administrativosCosto= 50 u.m.

Depreciación deinfraestructura yequipo

Costo= 20 u.m. Costo= 40 u.m. Costo= 80 u.m.

40 u.m. 85 u.m. 160 u.m.

Fuente: los autores

Tabla 3: Costos evitables del sistema de salud cuando no existe SRC

Clasificación de costos Costos Ejemplo

Primer nivel deatención

Recursos subutilizados porescasa demanda: personal,infraestructura y equipo

La productividad del trabajador de loscentros y puestos de salud deatención primaria de salud promedioa nivel nacional era menor a dosconsultas por día (Perú, 1999)

Segundo y tercer nivelde atención

Recursos utilizados por demandainadecuada (casos levesatendidos por personal muyespecializado)

El costo de atención de un partonormal en un hospital de tercer niveles 2 veces más alto que en unhospital de segundo nivel (Panamá,2000)

Costos para elusuario

Costos de transporteCostos de tiempo de esperaCostos de complicaciones de laenfermedadCostos de riesgos innecesariosen exámenes y procedimientosCostos personales: angustia,dolor, etc.

El costo de atención (incluyendotiempo de traslado, transporte yespera) para una persona del árearural en un hospital urbanorepresenta dos veces el ingresofamiliar semanal (Panamá, 2000)

Fuente: los autores con base en documentación de bibliografía


asistencial. Es importante señalar que la demandade servicios de salud se puede clasificaren demanda espontánea, es decir el usuario sedirige a cierto establecimiento por su propiainiciativa, y demanda inducida, que se origina por laderivación o referencia de un trabajador del sistemade salud. En ambos casos, el SRC ayuda a asegurarque el paciente sea atendido de acuerdo a sunecesidad.

De esta manera el SRC constituye unaherramienta de gestión importante que busca quese respeten y cumplan efectivamente los principiosde eficiencia productiva y económica al igual quelos principios de equidad vertical y horizontal en elacceso a los servicios de salud.

Uso de la herramientaLos SRC son herramientas útiles para ayudar

a controlar el desempeño de la red de proveedoresde salud. De tal modo, su aplicación permitedisminuir la sobreutilización de ciertosestablecimientos (en particular, los de mayor nivelde resolución) y evitar la subutilización de otrosestablecimientos (específicamente los de atenciónprimaria), contribuyendo así a hacer todo el sistemamás eficiente, ver ejemplo en Tabla 4.

En adición a lo anterior vale aclarar que lasineficiencias del sistema de salud incluyen tambiénaquellas prestaciones que resultan ser inefectivas.Un ejemplo de esto sería la realización de ecografíasmensuales durante un embarazo normal, pues conuna o dos ecografías es posible controlaradecuadamente un embarazo de este tipo.

De hecho, el ejemplo de la atención de lainfección respiratoria aguda (IRA) se presta parailustrar la concepción de una atención integral queestá en la base de un SRC, siempre procurando quelas distintas necesidades de salud sean tratadas enel nivel de especialización correspondiente. Así, laatención de la IRA leve (resfrío) se debería hacer enlos puestos y centros de salud del primer nivel deatención. En caso de detectar una IRA moderada osevera (neumonía) el tratamiento debe realizarse enun hospital de segundo nivel ya que se requierehospitalización. Por último, sólo si ocurrencomplicaciones muy severas, como sepsisgeneralizada o insuficiencia respiratoria, en las queel paciente requiere respiración asistida, se referiríaal paciente a un hospital de tercer nivel. De talmanera, el sistema de salud no solamente realiza laprestación de servicios sino que además resuelvelos problemas efectiva y eficientemente.

Figura 2: Propósito de un SRC: Crear valor público

Garantizar:- Calidad

- Continuidad- Seguimiento

Controlar:- Costos de servicios

- Uso efectivo derecursos escasos

Asegurar:- Satisfacción pacientes

- Satisfacción proveedores

Valor

Fuente: los autores


Aspectos claves para laintroducción de un SRC

Cómo se ha explicado en las seccionesanteriores, los sistemas de referencia ycontrarreferencia son un elemento crucial para elfuncionamiento eficiente y el acceso equitativo a losservicios de salud, y existen formalmente en la granmayoría de los países, incluyendo aquellos en víasde desarrollo. Sin embargo, en cuanto a su diseño eimplementación, las autoridades se enfrentan aún condesafíos importantes debido a que el marcoinstitucional en muchos países de bajos y medianosingresos es débil, los sistemas de información sondeficientes y el personal de los establecimientoscarece de capacidad gerencial. A fin de ayudar asuperar estos problemas se presentan acontinuación los aspectos claves a ser tomados encuenta cuando se trata de introducir y hacerfuncionar un SRC (ver descripción del proceso deSRC en la Figura 4).

! Red de servicios de salud! Carteras o catálogos de servicios! Protocolos de atención para cada nivel! Formularios del sistema de referencia y

contrarreferencia! Mecanismo de supervisión! Sistemas de información! Mecanismo de evaluación! Mecanismo de incentivos para el cumplimiento

del SRC

Red de servicios de saludUn sistema de referencia y contrarreferencia

debe insertarse en la red de servicios de salud (verTabla 1) con sus distintos eslabones (establecimien-tos de distintos niveles) para poder atender lasdiferentes complejidades de los problemas de salud.De tal manera, la existencia o creación de esta red deservicios es una condición básica y fundamental parala operación de un SRC.

Las redes están estructuradas generalmente entres o cuatro niveles de atención para lo cual se debedefinir claramente qué proveedor pertenece a cadanivel, qué prestaciones deben tenerdisponibles y cuáles de ellos son financiadas y dequé manera. Algunos países como Chile, cuentanadicionalmente con un nivel intermedio de atenciónambulatoria especializada entre el primer y elsegundo nivel.

La definición de las redes de servicios de saludse puede dividir en dos etapas consecutivas.Primeramente, se identifican todos los proveedoresde un municipio, una región o un país, y se agrupan,usualmente, con base a sus límites geográficos. En lasegunda etapa, se ordenan los proveedoressegún sus capacidades de resolución, equipamientoy grado de preparación a fin de asignarlos al nivel deatención correspondiente. El ejemplo boliviano,Figura 3, ilustra la organización del sistema de saluden una red de servicios.

Tabla 4: Alteraciones de la utilización de servicios de salud por demanda inapropiada

Ejemplo Consecuencia

Sobreutilización deservicios

Pacientes acuden a urgencias yemergencias para solucionarproblemas de salud que sepueden resolver por consultaambulatoria.

Sobreutilización de personal yrecursos disponibles en emergencia.

Subutilización de losservicios disponibles

Médico refiere al paciente ahospital de tercer nivel en otraciudad para un examen, en lugarde solicitarlo al hospital regionalde segundo nivel (por falta deconocimiento de la cartera deservicios del hospital).

Subutilización del equipo del hospitalregional de segundo nivel ysobreutilización con excesiva lista deespera del equipo del hospital detercer nivel

Fuente: los autores


Carteras o catálogos de serviciosEl conjunto de servicios que cada nivel de

atención y cada tipo de proveedor de la red brinda ala comunidad debe ser claramente definido ypublicado. Este documento se llama generalmentecartera o catálogo de servicios y debe ser actualizadoperiódicamente. Es indispensable distribuirloampliamente a todo el personal de salud para queéste pueda informar a los pacientes acerca de losservicios que cada establecimiento puede entregar.Adicionalmente, deberían ser publicados de maneratal que los usuarios mismos puedan informarse poriniciativa propia.

Dichas carteras o catálogos de servicios sonun elemento indispensable para el funcionamientode un SRC, ya que indican las características de losservicios que se entregan en cada nivel de la red. Detal manera, en adición a su función informativa, elcatálogo debe señalar los criterios de admisión alservicio, facilitando así la orientación de la demanda

a los establecimientos adecuados para cadaproblema de salud. A modo de ejemplo se presentauna muestra del catálogo de servicios del HospitalSan Miguel Arcángel en Panamá (HISMA) en laTabla 5.

Protocolos de atención para cadanivel

Los protocolos de atención determinan el tipoy complejidad de las patologías que se atienden enlos diferentes establecimientos de salud. Es decir, sedefinen los procedimientos mínimos que se debenrealizar, el tipo de recurso humano requerido, losexámenes de laboratorio y el diagnóstico porimágenes necesario con relación a la patología y deacuerdo al nivel correspondiente.

Con base en lo anterior, los protocolos deatención establecen, a la vez, procedimientos ytratamientos homogéneos con el fin de garantizaruna calidad similar en la producción de servicios de

Figura 3: Organización de las redes de atención en Bolivia, 2003

RED

NACIONAL

DE

SALUD

RED

DEPARTAMENTAL

DE

SALUD

RED

MUNICIPAL

DE

SALUD

CUARTO NIVEL DE ATENCION

INSTITUTOS NACIONALES ALTAMENTE ESPECIALIZADOS

TERCER NIVEL DE ATENCION

HOSPITALES ESPECIALIZADOS E INSTITUTOS

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL

PRIMER NIVEL DE ATENCION

POLICONSULTORIO

PUESTO DE SALUD

CENTRO DE SALUD

BRISAS

USUARIO PACIENTE

{ {

Fuente: Ministerio de Salud y Previsión Social, Unidad de Redes y Tecnología, Bolivia, www.sns.gov.bo


todos los proveedores. De tal forma se busca doscosas: evitar variaciones en la calidad de losservicios y controlar la aplicación de exámenes ydiagnósticos.Formularios de referencia ycontrarreferencia

En el caso de que una persona deba ser referidaa otro nivel de atención, este acto debe seracompañado con la debida documentación del caso afin de facilitar su tratamiento posterior. De tal manera,resulta importante dejar constancia de todo lo que sehizo en el establecimiento que recibió al paciente enprimera instancia, incluyendo datos sobre su persona,el diagnóstico y tratamiento ordenado. En el lugar dereferencia, esta información se debe complementarcon datos acerca de los exámenes y diagnósticos por

imagen, igual que con las recomendaciones detratamiento. Toda la información debería estarresumida en un solo documento con formato único.Para facilitar el proceso y evitar problemas deincongruencia, es recomendable que el mismoformulario con varias copias sirva para referencia ycontrarreferencia. Un ejemplo de lo anterior seencuentra en el formulario del HISMA en Panamá,Tabla 6, que contiene los datos mínimos para elfuncionamiento de los SRC.

El formato original debería manejarse en elservicio de destino, y una copia de él guardarse enel servicio de origen. Otras dos copias se dirigirían alas supervisiones del proveedor de origen y delproveedor de destino.

Fuente: HISMA, Panamá

Tabla 5: Muestra del catálogo de servicios, Panama

Ser

vici

o

Criterios de admisión en el servicio

Dia

gnós

tico

pres

untiv

o

Dis

poni

bilid

ad d

else

rvic

io

Inst

rum

ento

Hos

pita

lizac

ión

Med

icin

a In

tern

a

Clínicos: Clínica de proceso inflamatorio o infeccioso, presenciade deshidratación e intolerancia a vía oral, nausea y vómitos,abdomen agudo peritonítico, pancreatitis concomitante. Consi-derar ancianos inmunosuprimidos.Laboratorio y gabinete: Leucocitosis, hemocultivos,hiperbilirrubinemia, elevación de fosfatasa alcalina (todos o unode los anteriores).En pacientes mayores de 50 años o en menores con patologíaasociada: Nitrógeno ureico, creatinina, glicemia, radiografía detórax postero anterior y electrocardiograma.

Col

ecis

titis

agu

daK

81 (C

IE X

)

24 h

oras

Hoj

a de

RC

Tabla 6: Información mínima de los formularios de referencia y contrarreferencia, Panama

Datos del proveedor de origen Proveedor de destinoHora y fecha de la referenciaNombre del usuario (edad, sexo, dirección)Historia clínica resumida: Motivo de consulta yhallazgosPresunción diagnósticaTratamiento ordenadoFirma y sello del profesionalFecha y hora de contrarreferenciaDiagnósticoTratamiento ordenado

Servicio de destino (señalar si es consulta,laboratorio, etc.)Número de historia clínica, seguro social, etc.Funciones vitales: Presión arterial, pulso,temperatura, peso y tallaResultados de exámenes de laboratorioResultados de diagnóstico por imágenesProveedor de destinoRecomendacionesFirma y sello del profesional

Fuente: Formulario de referencia y contrarreferencia HISMA, Panamá


Sistemas de información

El corazón de un SRC es, sin duda, el sistema deinformación y para ello es indispensable contar conun soporte informático sólido junto con un equipode personas bien entrenadas para procesar yactualizar la información adecuadamente. Los sistemasde información sirven para recolectar, guardar yactualizar los datos relacionados con el tratamientode los pacientes, permitiendo identificar, monitoreary citar pacientes con necesidades específicas detratamiento. Además proveen información sobre losresultados de los tratamientos y han mostrado en lapráctica una mejora en la calidad de los servicios.

Un sistema de información debe permitir hacerel seguimiento al caso referido o contrarreferido segúnnecesidad de cualquier trabajador del sistema desalud, incluyendo el acceso a su historia clínica, losexámenes, diagnósticos, tratamientos ordenados, etc.De esta forma se puede hacer frente a duplicacionesinnecesarias de tratamientos; a las quejas delpersonal del primer nivel que no reciben noticia acercade cuál respuesta les fue dada al paciente referido; e

interrupciones del tratamiento debido a los turnos ocambios del personal. Además si se acepta que elseguimiento de los casos es un aspecto importantepara el tratamiento integral de los pacientes, lostrabajadores de salud del primer nivel deben sercapaces de conocer la continuación del tratamientode sus pacientes en otros niveles.

Además debe establecerse un sistema deinformación dirigido a los usuarios para que éstospuedan informarse sobre el sistema de salud, conocerlos servicios disponibles, sus tarifas, formularios,etc. Esta información podría proveerse a través deInternet, panfletos y otros medios y tendría el efectode reducir considerablemente la asimetría deinformación entre funcionarios y pacientes respectode procedimientos, costos, derechos, etc.

Un sistema de información integrado tambiénayudaría a hacer el sistema de salud y a susfuncionarios y proveedores, más responsables hacialas autoridades del gobierno al igual que hacia lacomunidad.

Figura 4: Descripción del proceso de referencia y contrarreferencia

1. Decidirreferencia

2. Formalizarla referencia

3. Registrar ysupervisar la

referencia

4. Trasladarreferencia a

establecimiento desalud correspondiente

5. Registrar ysupervisar recepción

de la referencia

6. Provisión dela atenciónrequerida

8. Trasladar contra-rreferencia a centro

de saludcorrespondiente

7. Elaborar lacontrarreferencia

9. → igual 5.

8. → igual 3.

Eval

uaci

ón

Evaluación

Fuente: los autores


Mecanismo de supervisiónDado que la calidad de información es clave

para que un SRC pueda lograr su objetivo, se debeestablecer un equipo de profesionales responsablede monitorear y supervisar los procesos de referenciay contrarreferencia, con especial énfasis en la calidadde la información y el acatamiento a las normas yprocedimientos.

En este contexto, es importante designar a unresponsable por proveedor de salud para revisarla calidad de la información suministradaen los instrumentos (hoja de referencias ycontrarreferencias, hoja de registro diario, semanal ymensual de referencias y contrarreferencias). En casode que se presenten fallas o se detecten deficienciasen el almacenamiento de la información, el supervi-sor debe reunirse con el profesional que completó elinstrumento para corregirlo junto con él. Así nosolamente se logra mejorar la información y la gestiónde la demanda por este servicio de salud, sino tambiénse entrena al personal con efectos positivos para lagestión futura del SRC. De igual manera, en lainstitución que recibe la referencia debe designarsetambién a un responsable para revisar la informaciónde los formularios lo mismo que la coherencia entrelas distintas hojas de registro.

En ambos casos debe incluirse una revisióndel comportamiento de los funcionarios orientada adeterminar si se cumplieron o no las normas yprocedimientos, más allá de posibles errores formales.En el fondo, los funcionarios deberían hacerseresponsables de sus actos y rendir cuentas, lo cualalimentaría la decisión de sus superiores respectode su elegibilidad para recibir incentivos a la vez queharía el sistema más transparente.

De hecho, hacer un seguimiento de lasreferencias recibidas y contrarreferencias realizadaspermite comparar las normas y los procedimientoscon lo que efectivamente pasa en la realidad. Deaquí pueden elaborarse insumos importantes paradiseñar incentivos dirigidos a mejorar elcompromiso de los funcionarios con este instrumento.

Mecanismo de evaluaciónA fin de asegurar que el sistema de referencia y

contrarreferencia esté operando acorde con lasrealidades de la red de servicios de salud lo mismoque con las necesidades de los pacientes, se requiere

un mecanismo de evaluación periódica. A partir delos resultados de tales evaluaciones pueden emanarluego propuestas de mejoramiento y ajuste.

Parte central de las evaluaciones es analizar yvalorar la pertinencia de las referencias ycontrarreferencias. Es decir, observar si lasreferencias se realizaron al establecimiento deatención apropiado, si el procedimiento fueoportuno, y si se recibieron y procesaron lasreferencias y contrarreferencias tal como fueronemitidas. Por otro lado, se evalúa si la referencia fuedirigida al nivel de atención correspondiente dondeel proveedor se adecua por sus características deservicios a las necesidades de la atención.

El proceso más apropiado para efectuar estasevaluaciones consiste en realizar reunionesmensuales entre los distintos actores involucradosen el SRC, tales como los funcionarios que hacenreferencias y los que las reciben. Estas reunionestienen tanto carácter evaluativo como de aprendizaje.Los procedimientos se analizan fundamentalmentecon el fin de mejorar la calidad de las referencias ycontrarreferencias. En adición a éstas, se puedenorganizar focus groups con los usuarios a fin derecibir su feedback sobre si las referencias ycontrarreferencias fueron oportunas, adecuadas,bien recibidas, y si la información y orientación alrespecto fue suficiente y útil.

Realizar una evaluación sistemática del SRCpermite:

! Identificar a los profesionales que cumplen yque no cumplen con el correcto llenado deinstrumentos,

! Determinar si el direccionamiento de lareferencia fue correcto,

! Actualizar la cartera de servicios de salud,

! Actualizar los criterios para referencias ycontrarreferencias.

Es evidente, entonces, que las evaluacionesson un mecanismo de enorme relevancia para elfuncionamiento de todo el sistema generandoinsumos indispensables para su ajuste yactualización.


Sistema de incentivos

En la mayoría de los países, la red de serviciosy el SRC se establecen a través de leyes y normas, yse insertan, en América Latina, en una culturaburocrática con una fuerte tradición procedimental ylegalista. Por otro lado, la experiencia internacional,lo mismo que la disciplina de desarrolloorganizacional, revelan la importancia de orientar lagestión de los asuntos públicos hacia un desempeñobasado en resultados (ver Cartilla Convenios deGestión de PHRplus).

En el proceso de la implementación del SRCcomo herramienta de gestión, hay que tomar encuenta entonces que no solamente se trata de cumplircon procedimientos y normas, sino que éstos debenestar relacionados con el logro de los resultadosdeseados: orientar la demanda por los distintosservicios de salud a los niveles correspondientes deacuerdo a su complejidad. A pesar de que estarecomendación suena obvia, la traducción de ella ala práctica no es tan fácil.

Por un lado, los costos generados por laausencia o el mal funcionamiento de un SRC lospagan los usuarios (pérdida de tiempo) y lainstitución financiadora (utilización ineficiente derecursos). Estos costos no se trasladan al profesionalque debe generar las referencias y contrarreferencias,y por ello la pertinencia, calidad y oportunidad de lasreferencias puede ser incumplida. Por otro lado, hayuna serie de intereses contrapuestos entre losdistintos actores que deben operar un SRC. De talmanera, un hospital de tercer nivel puede tener interésen atender un parto normal en vez de contrarreferirloal segundo nivel, porque se lo pagan.

En este contexto resultan claves los incentivosque puedan incidir en el comportamiento de losactores de tal manera que converjan los distintosintereses hacia el cumplimiento de los objetivosinstitucionales. De hecho, los sistemas de incentivosexplican buena parte de las diferencias en eldesempeño de los SRC en distintos países.

Para el diseño de un sistema de incentivos hayque identificar, entonces, los intereses de losprincipales actores del SRC con el fin de poderestablecer premios atractivos que permitan incidirpositivamente en el comportamiento de losoperadores, a fin de lograr el cumplimiento de losSRC.

Los actores principales del SRC son losprofesionales que deciden la referencia ycontrarreferencia de los usuarios, y en la mayoría delos casos estos profesionales son médicos. Ellosdeben decidir a qué proveedor enviar al usuario yluego utilizar los instrumentos establecidos.Sin embargo, en estos pasos aparentemente sencillos,hay que tener especial cuidado para superar lossiguientes problemas que aún persisten en muchospaíses:

! Falta de información de los serviciosdisponibles en los establecimientos de la red:no existen o no se actualizan los catálogos deservicios y los criterios de admisión.

! Desconfianza en el criterio de diagnóstico entrelos médicos: por la falta de protocolos, losmédicos tienen diferentes criterios para clasificaruna dolencia como moderada o grave.

! Falta de supervisión del instrumento(instrumentos con letra ilegible, con exámenesauxiliares incompletos, etc.).

(a) Incentivos ligados al control de lademanda espontánea

Como se mencionó anteriormente, el control ola gestión de la demanda espontánea es uno de loselementos centrales de un SRC, dado que laspersonas no siempre son capaces de saber dóndedirigirse (falta de información, conocimiento) oprefieren tratar problemas de salud sencillos en elnivel medio o superior de la red asistencial por faltade confianza en la atención primaria. De hecho, unode los mayores problemas en los hospitales generaleses precisamente el libre acceso de la demandaespontánea.

Éste fenómeno se puede contrarrestar a travésde los siguientes incentivos:

! Crear barreras de acceso a los hospitalesgenerales para los casos sencillos. Por ejemplo,se pueden establecer tarifas para consultas demayor costo que en los centros de atenciónprimaria (Perú), o se puede impedir la atenciónde la demanda espontánea por no tener consultaexterna (HISMA, Panamá).

! Vincular el pago a la atención con el nivelcorrecto. En el caso de que se trate de unproblema de salud en un nivel no-apropiado


según los protocolos, el proveedor no seráreembolsado por sus gastos (SIS, Perú).

De todas maneras, hay que asegurar que estecontrol de la demanda espontánea no incluya laatención de casos de urgencias/emergencias.

(b) Incentivos ligados al control de lademanda inducida

La factibilidad del control de la demandainducida está estrechamente relacionada con elmecanismo de pago a los proveedoresinstitucionales de salud. De este modo, si existe elmecanismo para financiar sólo las prestacionesapropiadas a cada nivel de atención, los proveedoresdejarán de realizar prestaciones que corresponden aotro nivel de atención.

! Ligar el financiamiento de los establecimientosproveedores a la calidad de la atención. Seevalúa tanto la calidad de la referencia como dela contrarreferencia. En el caso de que losproveedores no logren obtener un ciertoumbral de calidad se les descuenta un porcentajede sus pagos (un ejemplo de este mecanismo seencuentra en el HISMA en Panamá).

! Establecer las tarifas de tal manera que dirijan lademanda al nivel apropiado de atención. En elDistrito de Bogotá, por ejemplo, se paga laatención de un parto normal con una tarifa mayoren el hospital de segundo nivel que en el detercer nivel.

! Generar redes de proveedores atendiendo todoslos niveles del sistema de salud y pagarlessumas globales para esta atención. De talmanera, se generan incentivos para que losgestores de las mismas redes maximicen sueficiencia interna enviando a los usuarios a losestablecimientos de mayor costo-beneficio.

! Vincular el pago de los servicios al segundo ytercer nivel a la existencia de una referencia,exceptuando la atención a urgencias. EnPanamá, el HISMA promovió la formación deuna comisión de referencia y contrarreferenciacon representantes de la red de atenciónprimaria, porque se le paga por caso referidoatendido.

Conclusiones y desafíosComo ya se mencionó, la mayoría de los países

en América Latina dispone formalmente de sistemasde referencia y contrarreferencia para gestionar lademanda por servicios de salud dentro de una red deproveedores divididos en distintos niveles decomplejidad. Sin embargo, la introducción de estaherramienta de gestión, en un contexto de burocraciasprocedimentales y legalistas, ha sido lento ypedregoso. Además, se ha encontrado con problemastípicos de la institucionalidad pública aún débil encuanto a su capacidad de generar buenos sistemasde información integrada, garantizar estándares decalidad y superar problemas de desinformación ydesconfianza por parte de los usuarios y trabajadoresde salud. En particular los médicos han mostradoresistencia a usar los SRC por desconfiar del criteriode sus pares o de la capacidad de resolución del nivelde atención inferior.

En este escenario, y dado que en muchos paísesde la región los crecientes recursos invertidos en elsector salud no han producido el aumento deproductividad y eficiencia esperado, es aún másimportante redoblar los esfuerzos para mejorar elfuncionamiento de los SRC. Resulta crucial hacer deellos una herramienta estándar en el quehacer diariode los trabajadores de salud y de los usuarios.

Los elementos claves para esta tarea se hanexplicitado a lo largo de la presente Cartilla, y paracomplementarlos se advierten en esta última secciónalgunos desafíos:

! Los mecanismos de incentivos suelen hacer ladiferencia en el desempeño de los SRC, pero nosiempre están bien enfocados; a menudo no estánclaramente formulados o carecen de estímuloseconómicos suficientes. Por lo tanto, hay queponer especial énfasis en el diseño, la aplicacióny evaluación del sistema de incentivos. Esrecomendable considerar incentivos personalesdirigidos a los funcionarios claves responsablesdel SRC, lo mismo que incentivos grupalesdirigidos a los proveedores como institución, conel fin de que éstos mejoren sus procesos internosde atención.

! La creación de un sistema de incentivos suponeque existen y funcionan mecanismos desupervisión y evaluación, los cuales a su vez


requieren de sistemas de informaciónintegrados. Estos elementos aún muestrandificultades y deficiencias.

! Relacionado con los dos puntos anterioresresalta la necesidad de hacer a los trabajadoresde salud �responsable� por su comportamientodentro del sistema. Es decir que no solamentese requieren mecanismos que permitansupervisar y evaluar el sistema normativo, sinotambién exigir a los funcionarios rendir cuentasfrente a los gestores de la salud y frente a lacomunidad.

! En ciertos países, las autoridades de saludresponsables de diseñar un SRC tienen elmandato regulador y rector, pero carecen de lacapacidad de decidir sobre los aspectosfinancieros del sistema. Es precisamente estadisociación de funciones y capacidades la queen una serie de redes de salud impide elfuncionamiento exitoso de un SRC.

! El funcionamiento de un SRC requiere de lacolaboración de los usuarios, quienes debenapoyar el sistema exigiendo que se cumplan losprotocolos de atención, incluyendo lasreferencias y contrarreferencias. Sin embargo,se han encontrado limitaciones en este contextoya que los usuarios se caracterizan muchasveces por: i) una actitud pasiva, ii) escasacapacidad de pago para traslados y iii)desconocimiento de los procesosadministrativos. Estas deficiencias se agravanpor limitaciones institucionales, tales como: i)ausencia de áreas de información a usuarios yii) supresión de servicios por cambio de lamodalidad de pago. De tal manera, es muyimportante que la implementación de losSRC preste mayor atención hacia elinvolucramiento del usuario.

! De hecho, uno de los grandes desafíos para lospaíses en vías de desarrollo consiste enencontrar una solución para los problemas detransporte y comunicación de las personas dezonas remotas que dificultan el desarrolloefectivo de un SRC.

! La inadecuada calidad y cantidad de informaciónal usuario y la desconfianza en el criterio detratamiento entre los médicos hace que los

profesionales eviten retornar al usuario al primernivel de atención para controles de salud mássencillos. Así se produce una falta decontrarreferencias en muchos países llevandoa que se genere una falta de disponibilidad decitas para casos nuevos y más complejos.

! Otro de los grandes desafíos consiste enencontrar mecanismos para solucionar elproblema de los costos de la ineficienciagenerados por ausencia o malfuncionamientodel SRC ya que no los asumen los proveedoresde salud, si no más bien el financiador y losusuarios. Tomando en cuenta que entre estosúltimos los más afectados son los más pobres,se genera también un problema de equidad.

! Las redes de atención de salud son sistemasorganizacionales complejos en los cualesparticipan e interactúan muchos actores.Reconociendo que cada uno de ellos tiene unaserie de intereses específicos, seríaextremadamente útil involucrarlosexplícitamente en el diseño y la evaluación delos SRC. Por lo tanto, es recomendable evitarestrategias jerárquicas y más bien buscar unenfoque participativo para el diseño eimplementación de un SRC.

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Este Resúmen Ejecutivo se basa en un informetécnico de PHRplus/Perú, Sistemas de Referencia yContrarreferencia en los Servicios de Salud:Experiencia Internacional de Cecilia Má de Bitrán& Asociados y fue redactado por Karen Hussmanntambién de Bitrán & Asociados. La serie es editadapor Linda Moll y Zuheir Al-Faqih y diseñada yproducida por Michelle Munro. Para obtenerejemplares adicionales, comuníquese con nosotroso visite el sitio Web del proyecto:

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