Reformas a la prestación pública de servicios de salud en Chile

12 de Mayo de 2014

•El síndrome de los Hospitales Públicos:

•Las listas (o tiempos) de Espera

•La deuda a proveedores

•Garantía de calidad de los servicios

En la trastienda de la prestación pública de Servicios de Salud•Problemas de:

• Imprecisión de funciones en FONASA: aseguramiento, compra y gestión financiera de la prestación de servicios

• Mecanismo de financiamiento de prestadores públicos no promueve la gestión en red

• Gobierno corporativo de la prestación de servicios frágil, sino inexistente

• Disponibilidad de recursos humanos insuficiente (en cantidad y precios)

• Autogestión hospitalaria no verificada• Déficit y obsolescencia ejecutiva en Inversiones

Reforma a la prestación pública de Servicios de Salud•Propuestas en tres ejes independientes pero sinérgicos:•Cambio en los mecanismos de financiamiento de la MAI

•Gobierno Corporativo•Disponibilidad y uso de Recursos

Cambio de los mecanismos de financiamiento• Separación de funciones de aseguramiento y gestión de la red, promoviendo la transparencia en la asignación de recursos financieros a los prestadores.

• FONASA se encarga del aseguramiento y se transfiere a los Servicios de Salud el pago a prestadores, el que se haría sobre la base de los mecanismos ya desarrollados.

• Se realiza, a nivel de cada Servicio de Salud, el control de cumplimientos de producción, equilibrio financiero, listas de espera no GES y calidad (por lo pronto, acreditaciones).

Cambio de los mecanismos de Financiamiento• Escalonamiento del pago a prestadores mediante una transferencia capitada global al Servicio de Salud –entendido éste como gestor de la red- basada en población a cargo, ajustada por riesgos y contra resultados globales.

• Luego capitación contra resultados hacia los administradores de salud primaria (APS) y compra de interconsultas de especialidad y servicios desde atención primaria (ajustado a una tasa deseada de derivación y a un mix primera consulta/consulta repetida).

• A nivel de atención secundaria y hospitalaria, pago (desde el Servicio de Salud respectivo) por paquetes de prestaciones a los hospitales, asociados a soluciones (como GES y Complejas actuales ¿o DRG?)

• Subsidio conocido y decreciente para producir ajuste estructural en hospitales “deudogénicos” en ambiente de transparencia

Flujos de Protección, Financiamiento y Servicios en el modelo MAI

FONASA

Fondo Virtual

APS

SERVICIO DE SALUD

Hospital

EAR

BENEFICIARIO MAI

Protección

Financiamiento ($)

Servicios

Conexión

Gobierno Corporativo de Prestadores• Directorios para hospitales EAR sería una idea contradictoria con un vínculo del tipo “comprador-prestador” entre el Gestor de Red (Servicio de Salud) y el Hospital.

• La relación reduce a un compromiso de gestión que brindaría suficiente autonomía al hospital para gestionar los “outputs productivos”, evitando la dispersión en un gran número de indicadores y las variadas formas de dependencia informal.

• Si se cambian los mecanismos de financiamiento para la “gestión en red”, se requeriría desconcentrar a la Subsecretaría de Redes del MINSAL e instalar un modelo del tipo ex SNS (figura Nº2) con un directorio que minimice los riesgos de las decisiones, fortalezca el gobierno, evite la captura del sistema y asegure “accountability”.

• Instalación de un brazo armado en Redes para garantizar equilibrio financiero y buena productividad de la red. Esto permitiría al Ministerio concentrarse en las funciones esenciales de salud pública y a FONASA actuar como seguro, financiando per-cápita la MAI y crecientemente por paquetes la MLE.

Sistemas de Gobierno Corporativo Desconcentrado

Directorio del Sistema Nacional de Servicios de Salud

Director Ejecutivo del Sistema Nacional de Servicios de Salud

Gestores de Redes territoriales de Salud

Gestor de Red 1 Gestor de Red 2 Gestor de Red n

Hospital financiado PEP (PPV)

Hospital financiado PEP (PPV)

Hospital financiado PEP (PPV)

Sistema de Gobierno de

hospitales basado en

convenios de desempeño

Cuerpo Colegiado multidisciplinario

Recursos para la prestación públicaInversiones. •El Ministerio de Salud, en tanto “dueño” de los hospitales y a diferencia de otros ministerios, necesita recursos para realizar, cuantiosas y crecientes inversiones para cumplir las tareas de producción de servicios clínicos. •Aquí se arrastra una brecha de enorme magnitud que determinó un plan de inversiones estimado al inicio en 4.000 millones de dólares para los 4 años de este gobierno, que puso en jaque a la capacidad instalada en el país para lograr materializar tal programa.•Lo anterior requiere además de una urgente actualización de estándares y criterios de priorización, tanto como de una modernización de la formulación y ejecución presupuestaria (subtítulos 31 y 29) y de la propia ejecución física.•En paralelo a lo anterior, se requiere realizar el gasto apropiado y suficiente en mantenimiento de edificios y equipos, activos fijos que constituyen el capital del sector, el que se deteriora rápidamente año tras año por recursos insuficientes y porque los gestores hospitalarios carecen de incentivos para cuidar el capital.

Recursos para la prestación públicaRecursos humanos. •Reducción de los mecanismos informales de expansión de la dotación de personal (contratación de servicios, creación de fundaciones y corporaciones de ayuda, etc.) por la pérdida de control sobre el gasto que ello significa y su impacto en la deuda.•Ajuste de las dotaciones de personal a los estándares en uso en el mercado y en los nuevos proyectos.•Completar la transferencia de la gestión de Recursos Humanos a los Hospitales Autogestionados.•Más presupuesto para honorarios, horas extraordinarias y reemplazos.•Intervención decidida en el mercado del trabajo de los médicos para aumentar la oferta de especialistas (nivel MINSAL).•Mejoramiento de remuneraciones (especialmente de los médicos) para cerrar las brechas con el sector privado que emergen de la escasez relativa, hasta el equilibrio (dada la intervención en el mercado del trabajo).•Acreditación (reacreditación) y desarrollo de sistemas de notificación de eventos adversos, más integrados a la gestión de las personas en los establecimientos.

Cierre• La mejora señalada debe ser muy cuidadosa y balanceada, pues si no se consigue incrementar la oferta de especialistas, el resultado podría ser un escalamiento “simétrico” de las remuneraciones con el sector privado y un aumento global de los costos para el sector, sin un correlato en mayor dotación de médicos para el sector público. 

• Es necesario persistir en la selección de directivos hospitalarios a través del sistema de Alta Dirección Pública, incluyendo Dirección y Subdirecciones de hospitales EAR (hoy sólo se incluye la Subdirección Médica) y ajustar remuneraciones al riesgo de mercado. 

• Salvo el punto anterior, la mayoría de las medidas que se proponen en materia de recursos humanos no deberían implicar más gastos para el sistema, pues son sólo transferencias de gasto entre el subtítulo 22 -donde vía compra de servicios ya se están pagando los precios de mercado y expandiendo las dotaciones- al subtítulo 21, donde este gasto normalmente debería situarse.