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Sistemas de salud

Un marco para evaluar el desempeño delos sistemas de saludChristopher J.L. Murray1 y Julio Frenk2

El desempeño de los sistemas de salud varı́a ampliamente, y paı́ses con niveles similares de ingresos y de gasto eneducación y salud pueden diferir en su capacidad de alcanzar las principales metas sanitarias. En este artı́culo sepropone un marco para profundizar en el conocimiento del desempeño de los sistemas de salud. El primer pasoconsiste en definir los lı́mites del sistema de salud, basándose en el concepto de acción sanitaria. Se entiende poracción sanitaria cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud.Dentro de estos lı́mites, el concepto de desempeño gira en torno a tres metas fundamentales: mejorar la salud,acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y asegurar la equidad de la contribuciónfinanciera. Mejorar la salud supone aumentar el nivel medio de salud y reducir las desigualdades en esta materia. Lasegunda meta, acrecentar la capacidad de respuesta, abarca dos componentes principales: a) el respeto a las personas(incluidas la dignidad, la confidencialidad y la autonomı́a de las personas y las familias para tomar decisiones sobre supropia salud); y b) la orientación del usuario (inclusive la atención pronta, el acceso a redes de apoyo social durante laasistencia, la calidad de los servicios básicos y la posibilidad de elegir al dispensador de atención). La equidad de lacontribución financiera significa que cada hogar pague una parte equitativa de los gastos sanitarios de un paı́s (lo cualpuede suponer que los hogares muy pobres queden exentos de pago). Ası́, todo el mundo queda protegido de losriesgos financieros que conlleva la necesidad de atención sanitaria. Para determinar el desempeño es precisorelacionar los resultados conseguidos con los recursos disponibles. El desempeño depende de la manera en que elsistema de salud organice cuatro funciones clave: la rectorı́a (concepto más amplio que el de reglamentación), lafinanciación (incluidas la recaudación de ingresos, la mancomunación de fondos y las compras), la prestación deservicios (de salud personal y no personal) y la generación de recursos (personal, instalaciones y conocimiento).Estudiando esas cuatro funciones y la forma en que se combinan es posible no sólo comprender los determinantesinmediatos del desempeño del sistema salud, sino también plantearse cambios de polı́tica radicales.

Artı́culo publicado en inglés en el Bulletin of the World Health Organization 2000, 78 (6): 717–731.

Introducción

Los resultados en materia de salud varı́an amplia-mente entre paı́ses con niveles similares de educacióne ingresos (1, 2). Esa variación se debe, en parte, a losdistintos niveles de desempeño del sistema de salud.Las diferencias en el diseño, el contenido y la gestiónde los sistemas de salud se traducen en diferencias enuna diversidad de aspectos valorados socialmente,como la salud, la capacidad de respuesta y la equidad.Los responsables de las decisiones a todos los nivelesdeben cuantificar las diferencias en el desempeño delos sistemas de salud, determinar los factores queinfluyen en ellas y adoptar polı́ticas que permitanconseguir mejores resultados en distintos escenarios.También es preciso evaluar el desempeño de lossubcomponentes del sistema, tanto de las distintas

regiones de los paı́ses como de los servicios de saludpública. Disponer de una información fiable ycomparable sobre el desempeño del sistema de saludy sobre los factores que explican las variaciones en eldesempeño puede servir para fortalecer los funda-mentos cientı́ficos de la polı́tica sanitaria a nivelinternacional y nacional. Consideramos que laexistencia de un marco convincente y operacionalpara evaluar el desempeño del sistema de salud esesencial para la labor de los gobiernos, los organismosde desarrollo y las instituciones multilaterales.

Se han propuesto distintos marcos para medirel desempeño del sistema de salud (3–10), lo cualilustra la importancia que se concede a esta cuestión.Aunque en conjunto esos marcos son una fuentenotable de ideas y enfoques, creemos que es posibleperfeccionarlos. Por ejemplo, los enfoques relativosal desempeño del sistema de salud presentan dosdeficiencias relacionadas entre sı́. Algunos consistenen listas de múltiples, y a menudo coincidentes,atributos deseables de los sistemas de salud. Porejemplo, en algunos marcos se incluyen metasrelativas a la salud, las desigualdades en salud, el

1 Director, Programa Mundial sobre Pruebas Cientı́ficas para lasPolı́ticas de Salud, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27,Suiza. (Correspondencia.)2 Director Ejecutivo, Pruebas Cientı́ficas e Información paralas Polı́ticas, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

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alcance del sistema de salud, la financiación equita-tiva, la calidad, la satisfacción del usuario, la eficienciaen la asignación de los recursos, la eficacia técnica, lacontención de los costos, la aceptabilidad polı́tica y lasostenibilidad financiera. Otros enfoques parten de laconsideración de los indicadores disponibles paraadoptar un sistema de evaluación del desempeño quereproduce las deficiencias conceptuales y técnicas delos sistemas existentes. Ambos enfoques son inade-cuados para una evaluación completa y fiable deldesempeño del sistema de salud.

Creemos que para elaborar un marco coherentey consecuente es necesario comenzar planteando unapregunta muy sencilla: ¿cuál es la finalidad de lossistemas de salud? Una vez que se han establecidoclaramente las metas intrı́nsecas de los sistemas desalud, es necesario medir esas metas y analizar elconcepto de desempeño y los factores clave que lodeterminan. Este documento es unmarco y un plan detrabajo que se elaborarán y perfeccionarán mediante lalabor que desarrollará la OMS durante los próximosaños. Será de gran utilidad para estructurar los anexosestadı́sticos del Informe sobre la salud en el mundo. A partirde 2000, el informe aportará información sobre eldesempeño del sistema de salud de cada paı́s.

Al elaborar la base conceptual del desempeño delos sistemas de salud, este documento abarca ochoaspectos distintos: los lı́mites del sistema de salud, ladiferencia entre metas intrı́nsecas e instrumentales, lacorrespondencia entre los sistemas y lasmetas sociales,las metas principales del sistema de salud, las metasinstrumentales de los sistemas de salud, los conceptosde desempeño y eficacia, la aplicación del concepto dedesempeño a los subsistemas o instituciones y losfactores clave que determinan el desempeño delsistema de salud. En la discusión se establecen algunasconclusiones y orientaciones futuras.

Lı́mites del sistema salud

Se han propuesto muchos lı́mites para distinguir elsistema de salud de los elementos ajenos a él (11–16).Algunos componentes, como los servicios deatención sanitaria individual que se prestan en losdispensarios, se incluyen en todas las definiciones,pero existe una mayor controversia respecto de otroscomponentes. Por ejemplo, ¿forma parte del sistemade salud la reglamentación que obliga a utilizar elcinturón de seguridad y su aplicación? Sin duda, todoslos lı́mites son arbitrarios, pero para realizar unaevaluación del desempeño del sistema de salud esnecesario establecer un lı́mite operacional.

Para establecer esa definición operacionalpartimos del concepto de «acción sanitaria», quepuede definirse como cualquier conjunto de activi-dades cuyo fin principal sea la mejora o elmantenimiento de la salud. Además, un sistema desalud incluye los recursos, actores e institucionesrelacionados con la financiación, la reglamentación yla ejecución de acciones sanitarias. Este criterio del finprincipal conduce a una definición amplia del sistema

de salud. Por ejemplo, incluye las actividades demejorade la seguridad de las carreteras y los vehı́culos,cuya finalidad principal es reducir el número deaccidentes de tráfico; incluye también los servicios desalud personal, contribuyan o no a la salud. Unaimportante ventaja del criterio del fin principal es queincluye en la evaluación del desempeño del sistema desalud a todos los actores e instituciones cuyopropósito principal es contribuir a la salud.

En esta definición quedan fuera del sistema desalud muchas acciones que influyen profundamenteen la salud, como la educación de las niñas, porque lafinalidad principal de la educación no es mejorar lasalud. Esa exclusión no implica en modo alguno quese ponga en duda la importancia de determinantes dela salud que no forman parte del sistema de salud.Además, es esencial reconocer que los esfuerzos porinfluir en otros sectores son parte del sistema de saludcuando, como la educación de las niñas o la reducciónde las desigualdades sociales, producenmejoras en losdeterminantes de la salud. Estas actuaciones inter-sectoriales tienen como finalidadmejorar la salud y, enconsecuencia, cumplen el criterio del fin principal.

Incluso cuando se ha elaborado una definiciónarticulada de la acción sanitaria, subsisten dudasrespecto de una serie de acciones. Por ejemplo, ¿cuáles la finalidad principal de los programas de alimen-tación complementaria: mejorar la salud, previniendola malnutrición, o remediar las desigualdades enmateria de ingresos? En los casos ambiguos, particu-larmente en lo que respecta al agua y la nutrición, esnecesario adoptar medidas arbitrarias para poderdefinir de forma coherente los sistemas de salud. Estacodificación de los lı́mites de los sistemas de salud esesencial para esta actividad y otras conexas, como lacontabilidad del sistema nacional de salud. Aunque esimportante para llevar a cabo una medición práctica, laresolución de este número limitado de casos ambiguosno tiene trascendencia para el resto de este documento.

Metas intrı́nsecas e instrumentales

Se han establecido muchas metas loables respecto delos sistemas sociales, incluido el sistema de salud. Sinembargo, para poder mantener un debate bienfundado sobre las metas, es necesario distinguir entremetas intrı́nsecas — que tienen valor por sı́ mismas— y metas instrumentales, que en realidad son unmedio para alcanzar otro fin. Las metas intrı́nsecasdeben cumplir los dos criterios siguientes:

. Que sea posible aumentar el grado de consecuciónde la meta sin que se modifique el nivel de lasrestantes metas intrı́nsecas. Teóricamente, cual-quier meta intrı́nseca es, al menos en parte,independiente de las demás.

. Que sea deseable aumentar el grado de consecu-ción de una meta intrı́nseca. Si no lo es, se trataprobablemente de una meta instrumental.

Las metas deseables que no cumplan esos criteriosserán probablemente metas instrumentales. Utiliza-

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remos la distinción entre metas intrı́nsecas y metasinstrumentales para mantener en un nivel reducido lalista demetas del sistema de salud y para simplificar lamedición de los logros conseguidos.

Sistemas sociales y metas sociales

Como se aprecia en la figura 1, la actividad organizadade la sociedad se estructura en torno a varios sistemascomo la educación, la salud, la economı́a, la polı́tica,etc. Para cada uno de esos sistemas existe una metadefinitoria, la razón de ser del sistema. Ası́, la meta delsistema educativo es educar a las personas, y la delsistema sanitario consiste en mejorar la salud.Además de la meta definitoria, existen otras dosmetas que son comunes a todos los sistemas. Se tratade la capacidad de respuesta del sistema a lasexpectativas legı́timas de la población y la equidadde la contribución financiera necesaria para quefuncione el sistema. Respecto de todos los sistemas ymetas definitorias, la población tiene unas expecta-tivas sobre el comportamiento que deben observarlas instituciones y los actores en su intento de alcanzaruna meta. Por ejemplo, ¿se respetan los derechoshumanos? ¿En qué medida son las personas autó-nomas y participan en las decisiones? ¿Se trata a laspersonas con dignidad?

En todos los sistemas existe también elobjetivo de la equidad de la contribución financiera.La definición de este concepto puede variarnotablemente en los distintos sistemas. Tal vez, elmecanismo de mercado — se ha de pagar por lo quese obtiene— es apropiado para la mayor parte de losbienes de consumo, pero en el caso de la salud, laeducación, la seguridad y otros sistemas, el conceptode equidad de la contribución financiera puede sermuy diferente.

Los sistemas educativo, de salud o de seguridadsuelen influir (positiva o negativamente) en laconsecución de las metas definitorias de otros

sistemas. Reconociendo esas interacciones, podemosdefinir para cada sistema una serie de metastransversales. La matriz de sistemas y metas resaltala interdependencia de todas las partes de la sociedady las múltiples metas sociales a las que todos lossistemas pueden contribuir. Al mismo tiempo,reconoce la primacı́a de la meta definitoria y lasmetas comunes de capacidad de respuesta y equidadde la financiación.

Metas del sistema de salud

Sobre la base de la matriz de la figura 1 se puedenformular de manera más explı́cita las tres metasprincipales del sistema de salud: salud, capacidad derespuesta y equidad de la contribución financiera.Estas metas intrı́nsecas han de ser objeto de unseguimiento sistemático por todos los paı́ses y debenser la base para evaluar el desempeño de los sistemasde salud en los programas que facilite la OMS. Porello, las evaluaciones de la consecución de las metasmiden esas tres metas y relacionan la consecución dela meta con la utilización de los recursos, para evaluarel desempeño y la eficacia.

En el sistema de salud también existen metastransversales, que pueden revestir importancia y quedeben ser objeto de un análisis y evaluaciónespeciales. Por ejemplo, ¿hasta qué punto el sistemade salud favorece o entorpece la educación, laparticipación democrática, la producción económica,etc.? Una de las metas transversales más importanteses la contribución del sistema de salud a la produccióneconómica, puesto que la salud y los sistemas de saludpueden incrementarla o reducirla. Por ejemplo,algunos métodos de financiación de la salud, comodeterminados seguros basados en el empleo, puedenobstaculizar la movilidad de la mano de obra y losresultados macroeconómicos (17, 18). Al mismotiempo, hay cada vezmás pruebas de que lamejora dela salud puede impulsar el crecimiento económico

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Evaluación del desempeño de los sistemas de salud

(19, 20). Estos son aspectos importantes que exigenun estudio más detenido, pero la naturaleza de lasrelaciones entre los distintos sistemas y la compleji-dad de las mediciones los excluye de la evaluaciónsistemática del desempeño del sistema de salud.

A continuación, trataremos de establecer conmayor precisión el contenido de cada una de las tresmetas.

La saludLa meta definitoria del sistema de salud es mejorar lasalud de la población. Si los sistemas de salud nocontribuyeran a mejorar la salud, optarı́amos poreliminarlos. La salud de la población debe reflejar lasalud de las personas a lo largo de la vida e incluircomo componentes esenciales la mortalidad prema-tura y los episodios de salud no mortales. Interesatanto el nivel medio de salud de la población como lasdesigualdades en la distribución de la salud de lapoblación (21).

La capacidad de respuestaLa segunda de las metas intrı́nsecas consiste enacrecentar la capacidad de respuesta del sistema desalud a las expectativas legı́timas de la población. Lacapacidad de respuesta excluye expresamente lasexpectativas de mejora de la salud, que se recogenplenamente en la primera de las metas enunciadas. Seutiliza el término «legı́timas» para poner en claro queal articular la capacidad de respuesta no se tienen encuenta las expectativas frı́volas que puedan existir enrelación con el sistema de salud.

Consideramos que la capacidad de respuestatiene dos componentes principales. El primero es el«respeto a las personas», y abarca aspectos de lainteracción de las personas con el sistema de salud queen muchos casos tienen una importante dimensiónética. El respeto a las personas tiene tres dimensiones:

. Respeto a la dignidad. Los sistemas de salud podrı́analcanzar niveles más elevados de salud encarce-lando a las personas que padecen una enfermedadtransmisible o esterilizando a quienes sufrentrastornos genéticos, pero eso supondrı́a unaviolación de los derechos humanos básicos (22–24). El respeto a la dignidad incluye las interaccio-nes con los dispensadores de atención, como lacortesı́a y la sensibilidad en los momentos de lainterrogación clı́nica o el examen fı́sico, quepueden resultar embarazosos (25–29).

. Respeto a la autonomı́a personal. Las personas debengozar de autonomı́a para tomar decisiones sobresu propia salud. Ellas mismas, si están encondiciones, o quienes las representen, debentener derecho a decidir qué intervenciones deseanrecibir (25–27, 30–32).

. Respeto a la confidencialidad. En su interacción con elsistema de salud, las personas deben tener elderecho de preservar la confidencialidad de lainformación sobre su salud personal (33, 34). Elrespeto de la confidencialidad contribuye a la metainstrumental de mejorar la calidad de la atención

sanitaria; cuando las personas confı́an en que serespetará la confidencialidad de la informaciónrelativa a su salud personal, probablemente aporta-rán a los dispensadores de atención sanitaria unainformación importante para el historial clı́nico.Además, el respeto de la confidencialidad tiene unvalor intrı́nseco, porque encarna el concepto básicode la intimidad y el control individual sobre lainformación personal (27, 35–39).

El segundo componente puede definirse como la«orientación del usuario» y abarca varios aspectos dela satisfacción del consumidor que no guardanrelación con la mejora de la salud. Consta concreta-mente de cuatro elementos:

. Atención pronta de las necesidades en materia de salud. Lasencuestas que estudian la satisfacción de lapoblación con los servicios de salud demuestransistemáticamente que la atención pronta es unelemento fundamental (40–44). Las personasvaloran la rapidez de la atención porque puedetraducirse en mejores resultados de salud; estevalor instrumental está recogido en la metadefinitoria de la salud. Las personas tambiénvaloran la atención pronta porque permite superarlos temores y preocupaciones que suscita la esperadel diagnóstico o el tratamiento. Factores talescomo el acceso fı́sico, social y económico influyende forma decisiva en el valor intrı́nseco einstrumental de la rapidez de la atención.

. Comodidades básicas. Gozar de comodidades básicasen los servicios de salud, como unas salas de esperaaseadas o una cama y una comida adecuadas en loshospitales son aspectos de la asistencia que lapoblación valora en muy alto grado (45).

. Acceso a redes de apoyo social durante la asistencia. Auncuando la asistencia se dispense con prontitud, si sepresta en un lugar alejado de la familia y lacomunidad del paciente, puede dificultar el accesoa las redes de apoyo social durante la asistencia y larecuperación. La expectativa de acceder al apoyosocial no es sólo unameta instrumental, pues puedemejorar los resultados de salud, pues es tambiénuna caracterı́stica intrı́nsecamente valiosa (46).

. Elección de la institución y la persona que dispensan laatención. Es posible que los pacientes deseendecidir quién ha de dispensarles la atenciónsanitaria (43). El interés se refiere más frecuente-mente al dispensador individual de asistencia, ysólo en segundo término a la institución. Laelección es un componente legı́timo de lacapacidad de respuesta y adquiere una importanciacreciente cuando se han satisfecho otros elemen-tos incluidos en esta lista.

Como en el caso de la salud, no interesa únicamente elnivel medio de capacidad de respuesta, sino tambiénlas desigualdades en su distribución. Preocuparse porla distribución de la capacidad de respuesta entre laspersonas supone un interés implı́cito en las diferen-cias relacionadas con factores sociales, económicos,demográficos y de otro tipo.


Sistemas de salud

La equidad de la contribución financieraPara conseguir la equidad en la financiación delsistema de salud es necesario hacer frente a dosdesafı́os principales. En primer lugar, los hogares nodeben verse obligados a empobrecerse o a pagar unaparte excesiva de sus ingresos para obtener laatención sanitaria que necesitan. En otras palabras,para garantizar la equidad en la contribuciónfinanciera se requiere un grado importante demancomunación de los riesgos financieros. Ensegundo lugar, la contribución de los hogares pobresal sistema de salud debe ser menor que la de los ricos.En efecto, no sólo tienen menores ingresos, sino quedestinan una mayor parte de ellos a satisfacernecesidades básicas como la alimentación y lavivienda. La contribución al sistema de salud debereflejar esta diferencia entre ricos y pobres en cuantoa los ingresos disponibles.

Estas consideraciones se traducen en lapropuesta normativa de que todos los hogarespaguen una parte equitativa de los gastos sanitarios.(En el caso de los hogares muy pobres, «parteequitativa» significa que queden exentos de pago.) Lasuma pagada deberı́a depender de los ingresos y noestar en función del uso de los servicios o del riesgode enfermedad. Cuál deba ser la parte equitativa quepaguen los pobres dependerá de la función que seatribuya al sistema de salud en la redistribucióngeneral de los ingresos. En algunos sistemas polı́ticos,puede ser más fácil redistribuir los ingresos medianteun servicio de atención sanitaria gratuito a los pobresque utilizando mecanismos redistributivos directos.Desde la perspectiva del sistema de salud, sinembargo, al evaluar la equidad de la contribuciónfinanciera tal vez deberı́a asumirse que la sociedadutiliza otrosmecanismos para redistribuir los ingresosgenerales, como las transferencias directas. La ampliaaceptación social de un mecanismo de financiaciónque prescriba que todo el mundo aporte una parteequitativa puede redundar también en una financia-ción más sostenible del sistema de salud.

La financiación equitativa parte de una pers-pectiva ex post, pues hace referencia a lo que hapagado anteriormente el hogar por la atenciónsanitaria a través de todos los mecanismos existentes(pagos en efectivo, seguro voluntario privado,seguridad social, imposición general, impuestosindirectos, etc.) en relación con sus ingresos. Estavisión ex post guarda una estrecha relación con lavisión ex ante del riesgo que afrontará el hogar por losgastos de atención sanitaria en el año venidero (47).De hecho, la distribución ex post del gasto del hogar enatención sanitaria es la realización de la distribución exante de los riesgos financieros.a La diferencia entre

ambos para una población es consecuencia del azar.Esa diferencia podrı́a ser considerable en unamuestrade un número reducido de hogares, pero no en unamuestra amplia. En otras palabras, una determinadadistribución ex post del gasto sanitario familiar podrı́adeberse a un margen relativamente pequeño de lasdistribuciones del riesgo de gasto sanitario ex ante.Dada la estrecha relación que existe entre ambas, lameta de la financiación equitativa comprende lapreocupación relativa a la protección de la poblaciónfrente al riesgo financiero.

La figura 2, en la que se resume nuestro punto devista sobre las metas del sistema financiero, muestraque si bien nos interesa evaluar el nivel medio y ladistribución de las dos primeras metas, es decir, lasalud y la capacidad de respuesta, de la tercera meta, lacontribución financiera, sólo nos interesa la distribu-ción. El nivel de financiación sanitaria es una opciónpolı́tica crı́tica en cualquier sociedad, pero no unametaintrı́nseca. Aunque siempre es deseable conseguir unasalud mejor y una mayor capacidad de respuesta, no esintrı́nsecamente positivo gastar una suma cada vezmayor de dinero en el sistema de salud. Antes bien, loque importa es que la carga financiera se distribuya deforma equitativa entre los diferentes sectores de lapoblación. El nivel de recursos invertidos en el sistemade salud es la variable respecto de la cual se mide eldesempeño, y en las próximas secciones hacemoshincapié en la importancia que reviste la comparaciónde los recursos del sistema de salud a la hora de evaluarla consecución de las metas.

El marco propuesto está directamente relacio-nado con los conceptos familiares de calidad, equidady eficacia. Ası́ pues, se puede considerar que el nivelde consecución de las metas respecto de la salud y lacapacidad de respuesta representa la calidad generaldel sistema de salud. Éste es un concepto más amplioque las definiciones de calidad que se centran en los

a La distribución ex post resulta afectada por el grado en que algunoshogares no obtuvieron asistencia por no poder sufragarla. Ceterisparibus, cabe pensar en un aumento del gasto total al aumentar lamancomunación de los riesgos financieros, porque algunas comprasde atención sanitaria que no pudieron efectuarse en efectivo se puedenafrontar mediante un sistema de prepago. En la medida en quelos hogares no compren atención sanitaria por no poder costearla,la salud de la población será peor de lo que podrı́a haber sido.



servicios de salud personal (48, 49). Como se explicamás detalladamente a continuación, la calidad es unsubconjunto de la consecución de la meta global,pero no una medida del desempeño.

Análogamente, se puede considerar que ladistribución de las tres metas expresa la equidad totaldel sistema de salud. Como en el caso de la calidad, laequidad es un subconjunto de la consecución de lameta global y no unamedida del desempeño.Nuestroconcepto de equidad del sistema de salud es másamplio que el de las meras desigualdades en salud, yrefleja las evaluaciones amplias a las que se hacereferencia en trabajos recientes (50).

Un tercer concepto relacionado con los ante-riores es el concepto de eficacia, o consecución delconjunto de metas. La eficacia indica en qué grado sealcanza la combinación deseada de los cinco compo-nentes de las tres metas, en relación con los recursosdisponibles. Más adelante se analizan de forma máspormenorizada la consecución del conjunto demetas yla consecución de las metas individuales.

Inevitablemente, las distintas sociedades noatribuyen el mismo peso a estos componentes. Detodas formas, creemos que a los efectos de unacomparación global, puede ser útil desarrollar unafunción de ponderación consensuada. Esto permiti-rı́a calcular indicadores combinados del logro de lasmetas y de la eficiencia de los sistemas de salud. Esaponderación consensuada a efectos de posibilitar lascomparaciones mundiales deberı́a inscribirse en unmarco común de valores (51) y tener en cuenta lasobservaciones empı́ricas de las preferencias indivi-duales respecto de las diferentesmetas en las distintassociedades. En último extremo, el uso eventual de unindicador combinado del logro de las metas serálimitado, pero, al igual que con el Índice deDesarrolloHumano (52), se conseguirá ası́ concitar una mayoratención hacia el desempeño de los sistemas de saludy los factores que lo explican.

Las metas instrumentales

Además de las tres metas principales de los sistemasde salud existen muchos otros objetivos que se handestacado en los debates sobre el desempeño de lossistemas de salud, como el acceso a la atención, laparticipación de la comunidad, la innovación y lasostenibilidad. Aunque no dudamos de su importan-cia, se trata de metas instrumentales cuya consecu-ción permitirá aumentar el nivel de salud, la capacidadde respuesta y la equidad en la financiación.Consideremos, por ejemplo, el acceso a la atención.Si fijamos el nivel y la distribución de la salud, lacapacidad de respuesta y la equidad de la financiación,pero modificamos el nivel de acceso, juzgamos queello no serı́a intrı́nsecamente valioso. Un mejoracceso a la atención sanitaria es deseable en la medidaen que mejora la salud, reduce las desigualdades ensalud y aumenta la capacidad de respuesta, pero no esuna meta intrı́nseca, sino instrumental, de lossistemas de salud. Una medición adecuada de la

consecución de las tres metas intrı́nsecas reflejarı́aplenamente las repercusiones del acceso a la atención(o de otras metas instrumentales) en los resultadossanitarios valorados por la sociedad. De la mismaforma, la cobertura demuchos programas eficaces desalud pública, como la aplicación del DOTS a latuberculosis, la inmunización, o los mosquiterosimpregnados para el paludismo, son metas instru-mentales que quedarı́an reflejadas en la medida de lasalud y de la capacidad de respuesta.

Consecución de metas, consecuciónde un conjunto de metas y eficiencia

Contando con una serie demetas claramente definidasy con la manera de medirlas, podemos comparar elnivel de consecución de las metas en diferentessistemas de salud. Existe una larga experiencia en lacomparación de indicadores de la salud en los distintospaı́ses. Sin embargo, el concepto de desempeño esmáscomplejo que el simple registro del grado de logro delasmetas. Para determinar el desempeño de un sistemade salud es necesario relacionar los resultados logradosy los resultados que podrı́an haberse obtenido (21, 53).En otras palabras, el desempeño es un conceptorelativo. Un paı́s rico tiene niveles más altos de saludque un paı́s pobre, pero ¿qué paı́s ha alcanzado unmayor nivel de desempeño en relación con losrecursos del sistema de salud? Afirmamos que eldesempeño debe evaluarse en relación con losmejoresy peores resultados posibles en unas determinadascircunstancias.

La figura 3 ilustra el concepto de desempeño enrelación con la meta de mejorar la salud de lapoblación. En el eje de ordenadas se representa elnivel de salud, y en el de abscisas los recursosinvertidos en el sistema de salud. La lı́nea superiorindica, para las poblaciones A y B, el máximo nivelalcanzable de salud para cada nivel de gasto sanitario,teniendo en cuenta los determinantes de otrossistemas distintos de la salud, como el nivel deeducación. De la figura se desprende claramente queel desempeño está relacionado con el nivel de gastosanitario; por ejemplo, la población A tiene un nivelmás bajo de salud que la población B, pero ambastienen los mismos niveles de desempeño y gastoaproximadamente.

La medición de la consecución de las metasguarda relación con la siguiente pregunta: ¿seconsidera que el sistema de salud es responsable delnivel de ciertos determinantes clave de la salud cuyaresponsabilidad no incumbe plenamente al sistemade salud pero en los que éste puede influir? Larespuesta a esta pregunta debe ser afirmativa. Se ha deconsiderar al sistema de salud responsable de esosdeterminantes más amplios de la salud, en la medidaen que el mejor sistema de salud puede influir en ellosde modo distinto que el peor sistema de salud. Porejemplo, se ha argumentado que no debemosconsiderar que el desempeño de un sistema de saludsea deficiente simplemente porque el nivel de


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consumo de tabaco en la población sea alto, lo que asu vez determinará que los niveles de salud seanbajos. El corolario de este argumento es que no se hade considerar a los sistemas de salud responsables dedeterminantes tales como el consumo de tabaco, laalimentación o la actividad fı́sica. Sin embargo, elargumento contrario tiene un peso notable: un buensistema de salud debe prestar atención al nivel deconsumo de tabaco y a los alimentos consumidos porla población. Al definir el desempeño, se debeconceder gran importancia a aquellos determinantesde los cuales puede considerarse responsable alsistema de salud. Tal cosa ocurre en relación con losniveles de tabaquismo, pero no probablemente en loque respecta al nivel educativo.

El impacto del mejor sistema de salud posibleen el nivel de un determinante concreto puede servirpara establecer en qué medida debe considerarse alsistema de salud responsable de ese determinante dela salud. Sin embargo, el grado de influencia potencialde un sistema de salud en un determinante dependedel marco cronológico del análisis. Con frecuencia,las reformas y cambios institucionales introducidosen el sector sanitario tardan varios años en dejar sentirplenamente sus efectos y, por tanto, la evaluacióndebe realizarse en una perspectiva a más largo plazo.Por ejemplo, un sistema de salud no puede conseguirlos mismos resultados respecto del consumo detabaco en un año que en cinco o diez años. Enconsecuencia, los indicadores del desempeño nodeben ser demasiado sensibles al año elegido comopunto de partida. Consideramos que el desempeñodebe evaluarse con un horizonte temporal másdilatado, y que al calcular la metamás alta conseguiblecon un nivel determinado de gasto sanitario hay quetener en cuenta los resultados que pueden obtenerse alo largo de muchos años. De lo contrario, nunca sepodrá considerar a los sistemas de salud responsablesde los errores o los éxitos del pasado.

Es posible evaluar el desempeño para cada unode los cinco componentes de las tres metasespecificadas. Ante un situación de escasez derecursos, las sociedades determinarán la importanciarelativa de esasmetas. En otras palabras, una sociedadpuede obtener malos resultados en la esfera de lacapacidad de respuesta y buenos en relación con ladesigualdad en salud si, por elección, dedica unaproporción más elevada de los recursos del presu-puesto total a lo segundo que a lo primero. En últimoextremo, se utiliza un único presupuesto del sistemade salud para conseguir todas las metas. Dado quehabrá un equilibrio entre algunas de las metas, eldesempeño en la consecución del conjunto de las tresmetas es también un modelo útil. En economı́a, elconcepto de eficiencia supone producir un biendeseado almenor costo posible, o producir lamáximacantidad con un presupuesto fijob (54). En este

sentido, el desempeño del conjunto de las metas— elgrado en que un sistema de salud alcanza losresultados deseados con los recursos disponibles —es también la eficiencia del sistema de salud.Utilizaremos indistintamente los términos «consecu-ción del conjunto de las metas» y «eficiencia» en elresto de este documento.

Como se ha señalado en la sección referente alas metas del sistema de salud, las sociedades puedenvalorar los cinco componentes de las tres metas deforma distinta. Cada sociedad debe decidir suspropias opciones de polı́tica y ello puede afectar a lamedida en que se alcanzarán cada una de las tresmetas. De todas formas, creemos que no existengrandes variaciones en cuanto a la importancia queconceden a las distintas metas las diferentessociedades del mundo. Una concepción comúnsobre la importancia de esas metas (51) permitirácomparar de forma fiable el desempeño de cada unode los cinco componentes de las tres metas, y delconjunto de metas, entre distintos paı́ses. Estascomparaciones se utilizarán como base empı́rica paralos debates sobre los efectos de los diferentesmodelos de organización del sistema de salud. Alfacilitar las comparaciones del desempeño y de laeficiencia, el marco propuesto en estas páginas puedeenriquecer los debates de polı́tica sobre el diseño,organización y funcionamiento de los sistemas desalud. Medir el desempeño y la eficiencia utilizandoun marco común no significa que vaya a surgir de eseanálisis un diseño determinado del sistema de saludcomo referencia para todos los paı́ses.

El desempeño de los subsistemasu organizaciones

Es preciso relacionar el desempeño del sistema globalde salud con el de los diferentes subcomponentes —o incluso organizaciones, como hospitales — delsistema. Los trabajos sobre el desempeño de losproveedores de servicios de salud personal estánconvergiendo con los dedicados a evaluar eldesempeño global de los sistemas de salud. Porejemplo, laAgency for Health Care Policy and Research de

b Más formalmente, la eficiencia productiva se basa en el conceptode óptimo de Pareto, según el cual los factores de producción seasignan de tal forma que no es posible reasignarlos para produciruna mayor cantidad de un bien sin producir menos de otro.



los Estados Unidos está estudiando la manera deelaborar un indicador nacional de la calidad de laatención, a partir de mediciones de la calidad de lasorganizaciones proveedoras implicadas (4). El marcoconceptual que hemos presentado para el desempeñodel sistema de salud en su conjunto puede aplicarse engran medida a distintos subcomponentes como losservicios de salud no personal, o a organizacionesconcretas, como un hospital o un proveedor deatención ambulatoria. La clave consiste en compararel nivel de consecución de las metas para el conjuntode la población con el que se habrı́a conseguido con elmejor y el peor desempeño posibles de esesubsistema u organización.

Esta correspondencia entre el sistema global ysus subcomponentes será adecuado para el nivel desalud y la capacidad de respuesta. En cambio, lacontribución potencial de cualquier organización alos objetivos de distribución será mucho másreducida y mucho más difı́cil de estimar. A medidaque se elabore y aplique este marco para evaluar eldesempeño del sistema de salud será necesariodedicar una mayor atención a su aplicación a lasorganizaciones y subsistemas.

También es importante señalar que la aplicabi-lidad del enfoque a organizaciones o subsistemasdeterminados no significa que el desempeño globaldel sistema sea una simple función (aditiva, o inclusomultiplicativa) del desempeño de los distintossubsistemas u organizaciones. Las interaccionesentre, por ejemplo, el desempeño de actividadesintersectoriales en la reducción de la exposición altabaco mediante impuestos especiales y el desem-peño de hospitales y dispensarios serán muy com-plicadas. En último extremo, tal vez no sea posible, niconveniente, intentar definir la relación entre eldesempeño global y el de los distintos subsistemas uorganizaciones.

Factores que determinan eldesempeño del sistema de salud

Cualquier intento sistemático de comprender eldesempeño de los sistemas de salud deberá incluirel estudio de los factores que pueden explicarlo. Lasreformas encaminadas a mejorar el desempeñorequieren información sobre los factores determi-nantes. De entre el gran número de elementos quepueden ser objeto de reforma, ¿cuáles deben sermedidos y analizados? Esta tarea se puede abordarconfeccionando largas listas de factores técnicos einstitucionales, pero al elaborarlas se plantean confrecuencia tensiones entre los grupos que se centranen el contenido técnico de los servicios de salud(p. ej., las inmunizaciones o las unidades de cuidadosintensivos) y los que dedican su atención al marcoinstitucional del sistema de salud (p. ej., mecanismosde pago de los proveedores o seguridad social). Esnecesario proporcionar un marco para reflexionarsobre los aspectos de los sistemas de salud quepueden influir en el desempeño y establecer

procedimientos para medirlos. Esta cuestión seestudiamás detenidamente en otros trabajos (55–57).

Establecer una clasificación y una serie demedidas de los factores clave que pueden explicar lavariación en el desempeño de los sistemas de salud esalgomuy distinto de articular lasmetas de los sistemasde salud. Cada uno de los factores propuestosconstituye una hipótesis que debe ser comprobadaempı́ricamente. Por esa razón, toda lista tiene carácterprovisional y es susceptible de ser ampliada oreducida a medida que se disponga de más datos.

Como se indica en la figura 4, en todo sistemade salud las organizaciones deben cumplir cuatrofunciones básicas: la financiación, la prestación deservicios, la rectorı́a y la generación de recursos(humanos, fı́sicos e intelectuales) (56). Cada sistemade salud deberá afrontar los problemas básicos dediseñar, aplicar, evaluar y reformar las organizacionese instituciones que facilitan el desempeño de esasfunciones. Es posible comparar las soluciones a esosproblemas con arreglo a tres categorı́as principales,que configuran un proceso continuo que va de lasdirectrices generales de polı́tica a aspectos operativosconcretos: diseño estratégico, mecanismos estructu-rales y gestión de la ejecución. En las próximassecciones especificamos los elementos de cada unade esas funciones. Aunque se trata de un primer pasoútil, es necesario un estudio más minucioso paracomprender cómo afectan al desempeño las solucio-nes organizativas e institucionales.

La financiación

La financiación de los sistemas de salud es el procesomediante el cual se recaudan ingresos de fuentesprimarias y secundarias, se acumulan en fondosmancomunados y se asignan a las actividades deprestación de servicios. Para facilitar el análisis, es útildividir la financiación del sistema de salud en tressubfunciones: recaudación de ingresos, mancomu-nación de fondos y compras.

La recaudación de ingresos es la movilizaciónde dinero a partir de fuentes primarias (hogares yempresas) y secundarias (gobiernos y organismosdonantes). Existen ocho mecanismos básicos paramovilizar fondos: pagos en efectivo, seguro volunta-rio en función de los ingresos, seguro voluntario enfunción del riesgo, seguro obligatorio, impuestosgenerales, impuestos especı́ficos, donaciones deorganizaciones no gubernamentales, y transferenciasde organismos donantes.

Con toda probabilidad, el diseño estratégico dela recaudación de ingresos tiene una gran influenciaen el desempeño de los sistemas de salud. Entre losdilemas principales que deben afrontar los responsa-bles de la adopción de decisiones cabe mencionar elpago obligatorio o voluntario, el sistema de prepagofrente al pago en el punto de prestación del servicio, yla progresividad de las primas o derechos de losseguros. Un elemento esencial de los mecanismosestructurales de recaudación de ingresos, que puederepercutir en el desempeño, es la administración de


Sistemas de salud

las instituciones, principalmente por lo que se refierea la distinta participación de los sectores público yprivado. Otra decisión importante es la referente alnúmero de organizaciones que desempeñan estafunción, que a su vez plantea cuestiones deeconomı́as de escala y de concentración. Losaspectos de la gestión de la ejecución que puedeninfluir en el desempeño son las medidas adoptadaspara evitar la evasión, los procedimientos especı́ficosde recaudación y la asignación de los impuestos.

La mancomunación de fondos es la acumula-ción de ingresos en beneficio común de losparticipantes. Los recursos financieros mancomu-nados no están vinculados ya a un contribuyenteconcreto y los contribuyentes comparten el riesgofinanciero. La mancomunación de fondos es distintade la recaudación de ingresos, dado que algunosmecanismos de recaudación de ingresos, como lascuentas de ahorro para atención médica, no dis-tribuyen los riesgos financieros entre los contribu-yentes (58).

Los elementos del diseño estratégico de lamancomunación de fondos que influyen en eldesempeño son la existencia de fondos mancomu-nados distintos para diferentes sectores de lapoblación, ası́ como para los servicios de saludpersonal y no personal, y las subvenciones cruzadasentre contribuyentes de alto y de bajo riesgo. Losmecanismos estructurales de la mancomunación defondos son el tamaño y el número de fondosmancomunados, los mecanismos para transferirrecursos entre distintos fondos, la elección ycompetencia entre los fondos mancomunadosrespecto de la afiliación, y la administración de lasinstituciones quemantienen fondosmancomunados.Un aspecto crucial de la gestión de la ejecución quepuede afectar al desempeño son las normas que rigenel proceso de entrada y salida de las organizacionesque realizan esta función, incluidos los procedimien-tos para proteger a los contribuyentes en caso deinsolvencia o bancarrota. Otra cuestión reglamentariason las normas relativas a la gestión financiera de losfondos, inclusive el grado de riesgo de inversiónpermitido.

La compra es el proceso mediante el cual losingresos acumulados en los fondos mancomunadosse asignan a proveedores institucionales o individua-les para proporcionar una serie de intervenciones.Este proceso puede abarcar desde meras actividadesde presupuestación en sistemas públicos muyintegrados, en los que el gobierno recauda ingresosa través del régimen fiscal general y los asigna aprogramas e instalaciones para el personal y a otrosgastos, hasta estrategias más complicadas paraadquirir unidades de insumos o productos.

El diseño estratégico abarca decisiones sobre loque debe comprarse, la forma de hacerlo y a quiénrecurrir. Las decisiones de adquisición dependerán delos criterios utilizados para seleccionar las interven-ciones. Otros mecanismos son la adquisición directade intervenciones (injertos para derivaciones dearterias coronarias, inmunización infantil, etc.), la

adquisición más general de tipos de servicios(servicios de médicos, dı́as-cama de hospital, etc.) ola adquisición de insumos (facultativos, camas dehospital o vehı́culos). Otro aspecto del diseñoestratégico es la elección de proveedores para querealicen intervenciones, incluidas cuestiones talescomo los procedimientos de dirección y control o losprocesos contractuales por los que se establece larelación entre el comprador y los proveedores, loscriterios para seleccionarlos y los mecanismos depago a los proveedores.

Los mecanismos estructurales que puedeninfluir en el desempeño son el tamaño y número delos compradores, elmecanismode financiación de loscompradores con cargo a los ingresos mancomu-nados, la elección y competencia entre compradorespara la contratación y el régimen de gobierno de loscompradores. Las cuestiones más importantesrelativas a la ejecución y la gestión son los métodosde control de la cantidad y calidad de los servicioscontratados. No es este artı́culo el marco adecuadopara abordar el amplio conjunto de técnicas deexamen de la utilización y de garantı́a de la calidad quepueden emplearse para orientar las decisiones decompra. Muchas de ellas constituyen la esencia de loque se ha denominado «atención gestionada».

La prestación de servicios de saludEsta función consiste en la combinación de insumos enun proceso de producción que tiene lugar en unmarcoorgánico determinado y que lleva a proporcionar unaserie de intervenciones. Para analizar esta función, esconveniente tener en cuenta la distinción convencionalentre servicios de salud personal y no personal. Losprimeros son servicios que recibe directamente elindividuo, ya sean preventivos, de diagnóstico, tera-péuticos o de rehabilitación, generen o no externalida-des. Los segundos son intervenciones que se aplican acolectividades (por ejemplo la educación sanitaria engran escala) o a componentes no humanos del entorno(por ejemplo el saneamiento básico).



Servicios de salud personal. El diseño estraté-gico de la prestación de servicios de salud personal seocupa fundamentalmente de las relaciones de cadaorganización proveedora con su entorno. Unconjunto de esas relaciones tiene que ver con laintegración vertical de las distintas funciones.Aunque este tema se analiza en términos másgenerales más adelante, es necesario subrayar suimportancia para la función de prestación deservicios, pues en este caso la cuestión esencial deldiseño es el grado de integración con la función decompra. De hecho, lo que distingue a los sistemasnacionales de salud es si ambas funciones las lleva acabo la misma organización, o si los proveedores soncontratistas independientes de las entidades encar-gadas de las compras. Una de las principalespropuestas de reforma de los sistemas integrados esprecisamente la división entre compradores yproveedores. Un aspecto estrechamente relacionadocon esta cuestión es la de la descentralización y laadministración de las instituciones proveedoras,particularmente por lo que se refiere al grado deautonomı́a, incluso en un régimen de propiedadpública. El grado de influencia de estas opcionesbásicas de diseño en el desempeño de los sistemas desalud es un importante campo de investigación, conamplias repercusiones de polı́tica.

Los mecanismos estructurales se refierenfundamentalmente a la relación de las organizacionesproveedoras entre sı́. Un aspecto básico es si dichasorganizaciones son entidades distintas o si constitu-yen redes en niveles distintos de complejidad (esdecir, servicios de atención primaria, secundaria yterciaria). La estructura de esas redes determinará si elacceso al servicio es directo o si los proveedores queestablecen el primer contacto ejercen una labor decontrol. Este es un ejemplo del problemamás generalde la organización de las derivaciones entre losdistintos niveles de atención, incluida la considera-ción de si esas derivaciones pueden traspasar loslı́mites entre lo público y lo privado, o de si las redesprivada y pública se mantienen separadas.

A diferencia de los dos primeros aspectos de laprestación de servicios, las cuestiones relacionadascon la gestión de la ejecución guardan relación sobretodo con la dimensión interna de cada organizaciónproveedora, incluidos los procedimientos formales einformales mediante los que cada organizaciónarticula su labor, los sistemas de control y lasrelaciones de autoridad (59). Aspectos importantesson los sistemas de dotación de personal, tanto para lagestión como para los servicios clı́nicos (60). Losproblemas habituales son si los puestos más altos dela administración de las organizaciones proveedoraslos desempeñan médicos o administradores profe-sionales. A nivel clı́nico, la cuestión de la combinaciónde competencias entre las diferentes categorı́as deproveedores de servicios (médicos, enfermeras,agentes sanitarios comunitarios, etc.) será tambiénuno de los determinantes del desempeño.

Servicios de salud no personal. Conceptual-mente, se aplican lasmismas cuestiones a los servicios

de salud no personal y personal. Ahora bien, en lamayor parte de los paı́ses, el sector público,frecuentemente el Ministerio de Salud, asume elpapel dominante en la prestación de servicios de saludno personal.

Una cuestión esencial respecto del diseñoestratégico es si una única organización presta unaamplia gama de servicios de salud no personal, o sivarias organizaciones especializadas proveen servi-cios especı́ficos como la promoción de la salud, laseguridad ocupacional o la seguridad del tráfico porcarretera. Como en el caso de los servicios de saludpersonal, es importante el grado de integración con lafunción de compra, ası́ como el tipo de adminis-tración y la autonomı́a.

Una cuestión básica respecto de los mecanis-mos estructurales es, al parecer, el grado deintegración de la prestación de servicios de saludpersonal y no personal. En los sistemas públicos,¿recae en las mismas organizaciones y los mismosadministradores la responsabilidad de esos dos tiposde servicios? En cuanto a los sistemas conproveedores privados, ¿existen incentivos y otrosmecanismos para que presten también algunosservicios no personales, como la educación sanitariaen gran escala?

Por último, también se aplican aquı́ lascuestiones relativas a la administración interna delas organizaciones que se apuntaron respecto de laprestación de servicios de salud personal.

La generación de recursos

Los sistemas de salud no se componen únicamentede instituciones que financian o prestan servicios,sino que incluyen un grupo diverso de organizacionesque producen insumos para esos servicios, particu-larmente recursos humanos, recursos fı́sicos comoinstalaciones y equipo, y conocimientos (15). De eseconjunto forman parte universidades y otras institu-ciones educativas, centros de investigación y em-presas que producen tecnologı́as especı́ficas, comoproductos farmacéuticos, dispositivos y equipo.

Las cuestiones de importancia relativas aldiseño estratégico, los mecanismos estructurales yla gestión de la ejecución varı́an según el conjuntoespecı́fico de organizaciones implicadas en la gene-ración de recursos. Por ejemplo, en el caso de lasinstituciones de formación, como las escuelas demedicina y enfermerı́a, una cuestión clave es la de suubicación orgánica primaria, es decir, si pertenecen alMinisterio de Salud o al Ministerio de Educación. Lapertenencia orgánica puede determinar el equilibrioentre la oferta y la demanda de personal sanitario. Enel caso de las organizaciones de investigación,adquiere preponderancia la cuestión de la autonomı́apara establecer las prioridades. En cuanto a lasindustrias farmacéuticas y a otro tipo de industriastecnológicas, cuestiones comunes de la estructuraindustrial, como el grado de concentración y decompetencia, influirán muy probablemente en eldesempeño del sistema de salud.


Sistemas de salud

La rectorı́aLa rectorı́a, una función que se descuida en la mayorparte de los sistemas de salud, es un concepto másamplio que el de reglamentación. Abarca tresaspectos esenciales: formular, aplicar y vigilar normaspara el sistema de salud; establecer unas reglas dejuego uniformes para todos los actores del sistema(en particular, los compradores, los proveedores y lospacientes); y dar orientaciones estratégicas para elsistema de salud en su conjunto. Para afrontar estosaspectos, la rectorı́a puede subdividirse en seissubfunciones: diseño del sistema global, evaluacióndel desempeño, fijación de las prioridades, promo-ción intersectorial, reglamentación y protección delconsumidor (56).

Diseño del sistema global. Consiste en laformulación de polı́ticas al más amplio nivel.Comprende la forma en que se articulan todas lasdemás funciones del sistema de salud. Las diferentescuestiones que se han analizado más arriba enrelación con el diseño estratégico constituyen elcontenido sustantivo de esta subfunción de larectorı́a. A este respecto, la rectorı́a puede conside-rarse una metafunción, por cuanto se ocupa de laorganización de todas las funciones restantes delsistema de salud.

Evaluación del desempeño. Es un elementoesencial para dar orientación estratégica y garantizarunas reglas de juego uniformes con el fin de evaluar eldesempeño de las instituciones implicadas en larecaudación de ingresos, las compras, la prestación deservicios y el desarrollo de los recursos. Se trata deotra metafunción.

Fijación de las prioridades. La elección decriterios para establecer prioridades y alcanzar unconsenso en torno a ellas son elementos básicos de larectorı́a. Esta función tiene un aspecto técnico y otropolı́tico.

Promoción intersectorial. Se trata de promoveren otros sistemas sociales polı́ticas que permitanavanzar en la consecución de las metas sanitarias.Como se ha dicho anteriormente, determinanteseconómicos del estado de salud, como la educaciónde la mujer, no son propiamente parte del sistema desalud, pero es indudable que el hecho de haceravanzar esos determinantes con la finalidad demejorar la salud encaja con nuestra definición deacción sanitaria y, por lo tanto, queda dentro delámbito del sistema de salud.

Reglamentación. En sentido estricto, regla-mentación significa establecer normas. En el sistemade salud, existen dos tipos principales de reglamen-tación: la reglamentación sanitaria de bienes yservicios y la reglamentación de la atención sanitaria.La primera se refiere a las medidas que tomanhabitualmente las autoridades sanitarias para reduciral mı́nimo los riesgos que plantean para la salud losbienes y servicios del conjunto de la economı́a,especialmente las medidas relacionadas con losalimentos. La reglamentación de la atención sanitariase refiere a organizaciones a las que se encomiendanlas funciones financiera, de prestación de servicios y

de desarrollo de los recursos del sistema de salud. Aeste respecto, la reglamentación es también unametafunción dirigida a instituciones encargadas deotras funciones, mediante instrumentos como laacreditación, la certificación y la fijación de precios.

Protección del consumidor. Los mercados delos seguros y de la atención sanitaria se caracterizanpor las asimetrı́as existentes entre consumidores yproductores respecto de la información y el poder.En consecuencia, uno de los aspectos de la funciónde rectorı́a es conseguir unas reglas de juegouniformes para todos los actores del sistema de salud.

La combinación de estas seis subfunciones de larectorı́a es la decisión clave en lo que respecta a sudiseño estratégico. En efecto, parecen existir grandesdiferencias sobre el grado en que las autoridadessanitarias asumen la responsabilidad de cada subfun-ción. En lo que concierne a los mecanismosestructurales, la principal consideración normativaguarda relación con la ubicación de la responsabilidad.Si bien la rectorı́a comporta generalmente un conjuntode funciones públicas básicas, las responsabilidadespueden ser asumidas por distintas ramas (ejecutivo ylegislativo) y niveles (nacional o local) del Estado.

Por último, un aspecto importante de la gestiónde la ejecución que influye en el desempeño es lacapacidad efectiva para desempeñar las funciones derectorı́a. En particular, la reorientación de la mayorparte de los ministerios de salud, de su funcióntradicional de proveedores de servicios a afrontar losnuevos desafı́os que entraña la rectorı́a, implica unareestructuración organizativa de gran calado para laque tal vez no disponen de la capacidad adecuada.

La integración vertical

Como se ha indicado anteriormente, el desempeño delsistema de salud no está relacionado únicamente con laorganización de cada una de las funciones, sinotambién con la forma en que cada función se relacionacon las demás. Por ejemplo, la integración vertical, conarreglo a la cual una entidad es responsable de más deuna función, es la norma, y no la excepción. El gradode integración vertical puede repercutir en algunascombinaciones, como la recaudación de ingresos y lascompras o las compras y la prestación de servicios,pero no en otras. La figura 5 ilustra cuatro ejemplospolares de integración vertical y horizontal o desegmentación de las funciones de financiación,prestación de servicios y rectorı́a; cada sección verticalrepresenta una organización que realiza una o másfunciones, y las secciones horizontales representan lacobertura de la población.

En el modelo de integración vertical yhorizontal, las funciones de financiación, prestaciónde servicios y, en gran parte, rectorı́a se integran enuna única organización del sector público que abarcaa toda la población. El Servicio Nacional de Salud delReino Unido, antes de las reformas thatcherianas,estaba próximo a esta integración total. La figura 5ilustra también un sistema con integración verticalpero segmentación horizontal: diferentes organiza-



ciones, cada una de las cuales integra las funciones definanciación y prestación de servicios, se ocupan dediferentes grupos de población. Como ejemplos quese aproximan a este modelo cabe mencionar lossistemas segmentados de gran parte de AméricaLatina. A continuación, la figura 5 ilustra un sistemacon segmentación vertical e integración horizontal.Ejemplifican este tipo de organización Australia,Colombia y varias comunidades autónomas deEspaña. De hecho, muchas de las reformas que seproponen actualmente se orientan a este tipo deorganización funcional del sistema de salud. Tambiénse ilustran sistemas de salud en los que existesegmentación vertical y horizontal.

Una cuestión normativa crucial es la posibleinfluencia de la especialización o integración funcio-nales en el desempeño del sistema.

Factores externos al sistema de saludHasta aquı́, el examen de los factores que influyen enel desempeño del sistema de salud se ha centrado enla organización de cinco funciones clave de lossistemas de salud y en el análisis de su integraciónvertical. Sin embargo, existen factores ajenos alsistema de salud que influyen en el desempeño deesas funciones. Por ejemplo, la existencia de unsistema judicial eficaz puede influir notablemente enla capacidad de los compradores para hacer cumplirlos contratos a los proveedores. Las caracterı́sticasgenerales de la acción de gobierno, como la aplicaciónde códigos de ética o la tolerancia de la corrupción,también pueden influir en el desempeño de la rectorı́ay de otras funciones. Estas interrelaciones ponen demanifiesto que algunos determinantes últimos deldesempeño del sistema de salud residen fuera de laestructura formal de dicho sistema.

Discusión

Una preocupación fundamental para quienes seocupan del desempeño de los sistemas de salud es

el alcance de la responsabilidad de los sistemas desalud. Dicho más claramente, ¿deben ser los sistemasde salud plenamente responsables de las acciones quese lleven a cabo en sus organizaciones, o, de formamás amplia, de determinantes clave de la consecuciónde las metas que son ajenos al sistema de salud? Sepueden adoptar dos posiciones a este respecto: laprimera sostiene que es injusto considerar a lossistemas de salud responsables de elementos que noestán totalmente bajo su control; y la segunda, que lossistemas de salud conseguirán mejores resultados siinfluyen en los determinantes ajenos al sistema. En elmarco que hemos propuesto para evaluar eldesempeño de los sistemas de salud, afrontamoseste debate de tres formas distintas.

En primer lugar, describiendo los niveles deconsecución de las metas del sistema de salud, conindependencia de las razones que los determinan, sepuede recabar la atención nacional y mundial sobrelos paı́ses que han obtenido resultados satisfactoriosen la mejora de la salud, la reducción de lasdesigualdades en salud, la mejora del nivel ydistribución de la capacidad de respuesta y lafinanciación equitativa del sistema.

En segundo lugar, la evaluación del desempeñorelativo debe referirse también a la forma en que unpaı́s controla los determinantes ajenos al sistema desalud mediante una actuación intersectorial eficaz.Hay que incluir esos determinantes en mayor omenor grado porque, si no se considera que el sistemade salud es responsable de ellos, nadie propondrá quese afronten esas cuestiones. En muchos casos, lamayor esperanza de cambio radica en la capacidad delsistema de salud para explicar la necesidad de abordaresos problemas. Problemas tales como el consumode tabaco, la alimentación y los comportamientossexuales de riesgo deben figurar en la evaluación deldesempeño del sistema de salud. Mucho menoresson las posibilidades de que el sistema de salud influyaen otros determinantes, como el nivel educativo, lasdesigualdades sociales generales y la biodiversidad, yello debe reflejarse en la evaluación del desempeñodel sistema de salud.

En tercer lugar, elmargen de responsabilidad esmucho más estrecho cuando se evalúa el desempeñode subsistemas e instituciones. La responsabilidadgeneral sobre los determinantes de la salud ajenos alsistema sanitario incumbe al sistema de salud en suconjunto. La evaluación del desempeño de loscomponentes del sistema reduce naturalmente elalcance de la responsabilidad a las acciones en las queinfluye directamente la institución en cuestión.Creemos que al abordar el problema a tres nivelespodemos prestar atención a la consecución global delas metas del sistema de salud, el desempeño de lossistemas nacionales de salud y el desempeño de lossubsistemas e instituciones.

Confiamos en que el hecho de diferenciarnı́tidamente las metas intrı́nsecas de los sistemas desalud de la organización funcional de esos sistemas ydel contenido técnico de la prestación de serviciospropiciará un diálogo más constructivo sobre las


Sistemas de salud

polı́ticas de salud. Desde hace tiempo se debate si esmás importante la estructura del sistema de salud queel conjunto de intervenciones del sistema. Son lossistemas de salud los que deben llevar a cabo lasintervenciones, y un sistema sin intervencioneseficaces no tiene ninguna utilidad. Estos dos puntosde vista no deben considerarse antagónicos, sinocomplementarios. Consideramos que al introducirindicadores claros del logro de las metas del sistemade salud y del desempeño, de la organización de lasfunciones clave del sistema de salud y del contenidotécnico de la prestación de servicios de salud sepropiciará un debate más razonado e informadosobre la interacción entre la estructura del sistema y lacombinación de intervenciones.

En gran parte, el debate sobre el diseño de lossistemas de salud adopta la forma de declaraciones ycontradeclaraciones sobre lo que funciona o lo queno funciona. Algunas afirmaciones se basan tan sóloen modelos teóricos o en datos endebles. Loseconomistas gustan de defender las polı́ticas sanita-rias con modelos de utilidad básica. Por ejemplo, silos usuarios están perfectamente informados y losproveedores son competitivos, las tarifas pagadas porlos usuarios servirán para aumentar la eficacia (61).Dada la extrema diversidad de la organización de lossistemas de salud, cualquier dato se puede contra-rrestar con otro de signo contrario, y muy pocasinstancias decisorias y expertos en sistemas de saludposeen información sobre los distintos sistemas y susniveles de eficacia.

La aplicación de este marco para evaluar eldesempeño del sistema de salud sentará las bases parasustituir los discursos ideológicos sobre las polı́ticasde salud por otro enfoque más empı́rico. Con eltiempo, será posible dar respuestas empı́ricas acuestiones tales como la relación entre la organiza-ción de la financiación sanitaria y el nivel ydistribución de la salud y la capacidad de respuesta.Esta lı́nea de trabajo deberı́a permitir averiguar, porejemplo, en qué medida la competencia entrecompradores o proveedores aumenta la capacidadde respuesta. Si el marco abarca las principales metasintrı́nsecas de los sistemas de salud y los factores

clave que explican las diferencias en cuanto aldesempeño, sentará las bases de un enfoque máscientı́fico sobre las polı́ticas de salud.

Las evaluaciones anuales del desempeño delsistema de salud centran la atención en las opcionesde polı́tica que tienen a su alcance los gobiernos paraconseguir mejoras. La institucionalización mundialde la evaluación del desempeño puede contribuir a lareflexión en curso sobre la función que le corres-ponde al Estado en los sistemas de salud. ¿Quépolı́ticas permiten mejorar el desempeño? ¿Quépruebas existen de que el Estado puede mejorar eldesempeñomediante la adopción de esas polı́ticas? Silos datos demuestran que tiene el potencial necesariopara hacerlo, mejorar el desempeño se convierte enuna función clarividente del Estado.

Este marco para evaluar el desempeño delsistema de salud es una labor inacabada, y sin dudaevolucionará amedida que se aplique y se disponga demás datos sobre la relación entre la organización y eldesempeño del sistema de salud. La formulación deun programa a largo plazo de esa naturaleza ayudará alos paı́ses de todo el mundo a articular una respuestamás adecuada a las complejas y cambiantes necesi-dades de sus poblaciones en materia de salud. n

Nota de agradecimiento

El marco aquı́ presentado ha sido elaborado yperfeccionado en el curso de los debates querodearon la preparación del Informe sobre la salud en elmundo 2000: mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Elequipo básico de redacción técnica, formado porPhilip Musgrove, Andrew Creese, Alex Preker yChristian Baeza, ha contribuido de forma decisiva a laelaboración del marco. Hemos contado también conlas valiosas observaciones de los miembros delComité Directivo, el Grupo Consultivo y el Grupode Referencia Regional del Informe sobre la salud enel mundo. Agradecemos asimismo las observacionesque sobre una versión previa de este artı́culo hicieronKei Kawabata, David Evans, Dan Wikler, PierreLewalle, Emmanuela Gakidou, Michael Reich yPhyllis Freeman.

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