Sistema  Urinario  En  teoría  ya  vimos  US  y  TC  de  Sistema  Urinario,  la  clase  se  trata  de  radiología  básica  con  énfasis  en  Pielograma  y  

Cistoureterografía  miccional  seriada.  Placas  acomoadas  según  grupo  de  aparición  y  se  leen  de  Izq-­‐Der.    Dx  antenatal  • Permite  la  detección  de  la  mayoría  de  las  malformaciones  congénitas,  que  tratadas  con  prontitud  evita  alteraciones  renales  irreversibles.  

• En  CR  por  US  antenatal  se  puede  ver  dilatación  del  sistema  pielocalicial,  por  lo  que  se  sabe  antes  del  parto  que  hay  algún  tipo  de  alteración  renal.  

• Vino  a  cambiar  el  pronóstico  de  los  pacientes,  porque  según  los  hallazgos  se  puede  corregir  a  tiempo.    Herramientas:    Depende  de  lo  que  se  quiere  investigar,  es  importante  también  la  habilidad  del  radiólogo.    § Abdomen  Simple  § PIV  retrógrado  (Con  Cateter  en  Sala)  y  anterógrado  (Simple)  § Ultrasonografía.  § CUMS  (Cistouretrografía  miccional  seriada)  § Tomografía  axial  computarizada.  § Estudios  isotópicos.  § Angiografía.  § Gammagrafía  Renal  § Nefrostomía  Percutanea  (Guiada  por  Ultrasonido:  Dx  y  Terapeutico)    La  Ultrasonografía  es  el  más  utilizado  ya  que  es  de  acceso  universal   y  bajo   costo,  en  contra  está  que  es  operador  dependiente,  además  que  solo  da  información  morfológica  (estructural)  y  no  funcional.  Por  su  parte  la  Gamagrafía  y  el  Pielograma  IV  si  nos  hablan  de  función  si  esta  presente  y  si  presenta  asimetrías.    

 Pielograma  Intravenoso  (PIV)  

Método  de  imagen  que  hace  visible  el  sistema  colector  y  los  uréteres  (parte  vertical  del  sistema),  y  brinda  información   anatómica   y   funcional.   Cuando   se   hacen   estudios   radiológicos   para   ver   función   se   hacen  estudios  seriados  o  secuenciados  (como  la  el  PIV  o  la  CUMBS).    

Indicaciones  Pediatría:   Niños   con   US,   Cisto   y   Gammagrafía   que   indican   un   problema   obstructivo   que   amerita   Qx.   El  objetivo  es  orientar  a  cirujano.  

Adultos:  Litiasis  no  fácilmente  detectables  en  US,  con  compromiso  que  sea  relevante  detectar  el  punto  de  detección  (Litos  Radiolúcidos,  se  prefiere  el  TAC  para  determinar  Litotripsia).    

 Radiografía  de  reconocimiento,  de  base  o  preliminar  (1):      § Verificar  la  calidad  de  la  técnica  (Al  ser  un  órgano  Retroperitoneal  requiere  ver  que  no  haya  interposición  de  asas  o  materia  fecal,  también  para  realizar  una  Rx  de  calidad  adecuada  según  la  masa  del  paciente)  

§ Detección   de   cálculos   en   tracto   urinario   o   calcificaciones   de   base   (Ya   que  medio   es   radioopaco   habría  superposición  de  densidades).  

§ Determinar  contraindicaciones  (Relativas  interfieren  en  la  imágen)  ú Aneurisma  de  aorta,  ilíacas,  filtro  de  cava    ú Ileo,  obstrucción  intestinal.  ú Ascitis,  abdomen  agudo.  Mieloma,  Cr  >1.2,  Embarazo  y  Alergia  Mayor  al  medio  son  Absolutas    

Preparación   intestinal   (Laxante   la   noche   anterior,   Ayuno,   Líquidos   hasta   horas   antes   del   examen,  Disminuye  posibilidad  de  broncoaspiración  del  medio).    Medio  de  contraste:  Técnica  de  embolada.  

ú Dolor  durante  la  inyección.  ú Efecto  hiperosmolar  en  pared  vascular.  ú 1cc-­‐3/kg  (en  angiografías  más)  se  da  contraste  60  a  75%.  ú 75  mL,  20  a  22g  de  Yodo  por  paciente.  ú  

Secuencias  de  radiografías  (2):    § Fase  nefrográfica  o  cortical  temprana  (Captación)  (2.1)  o 10  –  20  seg  después  de  la  inyección.  o Visualiza  contorno  renal  (más  radioopaca)  y  lesiones  avasculares    

§ Fase  Excretora  (2.2)  o Opacificasión  de  ambos  sistemas  colectores  simétrica  o 5-­‐10-­‐15  minutos   (Comparativas)   -­‐   10  min   se  hace  boca  abajo   con   compresión  abdominal,  que  da  compresión  ureteral  donde  se  logra  ver  un  mayor  llenado  distal  de  los  mismos.    

§ Radiografías  oblicuas  (Si  las  requiere)  § Placa  post-­‐evacuación  (ver  residuos)    

Evaluar  usar  nefroprotección  farmacológica.    Explicación  de  riesgo  a  familiares/paciente  y  firma  del  consentimiento  informado  

 

 Preliminar(1):  Observar  columna  vertebral,  sombras  del  M.  Psoas,  y  sombras  renales,  se  valora  que  no  haya  materia  fecal  (Interposición  habría  imágenes  que  hagan  pensar  en  defecto  de  llenado  pero  sería  por  una  imagen   compuesta   osea   una   falsa   impresión   ¡   Cuidado!).   Podrían   verse   G.   Suprarenales   calcificadas  (hemorragias  tempranas).  Observar  Litiasis  en  Uretero  Proximal.  Observar  Múltiplos  Litos  en  Pelvis  Renal  y  en  Uretero  Distal.  

                                     

Nefrográfica  (2.1):  Delimita  tempranamente  el  contorno  renal,  sin  observarse  excreción.  Excretora   (2.2):   Inicia   eliminación   del  medio   a   calices  menores,  mayores,   y   pelvis   renal   con   llenado   del  uretero  proximal.  Se  observa  Fase  Tardía  donde  existe  medio  en  la  vejiga,  y  se  demuestra  la  dificultad  en  evaluar  ureteros  distales  sin  compresión.      

Anomalías  en  Número  Agenesia.  § Bilateral  es  rara  (Secuencia  de  Potter)  § Unilateral:  Varones,  en  riñón  izquierdo.  Uréter  ausente  en  60%.  Glándula  adrenal  ausente  en  10%.  Hay  desplazamiento  medial  de  flexura  esplénica  y  Situación  anómala  duodenal  (Hacer  US).  Riñón  único  es  doble  de  tamaño  –  hipertrofia  compensadora.    

Anomalías  en  Posición  (Ubicación:    T12-­‐L1    y  Paravertebrales)    

Ptosis.  Malrotación.  Ectopia  simple  (En  Hemiabdomen  Respectivo)  (3)  § Riñón  torácico:  lobulación  posterior.  § Región  lumbar  bajo  y  pelvis  menor.  § Suprarrenal  en  situación  normal.  Ectopia  cruzada  (4):  Mayoría  de  los  casos  se  fusiona  con  el  contrario,  10-­‐20%  no  tienen  fusión.  Ectópico  es  Inferior  y  normal  es  superior.  

                             (3):  Ectopia  Simple:  Riñón  Derecho  Pélvico  ligeramente  desplazado  hacia  caudal  “Ptosado”.  Malrotación:  Se  observa  la  pelvis  renal  derecha  y  su  uréter  de  frente  y  no  se  observa  el  sistema  calicial  lo  cual  sugiere  la  presencia  de  malrotación,  además  se  refuerza  el  medio  y  la  densidad  en  la  unión  piélica  -­‐  ureteral.  

                           (4)  Ectopia  Cruzada:  Doble  Riñón  Derecho  (Usualmente  Inferior  Ectópico),  con  Doble  sistema  Pielo-­‐Utereral  (que   usualmente   cruza   y   esta   bien   posicionado   y   se   incerta   adecuadamente).   Doble   Riñón   Izquierdo.  Ureteros  Dilatados  (niños  hasta  5mm  y  adultos    hasta  12mm).  PUEDE  HABER  FUSIÓN.  

Anomalías  en  Fusión    

Riñón  en  Herradura  à  ú Parénquima   funcionante   fusionado   por   Cordón  

fibroso.  Aumento  riesgo  de  aneurisma  abdominal  y  tumor  de  Wilms.  

ú Malrotación   bilateral   con   Cálices   inferiores  medializados.  

ú Puede   haber   dilatación   del   sistema   pielocalicial  (sobre  todo  si  fusión  del  sistema  excretor).    

Para   demostrar   fusión   ver   la   fase   nefrográfica   con   dos   incidencias   diferentes   al   menos,   si   hay   fusión  completa  se  llama  “Riñón  en  Torta”.        

Anomalías  de  Tamaño  Hipoplasia  renal:  ú Menos   de   2/3   del   normal.   Menos   de   la   mitad   de   cálices   y  

nefromas.  (Usualmente  Contralateral  Hipertrofiado)  à  ú Funcionamiento  renal  conservado.      

   

ß  Enfermedad  quística  difusa  Riñón  poliquístico  infantil.  

§ Autosómico  recesivo,  Recién  nacido.  Riñón  poliquístico  del  adulto.  § Autosómico  dominante,    Quistes  medulares:  § Riñón  medular  en  esponja  y  nefronoptisis.  Quistes  del  córtex.  § Quiste  simple:  Polo  inferior  (50-­‐75%)  § Quiste  hemorrágico  –  se  asocia  con  tumor  25-­‐30%.  

Se   observa   como  abren  o   ensanchan   los   cálices   y   los   deforman   si   es   de  manera   irregular   se   puede   sospechar   algo   maligno,   tienen   contenido  radiotrasnparente   (cortical)   ya   que   no   captan   el   medio   (sino   serian  divertículos  del  sistema  colector).  Ahora  Para  estudiar  Quistes  o  Tumores  se  utiliza  el  US  y  el  TC.    

       

 

Anomalías  de  Pelvis  Renal  y  Uréter  Duplicación  piélica  y  ureteral  à  

§ Pelvis  bífida  10%  y  Pelvis  trífidas,  multífidas.  Megauréter.  Uréter  retrocavo.  Ureterocele.    

Existen  Duplicaciones  Ureterales  Parciales  (B.  Medias  C.  Terminales)  y  D.  Completas  en  estas  usualmente  el  uréter  que  drena   los   calices   superiores   tiene  una   inserción  ectópica  por   lo  que  es  más   fácil   que  presente  reflujo  vesículo-­‐ureteral  y  haya  ectasia.                              

     

B.  D.  Se  observa  Doble  Sistema  PieloUreteral  Bilateral  Parcial  el  Derecho  Terminal  y  el  Izquierdo  Medio.    Estrechamiento  Uréter:  Tres  áreas  normales  de  estrechamiento  1. Unión  ureteropiélica.  2. Al  cruzar  el  promontorio  sacro  (Vasos  Ileacos).  3. Unión  uretrovesical.  

 Calcificaciones  

Litiasis  Renal  o  Ureteral.  § 90%  radioopacos.  § 10%  radiotransparentes  (Ácido  úrico,  xantin,  papilitis)  à  § Cálculos  coraliformes.  à  

 Para  Litiasis  Radioopaca  NO  se  pide  un  PIV  ya  que  esta  se  observa  en   una   Rx   Simple,   se   podría   pedir   ante   uno   coraliforme   para  demostrar   obstrucción   pero   recordar   que   existen   estudios  mejores  para  esto  (US,  Gamagrafía),  para  litos  radiotrasnparentes  se  puede  utilizar  y  se  observaria  un  defecto  de  llenado.  

ß  Nefrocalcinosis  -­‐-­‐>      Calcificaciones  corticales:    § Secundario  a  situaciones  isquémicas.  Calcificaciones  medulares.  § Hipercalcemia,   hiperparatiroidismo,  sarcoidosis.  § Neoplasias  (pulmón  y  riñón).  § Hipervitaminosis,  síndrome  de  leche  § Acidosis  tubular.  

 Tumores  Renales:  90%  de  tumores  renales  son  malignos    à  Benignos.  

§ Adenoma  tubular  proximal  –  Oncocitoma.  § Hamartoma  renal  –  Angiomiolipoma:  Asociado  a  esclerosis  

tuberosa.  Malignos.  

§ Hipernefroma  (Variedad  adenocarcinoma  de  células  claras)  Tumores  Embrionarios:    

§ Tumor  de  Wilms  (Tumor  más  frecuente  de  niños)    Masas  inflamatorias.  § Absceso  renal.  § Pielonefritis  xantogranulomatosa.  § Pionefrosis.  

ßLesiones  inflamatorias:      En  Dx  Pielonefritis  US  y  Labs  son  de   elección   (Deformidad   de  Calices  y  Pélvis  que  suelen   tener  forma  de  copa),  para  Secuelas  se  usa  la  Gamagrafía  Renal.    

Traumatismo  (No  se  usa)à  § Hematoma:  Ruptura  De  Cálices  Superiores  con  

Extravasación  del  Medio  de  Contraste  a  Nivel  Cortical  (Se  Usa  el  PIELOTAC:  Morfológica  (1  Fase  Negrográfica)  y  Funcional  (Varias  Secuencias)/  TC  Renal:  solo  Morfológico  (1  Fase).  

§ Quiste  urinífero  –  Urinoma.    Obstrucción  parcial:  Ureterocele  (Más  Adelante),  tumores,  estenosis.  Anomalías  del  uréter:  Divertículos,  uréter  ectópico.          

Aquí  si  vale  decirlo  sirve  el  TAC  y  sobre  todo  la  Historia  Clínica  ya  que  hallazgos  muy  inespecíficos  (Deformidad  Irregular  

Pielo-­‐Calicial  y  Suprarenal).  

   

Vejiga:  (CUMS  NO  PIV)  CUMS:  Para  Uretra,  Vejiga  y  en  Niños  Estudiar  Reflujo  Vesículo  Ureteral  (Causa  #1  de  Hidronefrosis  e  ITU).  Se  hace  dinámico  se  pone  una  Sonda  Foley  se  llena  a  capacidad  máxima  (Niños:  (Edad  *2)  +10  o  10cc/Kg)  y  en  adultos  hasta  que  invoque  la  micción.  Y  con  esto  se  valora  su  forma  redondeada  el  contorno  de  la  vejiga  que  sea  regular  con  bordes  bien  definidos  sin  defectos  de  llenado  que  no  sobrepase  la  sínfisis  del  púbis,  y  luego  se  hace  la  fase  miccional  con  incidencia  oblicua  en  hombres  para  ver  toda  la  uretra  y  en  mujeres  AP  (Al  ser  más  corta)  y  ver  si  existe  reflujo  uni  o  bilateral.      Ureterocele:  à  Dilatación  Quística  del   segmento   intravesical  del  uréter   (en  el   trígono)  es   Incidental   en  adultos   se  asocia  a  obstrucción  ureteral,  infección  y  litiasis.  Se  presenta  como  un  defecto  de  llenado  intravesical  “Cabeza  de  Cobra”  con  halo  radiolúcido  que  se  delinea  tanto  dentro  como  fuera  del  contraste.  Existe  duplicación   ureteral   en   75%   de   Pacientes   y   puede   estar  presente  en  incersión  simple  u  ectópica.      Anomalias  Uracales:  Remanente  del  Seno  Urogenital  y  Alantoides   tubular  desde  la   cúpula   vesical   hasta   el   ombligo   sobre   pared   abdominal  anterior   (ligamento   umbilical   mediano)   se   asocia   a  Adenocarcinoma  Uracal  40-­‐70ª  (Asintomáticos).    Divertículos  Vesicales:  Herniaciones   de   la   mucosa   vesical   de   localización   posterolateral   (Unión  Ureterovesical  de  “Hutch”),  puede  contener  cálculos  o  tumores      Cistocele:  à  Sobre   todo   en   Mujeres   Multiparas   y   Adultas   Mayores   son   Sobrepeso   e  Incontinencia  Urinaria  (Clínica  en  el  HNBC),  es  un  desplazamiento  inferir  de  la  vejiga  hacia  la  cavidad  vaginal.  El  hallazgo  es    la  base  de  la  vejiga  por  debajo  del  borde  superior  de  la  sínfisis  del  púbis  en  bipedestación.    

 Tumores   Benignos:   Leiomioma   o  Hemangioma  o  Coágulos  Vesicales  à    ßNeoplasias   Malígnas:   Defectos   de  llenado   irregulares,   mal   definidos,  pobre  distensión  e  irregularidad  de  la  pared.  

   

Urodinamia:  estudia  Hipertonos  y  Fuerzas  

del  M.  Detrusor  

Reflujo   Vesiculoureteral:   Entender   la   Clasificación   y   sirve   para   definir  manejo  médico   o   quirúrgico.   Es   el  GOLD  STANDART.  Con  Ecografía  el  72%  de  los  reflujos  grado  III  tienen  estudios  limpios  (Falsos  Negativos)  sin  dilatación  e  utiliza  para  darles  seguimiento.    Fase  Miccional:  Permite   Valorar   la   Uretra.   Personas   ya   van   eliminando  membranosa,   existe   estenosis   en   tercio   proximal  fisiológica  que  corresponde  al  esfínter.  Se  buscan  defectos  en   niños   como   Válvulas,   Membranas   asociadas   a   vejigas  de   esfuerzo   y   si   esta   está   traveculada   comienza   a   existir  reflujo  vesicoureteral,  ectasia  e  Insuficiencia  Renal.    Uretrografía  Retrógrada:  se  utiliza  en  Traumas,  se  infla  un  balón  a  nivel  de  la  fosa  navicular  y  mide  el  diámetro.