Situación actual

del Trasplante

Pulmonar Dr. Pablo Gámez

Coordinador de la

Unidad de Trasplante Pulmonar

Hosp. Univ 12 de Octubre

Toronto

Primer TxP: 1983 - Dr. Cooper

REGISTRO INTERNACIONAL TRASPLANTE PULMONAR > 30.000

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Nú

mero

de T

rasp

lan

tes

Bipulmonar

Unipulmonar

15 15 48 89

192

415

706

908

1079

1202 1323

1340 1472

1450 1478

1552 1599

1725 1699

ISHLT 2006

1815

J Heart Lung Transplant 2006;25:880-892

Selección del receptor

• Edad < 65 años

• Enfermedad pulmonar avanzada

sintomática (CF III-IV)

• Esperanza de vida < 2 años

• Ausencia contraindicaciones

TxP. Selección receptor

• Disfunción de otros órganos vitales (riñón,

corazón, hígado, SNC)

• Infección HIV

• Enfermedad maligna activa en los últimos 2-5

años

• Serología para virus de la hepatitis C con

evidencia histológica de enfermedad hepática

TxP. Contraindicaciones absolutas

Enfermedades supurativas

Enfermedades intersticiales

Enfermedades obstructivas

Enfermedades vasculares

TxP. Indicaciones

• Fibrosis quística (FQ)

• Bronquiectasias

ENFERMEDADES SUPURATIVAS

• FEV1 postbroncodilatador < 30% y/o deterioro

progresivo de la función pulmonar

•Hipoxemia y/o hipercapnia

•Agudizaciones frecuentes

•Desnutrición progresiva

•Hemoptisis masiva recurrente

Momento de valoración de TxP en FQ

• Fibrosis pulmonar idiopática (FP)

ENFERMEDADES INTERSTICIALES

•Enfermedad progresiva sintomática a

pesar de tratamiento

•VC < 60-70%

•DLCO < 50-60%

Momento de valoración de TxP en FP

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA

•FEV1 post-broncodilatador < 20-25%

•Hipercapnia (PaCO2 > 55 mmHg)

•HTTP

•BODE > 7

•Curso de la enfermedad con deterioro

progresivo y/o agudizaciones severas

Momento de valoración de TxP en EPOC

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA

BMI >21 <21

FEV1 >65 50-64 36-49 <35

Escala Disnea 0-1 2 3 4

Test marcha (m) >350 250-349 150-249 <149

BODE 0 1 2 3

• HTP:

– 1) Tratamiento vasodilatador

– 2) Clases funcional III-IV

• HTP 2ª (Sdr. Eissenmenger): Clase

funcional III-IV

• HTP 2ª tromboembolismo crónico:

tromboendarterectomía

ENFERMEDADES VASCULARES

TIPO TxP SEGÚN INDICACIÓN

Unipulmonar

Bipulmonar

Fibrosis

Enfisema

Fibrosis quística

Bronquiectasias

Enfisema / FP/ HTP

Cardiopulmonar HTP

Lobar Fibrosis quística

EDAD

• Tx C-P: 55 años

• Tx Bipulmonar: 60 años

• Tx Unipulmonar: 65 años

TRASPLANTE UNIPULMONAR

Indicaciones

53%

26%

2%

1%2%

7%

9%

Alpha-1 Enfisema FQ FPI HPP Re-TX Otros

ISHLT: J Heart Lung Transplant 2006;25:880-892

Otros:

Sarcoidosis: 2.1%

Bronquiectasias: 0.4%

Enf.Congenita Cardiaca: 0.2%

LLM: 0.8%

BO (no-ReTx): 0.7%

Miscellaneous: 4.8%

Enfisema Alfa-1

Otros*

Re-Tx

HPP

FPI FQ

TRASPLANTE BIPULMONAR

Indicaciones

24%

12%

17%

7%

29%

9%

2%

Alpha-1 Enfisema FQ FPI HPP Otros Re-Tx

Otros:

Sarcoidosis: 2.9%

Bronquiectasias: 4.8%

Enf. Congenita Cardiaca: 1.7%

LLM: 1.3%

BO (no-ReTx): 1.1%

Miscelanea: 0.9%

Enfisema

Alfa-1

Otros*

Re-Tx

HPP FPI

FQ

ISHLT: J Heart Lung Transplant 2006;25:880-892

550

687 7

78 832

869 9

60

1.0

37

1.0

32 1.1

55 1.2

50

1.3

34

1.3

45

1.3

35

1.4

10

1.4

48

1.4

95

1.5

48

14,3

17,8

20,221,7

22,6

25,0

27,0 26,8

29,0

31,5

33,6 33,932,5

33,7 33,9 34,6 35,1

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Número Índice pmp

DONANTES DE ORGANOS EN ESPAÑA1

1 Tasa anual p.m.p.

10%

Noches Mañanas

HORARIO TxP.

90%

68%

Distancia Locales

EXTRACCIONES

32%

1T 2T 3T 2000

353

954

1.345

1.938

Tx riñón

Tx Hígado

D. multiorgánicos

Tx Corazón

138

Tx Pulmón

DONACIÓN Y TRASPLANTE.

España

DONANTES PULMONARES VÁLIDOS

Muerte encefálica

Ofertados < 20% donantes multiorgánicos

Sólo son válidos el 50% de los ofertados

Lesión pulmonar en el donante

• Por ventilación mecánica

• Efectos pulmonares de la

muerte cerebral

Efectos pulmonares de la muerte cerebral

Disfunción de VI

• Mediadores proinflamatorios

(IL-8)

• Activación y adhesión de

neutrófilos

• Lesión endotelial

• Alteración permeabilidad

capilar

Edema

pulmonar

neurogénico

Presión hidrostática

pulmonar

DONANTE PULMONAR OPTIMO

Edad < 55 años

PaO2 / FiO2 > 300

Rx de tórax

Broncoscopia

Macroscópica

DONANTE PULMONAR MARGINAL

Edad > 55 años

PaO2 / FiO2 < 300

Rx de tórax: infiltrados, atelectasia, edema

BF: Secr. Purulentas, cultivo +

Macroscópica: nódulo, bullas, contusión

Politrasfusión, tabaquismo

DONANTE

PULMONAR

ASISTOLIA

Ley de Trasplantes R.D. 2070 /1999

Permiso para preservar organos

•Parada cardiaca no reversible

• No latido cardiaco

• No respiración espontánea

• > 5 min tras • > 30´ RCP avanzada • > 32ºC

UNIDADES SOPORTE VITAL AVANZADO. Madrid

• 38 USVA

• 40 VIR

• 40 UAD

• 2 helicopteros

Comunidad

Domicilio Calle ~4.000 llam/dia

1 llam/20 segundos

Ciudad

SUMMA 112

• Edad < de 55 años

• Muerte súbita, cardiaca, neurológica o traumática.

• Tiempo de parada cardiaca conocido

• Inicio de RCP avanzada en los primeros 15´

DONANTE EN ASISTOLIA

• Certificación de la muerte

• Analítica

• Serología

• Rx de tórax

• Permiso legal para la preservación de órganos (Fax respuesta < 15`)

HOSPITAL

• Heparinización

• Preservación de órganos

QUIRÓFANO

FAMILY INTERVIEW

JUDICIAL PERMISSION

•Steen 2001

• Intrahospitalario

•Madrid 2002

•Extrahospitalario

SUECIA ESPAÑA

Trasplante Pulmonar Asistolia

Técnica del Trasplante Pulmonar

TÉCNICA QUIRÚRGICA I

Anastomosis bronquial

• Nueva circulación bronquial: 4 semanas

• Omentoplastia / revascularización arterias bronquiales

• Bronquios cortos

TxP: Anastomosis bronquial

•No sutura continua

•No telescopada

•Término – terminal /

2 tiempos

TÉCNICA QUIRÚRGICA II

Anastomosis arteria pulmonar

TÉCNICA QUIRÚRGICA III

Anastomosis auricular

TRASPLANTE PULMONAR

Infección Rechazo

TxP. Inmunosupresión

• Inducción

• Mantenimiento

INMUNOSUPRESIÓN.

Mantenimiento

Triple terapia

Inhibidor calcineurina

(ciclosporina o

FK 506)

Antimetabolito

(azatioprina o

micofenolato

Corticoesteroides

• Bacterias:

–Pulmón trasplantado

–Pulmón nativo

• Virus: Ganciclovir, retrasa y atenúa inf.

TxP. Profilaxis antiinfecciosa

TxP. Profilaxis antifúngica

Aspergillus

fumigatus

Anfotericina

nebulizada

Pneumonitis

carinii

Trimetroprim-

sulfametoxazol (15º

postop.)

• 6 metil prednisolona

• 10-15 mg / k g / 3 días

RECHAZO AGUDO

• BOS: limitación flujo

aéreo

• Progresiva FEV1

• Base inmunológica

• Infección CMV

• Isquemia vía aérea

• HLA mismatch

• RGE

• 60-70% > 5 años

RECHAZO CRÓNICO

Modificación

inmunosupresión

Detener progresión

Efectos 2º

Resultados

RESULTADOS TRASPLANTE PULMONAR

Supervivencia

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años

Su

rviv

al

(%)

.

Bipulmonar Unipulmonar

Todos

ISHLT 2006

J Heart Lung Transplant 2006;25:880-892

Complicación precoz: Infección / Disfunción Precoz Injerto

Complicación tardía: Infección / BOS

TRASPLANTE PULMONAR

Morbilidad

Follow-ups: April 1994 –June 1999

Follow-ups: July 1999-June 2005

OutcomeWithin 1

Year

Total numberwith knownresponse

Within 1Year

Total numberwith knownresponse

Hypertension 48.3% (N = 3,162) 53.2% (N = 4,735)

Renal Dysfunction 22.2% (N = 3,088) 27.4% (N = 4,870)

Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 12.5% 18.9%

Creatinine > 2.5 mg/dl 8.0% 6.7%

Chronic Dialysis 1.7% 1.8%

Renal Transplant 0.0% 0.1%

Hyperlipidemia 11.0% (N = 3,280) 23.9% (N = 5,064)

Diabetes 16.10% (N = 3,129) 26.9% (N = 4,800)

Bronchiolitis Obliterans 10.7% (N = 2,817) 7.3% (N = 4,460)

ISHLT 2006

J Heart Lung Transplant 2006;25:880-892

RESULTADOS TRASPLANTE PULMONAR

Estado Funcional

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Año (N=6,606) 3 Año (N=4,181) 5º Año (N=2,405) 8º Año (N=886)

Sin Limitación Ayuda ocasional Precisa asistencia continua

ISHLT 2006

J Heart Lung Transplant 2006;25:880-892

RESULTADOS TRASPLANTE PULMONAR

Situación Laboral

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Año (N=406) 3 Año

(N=3,944)

5º Año

(N=2,330)

8º Año (N=895)

Trabaja Part Time

Trabaja Full Time

Jubilado

No trabaja

ISHLT 2006

J Heart Lung Transplant 2006;25:880-892

TRASPLANTE PULMONAR

Centros en España

• H. U. Vall ’Hebron

• H. U. La Fe

• H. U. Reina Sofía

• H. U. Mq. Valdecilla

• H. U. Juan Canalejo

• H. U. Puerta de Hierro

• H. U. 12 de Octubre

TRASPLANTE PULMONAR

España

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘02 ‘01

6 6 11 20

36 45

76

108

128 135 138 143

161 149

143

167

‘03 ‘04 ‘05 06

BI

UNI

23,6% 76,4%

169 Total:

>2000

VALORACIÓN

“EX VIVO”

PULMONAR

VALORACIÓN “EX VIVO”

Cánula en AP y

aurícula

TOT en tráquea

Colocación en caja de

evaluación

VALORACIÓN “EX VIVO”

Reperfusión con

solución

normotérmica (Steen

Solution®) con

bomba centrífuga

CIRCUITO DE REPERFUSIÓN

Filtro leucocitario

Reservorio

venoso

Ventilador

Bomba centrífuga

Intercambiador Tº

Des-oxigenador

N2

CO2 O2

Presión (PAI)

Temperatura

Presión (PAP)

Flujo

Temperatura

Monitor Gases contínuo

Ventilación

VALORACIÓN “EX VIVO”

Ventilación estándar

Medición continua

de parámetros

– Gasométricos

– Hemodinámicos

– Ventilatorios

UTILIDADES DE LA

VALORACIÓN “EX VIVO”

Valoración cualitativa y funcional (2 horas)

Maniobras de mejora del injerto

Almacenamiento en frío intermitente (Isquemia hasta 24 h)

200

250

300

350

400

450

500

550

600

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

110

120

PO2/FiO2

(mmHg)

Onset of reperfusion

media

+ DS

- DS

min

0

100

200

300

400

500

600

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100

110120

CASO 17

CASO 9

PO2 / FiO2 : 432

24

D (A-a)O2 : 256 ± 24

“Ex Vivo”

VS

PO2 / FiO2 : 333 ± 32

D (A-a)O2 : 292 ± 33

Pre-extracción

Situación actual

del Trasplante

Pulmonar Dr. Pablo Gámez

Coordinador de la

Unidad de Trasplante Pulmonar

Hosp. Univ 12 de Octubre

Muchas Gracias

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