Situaciones clínicas
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PUNTOS CLAVE
Lasarnaesunaenfermedadinfecciosaquetieneunadistribuciónmundialyafectaatodaslasrazas,edadesyclasessociales.
Enunaenfermedaddedifícildiagnósticosinosetieneunaltoíndicedesospecha,debidoalaam-pliagamadesíntomasypresentacionesposibles.
Lapresenciadelesionespruriginosasderecienteapariciónyafectaciónfamiliarsondatosmuyindi-cativosdelaenfermedad.
Lalocalizaciónyeltipodelesionesvaríansegúnlaedaddelpaciente,ysonespecialmentevariablesenlosmenoresdedosaños.
Lasospechaclínicafundadaessuficienteparaini-ciareltratamientodetodosloscontactoscercanosalmismotiempo.
Ennuestropaíseltratamientotópicodeeleccióneslapermetrinaencremaal5%.
La correcta aplicación del tratamiento es funda-mentalparaaumentarlaeficaciadelmismo.
La ivermectinaoraleseltratamientodeelecciónendeterminadascircunstancias.
RESUMEN
Lasarnaenunaenfermedadparasitariacomúnqueafectaatodaslasedades,clasessociales,razasypaíses.Elhacinamiento, lafaltadehigiene, lamovilidadde lapoblación,el retrasodiagnósticooeldiagnóstico inco-rrectofacilitansupropagación.Setratadeunainfesta-ciónmuypruriginosaytieneunadistribucióndelasle-siones característica que varían según la edad delpaciente.Sudiagnósticoesclínicoyparaellodebemos
tenerunaltoíndicedesospechadesarnaanteunader-matosispruriginosa.Eltratamientodeelección,porse-guridadyescasosefectossecundarios,eslapermetrinaencremaal5%.Esmuy importantequeseapliquedeformacorrectaysimultáneaalpacienteysuscontactosíntimos.Lapersistenciadelpruritonoindicafracasodeltratamientoypuededurarunmesdespuésdelacura-ción.Laivermectinaoralesunaalternativaválidacuandofracasa el anterior o la situación epidemiológica lo re-quiere.
CASO CLÍNICO
Acudeanuestraconsultadelcentrodesaludunaniñadecincoañosdeorigenmarroquíacompañadadesutía.Consultaporlesionesenambasmanosdesdehaceunasemana,creequenolecausanningunamolestia.Nohatenidofiebre,picorniotrossíntomasacompañantes.Nohavistootraslesionesenelcuerpodelapacienteynadieeneldomiciliopresentalesionessimilares.Enlaexplora-ciónfísicapresentalesionespapulares,papuloerosivasyerosivo-costrosasenlacaraflexoradelamuñecadere-cha;ymenosnumerosasenlamuñecaizquierda(Figura 1).En tronco y extremidades presentaescasaslesionespapulares,sinlesionesderascadoasociadas.Conlasos-pechaclínicadesarnasecitaaldíasiguienteconsuspa-dresparaconocerlasituaciónfamiliaryexplicareltrata-miento que debe realizar de forma conjunta toda lafamiliay loscontactoscercanos.Sumadrenoscuentaquehaceunassemanasasuhermanamayorselediag-nosticóunproblemadepielperonorealizóeltratamien-toporquetuvoqueausentarsedelpaís.Tambiénnosdicequehayvariosadultosqueconviveneneldomicilioquesehanquejadodeformaocasionaldepicordepiel.
Situaciones clínicas
Sarna
B. Rodríguez-Moldes Vázquez1, A. Hernández Martín2
1Pediatra. CS Alamín. Guadalajara. España.2Dermatóloga. Hospital Niño Jesús. Madrid. España.
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©AEPap2014•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
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EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO
Lasarnaesunainfestacióncutáneaqueseproduceconrelativafrecuenciaennuestroentornoyqueafectaatodas las clases sociales, por lo que debemos incluirlasiempre en nuestro diagnóstico diferencial. La higieneescasayelhacinamientosonfactoresimportantesparasupropagación.Eldiagnósticoincorrectoyladilacióneneliniciodeltratamientocontribuyenaladiseminacióndelaenfermedad1.
ORIENTACIÓN CLÍNICA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Antelapresenciadelesionescutáneassugerentesdesarnaenunniño,debemos: Hacerunaexploraciónfísicacompletaeinvestigar
losantecedentesepidemiológicos. Realizareldiagnósticodiferencialde las lesiones
conotrasenfermedadescutáneas. Una vez diagnosticada la enfermedad, es impor-
tanterealizareltratamientosimultáneodepacien-tes y contactos cercanos, aunque no presentensíntomas.
Valorarlospacientesquepordudaeneldiagnósti-coopormalarespuestaaltratamientoprecisenserderivadosaDermatologíaInfantil.
¿Qué es la sarna?Lasarnaesunaenfermedadcutáneadebidaalainfes-
taciónylasensibilizaciónalácaroSarcoptes scabiei var
hominis (Figura2).Secaracterizaporser intensamentepruriginosa,tenerunpatróndedistribucióndelesionescaracterísticoyporafectaraloscontactoscercanosínti-mosdelafectado2.
¿Qué debemos saber de la epidemiología de la sarna?Lasarnaesunainfestacióncomún,endémicaenmu-
chospaísesydeincidenciacrecienteenotros,queapare-cedeformacíclicacada15-30años.Secalculaqueafectaaunos300millonesdepersonasentodoelmundo,ysupresentaciónesmásfrecuenteenlosmesesfríosyenlaszonas urbanas3. Puede afectar a todos los niveles so-cioeconómicosconindependenciadelaedad,elsexo,larazayelgradodehigienepersonal.Elhacinamiento,losmovimientosmigratoriosyeldiagnósticoincorrectofa-cilitansudiseminación1.Latransmisióndelasarnasuelellevarseacabomediantecontactodirectodepersonaapersona,enparticularelcontactocercano,íntimoypro-longado,comoelqueexisteentrepadresehijos;porloquelosbebésylosniñossonsusceptiblesenparticularalainfestación.Esraroquelosniñossecontagienentresíenlaescuela,yaquelohabitualesquenosedéelniveldecontactonecesarioparalatransmisión2.Espocofre-cuentequelasarnasecontagiedemaneraindirectapormanipulaciónousoderopacontaminada,exceptoqueexistanaltascargasparasitariascomoenlasarnacostro-sa2,yaquefueradelapielhumanaelácarosolosobrevi-veentre24y36horas1.Loshumanossonlaúnicafuentedecontagio,dadoquelasvariedadesanimalesdeSarcop-tes scabieinosuelenreproducirseenlapielhumana1y
Figura1.Lesiones típicas de sarna. Se aprecian lesiones papulosas
y pápulo-costrosas en la cara anterior de ambas muñecas
Figura2.Sarcoptes scabiei. Aspecto del parásito adulto en la visión directa
al microscopio óptico tras el frotis de un surco acarino
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rara vez viven más de unos pocos días en un huéspedhumano2.Losniñospuedenserlosúnicoscasossintomá-ticosdentrodeungrupofamiliar3.Enadultosjóvenes,elcontactosexualeselmododetransmisiónmáshabitual.Desdelaexposicióninicialalácarohastaeldesarrollodelossíntomaspuedenpasardecuatroaseissemanas(pe-riodoclínicamentelatente),hechoquefacilitalatrans-misióndelainfestaciónalestarelpacientesindiagnos-ticarnitratar4,5.Silapersonayahaestadoinfestadaestásensibilizadaydesarrollarásíntomas,porlogeneralmásleves,entreunoycuatrodíasdesdelaexposiciónaláca-ro2,4.Elácaroadultohembraviveunascincosemanasenlapiel,dondehacetúnelesypone2-3huevosaldía;así,enlasarnaclásicaseencuentranentre5-15ácarossobreelhuéspedinfectado5,6.Elnúmerodeácarosenlasarnaesdirectamenteproporcionalalriesgodetransmisión5.
¿Qué presentación clínica nos puede hacer sospechar sarna?Lasarnatienetrespresentacionesclínicasbásicas:la
formaclásica,laformacostrosaylaformanodular5.La presencia de lesiones papulares, eritematosas y
pruriginosasnostienequehacerpensarenunaposiblesarnaclásica.Lacausadelaerupciónesunareaccióndehipersensibilidadalasproteínasdelparásito2,5.Laslesio-nesselocalizandeformasimétricaybilateral,yafectanelectivamenteciertasregionescomolacaraanteriordelasmuñecas,laregióninterdigitalylostobillos,dondeesfrecuenteobservarel surcoacarino,unpequeñotúnelintraepidérmicoqueexcavaelácaro(Figura3).Elpicoreselsíntomamáscaracterístico,amenudointenso,gene-ralizadoyqueempeoraporlasnoches.Elpruritodeca-rácterfamiliarescasipatognomónicodesarna.Sinem-bargo, la ausencia del cuadro familiar no excluye elproceso7.Enlosniñoslaslesionessuelensermásinfla-matoriasqueenlosadultos,amenudoconvesículas.Enloslactanteselcuadropuedepresentarsedeformaatípi-cacomouneccemageneralizado,conescasopruritooqueafectalocalizacionesinusualesenedadesmásavan-zadas,comoporejemplocara,cuellocabelludo,palmasoplantas4,6(Figura4).
La sarna costrosa o sarna noruega se produce en pa-cientes inmunocomprometidos (HIV, trasplantados) oquetienenincapacidadpararascarse,comoeselcasodeniñosconretrasopsicomotor.Enestoscasos,elnúmerodeparásitosesmuchomayorylacontagiosidaddelcua-droaumentadeformaexponencial.
Porúltimo,lasarnanodularpresentalesionesnodula-res,nocostrosasnidescamativas,conintensoprurito5.Estaslesionestiendenapersistirdurantemesesinclusodespuésdelaerradicacióndelparásito(Figura5).
Figura3.Surco acarino. Se aprecian lesiones eritematopapulosas lineales que
corresponden al túnel excavado en la capa córnea por el ácaro
Figura4.Lesiones atípicas de sarna. Erupción eritematoedematosa y
descamativa en torno a la región axilar en un lactante. Se aprecia también
una lesión nodular muy orientativa del diagnóstico
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¿Qué tipo de lesiones podemos encontrar?
Pápulasinflamatorias:sonlaslesionestípicas,pa-
puloeritematosas,confrecuenciaerosionadaspor
elrascado2.
Surcoacarino: líneadelgadadecolorgris,serpigino-
sa,demenosde2cmdelongitud,queamenudo
sepresentaexcoriadaenmanosypies,lesiónpa-
tognomónicadelasarna2.Elsurcoesexcavadopor
lahembrafecundadaenlascapassuperficialesde
laepidermis.
Eminenciaacarina:pequeñavesículaalterminarel
surcoacarinodondeseencuentraelparásito.
Nóduloescabiótico:lesiónnodulardecolormarrón-
rojizo de 2-5 mm extremadamente pruriginosa2.
Selocalizaenlaspartescubiertasdelcuerpocomo
áreasgenitales, inglesyaxilas.Cuandopredomi-
nanestetipodelesionessehabladesarnanodu-
lar5.Secreequesedebenaunarespuestagranulo-
matosaalosantígenosyhecesdelácaromuertoy
puedenpersistirmeseseinclusoañosdespuésdel
tratamiento1.
Lesionesporsensibilización: sonlesiones detipour-
ticariformeyeccematosoproducidasporhipersen-
sibilidadalácaroysusresiduos.Aparecenalas2-3
semanasdelcontagiojuntoconelprurito.Haydes-
critoscasosdepacientesconurticariageneraliza-
dacomomanifestacióninicialdesarna2.
Lesionesderascado:sonexcoriacioneslinealesmúl-
tiplesprovocadasporelpaciente, másevidentes
enlasáreasaccesiblesalrascadodeltronco,que
dificultaneldiagnósticoalimpedirverlossurcos
acarinos.
Infeccionesbacterianassecundarias(forúnculo,im-
pétigo, ectima, paroniquia, erisipela, etc.): en la
mayoríadeloscasossedebenaStreptococcus pyo-
genesoStaphylococcus aureus.Sonmásfrecuentes
ensarnadelargaevolución,enpacientesconpoca
higieneydurantelosmesesdeverano2.
Acropustulosispostescabiótica: sonlesionesvesicu-
losasyvesículopustulosasenpalmasyplantasque
aparecen tras el tratamiento antiescabiótico. Se
tratadeunareaccióndehipersensibilidad,perolas
lesionessontanpruriginosasyrecurrentesqueha-
cen considerar una posible ineficacia del trata-
miento.
¿Dónde se localizan las lesiones?1,2
Laslocalizacionesmásfrecuentesenniñosmayoresy
adultosson:
Manos: pliegues interdigitales, caras laterales de
losdedosysuperficiesflexorasdelasmuñecas.
Plieguesdelassuperficiesextensorasdecodos,rodi-
llasytobillos.
Tronco:plieguesaxilares,areolasmamarias,línea
delacintura,flancos,ombligoyregiónperiumbili-
cal,glúteosysurcointerglúteo.
Genitales:bolsaescrotalypene.
Laslocalizacionesfrecuentesdelaslesionesen niños
menoresde2años son:
Cara.
Cuerocabelludo.
Cuello.
Palmas.
Plantas.
Figura5.Sarna nodular. Lesiones nodulares de tono parduzco en el miembro
superior y el tronco
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¿Cómo se diagnostica la sarna?Enlamayoríadelasocasioneseldiagnósticodelasar-
naesclínico.Aunqueconfrecuenciapodemosrealizareldiagnóstico de manera inmediata, en otras ocasionesnecesitaremosunalto índicedesospecha,debidoa laampliagamadesíntomasypresentaciones7.Sesospe-charálaposibilidaddesarnaenunpacientequepresen-teunaerupciónpruriginosa,cuyopicorempeoraporlasnochesyesdesproporcionadoparaloscambiosobserva-dosenlapiel,conlesionesydistribucióncaracterísticaquetambiénpuedenestarpresentesenotrosmiembrosdelafamilia.Lapresenciadesurcosyeminenciasacari-nasaumentalacertezadiagnóstica2,aunqueenperso-nasaseadaspuedenresultarmuydifícilesdevisualizar1. Lasospechaclínicafundadaessuficienteparainiciareltratamientodetodos loscontactoscercanosalmismotiempo7.
Eldiagnósticodefinitivosebasaenlaidentificacióndelosácaros, loshuevososusheces.Paraello,sepodránutilizardistintastécnicassegúnelgradodeexperienciayladisponibilidad:raspadodelsurcoyeminenciaacarinayvisióndirectaalmicroscopio,pruebadelacintaadhesi-vaoladelagotadetintasobrelazonasospechosa,am-pliación de la fotografía digital, dermatoscopia, video-dermatoscopiadealtaresoluciónobiopsiadepiel.Unresultadonegativonodescartalasarna2,5.
¿Con qué debemos realizar el diagnóstico diferencial?2,5 Eldiagnósticodiferencialde lasarnaesamplioyse
llevaráacaboconotrasdermatosispruriginosas(Tabla1).Hayquetenerencuentaqueelrascadopuedemodificarlaaparienciadelaslesionesydificultarladeteccióndelalesiónprimaria.Asimismo,laprobabilidaddeundeter-minadodiagnósticovaríaenfuncióndelaedaddelpa-cienteyelentornosociofamiliar.
¿Cuáles son las complicaciones más habituales?5
Problemasdesueñoeirritabilidadcausadosporelpruritointenso.
Infecciones bacterianas secundarias debidas aStreptococcus pyogenesoStaphylococcus aureus.
Complicacionespostinfecciosas(glomerulonefritispostestreptocócica,cardiopatíareumática).
Sufrimientopsicológicoyemocionalgravedebidoasentimientosdevergüenza,culpa,estigmatiza-ciónsocial.
¿Qué debemos saber del tratamiento de la sarna?Elobjetivodeltratamiento es2,7: Eliminarelácaroysushuevosdelapiel. Tratarelprurito. Evitarlareinfestación. Evitarcontagiosaotraspersonas. Reduciralmínimolosefectosadversosdelostrata-
mientos.
¿Qué debemos hacer para asegurar el éxito del tratamiento? Realizarundiagnósticocorrectoparaevitartrata-
mientos inadecuados, tanto insuficientes comoinnecesarios.
Realizaruntratamientoentodoslosmiembrosdelhogarycontactoscercanosalmismotiempoquealpaciente,aunqueesténasintomáticos2,5.
Aplicardeformacorrectalosfármacosescabicidas7,8. Tratarlossíntomasacompañantescomoelprurito2. Tratarlasposiblessobreinfecciones2.
¿Cómo sería el acaricida ideal?Elacaricidaidealdeberíaserfácildeaplicar,noirritarni
sensibilizar,nosertóxicoyresultareficazcontraelácaroadultoyloshuevos,ademásdeeconómicoyaplicableentodoslosgruposdeedad8.Hastaahora,ningunodelosfármacosutilizadosdemaneratradicionalparaeltrata-mientodelasarnareúneestoscriteriosy,porlotanto,eltratamientoacaricidaseelegirásegúnsueficacia,dispo-nibilidad,coste,posibletoxicidad,patronesderesisten-ciaslocales,edaddelpacienteypreferenciadelfacultati-vo5,7.Cuandoseadministrande formacorrectasiguensiendo eficaces en la mayoría de las situaciones.
En la
actualidad,ennuestropaíseltratamientodeeleccióneslapermetrinaencremaal5%(sobretodoenlactantes,niñospequeñosymujeresembarazadas),mientrasquelaivermectinaoralesunaalternativaeficazendetermi-
Tabla1.Diagnóstico diferencial de la sarna
Dermatitisatópica Prúrigo Foliculitis/forunculosis Eczemadecontacto Urticariapapular Acropustulosisdelainfancia Picadurasdeinsectos LinfomacutáneodecélulasT Inmunodeficiencias
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nadascircunstancias2,7,9,10(brotedesarnaenunainstitu-ción, retraso mental, dermatitis asociada importante,etc.), según se recoge en múltiples estudios donde secomparalaeficaciadelapermetrinaconotrosacaricidastópicos (lindano, benzoato de bencilo, crotamitón,etc.)2,10-12ylaivermectinaoral13.
¿De qué fármacos acaricidas disponemos? Permetrinaal5%encrema (gradode recomenda-
ción2C),deelecciónenmuchospaísesporserelagentetópicomáseficaz(revisiónCochrane2007),conunexcelenteperfildeseguridadybientolera-doparaeltratamientodelasarnaenniñosreciénnacidos,niñospequeñosyembarazadas(categoríaB)2,5.Limitasuusogeneralizadoelcoste(elmayordelostratamientostópicos),noestardisponibleenalgunaszonas(paísesendesarrollo)ylaapariciónderesistencias5,8,14.
Malatión al 0.5% en loción, usado como segundaopción en los países que permiten su indicaciónparalasarna5,7.
Lindanoal1%encremaoloción, utilizadoconéxitodurantemuchosaños7,15,enlaactualidadsehallaen desusoenmuchospaísesdebidoasusposiblesefectossecundarios(anemiaaplásicayneurotoxi-cidad1,6), persistencia en el medio ambiente y laapariciónderesistencias1,5.
Crotamitónal10%encrema, pocoempleadoporsubajaeficaciaytoxicidad,condudosaactividadan-tipruriginosa8.
Benzoatodebenciloal10-30%enlociónoemulsión. Dealtaeficacia,bajocosteysinresistencias,peropocoutilizadodebidoaqueespeortolerado,pro-vocairritacióncutáneaimportanteyalteracionesneurológicas.Prohibidoenmenoresdedosaños1,8.
Preparados de azufre en vaselina al 3-10%: trata-mientoclásicodadosubajocosteyseguridad.Hoyse halla en desuso debido a su mala tolerancia(malolor,mancha)yefectossecundarios1,14.
Ivermectina (grado de recomendación 2B): trata-mientooralparalasarnasoloocombinadoconuntratamientotópico.Seaconsejandosdosisde200mg/kgdepeso,separadaspordossemanasambastomas.Laventajadeuntratamientooralessufa-cilidaddeusoysumayorcumplimiento.Nosere-comiendasuusoenniñosquepesenmenosde15kgyenmujeresembarazadasolactantes.Sereco-
miendacomoprimeralíneadetratamientocuan-dolaterapiatópicafracasaoresultapocopráctica(broteseninstituciones,epidemias)2,5,6.
Otros tratamientos2,5
Antihistamínicos.Ayudanacontrolarelpicor,quepuedepersistirsemanasomesesapesardeltrata-mientocorrectodelasarna,debidoalareaccióndehipersensibilidadalosácaros,aloshuevosyalasheces.
Corticosteroidestópicosdepotenciamedianaoaltasipersisteelpicortraslaerradicacióndelosácaros.
Corticosteroidesorales enloscasosdesensibiliza-ciónimportante.
Corticosteroidesintralesionalesenlosnódulosesca-bióticospersistentes.
Antibióticossistémicossipresentancualquiercom-plicaciónbacteriana.
Terapiasalternativasyproductosnaturales conacei-tesesenciales(aceitedelárboldeté)yremediosabasedehierbas.Nosehanevaluadonisueficaciaclínicanisuseguridad9.
Otros consejos Esimportanteexplicarbieneltratamiento,concla-
ridad,enunlenguajecomprensible,yresolverto-daslasdudasparaaumentarlasposibilidadesdeéxito.
Advertirqueelpicorpuedepersistirhastacuatrose-manastrashaberfinalizadoeltratamientoconéxito.
Insistirenquelainfestaciónafectaatodoslosgru-possocialesyevitarestigmatizaralpacientequelapadece.
Sedebenentregarnormasdeaplicacióndeltrata-mientoporescritoyconsejossobrelasmedidasdecontrol (Anexo1).
Fallos del tratamiento2,5
Losbebéseliminaneltratamientodesusmanosdebidoalasuccióndelosdedos.
Losadultoseliminanlacremadesusmanosantesdeochohoras.
Convivientesquenosontratados,comoloslactan-tes pequeños, las embarazadas o familiares conenfermedadesdelapiel.
Niñosquevivenenmásdeunhogarynosonin-cluidoseneltratamiento.
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RESOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Lamadreacudióanuestraconsultaynosinformódequelaniñareferíapicorporlasnoches,yquelahermanatambiénhabíasidodiagnosticadaconanterioridaddelmismo proceso pero no había sido tratada. Asimismo,nos refirió picor en varios parientes convivientes en elmismodomicilio.Leexplicamoscómorealizareltrata-mientoenloscuatroadultosylostresniñosresidenteseneldomicilio,unodeelloslactante.
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Anexo1.Normas de aplicación de la permetrina y medidas de control1,2,5,6
Realizareltratamientotodoslosmiembrosdelafamiliayloscontactoscercanosalmismotiempo(evitalacontaminacióncruzadaylareinfestación) Retirartodoslosobjetosdeadorno(pendientes,pulseras,etc.)antesdeaplicareltratamiento Cortarbienlasuñasdemanosypiesparapoderaplicareltratamientoenelbordeungueal Antesdeiniciarlaaplicacióndelacremaconpermetrina,realizarbañooduchaconaguatempladaysecarbientodoelcuerpo Aplicarunacapafinadecremaconunmasajesuavesobrelapiel Utilizarguantesdeplásticoodesiliconaparaaplicarelfármacoalosniños Repetirlaaplicaciónsihasidonecesariolavaralgunazona(manos,áreadelpañal,etc.) Lacantidadnecesariaesdeaproximadamente30gporadulto Retirarlacremaconduchaobañoconaguatempladayjabónalas8-14horasdelaaplicación Repetirunanuevaaplicaciónpasadaunasemanadelaprimera Noaplicarnimásvecesnimástiempodelrecomendado,yaqueaumentalairritacióndelapielyfavorecelatoxicidad Aplicarcremahidratanteduranteunosdíasunavezfinalizadoeltratamiento Enniñosmayores de dos años,aplicarlacremaportodoelcuerpo,exceptoenlacabeza;hacerespecialhincapiéenlosdedosdemanosypies(incluir
losespaciosinterdigitalesydebajodelasuñas)yenlosgenitales Enlactantes,aplicartambiénenlacara(incluidoslospárpados),zonaretroauricular,cuerocabelludo,cuello,palmasyplantas Laproteccióndemanosypiesdeloslactantesevitalaretiradadelfármacosimantienenunhábitodesucción,ylairritacióndelosojossihaycontacto Lavarconaguacalientetodalaropadecama(sábanas,fundasdealmohadas,mantas,etc.),prendasdevestirencontactoconlapiel(ropainterior,
calcetines,camisetas,pijamas,etc.),toallasyanimalesdepelucheconlosquesehayatenidocontactoenlosúltimos4-5días. Introducirenbolsasdeplásticoyguardardurante5-7díassinosepuedenlavarconaguacaliente Plancharysecarconairecalienteolimpiarenseco Limpiardormitorios,sofás,sillasybaño Aldíasiguientedefinalizareltratamientolosniñospodránregresaralaguarderíaoalcolegio