LIBRO 5

Enfermedades crónicas-degenerativas y Psicología del dolor .

GEMAT: Software para la evaluación psicológica de pacientes con dolor crónico

Ficha Técnica del Cuestionario Multidimensional de dolor GEMAT 4: Autores:

Marta Martín Carbonell Jorge Grau Abalo Marcela Lechuga

Objetivos: El GEMAT tiene dos objetivos fundamentales:a) Identificar los factores clínicopsicológicos que intervienen de forma negativa en el dolor

crónico de un paciente en un momento determinado, así como sus "áreas conservadas" y potencialidades de afrontamiento

b) Obtener criterios para la decisión de cuales pacientes necesitarán de una atención psicológica especializada.

Aplicación: A partir de los quince años, para personas con diferentes problemas de dolor con posibilidades de comprender las instrucciones y ejecutar las tareas que se le piden.Calificación:El GEMAT 4 se califica mediante un software que ofrece el perfil del paciente y una interpretación del mismo. Se recomienda a los usuarios que no dispongan del software que hagan una calificación cualitativa, de acuerdo a la significación de los diferentes criterios (ver Interpretación)Significación: Evaluación de factores clínicopsicológicos (justificación lesional, cronicidad, limitaciones, estados emocionales, estrategias de afrontamiento, creencias) que influyen en el curso de los problemas de dolor crónico, para auxiliar las decisiones terapéuticas. Así, el GEMAT no compara al sujeto con un grupo de características afines, todo lo contrario, pretende aprehender la individualidad del paciente en el momento de la evaluación y apoyar el juicio clínico, reduciendo el número de horas dedicadas al estudio del casoTipificación: Muestras de pacientes con diversos tipos de dolor. EstructuraConsta de 15 conjunto de ítems que permiten la calificación de 11 criterios, los cuales conforman un perfil de cuya configuración se deriva la determinación de la necesidad de atención psicológica especializada y la identificación de los factores psicológicos que potencialmente intervienen de manera negativa en el curso y pronóstico del dolor.

Manual de Aplicación del GEMAT 4.0

Instrucciones para la aplicaciónLa aplicación de la prueba puede realizarse de forma manual y también de forma computarizada. En ambos casos la persona que aplicará la prueba puede utilizar dos modalidades de aplicación: a manera de entrevista y a la manera de los inventarios convencionales.Los pacientes que están familiarizados con el uso de ordenadores pueden responder directamente al cuestionario en la computadora. Es recomendable que la persona responsable de la aplicación sea quien conteste la parte relativa a los Datos Generales del paciente y que a este solo se le permita contestar al cuestionario. En esta variante de aplicación, el paciente no tarda más de 10 minutos para contestar la prueba.La aplicación a la manera de una entrevista, en la cual la persona que aplica lee las preguntas al paciente y anota las respuestas correspondientes, es más larga. Puede durar entre 20 y 30 minutos. Se recomienda para los pacientes que no están familiarizados con el uso de ordenadores, con dificultades en la lectoescritura y/o con problemas de comprensión y bajo nivel cultural. La persona que la aplica deberá explicar claramente la consigna de cada uno de los subconjuntos de items, anotar las respuestas del sujeto y verificar que estas se correspondan con la información referida. La aplicación convencional, en el caso de la aplicación manual, consiste en entregar un cuadernillo con las preguntas al paciente. Las instrucciones que deben darse a los sujetos aparecen en la primera página. Es posible que las personas de las tercera edad o con limitaciones físicas severas necesiten ser auxiliados para contestar la prueba. Con los pacientes de escolaridad superior a sexto grado y sin limitaciones físicas severas, basta con explicar la consigna inicial, pero debe haber algún profesional capacitado accesible para cualquier duda que pueda tener el sujeto. Generalmente un sujeto con suficientes habilidades de lectoescritura e inteligencia normal no tarda más de 15 minutos en llenar el cuestionario. Las respuestas después son copiadas directamente en el ordenador.La prueba puede aplicarse de forma individual o grupal. En Cuba existen experiencias abundantes de aplicar el GEMAT durante el tiempo que el paciente espera para ser atendido por el médico.

Areas de aplicación del GEMAT El GEMAT se utliza para la evaluación de pacientes con problemas de dolor de diversa índole. Es particularmente útil para los casos de dolor reumático y osteomioarticular y de dolor neurológico. Puede ser utilizado en los pacientes con dolor por cáncer que no se hayan fase terminal, pero debe tenerse en cuenta que las connotaciones sociopsicológicas de esta enfermedad, considerada como un verdadero estigma de sufrimiento y muerte por muchas culturas, no son tenidas en cuenta en este instrumento, siendo esta una problemática relevante para este tipo de enfermos. Ha sido utilizado con éxito en algunos síndromes de dolor vascular, particularmente en los pacientes con problemas venosos crónicos y en los casos de insufiencia arterial de diferente grado.En Cuba, el GEMAT se utiliza en muchas instituciones de salud como Clinicas del Dolor, hospitales especializados y servicios que atienden a pacientes con dolor de diferentes patologías. También puede y debe utilizarse en la atención primaria, pues justamente es en este nivel de atención donde se pueden ejercer las acciones profilácticas para la prevención de la cronificación y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.

El GEMAT, al igual que otros procedimientos de evaluación psicológica, ha mostrado ser util para mejorar el autoconocimiento del paciente y la toma de conciencia acerca de cómo determinadas actitudes, emociones y conductas pueden contribuir al empeoramiento de la enfermedad. De hecho, una de las investigaciones referidas en el presente Manual, revela mejor evolución en las personas que se les ha aplicado el instrumento, aunque no se haya realizado ninguna otra intervención psicológica, este es otro dato que habla a favor de su generalización en la práctica clínica habitual.Puede ser utilizado también con fines docentes para la formación de especialistas (psicólogos, médicos, enfermeras, etc.) que se dedicarán a la atención al dolor, ya que resulta una manera atractiva de que los estudiantes puedan comprender los intervínculos entre los síntomas y quejas del paciente y los factores psicosociales que intervienen en el dolor. Se han reportado experiencias exitosas de su uso en este contexto (Zaz, Martín, Grau y Rial, 1995).

Ventajas y limitaciones del GEMATLa principal ventaja del GEMAT es la de facilitar un pesquisaje psicológico de los pacientes con dolor crónico en un tiempo breve y sin grandes molestias para el paciente, con suficiente confiabilidad. En este sentido, permite sustituir la evaluación tradicional que requiere una o varias entrevistas y la utilización posiblemente de pruebas psicológicas, lo cual encarece los servicios de atención al dolor. Muchos profesionales de la clínica privada o de instituciones que no puedan contar con un psicólogo a tiempo completo, podrían beneficiarse del uso del GEMAT ya que obtendrían información psicológica acerca de sus pacientes, confiable y económicamente viable , a partir de la cual, perfeccionar las decisiones sobre la terapéutica del dolor y referir a consultas especializadas de Psicología a los pacientes que inevitablemente requieran de intervenciones psicológicas. Los profesionales no capacitados para la calificación e interpretación de pruebas psicológicas pueden utilizar la versión computarizada y también contratar servicios específicos para este fin, pero para la aplicación no es necesario ser un profesional de la evaluación psicológica pues cualquier enfermera o médico con un mínimo de adiestramiento, puede suministrar la prueba a los pacientes.Para los psicólogos que trabajan con este tipo de pacientes representa un considerable ahorro de esfuerzo, ya que los resultados del GEMAT permiten delimitar los problemas que necesitarán de una evaluación psicológica más profunda.Otra de sus ventajas es que puede ser utilizado para la investigación, específicamente para la evaluación de la eficacia de programas de intervención y técnicas de tratamiento.Las limitaciones del GEMAT se derivan justamente de los fines para los que ha sido creado, en otras palabras, no puede sustituir una evaluación psicológica profunda y profesional, simplemente debe ser utilizado como un instrumento de “screening” que nos muestra posibles dificultades o fortalezas de nuestros pacientes que podrán tener influencia en su respuesta a las intervenciones multidisciplinarias.

Interpretación de los criterios del GEMAT

Descripición de los criteriosComo ya se ha explicado, el GEMAT ofrece información sobre 11 criterios que permiten conocer cuáles son los principales problemas y las “áreas conservadas” de los pacientes con dolor crónico, para auxiliar a los profesionales en la toma de decisiones terapéuticas.

De estos criterios, algunos están directamente relacionados con características clínicas del dolor y se escogieron porque que pueden influir en la determinación de la necesidad de atención psicológica especializada.Por ejemplo, el criterio 1. JUSTIFICACIÓN LESIONAL, se basa en el hecho de que uno de los motivos más frecuentes de remisión de los pacientes a Consulta de Psicología es la ausencia de una explicación médica a las quejas y síntomas de los pacientes (Martín, 2002). Incluye cuatro categorías que van desde ausencia de lesión que permita explicar las quejas del paciente hasta la certeza de un daño biológico o funcional que se corresponda plenamente con el dolor. Esta información se obtiene a través del análisis de la Historia Clínica del paciente y/o del criterio de su médico de asistencia.El criterio 2. CRONICIDAD se basa en la relación establecida entre la cronicidad del dolor y la presencia de factores psicológicos que actúen de alguna manera en la perpetuación de las conductas de dolor Se refiere al tiempo de evolución del dolor y lo clasifica de acuerdo a los criterios de cronicidad aceptados por la literatura médica especializada (Navarro y otros, 1998).El criterio 3. FRECUENCIA evalúa el reporte del sujeto acerca de la frecuencia de las crisis dolorosas y parte del supuesto que una mayor frecuencia podría asociarse a mayor discapacidad y malestar emocional (Martín, 1996a; Martín y Grau, 1996).El criterio 4. GENERALIZACIÓN DEL DOLOR valora el reporte del paciente acerca de la "extensión" del dolor fuera de la localización inicial. Parte de la observación clínica de que este factor está asociado al diagnóstico de problemas de dolor (principalmente de tipo osteomiarticular y reumático) en los que la tensión emocional juega un papel importante en su etiopatogenia y curso (Martín, 1993b).El criterio 5. LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD evalúa el autoreporte del sujeto acerca de cómo el dolor interfiere en sus actividades cotidianas, basado en el supuesto de que esta limitación puede generar mayor sufrimiento emocional (Martín M, Zaz, B, Grau JA, Lence J, 1994). Sin embargo, no siempre existe asociación entre la limitación objetiva de la actividad y el sufrimiento, por lo que el GEMAT incluye un criterio, el criterio 6 SUFRIMIENTO POR LAS LIMITACIONES que se centra en este aspecto. Cómo es lógico suponer, una marcada diferencia entre las limitaciones reales que produce el dolor y el sufrimiento generado por estas, puede indicar que el paciente está utilizando determinadas estrategias de afrontamiento o mecanismos de defensa que pueden influir de forma importante en la evolución de su cuadro clínico.El criterio 7. VINCULACIÓN DE ESTADOS EMOCIONALES CON CONDUCTAS Y SÍNTOMAS es de carácter clínico-psicológico. Valora el reporte de estados emocionales negativos y su relación con el curso del dolor . Se subdivide convencionalmente en tres subcriterios: ansiedad, depresión y astenia, este último síndrome se incluye por la frecuencia con que se reporta en los pacientes con dolor crónico y su vinculación con algunos cuadros dolorosos como la fibromialgia (Martín, 1995).Los restantes criterios son de carácter eminentemente psicológicos y se fundamentan en los reportes de la literatura especializada sobre el tema. Se evalúan de forma indirecta, a través de la combinación de las respuestas a diversas preguntas del cuestionario, con el fin de eludir algunas de las críticas que se le ha señalado a la evaluación de los intervínculos entre el afrontamiento y el apoyo social en los enfermos crónicos (De Ridder y Scheurs, 1996) .El criterio 8. ESTILOS DE AFRONTAMIENTO evalúa dos aspectos: la utilización de multiplicidad de estrategias vs. el predominio de un tipo de estrategias y la presencia de un estilo de afrontamiento catastrofizante.8.1- AFRONTAMIENTO UNIDIRECCIONAL: Pretende conocer cuán flexible es la persona en el uso de diversas estrategias para enfrentar el dolor, partiendo del supuesto de que mientras más

unidireccional y rígido se es en el uso de estas estrategias, más dificultades encontrará el sujeto para la adaptación o solución de los problemas. 8.2- AFRONTAMIENTO NOCIVO: Evalúa la frecuencia reportada de determinados afrontamientos asociados a peor pronóstico y a mayor grado de malestar emocional , como el afrontamiento catastrofizante, que consiste en la focalizaciòn de la atención el los síntomas, con conductas de dolor sgugestivas de miedo intenso, malestar emocional e incapacidad de control.El criterio 9 se relaciona con CREENCIAS que pueden tener un papel importante en la evolución del cuadro doloroso. Pudiera considerarse que tiene en cuenta el aspecto valorativo de la experiencia de dolor. Se subdivide en tres subcriterios: la predictabilidad o anticipación del dolor , las expectativas con respecto a su alivio o curación y las creencias específicas de control (controlabilidad).9.1 - PREDICTIBILIDAD: Valora la creencia del sujeto acerca de si puede predecir las crisis dolorosas y su eficacia para evitarlas o controlarlas. Se supone que la incapacidad de prevenir las crisis genera sentimientos de incpacidad y falta de control , asì como que la predicciòn de las crisis y la imposibilidad de evitarlas serà altamente desestabilizadora.9.2- EXPECTATIVAS: Evalúa expectativas con respecto a posibilidades de curación.9.3- CONTROLABILIDAD: Control percibido del dolor y de las limitaciones que este imponeEl criterio 10- GRADO DE VINCULACIÓN ENTRE ÁREAS PROBLEMÁTICAS Y DOLOR valora la existencia de conflictos, frustraciones o insatisfacciones personales y su relación con el curso del dolor.El último de los criterios, el 11-GANANCIAS , indica el grado en que es posible que el paciente esté obteniendo algunos beneficios que refuerzan los comportamientos de dolor.

Interpretación del perfilEl GEMAT ofrece una “fotografía” de las principales dimensiones psicológicas que están relacionadas con la evolución de los problemas de dolor de un paciente en un momento determinado. Así, la interpretación del perfil se basa en la inspección visual del mismo, sobretodo de los criterios que obtienen puntuaciones por encima de la mediana, ya que esto indica que ese es un aspecto en el que paciente probablemente necesitará de ayuda psicológica. En muchas ocasiones, esta ayuda puede y debe ser brindada por su médico y/o enferemra de asistencia, mediante aconsejamiento, orientación, técnicas de relajación y apoyo emocional. Existe suficiente evidencia para afirmar que los sujetos que presentes perfiles en el que a mayoría de los criterios sobrepasa la mediana (o sea, obtienen más de 1.5 en siete o más criterios) necesitarán tratamiento psicológico especializado para mejorar de su problema de dolor crónico. Cuando nos referimos a atenciòn psicològica especializada estamos hablando de una intervenciòn diseñada y ejecutada por un profesional de la Psicología . La decisión acerca de cuáles sujetos deberán beneficiarse con este tipo de intervenciones y de la magnitud y naturaleza de la misma, serán del equipo, en función de sus concepciones teóricas acerca del dolor, los recursos disponibles, los intereses científico asistenciales de la institución, etc.Se recomienda que cuando el GEMAT sea utilizado por profesionales no psicólogos, se remitan a evaluaciòn psicológica profesional a aquellos pacientes que obtengan puntuaciones por encima de la mediana (1.5) en los criterios 7 (Estados Emocionales), 9 (Vinculaciòn entre áreas problemáticas y conductas o síntomas de dolor) y 10 (ganancias).

Creación y Validación Elaboración

El GEMAT ha llevado un proceso de elaboración de 10 años. La primera versiòn (GEMAT-01) fue creada por los psicólogos Marta Martìn, Jorge Grau, Elvira Tabío y Alexis Lorenzo1. La pretensión era obtener un instrumento que permitiera abreviar el proceso de evaluaciòn psicològica inicial, ofreciendo información relevante y confiable para decidir quienes eran los pacientes que necesitaban de atención psicològica especializada.. Por tanto, el primer paso para su confección fue seleccionar cuáles podrían ser los indicadores psicológicos más relevantes para realizar un pronóstico acerca de las necesidades de atención psicológica y la evolución del paciente.Para ello se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica y fueron estudiados diversos procedimientos utilizados para el diagnóstico de los distintos factores psicológicos relacionados con el dolor2. A partir de este trabajo y de la propia experiencia clínica de los autores, se seleccionaron los factores clínicopsicológicos que pueden influir de manera determinante en el curso y pronóstico de los problemas de dolor crónico.Estos factores fueron sometidos a criterio de jueces, médicos y psicólogos con experiencia en la atención a pacientes con dolor, quienes los aprobaron en su totalidad. Los criterios que se tomaron en cuenta para esta primera versión son en esencia, los mismos que tiene el instrumento actual, sin embargo, en el GEMAT-01 aparece un solo criterio que engloba las creencias y los problemas de afrontamiento y otro criterio que posteriormente se eliminó, sobre la presencia de antedentes de tratamientos psicológicos o psiquiátricos.Ya que la finalidad del instrumento sería abreviar el proceso de evaluación obteniendo la mayor cantidad de información posible, y a partir de las investigaciones desarrolladas sobre la organización del proceso de evaluación psicológica, se elaboraron los siguientes principios para su confección:1. Debía contener preguntas que al paciente le parezcan relevantes para el diagnóstico y

tratamiento de su problema de dolor, que es su principal y en muchas ocasiones, único motivo de consulta.

2. Debía ser corto y fácil de contestar por los pacientes, muchos de los cuales pueden ser personas de la tercera edad o con síntomas y limitaciones físicas.

3. Por su contenido, las preguntas debían organizarse de manera tal, que las que aborden los factores psicológicos más complejos sean las últimas en el Cuestionario, para garantizar que el proceso de responderlo facilite el “awarness” sobre su problemática.

4. La interpretación debe ser accesible y comprensible para otros profesionales como médicos y enfermeras.

De esta manera, se seleccionaron diversas modalidades para la evaluación de los indicadores psicológicos que estudia el Cuestionario, como escalas analogo visuales, preguntas de verdadero o falso, preguntas de elección de alternativas, autoevaluación de frecuencias y/o de presencia de determinados comportamientos o síntomas , e incluso preguntas que debe responder el especialista a partir de la información disponible en la historia clínica del paciente, como es el caso del criterio Justificación Lesional de las quejas o síntomas .Para la selección de los items se trabajó de manera independiente, en función de para cuál o cuáles criterios deberían aportar información. En algunos casos, como por ejemplo, para la elaboración del conjunto de items que evalúa la relación entre los estados emocionales negativos y el curso del dolor, se partió de un “pool” de items de diferentes pruebas psicológicas, los cuales fueron sometidos a criterio de jueces para seleccionar los que mejor evaluaban estos síntomas en los pacientes con dolor, teniendo en cuenta los señalamientos negativos que se le hacen a muchas pruebas tradicionales para la evaluación de los enfermos crónicos (Martín, 1993a). Los items resultantes de la valoración de los jueces fueron

1El nombre del Cuestionario GEMAT es el resultado de la combinación arbitraria de las iniciales de estos autores.2Para mayor información puede consultarse a Martín y Grau, 1996 y Martín, 1996a.

modificados en su redacción para adaptarlos al contenido del cuestionario. De igual manera se procedió con los conjuntos de items que valoran el afrontamiento y las creencias.Sin embargo, para otros factores hubo que crear los items y las alternativas de respuesta, a partir del análisis teórico y de la experiencia clínica, como es el caso de los que evaluán las limitaciones de la actividad, la relación entre el dolor y conflictos o problemas de la vida del paciente y la existencia de factores que pueden actuar como reforzadores de los comportamientos del dolor. Como se verá en el acápite dedicado a la interpretación, para algunos de estos criterios deberán tenerse en cuenta las respuestas de los sujetos a varios subconjutos de items y/o a partes del mismo.Para algunos criterios relativos a parámetros clínicos como la cronicidad, la frecuencia y la generalización del dolor se elaboraron preguntas de elección de alternativas.Se unificó la calificación de los subconjuntos de itmes de forma tal que pudieran ser fácilmente trasladadas a una escala análogo visual de 0 a 3 donde el 0 es la puntuación más favorable y el 3 la más desfavorable. Se elaboró una hoja de perfil en la que aparecen los 11 criterios escalados de la manera ya descrita. La determinación de la necesidad de atención psicológica especializada se hace a través de la inspección visual del perfil. Se considera que necesitan atención psicológica especializada aquellos sujetos que presentan perfiles en los que la puntuaciones obtenidas en la mayoría de los criterios sobrepasan la mediana (1.5). Sin embargo, la decisión acerca del tipo y magnitud de la atención psicológica le corresponde al usuario, quién tendrá en cuenta otros factores relevantes en la práctica (recursos disponibles, tiempo, urgencia, etc.).En el GEMAT-01 se orientaba al investigador el rango posible para calificar las respuestas a partir de los datos del cuestionario, pero se le daba libertad para otorgar las puntuaciones según su experiencia. Comoquiera que esto limitaba su utilizaciòn exclusivamente a psicòlogos con experiencia y formaciòn en la atención psicológica a pacientes con dolor, se elaboró una segunda versiòn (GEMAT-02) que calificaba la prueba de forma automatizada. Para esta segunda versión se modificò la redacciòn de algunas preguntas, se establecieron parámetros cuantitativos para la calificación y se eliminó el criterio de antecedentes de tratamiento psiquiàtrico. Los autores del GEMAT-02 fueron los psicólogos Marta Martín, Jorge Grau, Nancy Rial y el Ingeniero SAD Aldo Hernández.La tercera versión fue creada por Marta Martín y es el resultado de las modificaciones introducidas al instrumento tras diez años de uso en diversos contextos clínicos (pacientes hospitalizados, ambulatorios, graves, con diversos tipos de dolor) y en diferentes países (Cuba, Chile, España). En ella se eliminaron items que eran difíciles de responder para los pacientes, se ha modificado la redacción de otros y también la forma de preguntar, siempre con el objetivo de hacer más sencilla su comprensiòn para el paciente. Además, como resultado de la reflexiòn teórica, en el GEMAT-03 el criterio original referido a las creencias y al afrontamiento se ha desglosado en dos criterios independientes. También se ha elaborado una calificación cuantitativa para la aplicación del instrumento a papel y lápiz.El GEMAT 4.0 es la versión automatizada del GEMAT-03 y sus autores son los psicólogos Marta Martín, Marcela Lechuga, Jorge Grau y el Ingeniero SAD Meyther Lemus.

Estudios de validación El objetivo del GEMAT es caracterizar determinados aspectos que pueden influir en la evolución de los problemas de dolor crónico que presentan los pacientes. La distribución de las puntuaciones que pueden obtener en los diferentes criterios los pacientes con diversos problemas de dolor crónico sólo tendría valor anecdótico o para la investigación, pero no es necesario conocerla para la interpretación del perfil, ya que no pretende ofrecer información acerca de si un sujeto está “mejor o peor” o es “superior o inferior “ a otro.

Para la práctica asistencial, lo verdaderamente relevante es saber si un paciente presenta un problema de dolor crónico que tenga explicación por la presencia de patologías biológicas o funcionales claramente establecidas, conocer el tiempo de evolución de este problema y su influencia en la actividad habitual del sujeto; caracterizar la repercusión del dolor desde el punto de vista emocional, saber que estrategias utiliza preferentemente la persona para enfrentar el dolor y si estas contribuyen a su alivio o empeoramiento; así como obtener información acerca de si existen factores circunstanciales (conflictos, problemas) que puedan perjudicar su curso . De cierta manera, el GEMAT permite obtener una "fotografía"3 de las principales dimensiones clínicas y psicológicas que pueden influir en la evolución del dolor. Por lo tanto, los principales requisitos para su validez son: su capacidad de coincidir con el juicio clínico, su validez concurrente y su valor predictivo.Para comprobar estos requisitos se realizaron los estudios que se describen a continuación.

Estudio 14: Objetivo:Conocer la correlación que existe entre el diagnóstico de la necesidad de atención psicológica especializada para el dolor que se obtiene a través del GEMAT, con ese mismo diagnóstico obtenido a través de los procedimientos convencionales (entrevistas y pruebas psicológicas.)MetodologíaSe realizó un estudio comparativo transversal experimental a "doble ciego" con el fin de comparar el juicio clínico de tres psicólogos con experiencia en el trabajo con este tipo de paciente y el diagnóstico obtenido a través del GEMAT acerca de la necesidad de atención psicológica especializada .Los psicólogos decidieron de manera independiente si el paciente necesitaba o no de atención psicológica especializada a partir de los datos proporcionados por una entrevista exploratoria de aproximadamente una hora de duración sobre los aspectos psicológicos relevantes para el diagnóstico y tratamiento del dolor y los resultados obtenidos por el paciente en varias pruebas psicológicas para la evaluación de estados emocionales (IDARE , BDI) , un Cuestionario de creencias y actitudes hacia el dolor (CAD) y una prueba para evaluar el impacto del dolor en las relaciones interpersonales y la actividad (E-DARI). En total, este proceso de evaluación se toma tres sesiones de trabajo con el paciente de una hora de duración aproximadamente cada una. El GEMAT fue administrado al paciente de forma convencional por un psicometrista conjuntamente con las otras pruebas, como parte de su valoración psicológica. De esta manera, el paciente desconocía que se iba a comparar lo resultados del GEMAT con el diagnóstico obtenido a través de los restantes procedimientos. La calificación del GEMAT se realizó mediante la computadora y se obtuvieron puntuaciones que conforman el perfil. La introducción de los datos y respuestas de los sujetos fue realizada por un Ingeniero en Computación , quien imprimió los perfiles y adjudicó un código de identificación a cada planilla. El era la única persona que conocía los códigos de identificación de los casos. Estos perfiles fueron analizados de manera independiente por los tres psicólogos para decidir si el sujeto necesitaba o no atención psicológica especializada sin que se conociera por parte de los investigadores a qué sujetos pertenecían.

3Quizás el término “fotografía” no sea el más feliz, dado que las complejidades del estudio del comportamiento humano determinan que estemos aún muy lejos de aproximarnos al nivel de detalle y precisión que permite la fotografía. Sirva pues la metáfora sólo para enfatizar en el caracter circunstancial y momentáneo del diagnóstico que permite el GEMAT.4 Colaboraron en la recolección de los datos y en su interpretación, además de los autores de la prueba, los psicólogos B.Zaz, N.Rial, D.Cesar, J.C.García y el ingeniero SAD A. Ruiz.

Los sujetos fueron aleatoriamente seleccionados de las consultas y salas del Servicio Nacional de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre" de la Ciudad de la Habana durante los meses de septiembre, octubre de 1993. Se excluyeron a los pacientes con escolaridad inferior a 9no grado y a los que presentaban retraso mental, psicosis, demencia u otra condición que impidiera la ejecución de las pruebas psicológicas.Los pacientes no conocían la finalidad del estudio pues este se realizó en el marco de la atención convencional, aunque se les solicitó su aprobación para utilizar los datos para una investigación. Todos los pacientes que de acuerdo al juicio obtenido por el psicólogo mediante los procedimiento convencionales necesitaban tratamiento, lo recibieron.Para conformar la muestra se tuvieron en cuenta los casos en que al menos dos psicólogos, de manera independiente, coincidían en la valoración de la necesidad de atención psicológica (tanto de si la necesitaban como si no la necesitaban). 17 casos fueron excluidos por no cumplirse este requisito con respecto al diagnóstico obtenido mediante los procedimientos convencionales y 23 por no cumplirse con respecto al diagnóstico obtenido mediante el GEMAT. O sea , que fueron excluidos 40 pacientes.La muestra estuvo constituida por 46 pacientes con dolor crónico osteomioarticular, 32 de ellos mujeres, con una edad promedio de 42.7 años y una SD de 8.7 . El 52.6 % de los sujetos tenía escolaridad media superior, el 35.3 % escolaridad media inferior y el resto eran universitarios. El 62.3 % de los pacientes estaban casados. En todos los casos existía un diagnóstico confirmado de enfermedad reumática (23% de los casos padecían de artritis reumatoide, 30.2 % de espondilitis anquilopoyética y los restantes de osteoartrosis).Resultados:La tabla 1 muestra los valores de media, desviación estándar, mediana y moda, obtenidos por los sujetos en cada uno de los criterios del GEMAT. En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis de correspondencia entre el juicio clínico y el diagnóstico del GEMAT. Se considera juicio clínico o GEMAT positivo cuando resulta necesaria atención psicológica especializada. Como puede observarse, en el 45.6 % de la muestra tanto el GEMAT como el juicio clínico coinciden en la recomendación de atención psicológica especializada. La correspondencia entre el juicio clínico y el del GEMAT fue de 69.86% con un 23.9% de falsos positivos y 15.2% de falsos negativos, lo que representa un valor de r estadísticamente significativo para p=0.05.Para corroborar la capacidad del GEMAT de clasificar a los pacientes en función de la necesidad de atención psicológica se realizó un análisis discriminante . Este análisis pudo discriminar correctamente el 89.66% de los casos (tabla 3)

Estudio 2Objetivos1. Determinar la correlación de las subescalas del GEMAT que evalúan los estados

emocionales (criterio 7) con el IDARE y el BDI2. Determinar la correlación entre la subescala del GEMAT que ofrecen información sobre la

interferencia del dolor en la actividad (criterios 5) y las subescalas del E-DARI que cumplen esos mismos fines.

MetodologíaSe obtuvieron los casos de la Consulta de Psicología del Servicio Nacional de Reumatología del Hospital 10 de Octubre. Todos los pacientes fueron remitidos por los especialistas en Reumatología, quienes hicieron el diagnóstico de la enfermedad reumática, para valoración de necesidad de atención psicológica. Se seleccionaron a los sujetos a quienes se les había aplicado el GEMAT, el IDARE, el BDI y el E-DARI en los marcos del estudio psicológico con fines asistenciales, durante el período comprendido entre noviembre de 1993 y febrero de 1994.

Se trabajó con una muestra de 50 pacientes con osteoartrosis y fibromialgia, en la que predominaba el sexo femenino (70.8%), la escolaridad media (45.6%), la fibromialgia (54.2%) y las edades entre 35 y 60 años (67.8%) .ResultadosSe estudiaron las correlaciones entre las calificaciones obtenidas por los sujetos en el criterio 7: "Vinculación de estados emocionales negativos y dolor" con las puntuaciones obtenidas por los sujetos en el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE) y el Inventario de Depresión de BDI (BDI), las que aparecen en la tabla 4.Las correlaciones entre el IDARE, el BDI y el criterio "Vinculación de estados emocionales con conductas y síntomas de dolor" resultaron moderadamente significativas, salvo la de astenia con el BDI, como era de esperarse, ya que el BDI y el IDARE evaluán niveles de depresión y ansiedad respectivamente, mientras que el criterio 7 del GEMAT pretende medir la asociación entre estos estados emocionales y el dolor. Estos resultados hablan a favor de la utilidad de la subescala para la evaluación de la ansiedad y la depresión en enfermos con dolor crónico.También se obtuvieron las correlaciones entre las calificaciones de los sujetos en la Escala " Dolor-Actividad-Relaciones Interpersonales (E-DARI) y el criterio "Limitación de la actividad del GEMAT". Para este procesamiento se escogieron solo las subescalas del E-DARI que se encuentran relacionadas con la limitación de la actividad. Los resultados aparecen en la tabla 5.

Estudio 35

ObjetivoEstablecer la validez predictiva del GEMATMetodologíaSe trabajó con una muestra de 100 sujetos con diversos problemas de dolor crónico (neurológico, reumático, oncológico) que fueron atendidos en la Clínica del Dolor del Hospital "10 de Octubre" de la Ciudad de la Habana durante el período comprendido entre octubre de 1994 y marzo de 1995. Los datos fueron obtenidos a partir de la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes . Esta revisión se realizó entre septiembre y noviembre de 1995, o sea, entre seis y nueve meses después de que el paciente fuera atendido. Se utilizó un estudio longitudinal observacional retrospectivo con diseño aleatorizado por bloques que incluyó los siguientes subgrupos muestrales: un subgrupo A que incluyó 75 pacientes a los que les fue aplicado el GEMAT al inicio de su estudio en la Clínica del Dolor y un subgrupo B , de 25 casos, a los que no se les aplicó el GEMAT. Estos subgrupos se dividieron a su vez de la siguiente manera: grupo A1: el GEMAT indicó la necesidad de atención psicológica y la recibieron (25

casos) grupo A2: el GEMAT indicó que no necesitaban atención psicológica y no la recibieron (25

casos) grupo A3: el GEMAT indicó que necesitaban atención psicológica y no la recibieron (25

casos) grupo B: no se aplicó GEMAT ni ningún tipo de evaluación o tratamiento psicológico (25

casos) Los subgrupos fueron homogéneos en cuanto a su composición por sexo , tipos de dolor, tiempo de evolución y edad, predominando en todos el sexo femenino (60%-75%), el dolor reumático y neurológico (75%-82,7%), un tiempo promedio de evolución de 10,3 meses y una edad promedio de 52,4 años.

5Este estudio fue realizado por la autora principal del GEMAT con la colaboración del psicólogo J.C.García.

Para determinar la necesidad de atención psicológica según el GEMAT se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:- más de 7 criterios con puntuaciones por encima de la mediana (1.5).- puntuaciones por encima de 1.5 en los criterios 7 (estados emocionales), 8b (afrontamiento nocivo) y 10 (ganancias), aunque no se cumplieran los dos requisitos anteriores.Todos los sujetos recibieron el mismo tipo de tratamiento médico, consistente en acupuntura y en los casos que recibieron tratamiento psicológico, este siempre consistió en adiestramiento en técnicas de relajación (con ejercicios respiratorios) y apoyo.Para evaluar la evolución se tuvieron en cuenta dos parámetros:- diferencias en la intensidad del dolor referida al inicio y al final del tratamiento, según una escala analógico visual (EAV).- número de sesiones de acupuntura que requirió el sujeto.Resultados:Las diferencias entre la EAV inicial y final resultaron altamente significativas entre todos los grupos (p< 0.0001) lo cual era esperable ya que todos los sujetos recibieron tratamiento para el dolor. El ANOVA ONEWAY no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a la intensidad del dolor al inicio del tratamiento, mientras que sí encontró significación de las diferencias con respecto a la intensidad del dolor reportada (EAV) al final (p=0.016). A través de la Prueba U-Mann Whitney se pudo localizar que estas diferencias se producían entre el grupo que el GEMAT señalaba que no necesitaban tratamiento psicológico y el grupo de sujetos que no fue evaluado con el GEMAT y no recibió tratamiento psicológico (p=0.002). En el gráfico 1 se ilustran estos resultados.Encontramos diferencias estadísticamente muy significativas (T=-4.25, p=9.6804E-5) entre el número de sesiones de acupuntura que necesitó el grupo de pacientes que según el GEMAT debían recibir tratamiento psicológico y lo tuvieron (X=6.4, SD=2.7081) y entre los pacientes que no fueron evaluados con el GEMAT ni recibieron tratamiento psicológico (X=9.2, SD=1.8708). También resultaron significativas las diferencias entre los pacientes que recibieron tratamiento psicológico y los que no lo recibieron aún cuando el GEMAT indicaba que lo necesitaban (T=2.97, p=0.000455); así como entre el grupo de casos que fue evaluado con el GEMAT y no recibió tratamiento psicológico por no necesitarlo y el grupo al que no se le aplicó GEMAT (t= -2.23, p=0.03).

Tabla 1: Estadistica descriptiva del GEMAT en la muestra estudiada (N=46)

CRITERIOS X SD MEDIAN

MODA

JUSTIFICACION LESIONAL 0.9 0.699 1 1

CRONICIDAD 2.94 0.19 3 3

FRECUENCIA 2.75 0.341 2.95 3

GENERALIZACION 1.56 0.443 1.6 2

LIMITACION 1.79 0.354 1.75 1.5

SUFRIMIENTO POR LA LIMITACION 2.23 0.643 2.2 2.1

ANSIEDAD 0.880 0.340 1.5 1.5

DEPRESION 1.35 0.194 1.85 2

ASTENIA 1.63 0.554 1.85 2

AFRONTAMIENTO UNIDIRECCIONAL

1.4 0.340 1.35 1 (*)

AFRONTAMIENTO NOCIVO 1.45 0.587 1.5 1.5

PREDICTIBILIDAD 2.19 0.752 2.1 3

EXPECTATIVAS 1.77 0.742 1.55 1.5

INCONTROLABILIDAD 2.39 0.198 2.4 3

AREAS PROBLEMATICAS 2.1 0.485 2.1 2

GANANCIAS 1.44 0.685 1.1 1

Nota: (*) existen múltiples modas, se da el valor menor.

Tabla No. 2: Correspondencia entre el juicio clínico y el diagnóstico del GEMAT.

GEMAT GEMAT Valor de r positivo negativo

Juicio positivo 21(45.6%) 7(15.2%) 0.36(+)

Juicio negativo 11(23.9%) 7(15.2%) 0.36(+)

Nota: .(+) significativo para p=0.05

Tabla 3: Resultados del análisis discriminante

GRUPO ACTUAL NO. DE CASOS GRUPO DE CASOS CLASIFICADOS PERTENENCIA NO NECESITAN 11 10 (90.9%) 1 (9.1%)

SI NECESITAN 18 2 (11.1%) 16 (88.9%)

Tabla 4: Correlación entre el Criterio 7 del GEMAT (Estados Emocionales) , el IDARE y el BDI.

GEMAT Ansiedad Depresión Astenia

IDARE-E .48(*) .49(*) .27(*)

IDARE-R .40(*) .42(*) .32(*)

BECK .36(*) .39(*) .21

Nota: IDARE-E se refiere a la subescala ansiedad-estado IDARE-R se refiere a la subescala ansiedad-rasgo (*) significativo para p=0.05

Tabla No. 5: Correlación entre el Criterio 5 del GEMAT (Limitación de la actividad) y el E-DARI

E-DARI Interferencia deldolor en la actividad

Apoyo Social Interferencia del dolor en las relaciones personales

Criterio 5 .28(*) .18 .38(*)

Nota: significativo para p=0.05

Gráfico 1: Intensidad del dolor referida según EAV al final de tratamiento (X de la EAV final)

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8

B

A3

A2

A1

ANOVA ONEWAY: F=3.1505 p=0.016

Otros estudios realizados con el GEMATUn estudio realizado en la Clínica del Dolor del Hospital “10 de Octubre” de La Habana, con 140 pacientes con problemas de dolor crónico osteomioarticular agudizado (García Jacomino, 1996) encontró un perfil típico para este tipo de pacientes caracterizado por: altos niveles de cronicidad, limitación de la actividad, frecuencia de aparición del dolor, ansiedad, depresión y astenia. Predomina un estilo de afrontamiento unidireccional y baja controlabilidad del dolor.En un estudio posterior (García Jacomino, 1997 citado en García Jacomino y Martín M, 2003) con pacientes con dolor por cáncer se encontró un perfil caracterizado por : alta frecuencia de aparición del dolor, limitación de la actividad, baja controlabilidad del dolor, expectativas pesimistas con respcto al alivio y vínculos entre las conductas de dolor y los problemas y conflictos personales .En los pacientes con cefalea migrañosa, García Jacomino (1998 citado en García Jacomino y Martín M, 2003) encontró : incapacidad para prevenir y controlar las crisis dolorosas, alta frecuencia de aparición, un mayor sufrimiento subjetivo por las limitaciones de la actividad, expectaitvas pesimistas con respecto a la curación y vínculos entre las conductas de dolor y las áreas problemáticas de la vida del paciente.En la Clinica del Dolor del Hospital “La Fe” de Valencia, España, se utilizó el GEMAT para determinar la posibilidad de predecir los sujetos que no tendrán una respuesta positiva al tratamiento del dolor crónico benigno mediante la implantación de bombas de infusión intratecal (Pallarés y Martìn, 1996). Mediante técnicas de análisis multivariado se encontró que la unidireccionalidad del afrontamiento , la depresión y la creencia en la incontrolabilidad del dolor fueron los criterios que mejor discriminaban a los sujetos que tenían una evolución satisfactoria post-implante, de los que no la habían tenido, mientras que la variable que mejor permite predecir el éxito del implante en el alivio del dolor es la justificación lesional, esto quiere decir que en útima instancia, el éxito del implante depende de un adecuado diagnóstico y que obtendrán mayores beneficios con esta técnica aquellos pacientes que presentan un problema de dolor en los que es posible identificar con claridad las causas orgánicas que lo producen y que no han encontrado mejoría con otros procedimentos terapéuticos.Con respecto a la utilidad del GEMAT para la selección de los pacientes candidatos a sistemas implantables, dado que este estudio se refiere solo a resultados parciales de un estudio exploratorio con una muestra reducida, hay que ser cautos a la hora de intentar generalizaciones . No obstante, resulta interesante destacar que el GEMAT parece un instrumento útil para identificar a los sujetos que pueden beneficiarse realmente de este tratamiento .De los criterios del GEMAT parece ser que la justificacion lesional, las expectativas negativas con respecto al tratamiento y las dificultades en el afrontamiento son las variables que mejor diferencian a los pacientes que son tratados mediante implante de los que no. Esto apunta a la posibilidad futura de modificar el instrumento, simplificándolo y reduciéndolo para su uso con el fin de selección de casos para este tipo de tratamiento.Otro estudio llevado a cabo en el Hospital Militar de Santiago de Chile (Lechuga, 1998), mostró la utilidad del GEMAT para la evaluaciòn psicològica de los pacientes con distrofia simpático refleja. De acuerdo a este estudio, los pacientes que tienden a utilizar un estilo de afrontamiento unidireccional centrado en estrategias pasivo-defensivas son los que reportan menores niveles de dolor. Dado que en este tipo de trastorno los tratamientos tradicionales son de dudoso resultado y las posibilidades de autocontrol del dolor son escasas, la autora considera recomendable que se estimule el desarrollo de este tipo de estrategias en los pacientes con distrofia simpático refleja.En el Instituto Nacional de Angiologìa y Cirugía Vascular de la Ciudad de la Habana, Cuba, se ha utilizado el GEMAT con éxito para la identificación del tipo de intervenciones psicológicas

que precisan los pacientes con dolor isquémico en miembros inferiores (Martín, 1997). Este tipo de dolor, que se caracteriza por su altísima intensidad y por ser un índice de riesgo real de amputación en muchas ocasiones, requiere de intervenciones psicológicas breves e intensivas, centradas en el alivio del dolor, en la estimulación del uso de estrategias de afrontamiento defensivo y de distracción y en el fortalecimiento de la relación médico-paciente.A partir de estas experiencias aisladas, pero que en muchos casos ya tienen más de diez años de puesta en práctica, puede afirmarse que el GEMAT ha demostrado en la práctica clínica habitual y en la investigaciòn científica (las verdaderas “arenas” donde se prueba la utilidad de un instrumento) que satisface los objetivos para los que fue incialmente desarrollado.

Validez y utilidad del GEMATEl GEMAT no compara al sujeto con un grupo de características afines, todo lo contrario, pretende aprehender la individualidad del paciente en el momento de la evaluación y apoyar el juicio clínico, reduciendo el número de horas dedicadas al estudio del caso. Por lo tanto, los principales criterios para su validez son su capacidad de coincidir con el juicio clínico y su valor predictivo. Se destaca la correlación significativa entre el diagnóstico del GEMAT y el juicio clínico acerca de la necesidad de asistencia psicológica especializada en un grupo de pacientes con problemas de dolor de comprobada justificación lesional. Ello, unido al alto porcentaje de pacientes a quienes era recomendable este tipo de atención, basta para apoyar la integración de la evaluación de los factores psicosociales a la valoración cotidiana de los enfermos con síndrome de dolor crónico y estimula a utilizar el GEMAT para estos fines.En el 39.1 % de los casos hubo divergencias entre el juicio clínico y la recomendación emitida por el GEMAT, lo cual es fundamentalmente perjudicial para el 15.2% de falsos negativos. No obstante, creemos que este riesgo es preferible a la renuncia a la evaluación psicológica de los pacientes, que es la respuesta más común que se da a las dificultades de implementación de esta evaluación en la asistencia cotidiana. El perfeccionamiento posterior del GEMAT puede contribuir a la disminución de este proporción y aumentar la potencia y eficiencia del instrumento.Las correlaciones significativas de algunas subescalas con pruebas psicológicas elaboradas para los mismos fines fortalece la validez del GEMAT. Según puede observarse, el criterio 5 "Limitación de la actividad" correlaciona significativamente con los cambios en la frecuencia de realización de las actividades de la vida cotidiana y el apoyo social evaluados con el E-DARI: no así con la interferencia del dolor sobre la vida, lo que puede explicarse porque esta categoría (interferencia del dolor sobre la vida) parece estar más relacionada con conflictos en las relaciones familiares que con la limitación objetiva que pueda tener el paciente, según estudios anteriores (Martín M, Grau J, Bosch F, Delgado C, Infante O, Tabio E , 1993).Los pacientes que de acuerdo al GEMAT no necesitan tratamiento psicológico para su dolor son los que mejor respondieron al tratamiento con medicina tradicional. Este resultado es consecuente con lo reportado en la literatura con respecto a otras modalidades de tratamiento médico convencional (Martín, 2002). Asimismo, se corrobora la validez predictiva del GEMAT al constatarse que los pacientes que según el diagnóstico obtenido a través del instrumento, necesitaban atención psicológica y no la recibieron, requirieron de un número mayor de sesiones de acupuntura que aquellos que sí la recibieron. Es interesante que , al parecer, una intervención psicológica sencilla (incluso la evaluación con el consiguiente proceso de autoreflexión que esta implica) contribuye de alguna manera a acelerar el proceso de mejoría, disminuyendo el número de sesiones de acupuntura que necesita el paciente, principalmente en los sujetos que presentan problemas de dolor crónico que están influenciados negativamente por factores psicosociales.

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CUESTIONARIO PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR GEMAT 4.0

Nombre:_____________________ Fecha:_____________ Edad:____

Sexo: ___ Masculino ____ FemeninoEscolaridad: iOcupación: Estado civil:

PARA USO EXCLUSIVO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

Seleccione la alternativa que mejor se ajusta al paciente:

____ Hay justificación anatómica funcional comprobada del dolor referido____ Hay sospecha de que existe una justificación anatómica funcional del dolor referido____ El dolor referido no se explica totalmente por la existencia o sospecha de un daño orgánico funcional

____ No hay justificación anatómico funcional del dolor referido

CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE

ESTE CUESTIONARIO PRETENDE RECOGER INFORMACION VALIOSA PARA EL TRATAMIENTO DE SU PROBLEMA DE DOLOR. CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS CON

LA MAYOR SINCERIDAD.

GRACIAS

Pregunta 1: Seleccione la alternativa que le corresponda

Usted tiene este dolor desde hace:

a) Menos de 3 meses ____, b) de 3 a 5 meses ____,c) de 6 meses a 1 año ____,d) mas de 1 años ____.

Pregunta 2: Seleccione la alternativa que le corresponda

Con que frecuencia tiene este dolora) Casi nunca____b) Algunas veces en el mes_____c) Casi todos los días_____d) Constantemente, no se quita nunca _____.

Pregunta 3:Seleccione la alternativa que le corresponda

Desde que comenzó el dolor, hasta el momento actual

a) El dolor se mantiene localizado en las áreas originalesb) El dolor se ha extendido a zonas próximasc) El dolor se ha extendido a amplias zonas del cuerpod) El dolor se ha extendido a casi todo el cuerpo.

Pregunta 4:A continuación le presentamos un grupo de actividades de su vida cotidiana. Marque la frecuencia con que Usted tiene limitaciones para realizar cada una de ellas a causa de este dolor: Actividades Nunca o

casi nunca

a veces

Frecuentemente

Siempre

No procede

1. Quehaceres del hogar, reparaciones caseras

2. Atención a la familia3. Utilización de los medios de

transporte habituales4. Sueño5. Relaciones sexuales6. Actividad laboral7. Realizar las compras de los

productos de uso cotidiano8. Diversión, deportes9. Vida social10. Aseo personal

Pregunta 5:Marque en la línea cuánto sufrimiento emocional usted considera que le provocan actualmente las limitaciones que le causa su dolor

____________________________________________

Las limitaciones que me causa este dolor no Las limitaciones que me causa este dolor me me hacen sufrir nada provocan un sufrimiento insoportable

Pregunta 6:Seleccione las respuestas que mejor describan su situación: Estoy así Desde mucho

Antes de queAparecieranLos dolores

Después queaparecieron los dolores

En el momentoQue tengo dolor

No, nunca

1. Estoy intranquilo2. Siendo miedo por cualquier cosa3. Pienso que algo malo va a suceder4. Tengo taquicardia5. Tengo salto en el estómago6. Tengo sudoraciones7. Siento temblores8. Me siento tenso y alterado9. Me siento triste10. Lloro 11. He pensado que mejor es morir12. A veces pienso que no soy útil 13. Me fatigo 14. Me siento cansado (a)15. Me faltan ganas de hacer las cosas

Pregunta 7:Seleccione las respuestas que más se ajustan para describir su comportamiento cuando Usted tiene dolor:

Casi Nunca

A veces Frecuentemente

Casi siempre

1. Tomar algún medicamento2. Descansar, hacer reposo3. Cambiar a otra actividad que sienta menos dolor4. Darse masajes, fricciones5. Pedir ayuda a otras personas 6. Disminuir las luces y ruidos a su alrededor7. Evitar ciertas comidas y bebidas8. Seguir haciendo todas las tareas aguantando el dolor9. Quejarse. Lamentarse10. Llorar 11. Comentar con otra persona que tiene dolor12. Rezar13. Distraerse, no pensar en el dolor14. Tratar de dominar el dolor, ser mas fuerte que él15. Tomar alcohol16. Enfadarse, renegar17. Ver televisión, leer, oír música18. Pasear19. Evitar estar con la gente, aislarse20. Ocultar a los demás que tengo dolor Pregunta 8:

Seleccione la aternativa que más se corresponde con su situación:

a)___ Yo se cuando me va a dar este dolor y generalmente lo puedo evitar.

b)___ Yo no se cuando ni por qué me va a dar este dolor, me toma de sorpresa.

c)--- Yo se cuando me va a dar este dolor, pero no puedo hacer nada por evitarlo.

Pregunta 9

Seleccione la aternativa que más se corresponde con su situación:

a) ___ Este dolor se me va a quitar pronto

b) ___ Este dolor se me va a quitar, pero pasará bastante tiempo

c) ___ Nunca dejaré de sentir este dolor.

Pregunta 10:

Elija la respuesta que mejor se corresponda con su situación 10.1a) ___ Yo puedo hacer cosas para que se me alivie el dolorb) ___ No puedo hacer cosas para aliviar el dolor

10.2a) ___ Yo puedo hacer cosas para que este dolor no me limite la vida b) ___ No puedo impedir que este dolor me limite la vida.

10.3 a) ___ Yo puedo hacer cosas (o dejar de hacerlas) para evitar que me de el dolor.b) ___ No puedo evitar el dolor

Pregunta 11:

Señale en que areas de su vida esta Ud. insatisfecho:a) Trabajo o estudios___ b) Familia___ c) Relaciones personales___d) Pareja___e) Religión o vida espiritualf)Ninguna___

Pregunta 12: ¿Cuales de estas situaciones ha observado Ud. que estan relacionadas con el inicio del dolor?

a) Discusiones familiares____ b) Problemas laborales___c) Problemas con la pareja___ d) Problemas economicos____e) Actividad fisica___f) Trabajo excesivo___

g) Aburrimiento___h) Ninguna___

Pregunta 13:Enumere aquellas actividades que favorecen la aparición del dolor:

Pregunta 14:Enumere las actividades en las que generalmente no se presenta el dolor:

Pregunta 15:Conteste lo que sucede cuando Usted tiene el dolor:

Nunca o casi nunca

A veces Frecuentemente

Siempre o casi siempre

No procede

1. Recibo consuelo de los familiares más cercanos

2. Me ayudan en los quehaceres domésticos

3. Disminuyen las discusiones en el hogar

4. Mis familiares me complacen y consideran

5. Tengo mas compañia de mis familiares o de amigos

6. Disminuyen las exigencias en mi trabajo o estudio

7. Recibo ayuda de mis compañeros de trabajo o estudio

8. Me consideran mas en el trabajo o en la escuela

9. Mi pareja me exige menos en las relaciones sexuales

10.Recibo ayuda económica

11.No puedo asistir al trabajo o a la escuela

12.Me prestan mas atención

Cuestionario multidimensional para la evaluación psicológica de pacientes con enfermedades crónicas. PSICRON

Fundamentación: (tomado del artículo Elaboración y validación de un instrumento para la evaluación de los factores psicológicos que intervienen en el curso de las enfermedades crónicas: PSICRON publicado en Rev. Psicologia.com, 28 (2), julio 2004, http://www.psiquiatria.com/psicologia/revista/128/)

Autora: Dra. Marta Martín Carbonell

INTRODUCCIÓN:

Ya nadie duda de la importancia de tener en cuenta para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas, los factores psicológicos que influyen en su curso y pronóstico. Sin embargo, esta afirmación sólo es válida en el ámbito teórico, ya que en la práctica se tiende a prescindir o a subvalorar el diagnóstico psicológico. La necesidad de una evaluación psicológica extensiva (por abordar multitud de áreas) e intensiva (por requerirse un estudio profundo y dinámico) tropieza con los inconvenientes derivados de la falta de motivación de los pacientes, familiares y profesionales de la salud en esta evaluación y de la escasez de personal capacitado para realizarla, pero a mi juicio, estos problemas están en buena medida determinados por la carencia de métodos de evaluación que tengan en cuenta, de forma realista, las particularidades de los contextos clínicos y asistenciales en que se atienden a las personas con enfermedades crónicas. Así, sólo son derivados hacia las consultas de Psicología, aquellos casos en los que el médico observa una alteración evidente del comportamiento o los que presentan dificultades en la relación médico-paciente, lo que origina procederes médicos ineficientes (Martín, 2002), incremento innecesario de los costos de los servicios de salud (Okifuji, Turk y Findely, 1999) y sobre todo, afectaciones al bienestar del paciente.

En él diagnóstico clínico psicológico del enfermo crónico es imprescindible considerar la determinación multicausal de la enfermedad y la necesidad de intervenciones múltiples. No tiene sentido pues, fuera de un enfoque multidisciplinario, lo que le plantea exigencias adicionales ya que tiene una finalidad intradisciplinaria (lograr la identificación de los factores psicológicos y la dinámica de sus interacciones, que intervienen en el desarrollo de una enfermedad concreta en un sujeto concreto) y una finalidad extradisciplinaria (contribuir a la comprensión integral de cómo ellos pueden estar interactuando con factores biológicos, ambientales, sociales, etc.) (Martín, 1998).

Podría señalares entonces que las características generales de la evaluación psicológica en la práctica asistencial con los enfermos crónicos son (Grau y Martín, 1993):

1. Enfoque pluridimensional y proyección multidisciplinaria.2. Relativa independencia de la evaluación médica.3. Interés en la evaluación de las interacciones y no solo de los componentes o

características.

Nótese que estas características están determinadas, no por el material de estudio (las enfermedades crónicas), si no por las exigencias de un enfoque teórico conceptual (la concepción de la etiología multicausal de la enfermedad) y de una práctica consecuente con este enfoque (el trabajo multidisciplinario).

El objetivo de este trabajo ha sido desarrollar un instrumento que permita de forma rápida y confiable evaluar los principales factores psicológicos que pueden ser determinantes en el curso de las enfermedades crónicas para facilitar la implementación de la atención psicológica a los enfermos crónicos en la práctica asistencial, teniendo en cuenta las características actuales de la organización de los servicios de salud (que exige abreviación de los tiempos dedicados al diagnóstico y tratamiento), la escasez de personal capacitado, la necesidad de favorecer la comunicación multidisciplinaria, y las características de este tipo de enfermos que no solicitan voluntariamente la atención psicológica y que en ocasiones pueden valorarla como una “agresión” a su “rol de enfermo”6.

Factores psicológicos y enfermedades crónicas

A partir de los años 50, los partidarios del enfoque psicodinámico hicieron los primeros intentos de describir factores psicológicos asociados a las enfermedades crónicas (Speckens y otros, 1996). Para estos autores las enfermedades crónicas se presentan como resultante de un compromiso entre la realización de deseos prohibidos y su penalización inconsciente. En esta línea de pensamiento se encuentra el planteamiento de la existencia de una personalidad propensa a las enfermedades (Engle, 1959), cuya esencia consiste en que determinados tipos de personalidad actúan como “factores de riesgo” para el desarrollo de ciertas enfermedades. El ejemplo por excelencia de este enfoque lo encontramos en el estudio de la personalidad tipo A y su relación con la enfermedad cardiovascular (Sender , Valdés, Riesco, Martín; 1993).

El tiempo ha conferido a este enfoque el valor relativo que se merece. Si bien actualmente existe consenso acerca de que determinadas características de personalidad pueden incrementar el riesgo a sufrir enfermedades crónicas, parece ser que esto es así porque incrementan la probabilidad de que el sujeto adopte conductas perjudiciales para la salud (como las adicciones, la búsqueda de riesgos, etc.) y/o sufra de estados emocionales negativos que afectan el funcionamiento del sistema inmunológico, el sistema endocrino-metabólico y en general, de todas las funciones fisiológicas (Kop, 2003).

Los estados emocionales que han recibido mayor atención e investigación han sido la ansiedad, la depresión y la ira. Aunque existe una asociación fuertemente

6 Por razones de espacio, debemos prescindir de la necesaria discusión de estos temas que han sido analizados con mayor profundidad en otros trabajos. A los lectores interesados les sugiero revisar los artículos: “ La investigación psicológica de los enfermos crónicos: una revisión”. Rev. Psicologia y salud 1 (1), 137-150, 1994, Mexico.; “ Evaluación del enfermo con dolor crónico. Orientaciones prácticas”. Rev. Psicología de la Salud en Colombia 1(1), 66-99, 1996 y “La atención psicológica a los enfermos crónicos en los Hospitales Clínico Quirúrgicos. La experiencia cubana”. Rev. Información Psicológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Valencia, 62, 103-111, 1998, España .

fundamentada entre estos estados y el curso de diversas enfermedades crónicas, todavía no está claro si estos estados emocionales actúan como factores desencadenantes o son consecuencia de las propias enfermedades (Kop y otros, 2002

Para los partidarios del enfoque conductista, el objeto de estudio de la psicología en las enfermedades crónicas son las conductas relacionadas con la afección. Entre ellas resultan de interés las conductas de enfermedad, que tienen una fuerte determinación cultural y son los modos mediante los cuales la persona demuestra que está enfermo, como por ejemplo en nuestra cultura occidental, la disminución del nivel de actividad, la ausencia al trabajo, la búsqueda e ingestión de fármacos, etc. (Fordyce, 1976). También resultan de interés las conductas de riesgo, que han recibido una importante atención desde la Epidemiología, como las adicciones, la conducta alimentaria, etc.

El modelo cognitivo-conductual considera relevantes para la evaluación psicológica además de las conductas, las creencias, expectativas y actitudes, las atribuciones, estrategias de afrontamiento, apoyo social,etc. Los partidarios de este modelo parten de la hipótesis de que las cogniciones (creencias, evaluaciones, expectativas) de una persona enferma puede tener un impacto sobre su ajuste a partir de su influencia en los esfuerzos de afrontamiento (De Ridder y Schreurs, 1996).

El afrontamiento (coping) ha sido definido como "el conjunto de esfuerzos y acciones orientados al tratamiento de las demandas internas y ambientales y los conflictos entre ellos" (Lazarus, Folkman, 1984). El estudio del afrontamiento a las enfermedades crónicas ha estado en íntima relación con la investigación acerca de cuáles son los tipos de afrontamiento más adaptativos y eficaces. Se ha considerado, en sentido general, que las estrategias de afrontamiento activo, centradas en la solución del problema, son más eficaces para lograr un buen ajuste a las enfermedades crónicas (Pearce, 2002). La negación como estrategia de afrontamiento, es favorable para el bienestar emocional en los momentos iniciales de la aparición de problemas que pueden tener consecuencias muy peligrosas para el sujeto, pero desfavorable a largo plazo pues inhibe el desarrollo de conductas de autocuidado. El catastrofismo como tendencia a focalizar la atención sobre el problema y exagerar sus consecuencias, está asociado a la depresión y a la peor evolución de las enfermedades crónicas (Fuste, 1993).

Muy relacionado con el ajuste a las afecciones crónicas se han descrito el conocimiento de la enfermedad y el cumplimiento terapéutico. El primero está referido a la información necesaria que debe poseer el enfermo para que identifique mejor su situación, reconocer diferentes alternativas de solución y reducir la ansiedad que provoca la falta de información para afrontar la situación. El segundo, a la valoración que hace del cumplimiento de las indicaciones médicas. Estudios realizados evidencian la relación entre el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y el ajuste a la enfermedad (Wilson, 1986; García, Rodríguez, 1992)

Una variable importante que mediatiza los efectos del afrontamiento en la adaptación a la enfermedad es el apoyo social. Los beneficios del apoyo social han sido ampliamente documentados (Kurtner, 1987; Lin, 1986). Hay consenso con la noción de que el apoyo social facilita la recuperación y reduce el riesgo de mortalidad, se asocia a una mejor adaptación a la enfermedad, se relaciona con los hábitos de salud, favorece el cumplimiento de los tratamientos y el uso de los servicios de salud; por otra parte, la falta

de apoyo social se encuentra asociada a un peor pronóstico de las enfermedades (Scherwazzar, Leppin, 1981)

Entre las creencias que ejercen influencia en los esfuerzos adaptativos de las personas a las enfermedades crónicas, han recibido particular atención las expectativas de control y las expectativas de futuro (Bandura, 1987). Existe suficiente evidencia de que las personas que valoran que tienen posibilidades de controlar la enfermedad y sus repercusiones sobre su vida, tienen mejores indicadores pronósticos, uso más racional de los servicios de salud, mejor evolución, etc.(Martín, 2002). También se ha comprobado que el optimismo está asociado a mejor ajuste y evolución de la enfermedad, mientras que el pesimismo a un peor pronóstico (Gatchel, Garden, 1999)

Desde la perspectiva de la Psicología médica se le ha prestado particular atención a las relaciones del paciente con el equipo de salud. Existe consenso acerca de que ellas tienen una importante influencia en la manera en que el paciente se adapta a la enfermedad (Alvarez, 2001).

Por último, desde la Sociología (Parsons, 1966) se ha resaltado la importancia de la distinción entre “dolencia” y “enfermedad”, mientras que la última se refiere al conocimiento oficial compartido en ámbitos profesionales, la “dolencia” o “padecimiento” se refiere a las creencias, valoraciones y opiniones, a la forma en que el paciente vive y sufre su enfermedad, concepto que coincide con el de “cuadro interno de la enfermedad” (Grau y Martín, 1993), propuesto por Luria en la década del 40. Este enfoque subraya la importancia de tener en cuenta en el diagnóstico médico y en la planificación de las acciones terapéuticas, no sólo los elementos objetivos provenientes del examen físico, los exámenes radiológicos, pruebas de laboratorio, etc., si no también, los aspectos subjetivos relacionados con las creencias que tiene el paciente acerca de su enfermedad, su tratamiento y de cómo estos influyen en su calidad de vida.

Como puede deducirse de lo expuesto hasta el momento, han sido múltiples las perspectivas y los enfoques teóricos que han hecho aportes a la comprensión de la influencia que ejercen los factores psicológicos en el curso de las enfermedades crónicas y los problemas metodológicos a enfrentar son de alta complejidad. Esto trae como consecuencia, junto a la subvaloración prevaleciente en los ámbitos médicos de los aspectos subjetivos y el modelo actual de organización de los servicios de salud que predomina en el mundo occidental, que casi nunca se aborde con la debida profundidad el diagnóstico de los factores psicológicos y sociales que influyen en el curso de las enfermedades crónicas.

Por estas razones, nos propusimos crear un instrumento que facilite el proceso de diagnóstico psicológico, cuyas características principales deberían ser: las facilidades de aplicación, calificación e interpretación por parte del equipo multidisciplinario, tener una adecuada validez y confiabilidad y ser sencillo de responder para los pacientes con enfermedades crónicas, quienes frecuentemente tienen déficits sensoriales y cognitivos.

METODOLOGÍA

La elaboración del PSICRON comenzó en el año 1996 y ha pasado por diversas etapas. Para su cosntrucción y validación se han realizado 5 estudios que incluyeron en

total a 42 profesionales de la salud y más de 500 pacientes con diversas enfermedades crónicas. Se ha combinado la investigación con enfoque cuantitativo y cualitativo. A continuación se describen las diversas etapas del proceso de construcción y validación.

RESULTADOS Y DISCUSION:

Paso 1: Identificar los factores psicológicos que debería evaluar el instrumento

El primer paso consistió en identificar cuales serían los principales factores psicológicos que se tienen en cuenta para la determinación de la necesidad de atención psicológica. Para ello se partió de un análisis de la literatura y de nuestra experiencia asistencial y se seleccionaron un conjunto de criterios que podrían ser importantes para determinar la necesidad y/o el momento en que un paciente con una enfermedad crónica puede necesitar de una intervención psicológica especializada.

Estos criterios se sometieron al análisis de jueces, utilizando una metodología que combinó elementos de la investigación con enfoques cuantitativo y cualitativo. La muestra estuvo conformada por 35 profesionales de la salud con experiencia en la atención a enfermos crónicos (15 psicólogos, 8 enfermeros y 12 médicos de familia). El estudio se realizó en el marco de un Taller en el que se reunían estos profesionales y que trataba justamente el tema de la atención psicológica a enfermos crónicos.

Se dividió al grupo en 5 equipos de 5 a 8 integrantes, formados por personas de las diferentes especialidades. Cada equipo debía analizar los criterios y otorgarles una puntuación de 0 a 5 donde 0 significa que el criterio no es importante y 5 la importancia máxima. Los equipos podían sugerir otros criterios que no aparecían en la lista original. Después se compararon las valoraciones de los diferentes equipos, discutiéndose a profundidad los criterios y llegando a un consenso grupal sobre el papel que tenía las diferentes variables analizadas. Los criterios que obtuvieron calificaciones por encima de 3 y que fueron aprobados por todo el grupo son los que se consideraron para la elaboración del instrumento (cuadro 1)

Como puede observarse, algunos de estos criterios se refieren a características psicológicas individuales (como puede ser la presencia de estados emocionales negativos, las expectativas de control, el conocimiento de la enfermedad, las estrategias de afrontamiento, etc.), mientras que otros se refieren a peculiaridades del contexto de atención al enfermo (como la relación del paciente con el equipo de salud), a criterios de los profesionales de la salud (como la justificación de las quejas o síntomas) o a aspectos propios de la “dolencia” como las opiniones del paciente con respecto a su enfermedad.

De esta manera, se nos presentaba el problema de que había que tener en cuenta tres puntos de vista: por una parte, el punto de vista propiamente psicológico, o sea, los modos y conceptos con los cuales los psicólogos acostumbramos a definir y valorar las características psicológicas individuales; en segundo lugar era necesario tener en cuenta el criterio de otros profesionales como los médicos y además había que obtener información sobre la propia visión del paciente acerca de su enfermedad. Al final de este artículo, se

describe la manera en que pensamos que se puede solucionar este problema. En los próximos acápites nos centraremos en comentar los procedimientos seguidos para obtener un instrumento que permite valorar el primero de los aspectos anteriormente señalados (características psicológicas individuales que intervienen en la evolución de la enfermedad crónica ).

Paso 2: Obtención de un “pool” de items para evaluar las características psicológicas individuales

El segundo paso consistió en elaborar un pool de ítems para confeccionar un cuestionario que nos debería aportar información acerca de las características psicológicas individuales que influyen en el curso de las enfermedades crónicas. Teniendo en cuenta de que nuestro país no contamos prácticamente con instrumentos para la evaluación psicológica de los criterios analizados de forma aislada, la primera necesidad era poder contar con instrumentos que nos permitieran evaluar estos aspectos por separado, lo que obligó a crear algunos instrumentos, seleccionar otros ya aplicados en investigaciones anteriores y validar instrumentos desarrollados en otros países.

Los instrumentos escogidos fueron:

Entrevista estructurada: Se elaboró una entrevista estructurada para valorar el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y las valoraciones del paciente acerca de la influencia de la enfermedad en diferentes esferas de su vida, sus opiniones sobre el tratamiento y sobre su relación con el equipo de salud

Escala de Goldberg de Ansiedad y Depresión Escala ECOG Estos dos instrumentos ya se habían reportado en numerosas investigaciones sobre enfermos crónicos realizadas en diferentes países hispanoparlantes (Martín, 2002)

Escala Dolor-Actividad Relaciones Interpesonales (E-DARI) de Martín y cols. , la cual fue elaborada y validada para la valoración de pacientes con dolor crónico con sujetos cubanos (Martín, Zaz, Grau, Lence, 1994).

Escala de Afrontamiento, elaborada en la Universidad Autónoma del País Vasco para la investigación de enfermos crónicos a partir de la Escala de Afrontamiento de R. Lazarus.

Escala de Locus de Control de Salud de Wallston et al. Escala para evaluar las expectativas de Futuro, extraída y modificada a partir del

Cuestionario de Relaciones con la Enfermedad.

Los tres últimos instrumentos no se habían validado en nuestro país por lo que se procedió a su validación preliminar (Gacel y Martin, 2003). Los instrumentos anteriormente mencionados se aplicaron a una muestra de 44 pacientes con afecciones vasculares periféricas hospitalizados en las Salas de Angiología del INACV. La media de edad de los sujetos era 56.7 con una desviación standard de .17, el 62% eran mujeres, todos tenían una escolaridad superior a sexto grado (enseñanza primaria terminada). El 50% de los sujetos están actualmente desocupados, el 31.8% son obreros de la producción o los servicios y el 15.9% trabajan como técnicos o

profesionales. El 59.1% de los casos estaban casados

Para obtener el “pool” inicial de items se realizaron varios análisis de correlación. Se escogieron los items que según el análisis estadístico, obtenían las correlaciones más significativas con la prueba de origen (superior a .60) y las correlaciones menos significativas con las restantes pruebas (inferior a .30), además del análisis teórico de la pertinencia del item para evaluar el aspecto en cuestión. Esto permitió reducir el número de preguntas a 60, provenientes de la entrevista y las escalas anteriormente estudiadas.

Paso 3: Elaboración de la primera versión del PSICRON

Una vez obtenidos los items, el próximo paso fue elaborar un sistema de calificación que permitiera una interpretación más fácil y homogénea de los resultados. Para ello se transformaron las calificaciones de los diferentes instrumentos a un modo único en tres categorías: bajo, medio y alto.

El nuevo instrumento fue aplicado a una muestra que estuvo constituida por 61 pacientes con afecciones vasculares periféricas, 17 de ellos (27%) hospitalizados en las Salas del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), 39 (63.9%) del área de salud del Policlínico Girón del Municipio Cerro y 5 (8.2%) de la Consulta Externa del INACV. El 43% de los casos eran hombres. 26 pacientes (42.6%) tenían escolaridad primaria, 20 (32.7%) tenían escolaridad media inferior, 8 (13.1%) escolaridad media superior y 4 (13.1%) eran universitarios. 36 (59%) enfermos se encontraban desocupados, 14 (22.9%) trabajaban como obreros de la producción o los servicios y 10 (16.3%) se desempeñaban como técnicos o profesionales. El 59% de los pacientes estaba casado. Los pacientes hospitalizados y de Consulta Externa fueron evaluados en los locales de Psicología del INACV y los casos de atención primaria fueron visitados en su casa.

Se realizó un nuevo análisis de correlación con el objetivo de reducir el número de items, el cual permitió excluir 18 items que obtenían correlaciones muy significativas y positivas y que por su contenido, resultaba evidente que ofrecían información sobre los mismos aspectos. De esta manera, se obtuvo una escala de 42 items que ofrecen información sobre factores psicológicos considerados protectores o perjudiciales.

Para facilitar la interpretación de los resultados se elaboró un perfil en el que puede visualizarse fácilmente la calificación obtenida por el sujeto en cada criterio y la preponderancia de altas calificaciones en factores protectores o perjudiciales, lo que facilita la toma de decisiones con respecto a las acciones terapéuticas. (cuadro 2)

Paso 4: Validación del cuestionario.

a) Validez de contenido:

Para conocer la validez de contenido se utilizó el criterio de Jueces. Se solicitó la colaboración de 7 psicólogos, expertos en la atención a pacientes crónicos con más de diez años de experiencia y categorías docentes o científicas, que laboran en diferentes instituciones de salud de la Ciudad de La Habana.

Los expertos clasificaron los ítems según las cinco propiedades básicas expuestas por Moriyama (1968) para la construcción de los tests mediante la aplicación de una escala ordinal en la que mucho =3, poco =2 y nada =1. Se consideró a un ítem como bueno cuando al menos el 80 por ciento de los expertos lo evaluaron con la categoría MUCHO en cada uno de los principios. Conforme a este criterio, resultaron calificados como buenos 22 ítems que no necesitaban modificación: el 41, 13, 40, 42, 26, 9, 25, 35, 24, 38, 10, 7, 30, 37, 21, 22, 2, 4, 15, 16, 5, y 6 para un 52.3 %. Los restantes deberían revisarse para modificar aspectos de su redacción.

La categoría de malo se le dio a los ítems que fueron evaluados de poco o nada, al menos, por el 50 por ciento de los expertos, es decir, tres de los siete expertos. A partir de estos elementos se evaluaron de malo a los ítems 18 y 39, que representan el 4,7 % y que resultaba aconsejable eliminar o modificar.

Con respecto a los aspectos que se deberían tener en cuenta para el perfeccionamiento del cuestionario, encontramos que el 90.4% de los ítems son comprensibles con relación a las categorías que pretenden medir, en un 97.6 % se justifica su inclusión en la prueba y en el 83.3% es posible obtener la información que se desea evaluar, en tanto que un 66.6% poseen la posibilidad de discriminar las variaciones del fenómeno que mide y se expresan claramente. Nótese que en este último principios, el 33.3% de los ítems fueron evaluados por algunos jueces de poco o nada, lo cual puede responder a dos elementos fundamentales: la forma de respuesta que tienen los ítems (solo en tres categorías) y a la redacción de las proposiciones y preguntas. Estas recomendaciones se tuvieron en cuenta para la elaboración de la versión actual, sin embargo, se puede considerar que el PSICRON tiene una adecuada validez de contenido.

b) Validez de criterio:

Consideramos que la validez de criterio del instrumento debería evaluarse en dos direcciones: por una parte, en su capacidad de coincidir con los resultados aportados por otros instrumentos válidos para la evaluación de los distintos aspectos que mide el PSICRON y por otra parte: por su capacidad para diferenciar los pacientes que necesitan de los que no necesitan de un tratamiento psicológico especializado, toda vez que el fin último que nos proponemos es el de crear una herramienta para facilitar la organización de la atención psicológica a enfermos crónicos y agilizar el proceso de diagnóstico. Para ello se realizaron dos estudios cuyas características metodológicas se resumen en la tabla 3. (INSERTAR TABLA 1)

Para conocer la capacidad del PSICRON de coincidir con los resultados aportados por otros instrumentos se realizó un estudio con una muestra de 100 pacientes diabéticos que se atendían de manera ambulatoria en el Instituto Nacional de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas7. Para evaluar el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y las expectativas con respecto al tratamiento se confeccionó una entrevista estructurada la cual fue aplicada por un psicólogo con experiencia en la

7 Este estudio, además del referido a la validez de contenido, formó parte de la Tesis para la obtención del título de Especialista en Psicología de la salud del Lic. Juan B. Gacel, la cual fue tutoreada por la autora de este artículo. Aprovecho para agradecer a Gacel que me haya facilitado los datos aquí expuestos.

atención a enfermos crónicos y se elaboró un sistema de calificación para calificar numéricamente estos aspectos con el fin de facilitar los análisis estadísticos. El resto de los instrumentos utilizados (que se describen en la tabla 1) habían sido validados en nuestra población.

Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson con las calificaciones obtenidas por los sujetos en el PSICRON y en los instrumentos utilizados como criterio de comparación. Los resultados se pueden apreciar en la tabla 2. (INSERTAR TABLA 2)

Se observa una correlación significativa en 11 de los 17 factores de la prueba. Los factores que no obtuvieron una correlación significativa con las técnicas utilizadas como criterio fueron: el cumplimiento terapéutico, experiencias positivas, afrontamiento activo, prevención, autocuidado y optimismo, todos correspondientes a factores protectores. La totalidad de los factores perjudiciales obtuvieron una correlación significativa con el criterio.

Observemos en la tabla 3, como la media de las calificaciones de los sujetos en los factores protectores del PSICRON está muy cerca del valor máximo, lo cual puede explicar los resultados obtenidos, ya que al parecer, estos factores son reportados como muy alto por todos los sujetos (INSERTAR TABLA 3).

Una posible explicación de estos resultados sería que los sujetos de la muestra son pacientes diabéticos ambulatorios que se atienden en las instituciones referidas para su estudio y educación diabetológica, ya que en estos centros los pacientes estaban obteniendo información de la enfermedad, por lo que conocían la importancia de los factores protectores.

Para conocer la capacidad del PSICRON de discriminar a los pacientes que necesitan de los que no necesitan atención psicológica se realizó un estudio descriptivo transversal, con una muestra de 300 pacientes con diversas enfermedades crónicas que reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios, de manera ambulatoria, en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

Los pacientes eran valorados en la primera consulta por el médico que indicaba los estudios complementarios y los remitía a la consulta de evaluación psicológica. A todos los pacientes se les aplicó el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado de Ch. Spielberger (IDARE), el Inventario de Depresión Rasgo-Estado de Martín y cols. (IDERE) y el Cuestionario Multidimensional para la evaluación de enfermos crónicos (PSICRON ).

Los elementos que se tuvieron en cuenta para determinar si la persona necesitaba o no atención psicológica fueron: los resultados de IDARE e IDERE, la identificación de síntomas indicativos de alteraciones psíquicas, problemas de adaptación a la enfermedad, problemas de relación con el equipo de salud, de adherencia terapéutica, solicitud de ayuda psicológica del propio paciente o un familiar y/o detección de conflictos que afectan el bienestar, o sea, los que usualmente determinan la necesidad de una intervención psicológica especializada.

130 pacientes (42,9%) necesitaron atención psicológica, lo cual a nuestro juicio es una proporción bastante alta, pero que coincide con resultados de estudios anteriores en pacientes con dolor crónico (Martín, 2002).

Se realizó un análisis discriminante a partir de los resultados del PSICRON el cual fue capaz de distinguir correctamente el 84,1% de los casos. Este se complementó con un análisis de clusters que permitió conformar dos clusters: el primero con 175 casos en el que está incluida la totalidad de pacientes que fueron realmente remitidos a Psicología y el segundo con 121 casos en el que están los pacientes que no fueron remitidos a Psicología, o sea, que se confirma la capacidad del PSICRON para distinguir a los pacientes que necesitan de los que no necesitan atención psicológica.

La prueba de t para buscar diferencias significativas entre las medias de las puntuaciones del grupo que necesitaba del que no necesitaba atención psicológica en cada uno de los criterios del PSICRON mostró que en 9 de los criterios se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Los criterios que no tuvieron diferencias significativas fueron: conocimiento de la enfermedad, cumplimiento terapéutico, afrontamiento activo, creencias de prevención, creencia en el control médico, creencia en el autocontrol, creencia en el autocuidado y optimismo, todos ellos correspondientes a factores protectores. Todos los criterios considerados como factores perjudiciales, así como el apoyo social percibido y la estrategia de afrontamioento búsqueda de apoyo (que se consideran factortes protectores) permitieron encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. (INSERTAR TABLA 4)

De estos análisis se puede concluir en primer lugar, que el PSICRON es un instrumento válido para identificar pacientes que pueden necesitar atención psicológica, lo cual le confiere utilidad para el pesquisaje en situaciones de investigación y en contextos asistenciales complejos, en los que no haya suficiente recursos ni tiempo para realizar una evaluación psicológica exhaustiva de todos los pacientes, como es el caso de la mayor parte de los servicios de salud pública.

En segundo lugar, se pone de manifiesto que en pacientes con enfermedades crónicas que se encuentran en tratamiento ambulatorio los factores protectores no permiten identificar a los pacientes que necesitan atención psicológica, pero sí los perjudiciales. Por otra parte, si bien la presencia de estos factores protectores (evaluada mediante la autoreferencia del propio paciente) parece que no protege contra las alteraciones emocionales y la mala adaptación a la enfermedad, su ausencia sí podría ser perjudicial, como se ha constatado en numerosos estudios, por los que es conveniente tenerlos en cuenta para el diagnóstico.

c) Análisis de la consistencia interna del PSICRON y estructura factorial

Se calculó el coeficienta alfa de Cronbach a partir de los resultados del PSICRON en la muestra de 100 diabéticos, el cual tuvo un valor de .7887. Todos los items obtienen correlaciones con la escala por encima de .86, datos que hablan a favor de la consistencia interna del instrumento.

El análisis factorial de componentes principales con rotación varimax con las subescalas del Psicron permitió obtener 3 factores que explican el 47.3% de la

varianza.(INSERTAR TABLA 5) El factor 1 explica el 20, 5 % de la varianza y agrupa a los factores que en el PSICRON se clasifican como perjudiciales como el pesimismo, la depresión, la ansiedad, el afrontamiento depresivo, la creencia en el control del azar y el afrontamiento defensivo; sin embargo, los factores protectores se desglosan en dos grupos: el factor 2 con el 14, 5% de la varianza que contiene al cumplimiento, la creencia en el autocontrol, el conocimiento, el apoyo, la creencia en el autocuidado, el afrontamiento activo y el optimismo ; y un tercer factor que explica el 11.9% de la varianza y en el que se agrupan las creencias en la prevención y el control médico y las estrategias de afrontamiento búsqueda de apoyo y búsqueda de experiencias positivas. O sea, que aunque este análisis corrobora los supuestos téoricos que subyacen en la construcción del instrumento, nuevamente se corrobora el hecho de que las escalas que miden los factores perjuciales tienen mejores propiedades psicométricas que las que valoran los factores protectores.

d) Análisis del valor diagnóstico de los diferentes criterios del PSICRON.

Factores protectores.

Como quedó claro en los análisis anteriores, los factores protectores son los que tienen peores propiedades psicométricas y menos valor diagnóstico. Esto es lógico si se tiene en cuenta que el reconocimiento de su papel en el proceso salud – enfermedad comenzó a ser señalado hace menos de tres décadas y por ende, han sido menos investigados que los llamados factores perjudiciales.

La tabla 6 resume los principales resultados obtenidos en los análisis anteriormente descritos para cada uno de los factores protectores y la tabla 7 las correlaciones entre los diferentes criterios del PSICRON. (INSERTAR TABLAS 6 Y 7).

Como puede observarse, de todos los factores protectores, el que tiene mejores propiedades psicométricas es el de APOYO ya que correlaciona significativa y positivamente con el instrumento que se utilizó como “regla de oro” (el EDARI) y logra distinguir a los sujetos que necesitan atención psicológica, además las bajas puntuaciones se asocian a la elevación de las puntuaciones en factores perjudiciales como la ansiedad y la depresión. El apoyo social es una de las categorías que más atención ha recibido en la literatura de la Psicología de la Salud en las últimas tres décadas. Está claro que la percepción de apoyo es beneficiosa, mientras que la percepción de carecer apoyo es perjudicial.

De las estrategias de afrontamiento que se han considerado protectoras, la búsqueda de apoyo tiene adecuadas propiedades psicométricas, sin embargo, parece un factor de “doble cara” ya que correlaciona significativamente con factores protectores, pero también con perjudiciales. Su valor diagnóstico radica entonces en que se le interprete en el contexto de la distribución de los valores en el perfil.

La búsqueda de experiencias positivas, aunque no llega a lograr valores significativos, sí refleja claramente una tendencia tanto a correlacionar con el instrumento original (Escala de Afrontamiento) como a ser capaz de distinguir a las personas que no necesitan atención psicológica. Correlaciona además con todos los factores protectores, por lo que las altas puntuaciones en este factor pueden ser útiles para la

toma de decisiones terapéuticas. Sin embargo, el afrontamiento activo no obtuvo buena correlación con el criterio aunque al igual que el anterior, mostró una clara tendencia (casi significativa) de tener alta puntuación en las personas que no necesitan atención psicológica, por lo que su interpretación debe hacerse en el contexto del perfil.

De los criterios que evalúan las creencias, encontramos que el conocimiento de la enfermedad parece tener valor diagnóstico ya que correlaciona positivamente con el instrumento que se utilizó como “regla de oro” que recordemos que fue una entrevista estructurada realizada por un psicólogo. Aunque no permite distinguir a los pacientes que necesitan atención psicológica, correlaciona positivamente con los restantes factores protectores. De manera similar se comporta la creencia en el control médico, sin embargo, las creencias relacionadas con el autocuidado parecen tener escaso valor diagnóstico.

El cumplimiento no obtuvo correlaciones sig. con el criterio que fue una entrevista estructurada realizada por un psicólogo, sin embargo, discrimina adecuadamente a los pacientes que necesitan atención psicológica, de donde se deduce que aunque la referencia de cumplimiento no sea del todo confiable, la referencia de no cumplimiento sí parece un factor que tiene valor diagnóstico. Recuérdese que el cumplimiento es un aspecto difícil de evaluar por la autoreferencia del sujeto (Álvarez, 2001), así que en el caso del PSICRON, solo tiene valor para el pesquisaje de personas que posiblemente necesiten ayuda psicológica, pero no para medir el nivel de cumplimiento en sí.

Por último, el optimismo y el autocuidado no parecen que son adecuadamente evaluados con la subescalas correspondientes del PSICRON, ya que no correlacionan con el instrumento de criterio y no distinguen a los pacientes que necesitan atención psicológica , por lo que sería recomendable eliminarlos.

Análisis de los factores perjudiciales

Todos los factores perjudiciales obtuvieron correlaciones significativas con los instrumentos que sirvieron como “regla de oro” para su validación, también todos ellos son capaces de diferenciar a las personas que necesitan de atención psicológica de las que no, por lo que su capacidad diagnóstica está comprobada (INSERTAR TABLA 8)

Paso 5: Elaboración de la versión actual

Una vez obtenida suficiente evidencia a favor de la validez del cuestionario elaborado para la evaluación de las características psicológicas individuales, se procedió a elaborar la versión definitiva del PSICRON, la cual se ha diseñado para que sea aplicada y calificada por computadora para facilitar la síntesis de los resultados.

En primer lugar, se remodelaron los items de acuerdo a las sugerencias de los jueces, los resultados de los análisis estadísticos, así como las experiencias de la psicometrista que ha aplicado a más de 400 casos el cuestionario. Así quedó el cuestionario actual conformado por 40 items, cuya redacción ha tratado de ajustarse al vocabulario y sintaxis propios de personas con escolaridad media – baja.

Para poder tomar en cuenta los criterios médicos que influyen en la determinación de la necesidad de atención psicológica como la justificación lesional, las presencia de factores conductuales de riesgo, etc., se agregaron dos subescalas que deben ser respondidas por los profesionales responsables del caso: una valora el grado de justificación biomédica de los síntomas y quejas del paciente y la otra el nivel de limitación de la actividad observado por el profesional (Escala ECOG) dado que ambos criterios tiene valor a la hora de decidir la necesidad de atención psicológica especializada. Estos criterios aparecen en el perfil incluidos entre los factores perjudiciales, no porque en sí mismos tengan este carácter, sino para simplificar la interpretación de los resultados.

Para obtener información acerca de las opiniones del paciente sobre como su enfermedad afecta su vida actual, su opinión sobre el tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud, se incluye 11 preguntas sobre estos aspectos cuyos resultados se informan de manera cualitativa, descriptiva, ya que lo importante para la planificación de las acciones terapéuticas con el enfermo no es clasificar sus opiniones y valoraciones en grados o categorías como “buenas” y “malas”, “altas, medias, bajas”, etc.; si no conocer su contenido.

La información final que ofrece el PSICRON consiste en un informe en el que aparece el perfil del PSICRON y su interpretación, así como la descripción de las opiniones del paciente acerca de su enfermedad, su tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud.

Así, la versión actual del PSICRON es un sistema computarizado que está diseñado para abreviar y facilitar el proceso de evaluación psicológica. Justamente para contribuir a este objetivo, se le añaden algunas utilidades como son modelos computarizados de historia clínica psicológica, posibilidades de manejo de las bases de datos y un navegador para conectarse con sitios webs especializados en la temática.

CONCLUSIONES

El PSICRON es una herramienta para facilitar la organización del proceso de atención psicológica a los pacientes con enfermedades crónicas y justamente en eso radica sus principales ventajas y limitaciones. Como ventajas se le puede señalar:

a) Permite obtener información rápida y confiable acerca de los principales factores psicológicos que pueden influir desfavorablemente en la evolución de las enfermedades crónicas, ayudando a la toma de decisiones sobre las acciones terapéuticas.

b) Permite evaluar factores protectores que usualmente no se incluyen en la evaluación psicológica, a pesar de que existe suficiente evidencia en la literatura sobre su importancia. Aunque algunas escalas que valoran los factores protectores como el cumplimiento, pueden dar falsos negativos (o sea, el paciente puede obtener altas puntuaciones en ellos sin que esto sea un reflejo de la realidad), las bajas puntuaciones en estos factores sí resultan de valor diagnóstico.

c) Integra conceptos psicológicos con informaciones provenientes de los profesionales de la salud y con informaciones sobre el punto de vista del paciente acerca de su enfermedad, su tratamiento y sus relaciones con el equipo de salud.

d) El cuestionario para los pacientes es corto y fácil de responder para personas de bajo nivel cultural y de edad avanzada.

e) La automatización del proceso de aplicación, calificación e interpretación y las utilidades adicionales humanizan el trabajo de psicólogos y psicometristas, amén que permite que sea utilizado por otros profesionales con un mínimo de capacitación.

f) Favorece la comunicación multidisciplinaria, la organización de la asistencia, la docencia y la investigación.

Sus principales limitaciones son:

a) Es necesario perfeccionar la capacidad diagnóstica de los factores protectores.b) Es un instrumento concebido para un primer nivel de pesquisaje e identificación de

problemáticas, por lo que será necesario complementarlo con una evaluación psicológica más profunda en muchos casos.

c) Es necesario obtener mas información sobre las ventajas y desventajas del instrumento en otros tipos de enfermedades y situaciones clínicas como los enfermos graves, en etapa terminal etc.

d) No contempla algunos aspectos específicos que es necesario evaluar en algunas patologías como por ejemplo, en el caso del asma bronquial los estímulos asociados a las crisis, el dolor en el caso de las enfermedades reumáticas, etc.

BIBLIOGRAFÍA

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26.Wilson W. (1986): Psychosocial predictors of self care behaviors (compliance) and glicemic control in noninsulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Care, 9: 614-621

CUESTIONARIO PSICRON

DATOS GENERALES:

NOMBRE:_________________________H.C:________FECHA:_____________DIAGNOSTICO: ___________________OTRAS ENFERMEDADES:__________OCUPACION:_________ESCOLARIDAD :_______EST.CIVIL:_____SEXO:____EDAD:__ DIRECCION:________________________________________________________PROCEDENCIA: Sala __________Cama ____ C.Ext:_____ Consultorio:________

PARTE 1: CARACTERIZACION CLINICA:

(Para uso exclusivo de profesionales de la salud)

A continuación aparecen una serie de características clínicas que deben tomarse en cuenta para la planificación de las intervenciones psicológicas. Marque con una cruz las

que se correspondan con el paciente en estudio.

A. JUSTIFICACIÓN BIOMÉDICA DE LAS QUEJAS O SÍNTOMAS:

Hay un diagnóstico (definitivo o presuntivo) que las explica totalmente ____ El diagnóstico sólo explica parcialmente el cuadro clínico _____ No se ha encontrado una explicación biomédica para los síntomas ____

B. ESCALA ECOG:

1. Actividad completa, puede cumplir con todos sus quehaceres a igual que antes de la enfermedad, sin ninguna restricción.

2. Tiene que limitar actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo ambulatorio y capaz de llevar a cabo trabajos ligeros o sedentarios. (faenas caseras leves, trabajo de oficina)

3. Ambulatorio y capaz de cuidarse, pero no de levar a cabo cualquier trabajo, tiene que quedarse acostado casi el 50% de las horas de vigilia.

4. Solo puede cuidarse en parte, encamado durante mas de 50% de las horas de vigilia.`5. Totalmente inválido e incapaz de cuidarse, encamado por completo.6. Moribundo.

C. FACTORES CONDUCTUALES DE RIESGO

Tabaquismo Sí ___ No__ Estuvo pero ya no ___ Alcoholismo Sí ___ No___ Estuvo pero ya no __ Sedentarismo Sí ___ No___ Estuvo pero ya no _

PARTE II. CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE

NOMBRE:_______________________________________ FECHA:__________

A CONTINUACION APARECEN UNA SERIE DE AFIRMACIONES RELACIONADAS CON LA SALUD Y LA ENFERMEDAD. CONTESTE LO QUE MEJOR DESCRIBA SU

SITUACIÓN EN ESTE MOMENTO.

A. CONSIDERO QUE MI ENFERMEDAD HA LIMITADO MIS ACTIVIDADES HABITUALES

Nada____ Algo_____ Mucho_____

B. CONSIDERO QUE MI ENFERMEDAD HA AFECTADO MI CAPACIDAD INTELECTUAL

Nada____ Algo_____ Mucho_____C. CREO QUE MI ENFERMEDAD ME HA AFECTADO LA VISIÓN O LA AUDICIÓN

Nada____ Algo_____ Mucho_____D. CONSIDERO QUE MI ENFERMEDAD HA AFECTADO MI APARIENCIA FÍSICA

Nada____ Algo_____ Mucho_____E. CONSIDERO QUE MI ENFERMEDAD HA AFECTADO MI SEXUALIDAD

Nada____ Algo_____ Mucho_____F. CONSIDERO QUE EL TRATAMIENTO QUE DEBO SEGUIR PARA MI

ENFERMEDAD ES DOLOROSONada____ Algo_____ Mucho_____

G. EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD ME OBLIGA A MODIFICAR MIS HÁBITOS Y COSTUMBRES

Nada____ Algo_____ Mucho_____

H. CONSIDERO QUE TENGO QUE TOMAR MUCHOS MEDICAMENTOSNada____ Algo_____ Mucho_____

I. TENGO DIFICULTADES PARA CONSEGUIR LOS MEDICAMENTOS QUE NECESITO

Nada____ Algo_____ Mucho_____

J. TENGO DIFICULTADES PARA ACUDIR A LAS CONSULTAS MÉDICASNada____ Algo_____ Mucho_____

K. LA RELACION CON LOS MEDICOS Y ENFERMERAS ME RESULTA DIFICILNada____ Algo_____ Mucho_____

1. MI ESTADO DE SALUD HASTA AHORA NO ME HA HECHO PREOCUPARME POR EL FUTURO

___ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

2. EN LOS ULTIMOS TIEMPOS, ME SIENTO TENSO, NERVIOSOa)____ Mucho b) ____Algo c) ____Nada

3. CONSIDERO QUE CONOZCO MI ENFERMEDAD a)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

4. ME SIENTO INQUIETOa)_____ Mucho b)____ Algo c)____ Nada

5. SIENTO QUE ME FALTA ENERGIAa)_____ Nada b)____Algo c)____ Mucho

6. HE PERDIDO LA ESPERANZA DE QUE MEJORE MI SITUACIONa)_____ Mucho b)____ Algo c)____ Nada

7. CREO QUE HAGA LO QUE HAGA, SI VOY A ENFERMAR, ENFERMAREa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

8. SIENTO POCO INTERES POR HACER LAS COSASa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

9. CREO QUE MI SALUD DEPENDE DE LO QUE YO HAGA CONMIGO MISMO a)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

10.ME NIEGO A CREER LO QUE ESTA OCURRIENDO CON MI SALUD EN ESTE MOMENTOa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

11. CUMPLO CORRECTAMENTE CON EL TRATAMIENTO QUE ME HA INDICADO EL MEDICOa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

12. SIENTO QUE RECIBO EL APOYO QUE NECESITO POR PARTE DE MIS FAMILIARES Y AMIGOS

a)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

13. EN RELACION CON MI ENFERMEDAD, LE HABLO A ALGUIEN SOBRE COMO ME SIENTO, CONVERSO SOBRE MIS SENTIMIENTOS

a) _____Mucho b) _____ Algo c) ____ Casi nada

14.HE PERDIDO CONFIANZA EN MI MISMOa)_____ En desacuerdo b) __ Intermedio c)__ De acuerdo

15.ESTOY IRRITABLEa)____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

16.ME CUESTA RELAJARMEa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)__ En desacuerdo

17.PIENSO QUE SI ME CUIDO, EVITARE ENFERMEDADES

a)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)__ De acuerdo

18. CREO QUE ESTOY APRENDIENDO COSAS POSITIVAS DE ESTA EXPERIENCIAa)_____ De acuerdo b) ____ Intermedio c) ____ En desacuerdo

19.CONSIDERO QUE LA RECUPERACION DE MI ENFERMEDAD DEPENDE DE OTRAS PERSONAS (MEDICOS, ENFERMERAS, FAMILIAS)

a)_____ De acuerdo b) ____ Intermedio c) ____ En desacuerdo

20.EN RELACION A MI ENFERMEDAD, TRATO DE OBTENER APOYO AFECTIVO DE AMIGOS Y GENTE PROXIMA.

a)_____ De acuerdo b) ____ Intermedio c) ____ En desacuerdo

21.LA ENFERMEDAD HA CONVERTIDO MI FUTURO EN TRISTE Y MELANCOLICOa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

22.DESDE MI ENFERMEDAD TEMO MUCHO POR EL FUTUROa)_____ De acuerdo b) ____ Intermedio c) ____ En desacuerdo

23.ACEPTO LA REALIDAD DE LO QUE ESTA OCURRIENDOa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

24.OCULTO A LOS DEMAS LO MAL QUE ME VAN LAS COSASa)_____ De acuerdo b) ____ Intermedio c) ____ En desacuerdo

25.EN RELACION A MI SALUD, SOLO HAGO LO QUE EL MEDICO ME DICEa) _____ De acuerdo b) ____ Intermedio c) ____En desacuerdo

26.TENGO CONTROL SOBRE MI SALUDa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

27.CUANDO ME PONGO ENFERMO, SOY YO MISMO EL QUE DETERMINA MI RECUPERACION

a) _____De acuerdo b) ___ Intermedio c) ___ En desacuerdo

28.CUANDO PIENSO EN MI FUTURO ME PONGO TRISTE E IRRITABLEa) ____ De acuerdo b) ___ Intermedio c) ___ En desacuerdo

29.LA MAYORIA DE LAS COSAS QUE AFECTAN A MI SALUD OCURREN POR CASUALIDAD

a)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

30.ME ES INDIFERENTE MI FUTUROa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

31. INTENTO LUCHAR CONTRA LA ENFERMEDADa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

32.ME CONCENTRO EN MIS OCUPACIONES PARA OLVIDARME DE TODO, ACTUO COMO SI NO PASARA NADA

a)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

33.NO CREO QUE LA ENFERMEDAD PUEDA INFLUIR DE MANERA IMPORTANTE EN MI FUTUROa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

34.ESPERO QUE LA ENFERMEDAD MEJORE EN EL FUTUROa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)__ De acuerdo

35.PIENSO QUE NO IMPORTA LO QUE YO HAGA, DE TODAS FORMAS VOY A ENFERMARa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

36.EVITO ESTAR CON LA GENTE EN GENERALa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

37.CREO QUE SI ME CUIDO, PUEDO MANTENERME SANOa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

38.HABLO SOBRE MIS SENTIMIENTOS Y EMOCIONESa)_____ De acuerdo b) ___ Intermedio c)___ En desacuerdo

39. INTENTO INFORMARME SOBRE MI ENFERMEDAD PARA SUPERARLA MEJORa)_____ En desacuerdo b) ___ Intermedio c)___ De acuerdo

40.LOS MEDICOS CONTROLAN MI SALUDa)_____ En desacuerdo b) __ Intermedio c)___ De acuerdo

Cuestionario de Dolor MPQ (Mc Guill)

FICHA TÉCNICA

Nombre: Cuestionario de Dolor de Mc Gill (MPQ)Autores: Ruiz R, Pagerolls MDuración: 15 minutosAplicación: personas mayores de 15 añosSignificación: Se basa en el hecho, bien conocido en la clínica, de que los pacientes describen sus dolores de una forma muy característica, de ahí que muchas de estas descripciones han llegado a adquirir valor patognomónico.

Descripción:

52 descriptores que componen la prueba. 33 descriptores valoran la dimensión sensorial del dolor (Escala Sensorial) divididos en las siguientes categorías: temporal (3), térmica (3), presión constrictiva (7), presión incisiva (4), tracción (4), distribución espacial (6) y "viveza" (6).La Escala Afectiva consta de 19 descriptores: miedo (3), síntomas vegetativos (2), castigo (3), tensión (3), evaluativo (3) y evaluativo-afectivo (5).La estabilidad percibida del dolor se evalúa a través de otra subescala que contiene 5 descriptores. Esta versión tiene además varias medidas de intensidad de dolor como una Escala Análogo Visual y una Escala de Rangos de 5 puntos, así como las siluetas para que el enfermo sombree los sitios donde tiene dolor

Material de la prueba

Cuadernillo de aplicación

Calificación e Interpretación

La calificación de los decriptores es cualitativa porque lo que interesa es saber que palabras usa el sujeto para describir su dolor. Puede tener valor clínico en algunos trastornos de dolor neuropático. La calificación de las escalas de intensidad y estabilidad son también cualitativas. EL MPQ se usa fundamentalmente para evaluar respuestas a los tratamientos.

Validación en Cuba: Fue validado por Martín M, 2002

Referencias:

1. Martín M. La evaluación psicológica del dolor. Estrategias para nuestro medio. Tesis doctoral, ISCMH, 2002

2. Melzack R. The Mc Gill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1975, 1: 227-299

3. Ruiz R. Spanish version of the McGill Pain Questionnaire. Pain 1993, 42:343-415

INSERTAR ARCHIVO MPQ

Escalas para evaluar la intensidad y características del dolor

Reseña: (tomado de Martín M. La evaluación psicológica del dolor. Estrategias para nuestro medio. Tesis doctoral, ISCMH, Ciudad de la Habana, 2002)

El carácter subjetivo de la experiencia de dolor ha determinado el desarrollo de instrumentos para la evaluación de sus parámetros clínicos como la intensidad, la frecuencia y la duración. El procedimiento preferido por los clínicos investigadores y psicólogos para la evaluación de la intensidad del dolor son las escalas . Un ejemplo de las escalas más utilizadas es: la Escala Analógico Visual, la Escala de 101 rangos numéricos , la Caja de 11 puntos , la Escala de 6 puntos de rangos conductuales , la Escala de 4 puntos de rangos verbales y la Escala de 5 puntos de rangos verbales del Cuestionario de dolor de Mc Gill .Para la evaluación de la frecuencia y duración del dolor se usan comúnmente métodos de autoregistro como los diarios de dolor. Prácticamente cada investigador diseña su propio diario de acuerdo a los objetivos de su estudio y se han desarrollado pocos trabajos dirigidos a la estandarización de procedimientos para estos fines . En sentido general, los diarios de dolor están dirigidos a lograr una estimación de la intensidad del dolor en relación con el momento del día o la actividad ejecutada. También puede considerarse la duración del episodio, el uso de medicamentos y las estrategias para aliviar el dolor. Otro constructo importante en la investigación del dolor, que ha recibido particular interés de clínicos e investigadores es el de "afecto de dolor", definido como la dimensión de displacer y malestar propia de la experiencia de dolor . Se han desarrollado algunos instrumentos para la evaluación de este componente afectivo del dolor, como la subescala afectiva del Cuestionario de Dolor de McGill y algunas escalas de rangos verbales como la de Gracely y la de Tursky , así como también un inventario autodescriptivo como la Escala de Disconfort del Dolor de Jensen y otros .Jensen y cols. condujeron una serie de estudios acerca de la potencia - eficiencia de diversas escalas para estudiar intensidad y afectos de dolor, concluyendo que prácticamente todas las escalas investigadas resultaban igualmente útiles para evaluar la eficacia de los programas de tratamiento.

Seis escalas para evaluar intensidad del dolor

I) Escala Analógico Visual

No dolor _______________________ Dolor máximo (10 cm.)

II) Escala de 101 puntos de rangos numéricos (NRS - 101)

Por favor, indique el número entre 0 y 100 que mejor describe su dolor. 0 significa "no dolor" y 100 significa "máximo dolor".

Escriba sólo un número.

III) Escala "caja de 11 puntos"

Si 0 significa "no dolor" y 10 significa "dolor máximo" en esta escala de 0 a 10: ¿Cúal es su nivel de dolor? Ponga una X en el número.

-------------------------------------------------- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ---------------------------------------------------

IV) Escala de 6 puntos de rangos conductuales

( ) No dolor ( ) Dolor presente, pero que puede ser ignorado fácilmente ( ) Dolor presente, no puede ser ignorado, pero no inter- fiere con las actividades cotidianas. ( ) Dolor presente, no puede ser ignorado, interfiere la concentración. () Dolor presente, no puede ser ignorado, interfiere en todas las tareas excepto para el cuidado de necesida- des básicas como el aseo y la alimentación. ( ) Dolor presente, no puede ser ignorado, requiere de re- poso o acostarse.

V) Escala de 4 puntos de rangos verbales.

( ) No dolor ( ) Algún dolor ( ) Dolor considerable

( ) Dolor que no podría ser más severo VI) Escala de 5 puntos de rangos verbales

( ) Suave ( ) Molesto ( ) Perturbador ( ) Horrible ( ) Torturante

Escala Dolor Actividad Relaciones Interpersonales (E-DARI)

FICHA TÉCNICA

Nombre: Escala Dolor – Actividad – Relaciones interpersonales (EDARI)Autores: Martín M, Zaz B, Grau JA, Lence J.Aplicación: personas mayores de 15 añosDescripción:

El E-DARI es un instrumento que se obtiene a partir de la remodelación de la versión española del WHYMPI y que prescinde de algunos factores de la prueba original, pues pretende centrar la evaluación en los aspectos de las relaciones entre apoyo social y cambios en el nivel de actividad en los enfermos con dolor crónico. A continuación presentaremos la escala y los resultados obtenidos con pacientes cubanos con diversos tipos de dolor crónico.El E-DARI quedó constituido por tres secciones . En la primera aparecen doce ítems correspondientes a los factores apoyo social percibido e interferencia del dolor sobre la vida, del WHYMPI original. En la sección II quedaron catorce ítems y en la III, 17 ítems, más un ítem complementario propuesto por los autores de la versión española.Se conservó la forma de respuesta (escala Lickert de 0-6) y el procedimiento de calificación para las secciones I y II. Sin embargo, en la sección III se modificó el procedimiento de calificación, con el fin de simplificarlo, pues en el E-DARI se calculan las diferencias en cada ítems entre "Antes" y "Después" del comienzo del dolor y se obtiene la calificación a partir del promedio de estas puntuaciones.

Material de la prueba

Cuadernillo de aplicación Instrucciones para la calificación

Calificación e Interpretación

Se obtiene la sumatoria de la puntuación que dio el sujeto a los ítems de cada subescala y se divide en el número de ítems. Se ubica al sujeto en la categoría alto, medio, bajo. Dado que las normas fueron obtenidas de pacientes con problemas de dolor crónico, esta calificación corresponde a la comparación del sujeto con ese grupo de referencia.

Validación en Cuba: Fue creado y validado en Cuba

Referencias:

1. Martín M. La evaluación psicológica del dolor. Estrategias para nuestro medio. Tesis doctoral, ISCMH, 2002

2. Kerns R. D., Rudy T. E., Turk D. C.. The West-Haven Yale multidimensional pain inventory. Pain 1985 , 23, 345-356.

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ESCALA DOLOR -ACTIVIDAD-RELACIONES INTERPERSONALES (E-DARI)

SECCION I:

A continuación aparecen 12 preguntas acerca de su problema de dolor. Lea cuidadosamente cada una de ellas y rodee con un círculo el número de la escala que mejor indique como se aplica Ud. cada cuestión en particular.

1. ¿ En qué medida le interfiere el dolor en la realización de sus actividades diarias? 0 1 2 3 4 5 6SIN INTERFERENCIA INTERFERENCIA EXTREMA

2. Desde el inicio del dolor , cuanto ha cambiado su habilidad para el trabajo?0 1 2 3 4 5 6

SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

3. La satisfacción que Ud. Pudiera sentir al participar en actividades recreativas y sociales, ¿ en qué medida ha cambiado como consecuencia de su dolor?

0 1 2 3 4 5 6SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

4. ¿Cuál es el nivel de ayuda o apoyo que le porta su esposo(a) (u otra persona similar) en relación a su dolor?

0 1 2 3 4 5 6NINGUN APOYO APOYO EXTREMO

5. ¿En qué medida su dolor ha cambiado su habilidad para participar en actividades recreativas o sociales?

0 1 2 3 4 5 6SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

6. ¿En qué medida su dolor ha influido en sus relaciones familiares?0 1 2 3 4 5 6

SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

7. ¿Qué nivel de preocupación tiene su esposo (a) (u otra persona similar) en relación a su problema de dolor?

0 1 2 3 4 5 6NADA PREOCUPADO EXTREMADAMENTE PREOCUPADO

8. ¿En qué medida han cambiado sus relaciones de pareja como consecuencia de su dolor?

0 1 2 3 4 5 6SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

9. ¿En qué medida el dolor ha afectado la satisfacción que Ud. Pudiera sentir en su trabajo?

0 1 2 3 4 5 6

SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

10. ¿Qué atención le presta su esoposo (a) (u otra persona similar) a su problema de dolor?

0 1 2 3 4 5 6NINGUNA ATENCION ATENCION EXTREMA

11. ¿Cuánto ha cambiado su dolor su habilidad para realizar trabajos domésticos?0 1 2 3 4 5 6

SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

12. ¿Cuánto ha cambiado su dolor las relaciones con sus amistades o con otras personas que no pertenecen a la familia?

0 1 2 3 4 5 6SIN CAMBIO CAMBIO EXTREMO

SECCION II

En esta sección estamos interesados en conocer cómo le responde su esposo(a) (u otra persona similar). En la escala que aparece debajo de cada pregunta rodee con un círculo el número que mejor indique como le responde esta persona normalmente cuando Ud. Siente dolor.

1. No me presta atención0 1 2 3 4 5

NUNCA MUY A MENUDO2. Me pregunta qué puede hacer para ayudar

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO3. Lee para mí

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO4. Expresa irritación hacia mí. Se molesta conmigo.

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO

5. Asume mi trabajo u obligaciones0 1 2 3 4 5

NUNCA MUY A MENUDO6. Me habla de otra cosa para que se me olvide el dolor

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO7. Se siente defraudado conmigo

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO8. Trata de que yo pueda descansar

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO9. Trata de vincularme en alguna actividad

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO10. Expresa afecto hacia mí

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO11. Busca algunos medicamentos para mi dolor

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO12. Me anima para que me entretenga con algo

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO13. Me busca algo de comer o beber

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO14. Enciende la TV para que me distraiga de mi dolor

0 1 2 3 4 5 NUNCA MUY A MENUDO15. Si su esposo (a) o familiar más cercano hace otra cosa muy a menudo que no

aparece en la lista anterior, por favor, describa qué es

SECCION III

A continuación aparecen 17 actividades diarias comunes. Por favor, indique la frecuencia con que Ud. Realizaba cada una de estas actividades antes de la aparición del dolor y también la frecuencia con que las realiza ahora.

1. FregarANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

2. Ir a una reunión socialANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

3. Jugar al dominó, a las cartas, etcANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5.4. Hacer los mandados (la compra)ANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

5. Ordenar escaparates u otras cosas personales en la casaANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

6. Ir al cine o a un espectáculoANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

7. Visitar amigosANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

8. Limpiar la casaANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

9. Cuidar de algún familiarANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

10. Coger el ómnibusANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

11. Visitar parientesANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

12. Hacer la comidaANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

13. Cuidar de algún animal domésticoANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

14. Hacer viajesANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

15. Ir al parque, al campo o a la playaANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

16. Lavar la ropaANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

17. Trabajar en una reparación necesaria en la casaANTES 0 1 2 3 4 5AHORA 0 1 2 3 4 5

Calificación del EDARI

Sección I

F1: Interferencia del dolor en la actividad:1, 2, 3,5,11Sumatoria de las puntuaciones entre 5Alto >= 5 Bajo <=3

F2: Apoyo Social: 4,7,10Sumatoria de las puntuaciones entre 3Alto >= 6 Bajo <=3

F3. Interferencia del dolor en las relaciones interpersonales: 6.8.12Sumatoria de las puntuaciones entre 3Alto >= 5.5 Bajo <=2.5

Sección II

F1: Conductas distractoras:6,12,13,14Sumatoria de las puntuaciones entre 4Alto >= 6 Bajo <=2.5

F2: Conductas de castigo:4.7.10Sumatoria de las puntuaciones entre 3Alto >= 3 Bajo <=0.5

F3: Apoyo instrumental: 3,5,11Sumatoria de las puntuaciones entre 3Alto >= 5.5 Bajo <=2

F4: Conductas solícitas: 8, 11,12,14Sumatoria de las puntuaciones entre 4Alto >= 5.5 Bajo <=2.5

Sección III: Se calcula el promedio de las diferencias entre ANTES Y DESPUES

Inventario de síntomas somáticos PHQ-15

Nombre: Patient Health Questionnaire

Autor: Kroenke y cols (modificado por González M, de México)

Aplicación: personas mayores de 15 añosDescripción:

El PHQ-15 fue diseñado por Kroenke y cols como una medida de la intensidad o severidad de los síntomas somáticos y para la identificación de pacientes potenciales de desarrollar sintomatología clínicamente manifiesta, y que pudiera ser utilizado en población general.

Deriva del PRIME-MD, más concretamente del Patient Health Questionnaire (PHQ) que es una versión autoadministrada del PRIME-MD Es autoadministrado y consta de 15 ítems, 13 de ellos se encuentran en la subescala de síntomas somáticos del PHQ y los dos últimos pertenecen al módulo de depresión del PHQ. Las 13 primeras cuestiones investigan el grado de preocupación que han producido en el paciente cada una de ellas (nada, un poco, mucho) y se puntúan como 0-1-2. Las dos últimas establecen un marco temporal de dos semanas e investigan también el grado de preocupación en el paciente (nada, algunos días, más de la mitad de los días) y se puntúan de igual modo que las anteriores.

La puntuación total es la suma de las puntuaciones de todos los ítems.

Calificación e INTERPRETACIÓN

El rango de la escala es de 0 a 30 puntos. Aunque el resultado debe interpretarse como una medida continua de la severidad de los síntomas somáticos se han establecido, de una forma pragmática, cuatro categorías: 0-4 (mínima), 5-9 (baja), 10-14 (media) y 15-30 (alta).

Dada la frecuente coexistencia de síntomas somáticos y depresión, los autores analizaron en profundidad este punto, concluyendo que los síntomas depresivos y somáticos tenían diferentes efectos. Así la severidad de los síntomas somáticos se relaciona con la percepción general de salud, el dolor corporal y el funcionamiento físico. Por el contrario, la severidad de los síntomas depresivos se correlaciona más con el funcionamiento social y la salud mental.

Al tratarse de un instrumento autoadministrado no puede distinguir entre síntomas médicamente explicables o inexplicables.

Su principal utilidad es la cuantificación de la severidad de los síntomas somáticos y no el diagnóstico de trastornos somatomorfos.

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Fiabilidad:La consistencia interna es adecuada (alfa de Cronbach 0.8) Cada uno de

los ítems muestra moderada correlación con el resto.

Validez:El aumento en la puntuación del PHQ-15 muestra una fuerza asociación

con una peor puntuación en las seis subescalas del SF-20.

Existe una marcada asociación entre la puntuación del PHQ-15 y varias medidas sanitarias: número de jornadas de incapacidad, número de visitas médicas y dificultad en relacionar su sintomatología.

La validez discriminante se demostró gracias a los efectos diferenciales en casos de síntomas somáticos o depresivos.

Validación en Cuba: NOBIBLIOGRAFÍA

1. Kroenke K, Spitzer RL, Janet B, Williams W. The PHQ-15: Validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002; 64: 258-66.

2. González M. Trastornos psicosomáticos en estudiantes universitarios. Anteproyecto de tesis doctoral, Universidad de Nuevo León, México, 2005

Patient Health Questionnaire (PHQ-15)

Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto te han preocupado las siguientes situaciones o problemas? A = No preocupada B = Un poco preocupada C = Muy preocupada N

o p

reo

cup

ada

Un

poc

opr

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daM

uy

pre

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pada

Con que los relacionas

Enf

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e

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Est

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a

M1. Dolor de estómago A B CM2. Dolor de espalda A B CM3. Dolor en los brazos, piernas o articulaciones A B CM4. Dolores menstruales u otros problemas con el A B CM5. Dolores de cabeza A B CM6. Dolor en el pecho A B CM7. Vértigos A B CM8. Síncopes, o desvanecimientos A B CM9. Palpitación o taquicardias A B CM10. Sensación de falta de aire A B CM11. Dolor o problemas durante las relaciones sexuales

A B CM12. Estreñimiento, movimientos intestinales o A B CM13. Náuseas, gases o indigestión A B C¿En las dos últimas semanas con que frecuencia te has sentido preocupado (a) por:? A = Nada B = Algunos días C = Más de la mitad de los días

Na

da

Alg

unos

dí

as

Más

de

la m

itad

M14. Sentirte cansado(a) o con poca energía A B CM15. Dificultades para dormir A B C

En caso de haber marcado que él (o los) síntoma (s) los relacionas a alguna otra situación, especificar a que te refieres:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Indice de Katz

Nombre: Índice de Katz de Independencia de las Actividades de la Vida Diaria

Autor S. Katz, A. B. Ford, R.W.Moskowitz, B. A. Jackson, M. A. Jaffe.

Referencia The index of ADL: A standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA1963; 185: 914-919.

Evalúa El grado de independencia funcional.

N.º de ítems 6.

Administración: Heteroaplicada.

DESCRIPCIÓN_ Inicialmente desarrollada para valorar el funcionamiento en fracturados de cadera. En la actualidad se utiliza para la evaluación del funcionamiento en los enfermos crónicos._ Consta de los siguientes 6 apartados:_ 5 evalúan el grado de independencia del paciente en 5 actividades de la vida diaria:– Baño.– Vestido.– Uso del váter.– Movilidad.– Alimentación._ El apartado restante evalúa la continencia esfinteriana._ En cada apartado la puntuación se realiza mediante una escala dicotómica (independiente/dependiente) en laque ambos valores están claramente definidos._ Es una escala heteroaplicada; el clínico ha de valorar lo que el paciente hace realmente y no lo que es capaz de hacer._ El marco de referencia temporal es el momento actual._ Existe versión en castellano.

CORRECCIÓN E INTERPRETACIÓN_ Proporciona un índice del nivel de independencia del paciente, que oscila entre:_ A: independiente en todas las funciones._ G: dependiente en todas las funciones._ Existe otro método de corrección que proporciona una puntuación que oscila entre 0 (independiente en las6 actividades evaluadas) y 6 (dependiente en todas ellas)._ La puntuación consiste en asignar 1 punto a cada actividad en la que el paciente sea dependiente.

REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS

1. Álvarez M, Alaiz AT, Brun E y cols. Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el índice de Katz.Fiabilidad del método. Aten Primaria 1992; 10: 812-815.

2. Badía X, Salamero M, Alonso J, Ollé A. La Medida de la Salud. Guía de escalas de medición en español. PPU: Barcelona,1996; 25-29.

INDICE DE ACTIVIDAD DIARIA DE KATZ

DESCRIPCION

En 1.959 un equipo multidisciplinario dirigido por Sidney Katz, y formado por médicos, enfermeras, asistentes sociales, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales del The Benjamin Rose Hospital (un hospital geriátrico y de enfermos crónicos de Cleveland, Ohio), publicó el primer esbozo1 de una escala de valoración de las actividades de la vida diaria (AVD), basada en la evaluación funcional exhaustiva de pacientes con fractura de cadera, clasificándolos y buscando en ellos factores pronósticos. Intentaron desde el principio delimitar y definir el concepto de dependencia en una función. En el año 1.963, el mismo grupo publicó, por primera vez, el índice de Katz2, y lo aplicó a pacientes con fractura de cadera, siguiéndolos durante meses.

El índice de Katz, junto con el de Barthel, es uno de los más ampliamente utilizados y más cuidadosamente evaluados3-10. Se trata de una escala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis funciones sociobiológicas. Su carácter jerárquico12 permite evaluar de forma sencilla el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del tiempo.

Fue desarrollado en pacientes ancianos y con enfermadades crónicas muy heterogéneas11. Es el patrón estándar con el que habitualmente se compara la validez concurrente de otras escalas de valoración funcional8, 15, 16. No disponemos de validación de esta escala en nuestro medio.

Escala heteroadministrada. Consta de seis elementos y evalúa las AVD proporcionando un índice de autonomía-dependencia en un breve tiempo de administración (unos veinte minutos5). Estos seis ítems están organizados jerárquicamente según la secuencia en que los pacientes pierden y recuperan la independencia para realizarlos, lo cual, a juicio de los autores, refleja una organización primaria biosocial del individuo, independiente de influencias externas como el aprendizaje y el entorno cultural (en el estudio inicial2, el 86% de los pacientes seguían el orden previsto y un 7% diferían sólo en la última función, quedando sólo un 7% en la categoría de “Otros”). El índice así considerado constituye una escala tipo Guttman, que se ha mostrado altamente replicable, con unos coeficientes de replicabilidad entre 0.94 y 0.972 ,5.

Está formada por los siguientes ítems: alimentación, continencia, vestirse, traslados, uso del retrete y baño. La escala puede puntuarse2-

7,10 de dos formas: de forma jerárquica, de modo que el paciente puede ser finalmente clasificado en 7 grupos denominados por letras (A-G), o de forma dicotómica, otorgando 0 ó 1 puntos a cada ítem según el sujeto sea dependiente o independiente respectivamente, clasificando al individuo en siete posibles grupos, esta vez numéricos (0-6). Es importante señalar el concepto de independencia11 de este índice, que

es distinto del utilizado por otros autores. Se considera independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica, y dependiente a aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisión de la actividad por otro; cuando se puntúa de forma dicotómica, al grado intermedio de dependencia9 se les otorga 1 punto en el caso del baño, el vestido y la alimentación, y 0 puntos en el caso de ir al retrete, traslado sillón-cama y continencia de esfínteres.

En cuanto a la recogida de información, en un principio el índice se basó en la observación de la función en las dos semanas previas a la evaluación2, 11, con la ayuda de un interrogatorio (al paciente, si su capacidad cognitiva lo permite, o a su cuidador) cuando era preciso. Se pretendía conocer lo que el individuo hacía en realidad, no lo que era capaz de hacer. Sin embargo, actualmente se ha extendido la utilización del índice basado en el interrogatorio del paciente o sus cuidadores. El entrevistador es habitualmente personal sanitario/social que requiere un pequeño entrenamiento previo.

INTERPRETACION

El índice de Katz se utiliza ahora ampliamente para describir el nivel funcional de pacientes o poblaciones, predecir la necesidad de rehabilitación y la decisión de localización del paciente, comparar el resultado de diversas intervenciones, seguimiento evolutivo y del resultado del tratamiento y con propósitos docentes.

Es la escala de ABVD más ampliamente difundida y ha sido recomendada por varios organismos y conferencias de consenso, entre ellos la NINCDS-ADRDA3, 5, 9 para la evaluación funcional de demencia tipo Alzheimer. Es una escala sencilla, breve y que no requiere de un entrevistador especialmente entrenado, lo que la convierte en un instrumento de valoración útil en diferentes ámbitos de trabajo, incluida la Atención Primaria.

Las siete categorías2-5, 8, 9, 11 en las que clasifica el índice de Katz a los pacientes evaluados son:

A. Independiente para comer, contener esfínteres, levantarse, ir al servicio, vestirse y bañarse.B. Independiente para todas estas funciones excepto una.C. Independiente para todas, excepto bañarse y una función adicional.D. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse y una función adicional.E. Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse, ir al servicio y una función adicional.F. Independiente para todas, excepto bañarse, ir al servicio, levantarse y una

función adicional.

G. Dependiente en las seis funciones.Otros: Dependiente en, al menos, dos funciones, pero no clasificable como C, D, E ó F.

El índice de Katz es muy eficaz en pacientes con altos grados de dependencia, pero ésta disminuye en grupos de personas ambulatorias no institucionalizadas, en general más sanas. En estos casos se subestima la necesidad de ayuda y adaptación ambiental que se precisa con incapacidades de otras funciones más complejas. Por este motivo, se ha intentado modificar el índice para aumentar su utilidad en estos sujetos. Sin embargo, no se ha publicado ninguna versión que haya sido validada.

Deben tenerse en cuenta las limitaciones metodológicas3, 5, 8, 9 de la evaluación oral, especialmente en el interrogatorio de pacientes con deterioro cognitivo o de la capacidad de comunicarse y en el interrogatorio de los cuidadores. Otro problema añadido que limita su utilidad es que en los ancianos institucionalizados, la rutina o la seguridad de las instituciones, puede hacer que no se permita al paciente realizar actividades que sí es capaz de hacer de forma independiente, aumentando irrealmente su dependencia.

Por último, debe tenerse en cuenta que el índice de Katz evalúa un número limitado de actividades y que cada una de estas actividades está compuesta de varios elementos o componentes que pueden alterarse (Comer: elegir la comida, llevarla a la boca, masticar o beber,…). En rehabilitación puede ser necesaria una precisa atención a estos componentes de cada función.

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Fiabilidad:Posee una buena reproducibilidad intraobservador, aunque es

mejor en los pacientes menos deteriorados, encontrándose en todos los estudios coeficientes de correlación (r) entre 0.73 y 0.988, 11, 15, 16, 21-26. La reproducibilidad interobservador también es alta. Inicialmente su autor encontró diferencias en un máximo de una de cada 20 evaluaciones2; en otros estudios realizados posteriormente, esta cualidad métrica de la escala mostró valores semejantes8, 15-25 . La consistencia interna del índice y la jerarquía de los ítems han sido corroboradas en múltiples estudios2, 8, 19.

Validez:En cuanto a la validez de la escala, es fundamentalmente de

contenido y de constructo8, 9, 11. Desde su publicación ha sido utilizado como patrón oro respecto al que comparar la validez concurrente de

otros índices de valoración funcional más recientes8, 14-16. Es difícil contrastarlo con un criterio externo, pero cabe señalar que tiene valor predictivo sobre la estancia media hospitalaria, la institucionalización y la mortalidad a corto y largo plazo, siendo en ello ligeramente superior al índice de Barthel cuando se aplica en pacientes crónicos.

La sensibilidad para detectar cambios pequeños en la situación funcional de los pacientes es aceptable, aunque menor que la de otros índices como el de Barthel o la escala de autocuidado de Kenny11, 15. Igualmente, su forma de clasificar a los pacientes puede presentar más dificultades de manipulación estadística que otras escalas.

BIBLIOGRAFIA

Original:

Katz, S, Ford AB, Moscowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standarized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1.963; 185: 914-9.

Traducción al castellano:

Kane RA, Kane RL. Evaluación de las necesidades en los ancianos. Barcelona, 1.993. Fundación Caja Madrid, SG Editores: 39-67.

Documentación:

Katz S, Ford AB, Moscowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standarized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1.963; 185: 914-9.

Kane RA, Kane RL. Assessing the elderly. A practical guide to measurement. Lexington, Lexington Books, 1.981.

Evaluación de las actividades de la vida diaria. En: Montorio I. La persona mayor. Guía aplicada de evaluación psicológica. Madrid, 1.994. Ministerio de Asuntos Sociales e INSERSO: 43-69.

The index of independence in activities of daily living, or index of ADL. En: Mc Dowell I. and Newel, C. A guide to rating scales and questionnaries. Second edition, 1.996. Oxford University Press, Inc.: 63-7.

Valderrama E., Pérez del Molino J. Una visión crítica de las escalas de valoración funcional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr Gerontol., 1.997; 32 (5): 297-306.

Cruz AJ. El índice de Katz. Rev Esp Geriatr Gerontol, 1.991; 26: 338-48.

Adicional:

1.- Staff of the Benjamin Rose Hospital: Multidisciplinary studies of illness in aged persons: II. A new clasification of functional status in activities of daily living. J Chronic Dis, 1.959; 9: 55-62.

2.- Katz S, Ford AB, Moscowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standarized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1.963; 185: 914-9.

3.- Kane RA, Kane RL. Assessing the elderly. A practical guide to measurement. Lexington, Lexington Books, 1.981.

Traducción al castellano: Kane RA, Kane RL. Evaluación de las necesidades en los ancianos. Barcelona, 1.993. Fundación Caja Madrid, SG Editores: 39-67.

4.- Evaluación funcional del anciano. En: Ribera JM., Cruz AJ. Geriatría en Atención Primaria. J. Urianch & Cía. Barcelona, 1.997. 2ª edición: 17-22.

5.- Evaluación de las actividades de la vida diaria. En: Montorio I. La persona mayor. Guía aplicada de evaluación psicológica. Madrid, 1.994. Ministerio de Asuntos Sociales e INSERSO: 43-69.

6.- De La Serna I. Exploración en psicogeriatría. En: “Manual de Psicogeriatría Clínica”. Barcelona, 2.000. Masson S.A.

7.- The index of independence in activities of daily living, or index of ADL. En: Mc Dowell, I. and Newel, C. A guide to rating scales and questionnaries. Second edition, 1.996. Oxford University Press, Inc.: 63-67.

8-. Valderrama E, Pérez del Molino J. Una visión crítica de las escalas de valoración funcional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr Gerontol, 1.997; 32(5): 297-306.

9.- Baztán JJ, González JI, Del Ser T. Escalas de actividades de la vida diaria. En: Del Ser T, Peña-Casanova, J, Evaluación neuropsicológica y

funcional de la demencia. Barcelona, 1.994. J. R. Prous Editores: 137-64.

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20.- Marín N, Delagado M, Aguilar JL.“Síndrome del maltrato y abuso en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol, 1.991; 26: 40-6.

21.- Sánchez T, Carbó I, Gómez M, Viñas J, González F. Unidad funcional de geriatría. Estudio descriptivo. RevGerontol, 1.993; 3: 8-11.

22.- Abanto JJ, Martínez T. La ayuda a domicilio en Zaragoza: Valoración cualitativa y cuantitativa. Rev Esp Geriatr Geronto., 1.991; 26: 197-202.

23.- Sager MA. Medición de las actividades de la vida diaria en ancianos hospitalizados: comparación entre métodos basados en el autoinforme y métodos basados en la observación directa de la capacidad funcional de los ancianos. Rev Gerontol, 1.993; 3: 102-9.

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25.- San José A. Implantación de una unidad funcional inter-disciplinaria de geriatría en un hospital general. Presentación de los primeros pacientes y del modelo de intervención. Rev Esp Geriatr Gerontol, 1.993; 3: 12-8.

26.- Salva A, Vellar B, Albarede JC. Evaluación gerontológico. Primeros resultados de una unidad de evaluación geriátrica. Rev Gerontol, 1994; 4: 174-9.

KATZNombre........... ...................................................................... Fecha ..............................

Valore cada una de las actividades por anamnesis directa del paciente o si su estado mental no lo permite a través de un familiar o cuidador considerando su capacidad en los últimos 7 días.

BAÑARSE – (con esponja, en bañera o ducha).No recibe asistencia (entra y sale de la bañera por sí mismo si la bañera es el medio de limpieza habitual).Recibe asistencia al lavar únicamente una parte del cuerpo (espalda o una pierna).Recibe asistencia al lavar más de una parte del cuerpo (o no se lava).

VESTIRSE – (saca la ropa de los armarios y los cajones – incluyendo la ropa interior, la ropa exterior y el manejo de botones, incluyendo bragueros, si los lleva).Saca la ropa y se viste completamente sin asistencia.Saca la ropa y se viste sin asistencia excepto al anudarse los zapatos.Recibe asistencia al sacar la ropa o al vestirse, o queda parcial o completamente desvestido.

IR AL SERVICIO – (ir al servicio para eliminar orina y heces; lavarse a sí mismo tras la eliminación yarreglarse la ropa).

Va al servicio, se lava, se arregla la ropa sin asistencia (puede usar un objeto de apoyo como un bastón o una silla de ruedas y puede manejar la cuña o la silla retrete, vaciándolas por la mañana).Recibe asistencia para ir al servicio o al lavarse o arreglarse la ropa tras la eliminación o al usar la cuña o la silla retrete.No va a la habitación denominada “servicio” para el proceso de eliminación.

DESPLAZARSESe acuesta y se levanta de la cama así como de la silla sin ayuda (puede usar un objeto de apoyo como un bastón).Se acuesta y se levanta de la cama o silla con asistencia.No se levanta de la cama.

CONTINENCIAControla la micción y la defecación por sí mismo.Sufre accidentes “ocasionalmente”.La supervisión le ayuda a mantener el control vesical y anal; usa una sonda o es incontinente.

ALIMENTARSESe alimenta sin asistenciaSe alimenta solo excepto al requerir asistencia para cortar la carne o untar el pan.Recibe asistencia al alimentarse o es alimentado parcial o completamente mediante sondas o líquidos endovenosos.

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