Sobre el Buen Gobierno de los Servicios Públicos Integrados

de SaludDr José-Manuel Freire

jmfreire@isciii.es

Dpto. Salud Internacional

El buen gobierno es un reto universal…

• Del B Mundial a Enron à WorldCom– Todas las organizaciones tienen problemas y retos

de buen gobierno– El gobierno de las organización complejas es

complejo• El diseño organizativo adecuado, las normas

de buen gobierno y códigos son necesarios, pero no suficientes

• Es preciso una base sólida de principios éticos– Los valores éticos son críticos para el buen gobierno

• No confundir valores éticos con códigos de ética (riego de falsa seguridad)

• Importancia del liderazgo ético y de promover valores en las organizaciones

La medicina

Provisión Pública de Servicios Sanitarios

• ¿Cómo gestionar bien/mejor lo público? • ¿Cómo mejorar la eficiencia / calidad /servicio

/equidad en la provisión pública de servicios sanitarios? – ¡Con buena gestión!

– … pero la buena gestión requiere buen gobierno. • ¿Qué formas de gobierno y organización son las más

adecuadas para lograr una buena gestión? • ¿Qué diseño organizativo aporta los mecanismos de

gobierno, gestión y motivación adecuados para corregir los supuestos fallos del sistema del público actual en muchos países?

El Gobierno de la sanidad

• Servicios de Salud > Servicio-Prestación pública:– Delegación de ejercicio de los derechos de propiedad:

Parlamento, Gobierno y Ministerio, Agencia, Centros de Prestación de Servicios.

• Delegación de los derechos de propiedad en – Órganos de gestión: control público democrático con

amplia representación social)– Órganos de control

• Exigencias de buen funcionamiento:– Organización y normas de funcionamiento que

respondan a su misión y especificidad: • Autonomía de organización, de decisión, de gobierno, de

gestión

Sistemas Públicos Integrados (Brasil, España, Italia, RU, Portugal, P.Nordicos, IMSS, ASSE, etc.)

• El gobierno en relación con la sanidad:– Regula – Financia– Produce

• ¿Cómo funcionan / se gobiernan / se gestionan los mejores sistemas públicos integrados?

Europa: Tradiciones nacionales en economía política, gobierno y administración pública.

• Dos grandes culturas político-económicas y de gobierno-administración pública en Europa. – Gobierno-administración pública:

• Europa continental (Alemania, Francia, España, otros): Estructura del Estado, Constitución; Derecho y tribunales administrativos;

• Reino Unido (en algunos aspectos Holanda, Países Nórdicos): “Public Interest”, Papel del parlamento; No derecho administrativo, gerencialismo público,

– Orden económico, tipología de dos tipos de capitalismo (Albert (1993): • Anglosajón: papel preponderante del capital y del accionista (shareholder’s value

/profit maximisation), globalización, políticas neoliberales >> entorno favorable a un modelo de estado regulador independiente (¿prototipo?);

• Renano: “economía social de mercado”, visión integrada de la economía en la que el Estado tiene un papel >> estado regulador más ligado al Estado

• Peso e importancia de estas tradiciones y valores: son un dato de la realidad, poco dado a cambiar…

• Fuerzas convergentes: Retos internacionales y cambios tecnológicos y económicos comunes….

• Impacto y tensiones de esta dualidad….

Europa: Servicios de Salud• Sistemas de Seguridad

Social (Bismarck)– Alemania, Francia, Austria,

Bélgica, Holanda, etc.

• Sistemas financiados por impuestos (Beveridge)– Reino Unidoi, Países Nórdicos,

España, Italia, Portugal

Europas sanitarias

Servicios de Salud en Europa: Coordenadas Básicas

IMPUESTOS

SEGURIDAD SOCIAL

PROPIAAJENAProvisión

Fina

ncia

ció n

R Unido, Países Nórdicos, Italia, España, Portugal

Sistemas PúblicosINTEGRADOS

Alemania, Francia, Bélgica Austria, Holanda, Suiza

Sistemas de SEG.SOCIALES

Los servicios de salud en Europa

• Lo común (e importante): – Valores comunes: solidaridad, universalidad,

equidad, eficiencia, libertad; – Compartido: financiación publica, cobertura

universal; • Lo distinto (menos importante):

– Sistema de financiación y organización-compra de servicios:

• Impuestos e integrados (total o parcialmente)– Reino Unido, P.Nórdicos, España, Italia, Portugal.

• Seguros Sociales y proveedores no propios (contratos): – Alemania, Austria, Francia, Bélgica….

Satisfaction with the running of health Satisfaction with the running of health services in the EUservices in the EU

Fuente: Mossialos (2000); Dixon and Mossialos (2001)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Greece

Portugal

Italy

Spain

United Kingdom

Sweden

Germany

Ireland

Belgium

France

Luxembourg

The Netherlands

Austria

Finland

Denmark

Cou

ntry

Percentage

% Satisfied 1998

% Satisfied 1996

Logros del Sistema Nacional de Salud español

1. Cobertura de toda la población (de facto, aun no derecho cívico)

2. Coste global razonable3. Acceso equitativo a servicios médicos de elevada

calidad técnica 4. Gran apoyo social y político al SNS y a sus

valores 5. Ser el mejor servicio público de España, a pesar

de sus insuficiencias y problemas

Salud de la Población

4,478,8Finland

1754.178.6Germany

1544.179.0Greece

1756.977.5*USA

1855.178.4*UK

1513.180,6Sweden

1643.580,5Spain

1604.077.2*Portugal

1944.179,2NL

1683.279.9Norway

1552.882.1Japan

1714.180.0*Italy

1783,980,3France

2124,477,6Denmark

1795.380*Canada

Cancer deaths /100.000

(2000)

Infant mortality

(2003/4)

Life expectancy(2004)

Sour

ce: O

ECD

, 200

6.

Sanidad publica española (SNSE) vsSuecia y Reino Unido

Cultura política administrativa; improvisación política, con escaso input de expertos.

Cultura política con peso importante de los expertos; Cultura organizativa y de evaluación

NO órganos colegiados en el gobierno del SNS (organizaciones y centros); gestores políticos;

Gobierno: órganos colegiados de gestión a todos los niveles; Gestores profesionales

Profesiones sanitarias poco vertebradas; Competencia entre sindicatos; cultura laboral de confrontación en el sector público

Profesiones sanitarias vertebradas (“contrato social”; sindicatos unitarios, con cultura laboral cooperativa;

Democracia reciente, muy mejorable; SNS bajo en la agenda política; baja presión política de reformas y evaluación.

Larga tradición democrática; la sanidad alta en la agenda política; reformas activas;

Sistema sanitario publico integrado, que es de hecho parte no diferenciada de la Administración Pública

Sistema sanitario publico integrado, pero diferenciado de la Administración Pública británica (civil service)

Cobertura universal sólo de facto: Elites con cobertura diferente

Cobertura universal de derecho: igualdad de acceso de todos los ciudadanos;

ESPAÑASuecia / Reino Unido

SANIDAD ESPAÑOLA: TENSIONES EN LA CULTURA ORGANIZATIVA

Cultura administrativa

(FRANCIA)

New Public Management

Gerencialismo

(RU/EEUU)

Gobierno y gestión sanitaria: perspectiva histórica

1. INP. La Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS) cuenta con sistemas de administración-gestión propios

2. INSALUD (1978-2002). – Asimilación progresiva a los procedimientos de la Administración pública

común. – Gobierno Central: INSALUD – CCAA: Servicios de Salud propios

– 80’s Introducción de “Gerentes” y de elementos de cultura de gestión– 90’s Tensiones entre marco administrativo / cultura gerencial: irrupción de

“nuevas formas de gestión” (referente: reforma M Thatcher, RU) » Ausencia de reformas estructurales generales » Compensación con experimentos “en el margen”: nuevas formas de gestión de la

sanidad pública: Empresas Públicas, Fundaciones, Consorcios, Alcira, etc.

3. A partir de 2002, Transferencia a todas las CCAA. Diversidad creciente de formulas, dentro de un contexto mayoritariamente administrativo.

Organización y Gestión del SNS español: CARACTERÍSTICAS GENERALES

• Producción de servicios globalmente integrada (producción pública de los servicios) (100% Atenc. Primaria; 70% Hospitales)

• Transferencia del INSALUD a las CCAA, finalizada en 2002): variedad y uniformidad organizativa y en la gestión:

– Los Servicios de Salud forman parte relativamente indiferenciada de la Administración pública común

SNSE: Gobierno y Gestión• Inadecuación general a los objetivos y servicios que debe

prestar un moderno sistema sanitario – Integración indiferenciada en una administración pública común

poco efectiva y eficiente (gestión económica, de personal) – Ausencia de órganos colegiados de gobierno (Consejos de

Administración - Gobierno) – Politización e inestabilidad de los gestores– Marco laboral inadecuado:

– Utilización mecánica del esquema funcionarial (retribuciones, contratación, etc.);

– Regulación de la negociación colectiva poco ajustada a la naturaleza profesional medica de los servicios sanitarios

• Abandono de pautas tradicionales de funcionamiento (incentivos, carrera profesional, régimen disciplinario, cuerpos directivos etc..) sin una alternativa clara y más eficaz.

• Ausencia de reformas actualizadoras de estructuras y procedimientos de todo tipo: >>> marco obsoleto>>incumplimiento de normas.

Ley 15/1997

Artículo Único.1. En el ámbito del Sistema Nacional de Salud, garantizando y preservando

en todo caso su condición de servicio público, la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o socio-sanitaria podrállevarse a cabo directamente o indirectamente a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho.En el marco de lo establecido por las leyes, corresponderá al Gobierno, mediante Real Decreto, y a los órganos de Gobierno de las Comunidades Autónomas -en los ámbitos de sus respectivas competencias-, determinar las formas jurídicas, órganos de dirección y control, régimen de garantías de la prestación, financiación y peculiaridades en materia de personal de las entidades que se creen para la gestión de los centros y servicios mencionados.

2. La prestación y gestión de los servicios sanitarios y socio-sanitarios podrá llevarse a cabo, además de con medios propios, mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos previstos en la Ley General de Sanidad.

Alternativas para la gestión de los servicios públicos

INTEGRADAPROPIA

Empresa pública

Fundación

Ente Púbico de derecho privado

Organismo autónomo

ENTE INSTRUMENTALPROPIO

VARIAS FORMAS JURÍDICAS:

DIRECTA

Concesión AdministrativaHospitales PFI Valencia

Cooperativa

Concierto (externalización)

Consorcio(Entes publicos y sin a. de lucro)

AGENTE EXTERNO

INDIRECTA

GestionServicos de Salud

Galicia•EP MEDTEC y otras

•FH Verí

•FH Virxe da Xunqueira

•FH da Barbanza

•FH Comarcal do Salnés

Andalucía•EPH Costa del Sol

•EPH Del Poniente

•EPH Alto Guadalquivir

• EP EASP

•EP Urrencias y Emergencias

Baleares•FH Manacor

•FH EP MEDTEC

•HF Son LLacer

Cataluña •Consorcios Hospitalarios (16) Publicos-privados

•Fundaciones publicas-privadas (8)

• EP varias (10)

Valencia• HPC Alcira

• HPC Torrevieja

• Empresa Privada de Imagen en H La-Fe

Claves:•EP = Empresa Publica

•EPH = Empresa Publica Hospitalaria

•FH = Fundación Hospital

•HPC = Hospital Privado Concesión Administrativa

RiojaHF Calahorra

SNSE: Mapa de las NFG sanitarias País VascoServicio Vasco de Salud Ente Público de Derecho Privado

Madrid•FH Alcorcón

•EPH Fuenlabrada

Consejo de Administración Empresa Publica Hospital de Fuenlabrada

• Presidente: El Viceconsejero de Asistencia e Infraestructuras Sanitarias de la Consejería de Sanidad y Consumo.

• Vicepresidente: El Director General de la Red Sanitaria Única deUtilización Pública de la Consejería de Sanidad y Consumo.

• Vocales:– Director General del Servicio Madrileño de Salud.– Director General del Instituto Madrileño de la Salud.– Director General de Recursos Humanos de la Consejería de Sanidady Consumo.– Director General de Aseguramiento y Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad y

Consumo.– Director General de Seguimiento Presupuestario y Régimen Económico y Financiero de la

Consejería de Sanidad y Consumo.– Director General de Presupuestos de la Consejería de Hacienda.– Un representante de la Consejería de Justicia e Interior con rango, al menos, de Director

General.– El Alcalde del Ayuntamiento de Fuenlabrada.– Un representante de la Universidad que tenga Convenio docente con el Hospital, a

propuesta del Rector."

DECRETO 37/2004, de 26 de febrero, del Consejo de Gobierno, por el que se modifica la composición del Consejo de Administración del Ente Público Hospital de Fuenlabradaestablecida en el Decreto 196/2002, de 26 de diciembre, por el que se aprueban los Estatutos del citado Ente.

Consejo de Administración de los Hospitales Empresa Publica de Andalucía

• Presidente: El Consejero de Salud, • Vicepresidente Primero: El Viceconsejero de Salud.• Vicepresidente Segundo: El Secretario General de

Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud.• Vocales:

– El Director General de Aseguramiento, Financiación y Planificación de la Consejería de Salud,

– el Director General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluzde Salud,

– el Director General de Patrimonio, el Director General de Presupuestos, ambos de la Consejería de Economía y Hacienda,

– el Delegado Provincial de la Consejería de Salud en Jaén y– el Director Gerente de la Empresa.

El gobierno de las NFG sanitarias

NFG: Órganos de Gobierno (Consejos de Administración / Patronatos)

• El Presidente es el Consejero de Sanidad y controla casi todos los nombramientos del Consejo-Patronato– El Consejo del Hospital Empresa Publica/Fundación se superpone

con Consejo de Dirección de la Consejería de Salud (¡“compradores”!)

– La función principal de los Consejeros (o patronos) es la de su cargo en el Departamento, no atender al Hospital.

• Los Departamentos horizontales del Gobierno (Hacienda, Función Publica) ejercen su control sobre los hospitales “autónomos” por – su presencia en el Consejo-Patronato, – a través de normas específica (autorizaciones)

• El Consejo como tal sólo nombra al Gestor nominalmente: en la practica el gestor es un nombramiento discrecional, político, similar al de los hospitales de gestión tradicional.

Limitaciones organizativas en los hospitales tipo NFG

• Órganos de gobierno meramente formales (el equipo de dirección de la Consejería, antes del INSALUD); – Consecuencias….

• Gestores con los mismos condicionantes políticos que los demás gestores; – Consecuencias…

Las NFG no son solución…• Las nuevas formas de gestión pública (NFG)

directa• De momento por su escaso número tienen un peso muy

marginal dentro del conjunto del SNSE– No se plantea su generalización al conjunto del SNSE, tras el

fracaso de las Fundaciones Publicas Sanitarias de 1999-2000 (FPS)

• Su funcionamiento inicial es aparentemente bueno, en casi todos los casos; – No hay datos que permitan afirmar que sus resultados son

mejores que los de la BUENA gestión tradicional; – Su evaluación no ha sido planificada por el promotor y, de hecho

no hay datos comparativos fiables;• Difícilmente pueden ser la “solución” al los problemas de

gestión del SNS:

• Reforma del conjunto del Servicio de Salud (País Vasco), ICS en Cataluña, es la vía más racional y prometedora...

Condiciones de buen gobierno de los servicios sanitarios

públicos integrados

1. Gobernanza Macro (Entorno político-social

2. Gobernanza específica del Sistema sanitario

Condiciones de buen gobierno del SNS

1: Entorno político-social• Democracia de calidad, con todo lo que implica,

entre otras cosas:– prioridad política para los servicios públicos

• Administración pública despolitizada y profesional: transparente y eficiente,

– debate sobre su orientación y reforma – reformas continuas, mas que grandes reformas que suelen

ser muy difíciles) • Cultura política de:

– transparencia, rendición de cuentas (accountability), – participación democrática y ciudadanía activa, – evaluación, estudio y debate sobre los problemas y sus

posibles soluciones

Condiciones de buen gobierno del SNS

2: Sistema Sanitario1. Nueva cultura de Gobierno y Gestión:

– Órganos Colegiados de Gobierno (Consejos de Adminstración-Patronatos) a todos los niveles: organizaciones, hospitales, etc.

– Profesionalización y despolitización de los gestores, responsables ante los órganos colegiados

– Practicas de buen gobierno corporativo en la sanidad: • Órganos colegiados de gobierno a todos los niveles.

– composición, – funcionamiento interno, – responsabilidades

• Gestión profesional, 2. Cultura de excelencia clínica (especial atención a

los clínicos): – Buen gobierno de las profesiones sanitarias– Regulación de conflictos de intereses

3. Cultura de servicio a los pacientes

Importancia de los órganos de gobierno colegiados

• Rendir cuentas por parte de los gestores (accountability):– Democracia, participación, transparencia, competencia,

buen gobierno.• Profesionalización, despolitización y estabilidad de

los gerentes; • Posibilitar autonomía real de gestión para las

organizaciones sanitarias – Ya no sería mayor discrecionalidad sin control

• Ensanchar la participación social en el gobierno y gestión de la sanidad (profesionales, expertos, lideres y representantes locales, etc.)

Perspectivas para avanzar

1. Reconocimiento de la necesidad de cambiar para mejorar (No es seguro que cambiando se mejore pero es seguro sin cambio no hay

mejora posible)2. Separación entre política y gestión

• ¿Qué corresponde a la política? • Decisiones: ¿políticas o de mecánica administrativa?

3. Papel e importancia de los políticos en los órganos de gobierno

Los gestores dan cuenta a los órganos de gobierno)4. El buen diseño y regulación de los órganos colegiados de

gobierno es crítico para su funcionamiento correcto y su efectivo control público

5. Empezar con experiencias piloto y evaluarlas6. Impulsar cultura de democrática de rendición de cuentas,

transparencia, participación social y evaluación (buen gobierno)

Sobre el Buen Gobierno de los Servicios Públicos Integrados

de SaludDr José-Manuel Freire

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Dpto. Salud Internacional