SOCIEDAD CATALANA DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA

Sesión del día 1 de diciembre de 1972

EXPLORACióN Y VALORACióN DE LAS LESIONES NERVIOSAS DE LA MANO

S. PALAZZI COLL

La exploración de una lesión nerviosa de la mano debe constar de un examen motor, sensitivo y simpático-vegetativo complementado en ocasiones con el examen electro-miográfico.

En lesiones abiertas vistas inmediatamente los síntomas deficitarios sensitivos aportan los datos más fidedignos, ya que en muchas ocasio­nes la función motora puede estar alterada por lesiones tendinosas o por inhibición refleja.

En lesiones cerradas no siempre se puede llegar a un diagnóstico de certeza en la primera exploración por lo que resultan muchas veces ne­cesarios exámenes seriados que permitan el reconocimiento evolutivo.

ExPLORACIÓN Y VALORACIÓN SENSITIVA. - Entre las especiales pro­piedades neurológicas de la mano destaca la densidad de inervación sen­sitiva que la convierte en un órgano con una función sensorial de infor­mación altamente cualificada, por la cual un objeto es analizado e iden­lificado en su peso, forma, temperatura y consistencia. A esta función sensorial la llama BROMAN: Gnosis Táctil. Una mano sin gnosis táctil es ciega e inútil sin la ayuda de la visión, y su exploración es fundamen­tal en las lesiones de los nervios mediano y cubital y sus ramas.

Hay que diferenciar la gnosis táctil de las cuatro modalidades de sensibilidad clásicas o académicas: Sensibilidad al frío

Sensibilidad al calor Sensibilidad táctil Sensibilidad dolorosa

las cuales no cubren la función sensorial de la gnosis, y a pesar de que su recuperación es importante, la valoración del defecto residual nos lleva a calificar el resultado a lo sumo como ú TIL (Sl a S3 de la tabla de HIGHET).

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Se han descrito varios métodos para el examen de la gnosis táctil (8, 5, 12). Nosotros empleamos el procedimiento de MILLESI (4) basado en el método Braille para ciegos por su manejo sencillo y rápida apli­cación (fig. 1).

FIG. 1.-Exploración de la gnosis táctil con el método de MILLESt.

Consiste en unas láminas de aluminio que llevan grabadas por lí­neas de puntos en relieve una serie de figuras, una línea recta, otra ondulada, etc. Al paciente, con los ojos cerrados se le invita a recorrer con el pulpejo del dedo y reconocer las líneas y figuras. A mayor gnosis tactil mejor reconocimiento y exactitud en las respuestas.

El paciente puede referir:

1.0 Que no note diferencia alguna entre las figuras y la superficie lisa, lo cual es indicativo de anestesia e hipoestesia severa.

2.0 Que pueda reconocer y describir las líneas y ciertas figuras simples, en este caso admitimos que posee una sensibilidad de protección.

3.0 Que reconozca sin error los dibujos: gnosis tactil.

Frecuentemente es interesante determinar cuantitativamente el gra­do de gnosis, para ello nos basamos en el Test de WEBER (13) o sea la valoración de la sensibilidad discrirninativa a dos puntos romos, bien

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empleando la figura de puntos divergentes o bien con el compás de puntas romas. De esta manera puede expresarse en milímetros el grado de sensibilidad discriminativa.

Para la valoración de resultados diferenciamos dos circunstancias:

l." Que la distancia sea de 10 mm. o mayor: S3 + 2." Que sea menor: S4.

El inconveniente de estas y otras pruebas subjetivas es que los re­sultados dependen del paciente y del examinadot, no son aplicables a niños o a personas que no puedan (sordomudos, afásicos) o no quieran (simuladores) cooperar. Por ello cada vez se tiende más a emplear mé­todos objetivos que no requieran la colaboración del paciente y sean totalmente indiferentes al examinador.

Si consideramos el nervio como una unidad funcional indivisible (2) donde tan sólo las terminaciones son específicas, interpretando los sig­nos vasculares y vegetativos podremos valorar el grado de sensibilidad presente (fig. 2).

Entre las diversas pruebas empleadas, la que consideramos de re­sultados constantes y de más fácil aplicación es el Test de Ninhídrina,

F(4. 2. - Esquema según DA VIS de las terminacio­nes periféricas.

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método de detección calorimétrica específica para (fig. 3) ciertos amino­ácidos del sudor. Este método fue introducido en Criminología por ÜDEN y HoFSTEIN (7) y llevado a la práctica clínica por MoBERG (5). Se trata de un método sencillo y eficaz, totalmente objetivo, que puede presentarse como documento peridal y que permite un estudio seriado de la evolución de la lesión nerviosa. Existe una íntima correlación entre la gnosis tactil y la sudoración puesta de manifiesto con la prueba de la nínhidrina.

16 · J)( · tO

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~ \ FIG. 3.- Prueba de detección calorimétrica de la actividad sudoral con el test de ninhidrina en un caso de parálisis cubital. Indemnidad del nervio mediano.

Test de ninhidrina negativo: no existe gnosis. La sensibilidad de protección aparece antes de que se ponga de ma­

nifiesto la actividad sudoral, en cambio el test de ninhidrína positivo ( + + + ) precede en semanas o meses la aparición de la sensibilidad discrimina t i va.

El test de MOBERG se valora según la cantidad de puntos de su­doración comparados con el lado sano:

cuando no hay; + cuando aparecen algunos puntos;

+ + cuando su densidad se aproxima a la mitad que en terri­torio sano;

+ + + cuando se halla cercana a la normalidad. Finalmente recordaremos que son numerosas las variaciones indivi­

duales en la inervación del área autónoma de los territorios de los nervios mediano y cubital{8), por lo que a efectos de valoración del defecto residual sólo la cara palmar del índice se considera siempre dependiente del mediano y la cara palmar del meñique del nervio cu­bital (fig. 4 ).

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A e F¡c. 4. - Inervación sensitiva palmar de la mano. C: nervio cubital; M: nervio mediano. A) Inervación típica (75 %); B) Predominancia de nervio mediano

(15 %); C) Predominancia de nervio cubital (10 %).

EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN MOTORA.- Es en general más fácil, ya que el estudio de cada músculo ofrece datos objetivos en cuanto a fuerza de contracción aislada. No obstante deberían consignarse además en los protocolos, en atención a la función global, la amplitud, resis­tencia y rapidez de los mismos.

Al igual que en la vertiente sensitiva existen numerosas val'iaciones individuales en la inervación motora de los músculos ele la mano. Ello ha dado lugar a ciertas observaciones de discordancias como pueden ser la conservación paradójica de la función motora de un nervio que se sabe seccionado, o las llamadas «curaciones per primam» o estado de gracia de un nervio en el que ha aparecido una recuperación inmediata de la función a las pocas horas de la reparación. Estas observaciones paradójicas pueden deberse a 1.0

) Anastomosis nerviosas, si bien cono­cidas desde HARTMAN y BROOK desde 1888 han sido puestas en relieve por MANNERFELT (12) y SuNDERLAND. Las más frecuentes son:

-Anastomosis entre mediano y musculocutáneo, con una frecuen­cia del 7 %. Anastomosis de MARTIN-GRUBER entre mediano y cubital en an­tebrazo (15 a 25 % ). Anastomosis de RICHE-CANNIEU entre mediano y cubital en la palma (5-8 % ).

Podría explicarse esta elevada frecuencia de anastomosis en que la extremidad superior la musculatura flexora se halla inervada por dos

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troncos mientras que en la extremidad inferior lo está por uno solo (ciático poplíteo interno). La segunda causa de error se debe a la inervación anómala de los músculos intrínsecos de la mano, cuya descripción por ROWNTREE ( 1 O) conserva toda su vigencia. De una manera esquemática podemos señalar que:

el flexor corto se halla inervado por el mediano 33-36 % por el cubital 32- 34% por ambos 15% - el ms. oponente, por el mediano 66 %

por el cubital 20 % por ambos 14 %

el aductor del pulgar lo está por el mediano 3 % por el cubital 90 % el abductor corto del pulgar por el mediano en el 9 5 % de los casos

los interóseos dorsales, 4 % por el n. mediano 90-96 % por el cubital

- la musculatura hipotenar sólo ha sido inervada por el n. me­diano en un solo caso en la literatura mundial (6).

Como conclusión: sólo 1 de cada 3 manos presenta el esquema de inervación clásico, mientras que un 20 % presentan anomalías impor­tantes desde el punto de vista semiológico. En un 4 % toda la muscu­latura depende del nervio cubital y en un 5,5 % lo es del mediano. Generalmente la clínica y la electromiografía son suficientemente indica­tivas, pero en caso de duda hay que recurrir a la prueba del bloqueo anestésico de H.ighet (3 ):

- del t ronco lesionado para diferenciar una lesión completa de una parcial - del tronco sano para conocer exactamente la pérdida funcional.

Para la valoración motora del nervio mediano consideramos:

A - Pinza 1-2, entre pulgar e índice B- Pinza 1-5, entre pulgar y meñique C - Abducción palmar del pulgar, movimiento exclusivo del múscu­lo abductor corto.

Los exámenes electromjográ:ficos de detección y estímulo-detección han sido valorados en el músculo abductor corto.

S. PALAZZI. LESIONES NERVIOSAS DE LA MANO 823

FIG. S.- Exploración motora del nervio mediano (lesión baja). A) Pinza 1-2, pulgar-índice. B) Pinza 1-5, pulgar-meñique. C) Abducción palmar del pulgar.

Para el nervio cubital consideramos:

- Abducción del meñique (ms. abductor del meñique, rama mo­tora hipotenar ).

- Aproximación y separación de los dedos (pinza lateral Ínter­digital) por los interóseos dorsales y palmares.

- Abducción del índice (primer interóseo dorsal, rama tenar) sola o bien combinada con la aducción del pulgar (signo de FROMENT).

Los exámenes electromiográ6cos se practican de preferencia en el abductor del meñique y en el primer interóseo dorsal.

Todos estos datos semiológicos sensitivos y motores se tabulan me­diante las tablas de HIGHET-ZACHARY que recogen por separado el grado de regeneración motora y sensitiva ( 11):

A) MOTOR

M O.- Ninguna contracción. M l. - Recuperación de la capacidad de contracción palpable en

los músculos proximales. M 2. - Recuperación de contracción palpable en los músculos pro­

ximales y distales.

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F1c. 6.- Exploración motora del nervio cubital (lesión baja) A) Aproximación de los dedos (ms. interóseos palmares); B) Separación de los dedos. Meñ ique por el abductor del meñique. Jndice por el &bductor del índice o primer inter­óseo dorsal; C) Extensión de las articulaciones interfalángi­cas proximales y distr. les (ms. interóseos y lumbricales); D) Signo de FROMENT.

S. PALAZZI. LESIONES NERVIOSAS DE LA MANO 825

M 3. - Recuperación funcional en los músculos proximales y dista­les en tal grado gue la contracción sea suficiente para rea­lizar la función global contra resistencia.

M 4.- Como M 3, con posibilidad de ejecutar movimientos sinér­gicos y aíslados.

M 5. - Recuperación totaL

B) SENSITIVO

Anestesia ...

Sensibilidad de protección

Sensibilidad dis­ctiminativa ...

( Gnosis T actil)

MOTOR 5

4

3

S O. -Ninguna sensibilidad en la zona autó­noma.

S l. -Recuperación de la sensibilidad dolo­rosa profunda.

S 2. - Recuperación de un cierto grado de sensibilidad al tacto y al dolor su­perficial.

S 2 +. -Igual que S 3 con reacción subjetiva exagerada (hiperreacción).

S 3. - Recuperación de la sensibilidad cutá­nea dolorosa y tactil en la totalidad de la zona autónoma.

S 3 +. - Igual que S 3 con recuperación adicio­nal de la discriminación entre dos pun­tos romos mayor que l O mm.

S 4 . -Sensibilidad discrim.inativa menor de 10111111.

. :

l!illillill Ouonot 2 (35 1;)

~ u~oru 3 (3r·s·:¡

O M•los 3 (37·s·.)

0~------------_. ______________ _ 2+ 3 3+ 4 SEI<SITliiO

FIG. 7. - Sistema de coordenadas en los resultados de 8 injertos de nervio mediano.

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Finalmente para una mejor comprensión en los casos de reparacton de los troncos de los nervios mediano y cubital hemos confeccíonado un sistema de coordenadas con los resultados motor y sensitivo (S en :Jbscisas y M en ordenadas) con lo que se configuran tres superficies en atención a los resultados malos (M), útiles (U) y buenos (B).

Malos: M 0-M 2 y S O-S 2+ Útiles: M 2-M3 v S 2+-S 3 Buenos: M 3-M 5 y S 3+-S 4

BIBLIOGRAFíA

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