SOCIEDAD CATALANA DE OTO-RINO­LARINGOLOGIA

Sesión del día 16 de junio de 1971

ASPECTOS CLíNICO-RADIOLóGICOS DE LA LARINGOGRAFíA

J . BuRGUÉS-VI LA(*), A. GRIFÉ BRUGUERA ( * *)

En 1926 IGLAUER utiliza el lipiodol para obtenet radiogxaHas con­trastadas de la laringe, pero las dificultades técnicas inherentes a la época sólo permiten las proyecciones laterales. Once años más tarde HrcGUET y ScHERER publican los resultados conseguidos en proyeccio­nes anteroposteriores, y en 1937 el mismo H rcGUET presenta una comu­nícación a la Société de Laryngologie des Hopitaux de París, en la que comenta las sustancias opacas utilizadas (lipiodol y sales de bario) y resalta la inocuidad de la técnica, así como los importantes datos que con ella pueden obtenerse.

Sin embargo, hay que esperar hasta finales de la década de los 50 a que aparezcan los trabajos de PoWERS y colaboradores para que se ponga en boga la laringografía, con la que se busca mejorar el diagnós­tico y el criterio en la terapéutica a seguir . Numerosos autores se dedi­can a este tema, y así encont ramos, en Italia, a OTTOBONI y REGGIANI, JuLIANI y TETTONI, BoceA y VrvrANI; en Bélgica, a CoLLARD; Susm<:r en Japón; LANDMAN en Holanda; los españoles J. MARCOS y C. S. PE­DROSA, etcétera .

Para nosotros, la laringografía es una técnica que no excluye a los demás métodos habituales en la exploración laríngea (laringoscopia in­directa, directa, radiografía simple y planigráfica), sino que los comple­menta; comentemos brevemente cada uno de ellos.

La laringoscopia indirecta suministra datos inapteciables en el estu­dio de las afecciones laríngeas, pero hay que aceptar que tiene sus ltmi­taciones, y esto se pone de manifiesto, por ejemplo, en la .infiltración de los senos pirífonnes, o cuando queremos determinar la extensión de un proceso tumoral o especialmente al querer :fijar sus límites inferio­res, o cuando nos queremos asegurar de la integridad de la zona subgl?­tic'a. Con la laringoscopia directa utilizando el microscopio operatorto

* Médico del Servicio O .R.L. del Hospital San Pedw Claver, Director: D. J. Torre~ts. *" Jefe del Servicio del Departamento de Racliodiagnóstico del Instituto Pohclírnco.

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se han resuelto, en parte, estos problemas, pero decimos en parte por­que a nuestro juicio hay unas zonas que quedan en la penumbra, como son la cara endolarfngea de la epiglotis, los senos piriformes y en mu­chas ocasiones la misma subglotis.

Mediante el estudio radiográfico de la laringe en proyección lateral puede llegarse, tal como demostró BACLESSE, a delimitar la lesión en un plano sagital, pero la necesidad de una técnica radiológica perfecta con el fin de poder comparar las distintas densidades y la superposición de hts dos hemilatinges hace que en muchas ocasiones los datos que nos proporciona esta proyección sean escasos o nulos. Un paso más en este aporte de información lo da la tomografía al permitir un estudio en profundidad del órgano fonatorio, aunque en más de una ocasión queda la duda de si la ausencia de un ventrículo o el engrosamiento de una hemilaringe, con la consiguiente desaparición del seno piriforme, corres­ponden a un proceso patológico o son en realidad la traducción de un escollo en la correcta posición del enfermo (por lesiones artrósicas en columna cervical, por ejemplo, que impiden una adecuada extensión de la cabeza), o de un fallo en la técnica, pues no olvidemos que son sufi­cientes pequeñas variaciones en el centraje del tubo de R. X . en rela­ción a la luz laríngea, para que aparezcan imágenes anormales en la placa radiográfica.

La utilización del politomo no resulta adecuada dada la movilidad del órgano que se explora.

Si introducimos en la laringe sustancias opacas a los R. X. y que además se adhieran suficientemente a la mucosa, obtendremos ulla visualización de las estructuras faringo-larfngeas y en consecuencia de las modificaciones patológicas que en ellas se produzcan; ello condu­cirá a un mejor diagnóstico, especialmente topográfico, en el caso de las tumoraciones y como resultado a una mejor conducta terapéutica. Para nosotros aquí está el gran valor de la laringografía positiva: poder precisar la extensión de una neoformación apuntando la posibilidad de una terapéutica quirúrgic.a conservadora.

Como contrastes se han utilizado distintas sustancias, ya oleosas, ya acuosas, la carboximetilcelulosa, el polvo de tantalio que insuflado en faringe y laringe (según ZAMEL) tiene la ventaja de no precisar aues­tesia previa y permanecer adherido a la mucosa a pesar de la tos o los movimientos deglutorios del enfermo. Nosotws utilizamos un contraste acuoso, poco soluble, el Propiliodon, que contiene un 30 % de yodo metálico. La técnica de la laringografía positiva es sencilla y práctica­mente inocua, si se tienen en cuenta un mínimo de contraindicaciones. La describiremos brevemente: al principio efectuábamos una sedación previa del paciente mediante dolantina, añadiendo un miligramo de atro­pina para aumentar la sequedad de la mucosa y favorecer la adherencia del contraste. Actualmente, y teniendo en cuenta que un gran porcen-

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taje de enfermos son de carácter ambulatorio, hemos suprimido la dolantina y solamente inyectamos la atropina media hora antes de la exploración. No hemos observado que hayan aumentado sensiblemente las dificultades.

Efectuamos una anestesia de la mucosa faringe-laríngea, instilamos de 1 a 1,5 c.c. de anestésico en la glotis y procedemos a ]a introduc­ción del contraste.

Mediante una jeringa de cánula curva de Luer Lock llenamos las valéculas, los senos piriformes y por rebosamiento el contraste va pe­netrando en la laringe embadurnando los repliegues aritenoepiglóticos, Ja cara posterior de la epiglotis, las bandas y cuerdas, así como la sub­glotis. Mediante control radioscópico observamos si la cantidad de medio opaco introducido es suficiente para obtener una buena visua­lización, en éaso contrario instilamos un par de centímetros más de contraste en la luz laríngea.

Consideramos que esta exploración está contraindicada cuando exis­Le una sensibilización al yodo, cuando por el tamaiío de la tumoración pueda comprometerse la respiración del enfermo o cuando existan unos antecedentes broncopulmonares que desaconsejen su empleo.

Inmediatamente pasamos a la obtención de las placas radiográficas. Como norma practicamos las siguiente proyecciones:

Anteroposteriores: en inspiración nasal en fonación de la letra «O>> en fonación de la letra <<e» en inspiración en maniobra de Valsalva

La Lera les: inspiración nasal (con la boca cerrada) en fonación de la letra «O»

Las proyecciones laterales las repetimos con agrandamiento directo para conseguir una mayor riqueza de detalles.

En la proyección anteroposterior en inspiración nasal y con la boca cerrada (.fig. 1) se aprecia: en la parte superior las valéculas (Val) lle­nas de contraste, a veces parcialmente cubiertas por la sombra de la mandíbula inferior, lateralmente y formando una curva cóncava dos líneas que corresponden a las partes laterales del vestíbulo laríngeo (V.L.), por fuera de ellas los senos periformes (S.P.), en genernl estos senos no son nunca sin1étricos y lo que t iene valor es observar en las distintas placas que no presenten defectos de repleción.

En la parte central y como si estuviera uniendo a los dos senos piriformes se visualiza una línea horizontal de contraste que corres­ponde a la zona en donde Jos aritenoides y parte superior del cricoides contactan con la pared posterior de la faringe, es ]a línea poscricoidea de los autores americanos o línea retroaritenoidea de Beretta Giugliemo

1

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Frc l. - Laringografía anreropOsterior en inspiración nasal coo boca cerrada. ExpliCllción eo el texto.

y Landman, denominación que consideramos más apropiada (L.R. ). En su parte central un espacio en forma de V (E .I. ) que corresponde a la región interaritenoidea.

Durante la inspiración las cuerdas vocales y las bandas quedan la­teralizadas, en estado de reposo, y se observa solamente una línea lige­ramente convexa hacia la luz laríngea; sin embargo, cuando la placa se toma antes del final de la inspiración nasal, las cuerdas forman todavía un discreto relieve a nivel de la glotis, pudiéndose observar un rema­nente del contraste, es el caso de la figura 1 (C).

Dlll'ante la inspiración nasal d ifícilmente se ponen de manifiesto los repliegues aritenoepiglóticos así como los bordes de la epiglotis.

Cuando se obtiene el laríngograma durante la fonación ( fig. 2 y 3) las cuerdas vocales se aproximan a la linea media, observándose dos líneas, una (C-2) que corresponde a la porción anterior de las cuerdas, Y la otra (C-1) más extensa, que corresponde a la porción posterior de las m ismas. Por encima de ellas se aprecia el contraste que llena los ventdculos (vent) y a un nivel superior las bandas ventriculares visi­bles (B.V.), los senos piriformes, regulares y llenos de contraste (S.P.), así como el repliegue aritenoepiglótico (R.A.E.) y horizontalmente la línea retroaritenoidea (L.R.). El espacio subglótico viene delimitado por Ja cara inferior de las cuerdas, determinando un ángulo aproxima­damente recto en la porción que corresponde a la subglotis anterior y obtuso en su porción posterior {Sub). Durante la maniobra de Valsalva (entendemos por tal la espiración forzada con derre de nariz y boca)

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FJG. 2. - Laringogrnma en proyección aoteroposterior, eo fonación. La explicación en el texto.

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FIG. 3. - Larin¡;ografía anteroposteríor en inspiración. Tomografía del mismo enfermo, en donde pueden observarse las bandas ventriculares aparentemente patológicas.

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los senos piriformes se distienden y el espacio subglótico se destaca con mayor nitidez.

En la pwyección lateral en inspiración nasal (fig. 4) se aprecia la cara lingual de la epiglotis que se halla en contacto con la base de la lengua, y las valéculas, podríamos decix en estado de reposo, dan la impresión de «un saco no contraído» (Val). La cara endolaríngea de la epiglotis lisa, bien dibujada, con una discreta convexidad, se une formando un ángulo agudo con las cuerdas vocales, dirigidas hacia adelante y abajo (E). La comisura anterior queda bien delimitada (C). Tanto las cuerdas como las bandas de ambas hemilaringes se hallan superpuestas y los ventrículos vendrán representados por el acúrnulo de contraste que hay a este nivel (Vent). La opacidad de los senos piriformes no desborda, o lo hace muy escasamente, la parte posterior de las cuerdas (S.P.).

En la proyección lateral en fonación (fig. 5) todas las estructuxas laríngeas ascienden, el hioides (H.) se acerca a la mandíbula y las cuer-

Ftc. 4. - Laringografía normal en proyección lateral, en inspiración nasal, con la boca cerrada. Explicación en el rexto.

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\ FIG. 5. - Laringografío en proyección lateral en fonación. Explicación en el texto.

das adquieren una posición más horizontal. El espacio hipofaríngeo (Hip.) aumenta quedando delimitado por su parte anterior por la som­bra de los repliegues aritenoepiglótícos (R.A.E.). Las valéculas se agran­dan (Val.), la cara laríngea de la epiglotis pierde su convexidad al verti­calizarse (E.) y pueden verse los senos piriformes que desbordan ante­riormente el limite posterior de las cuerdas (S .P.). Los ventrículos apare· cen llenos de contraste o bien, como ocurre en la figura 5, se observa el borde inferior de la banda y el superior de la cuerda y entre ambos un espacio aéreo que corresponde al ventrículo.

Hay que tener presente que un seno piriforme insuficientemente anestesiado no se dilata y su falta de contraste puede interpretarse como una ocupación del mismo. Señalemos de paso que la misma in­formación sobre el estado de los senos pitiformes podemos obtenerla mediante la faringografía a presión ; sin embargo, las imágenes radio­gráficas obtenidas son de !Jlenor riqueza de detalles. Toda laringografía debe efectuarse antes que la biopsia; con ello evitaremos falsas imá­genes.

Cuando se trata de establecer un diagnóstico' diferencial entre le­siones benignas o malignas, o ante un discreto engrosamiento de la mucosa, dudamos de la utilidad de la laringografía. No así en las pará­lisis recurrenciales. La figura 6 pertenece a un enfermo dificilísimo de ver por laringoscopia indirecta, las tomografias eran poco demostrati­vas y la laringoscopia directa no aportó dato alguno al tener que prac­ticarse bajo anestesia genera( mediante la laríngografía pudo apreciar-

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Frc. 6. - Laringografía anteroposterior en inspiraci6n. Se observa banda y cuerda derecha, ron el ventrículo lleno de contraste a pesar de estar practicada en inspiraci6n. Parálisis

recurrencial derecha.

FIC. 7. - Laringografía en inspiraci6n nasal. Se aprecia una falta de repleci6n en zona rorrespondiente a banda ventricular izquierda y cuerda. En la romografía del mismo paciente st observa un gran engrosamiento de la banda ventricular izquierda que invade parcial­mente el ventrículo y sobrepasa la linea media laríngea. Neoplasia infiltrante de banda

ventricular izquierda con discreta iofiltraci6n de la cuerda.

so ANALES SECCIÓN ESPECIALIDADES

se la parálisis de la cuerda derecha. Seguramente se habría obtenido parecida información si la serie tomográfica se hubiera practicado en fonación y en inspiración.

Estamos completamente de acuerdo con la mayoría de los autores (MoBrus, SAvOLDI, Rueca, ZIEKENN, LANDMAN, ScHEEPER, BRINDLE ... ) en señalar, lo hemos dicho varias veces, que la máxima utilidad dellarin­gograma se pone de manifiesto en las lesiones tumorales. PoWERS, SuN­NER y ÜGURA en un artículo muy bien documentado aparecido en el Amer. J. of Radiology de 1961, hacen un estudio de 99 enfermos afectos de un tumor laríngeo, logrando un diagnóstico correcto, com­probado posteriormente por cirugía, en un 78 % de los casos utilizando la exploración «convencional» y en un 92 % de los mismos Lltilizando la laringografía.

La laringograffa permite situar topográficamente la tumorac.ión, los límites inferiores pueden ser perfectamente delimitados, salvo en las grandes tumoraciones en que su tamaño impide que el contraste pase a su cara inferior, sin embargo su mismo volumen contraindicará en general esta exploración, dada la problemática respiratoria que presen­ta el enfermo. Este hecho de poder situar topográficamente la neoplasia

Frc. 8. - Laringografía de perlil, en fonación y agrandamiento directo. Irregularidad del ter· cio inferior de la cara laríngea de la epiglotis, así como de la Hnea que corresponde a cuerda, banda y ventriculo. Imágenes aéreas y de contraste preepiglóticas. Tumor de banda Y

cuerda izquierda extendido al aritcnoides y base de epiglotis.

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FIG. 9. - Laringografía ameroposterior en inspiración del mismo paciente de la 6g. 8. Obsérvese la tumoraci6n embadurnada de contraste en el lado izquierdo. Tomografía del

mismo paciente.

y delimitar sus bordes permite establecer la mejor conducta quirúrgica a seguir (cirugía conservadora).

POWERS hace la revisión de 12 casos en los cuales se efectuó una laringuectomía total, ya que clínicamente no había suficiente margen de seguridad para proceder a una intervención parcial; el dictamen ra­diológico de las laringografías practicadas a estos enfermos aconsejaban una cirugía conservadora en seis de ellos, el examen de las piezas ope­ratorias confirmó esta impresión. Este hecho es, a nuestro juicio, su-6cient~mente demostrativo para convencernos de la utilidad de la la­ringografía positiva.

En una tumoración voluminosa de banda ventricular que sobrepasa a la cuerda, cubriéndola, hay que buscar en la placa correspondiente a la maniobra de Valsalva la fina línea de contraste que haya podido introducirse en el ventrículo y en caso de visualizarse pensar en la posibilidad de que la cuerda esté respetada.

La integridad de la comisura anterior se aprecia en las proyecciones de perfil observando la confluencia de la cara laríngea de la epiglotis con la imagen contrastada de las cuerdas vocales; normalmente forman un ángulo diedro más o menos agudo con los lados bien definidos. La alteración de este ángulo indica, en la mayoría de los casos, la existencia de una lesión a nivel del mismo.

La presencia de sustancia opaca en el espacio preepiglótico indica que a este nivel hay una fístula o ulceración. Cuando la comisura at1· terior está infiltrada puede observarse un ensanchamiento del espacio

52 AN'AI..F.S SECCIÓN ESPECI ALIDADES

Frc. 10. - Laringografía en proyecc10n latera l y fonación. Se aprecia poca cantidad de contraste en Jos senos piriformes. Tumor de seno piriforme dc1:echo.

'en

FIG. 11. - Laringografía en inspiración nasal, anteroposterior. Seno piriforme izquierdo insullado y oon oontraste en sus bordes. Seno piriforme derecho con escaso contraste Y

desplazando al vesúbulo laringeo. Quirúrgicamenre: Carcinoma de seno piriforme derecho. (Mismo enfermo que la fig. 10.)

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F1c. 12. - Laringogrofía de perfil en inspiración. Masa rumora! impregnada de contraste, de límites irregulares, imágenes vacuolares llenas de contraste. Quirúrgicameme: Neoplasia

glótica que obstruye la luz laríngea, de preponderancia derecha.

comprendido entre la sombra del carúlago tiroides y el pie de la epiglotis.

Creemos que la laringografía puede completar e incluso substituir con ventaja a la tomografía pero insistimos en el hecho de que se trata de una exploración complementaria que por sí sola no puede efectuar un diagnóstico y es al correlacionarla con las demás explora­ciones cuando obtenemos su máximo rendimiento.

Queremos, para terminar, hacer resaltar el interés que tiene esta exploración para seguir de una forma objetiva la evolución de los procesos tumorales de la laringe sometidos a terapéutica física.

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