Sociedad Española de Medicina...

Sociedad Española de Medicina Interna

PROTOCOLOSTRATAMIENTO

ANTIMICROBIANODOMICILIARIO

ENDOVENOSO (TADE)

Coordinadores

Manuel Mirón Rubio

Oriol Estrada Cuxart

Víctor José González Ramallo

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Cubierta TADE 4/6/08 15:17 Página 1

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Sociedad Española de Medicina Interna

PROTOCOLOS

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

DOMICILIARIOENDOVENOSO (TADE)

Coordinadores

Manuel Mirón Rubio

Oriol Estrada Cuxart

Víctor José González Ramallo

CAP. Inicio 4/6/08 15:18 Página 1

© 2008 Obra: Sociedad Española de Medicina Interna y Elsevier España, S.L.

Patrocinio y Distribución de la primera edición: Novartis

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede serreproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónicoo mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistemade recuperación de almacenaje de información, sin permiso escritodel titular del copyright.

ISBN: 978-84-691-3742-0

Depósito legal: M-29068-2008

Con la colaboración de SEHAD


ÍNDICE

PRÓLOGO I...................................................................................................... 21

PRÓLOGO II .................................................................................................... 23

INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 25

SECCIÓN I. GENERALIDADES DEL TADE

CAPÍTULO I

Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso........................................................................................................ 31

JUSTIFICIACIÓN DEL MANUAL ..................................................... 31

CONCEPTO DE TADE ........................................................................... 32

VENTAJAS DEL TADE ............................................................................. 34

CRITERIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROGRAMA DE TADE............................................................ 35

Equipo multidisciplinario con experiencia en HaD-TADE ................. 36Selección correcta del paciente candidato a TADE ............................. 37

INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOPARENTERAL .............................................................................................. 38

ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPÍTULO ................................ 39

BIBLIOGRAFÍA GENERAL ................................................................... 40

CAPÍTULO II

Evolución de la hospitalización a domicilio y del tratamientoantimicrobiano domiciliario endovenoso .......................................... 41

HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO.ANTECEDENTES HISTÓRICOS ...................................................... 41

TADE.ANTECEDENTES HISTÓRICOS INTERNACIONALES .............................................................................. 43

TADE.ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA ............................................................................ 44

MODELOS ASISTENCIALES DE TADE ........................................ 47

ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPÍTULO ............................... 48


3


CAPÍTULO III

Composición y funciones del equipo asistencial.............................. 51

COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE TADE .................................... 51Médicos .......................................................................................................... 52Personal de enfermería .............................................................................. 53Farmacéuticos................................................................................................ 53Paciente y cuidador ...................................................................................... 53Otros profesionales...................................................................................... 53

FUNCIONES DEL EQUIPO DE TADE ........................................... 54Médicos .......................................................................................................... 54Personal de enfermería................................................................................ 56Farmacéutico.................................................................................................. 58Paciente y cuidador ...................................................................................... 58



CAPÍTULO IV

Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso .......................................... 61

VARIABILIDAD DE LOS CIRCUITOS DE DISTINTAS UNIDADES ................................................................ 61

ASPECTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPOASISTENCIAL Y SUS FUNCIONES EN UN PROGRAMADE TADE ........................................................................................................ 62

CIRCUITO DE SELECCIÓN DEL PACIENTEY PREPARACIÓN DEL TRASLADO ................................................ 62

TRASLADO AL DOMICILIO ............................................................... 63Forma de administración ........................................................................... 64Controles del equipo HaD ........................................................................ 64Exámenes complementarios ..................................................................... 65

CIRCUITO DE TRASLADO PARA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ............................................................................ 65

CIRCUITO DE INCIDENCIAS ........................................................... 66

REGISTRO DE DATOS ........................................................................... 66

ALTA DEL EPISODIO ............................................................................. 67

ESQUEMA DE CIRCUITO ASISTENCIAL ................................... 69

PROTOCOLOS TADE

4




CAPÍTULO V

Aplicación del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso y selección de pacientes.................................................... 71

INDICACIONES DEL TADE ................................................................ 71

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES .......................................... 73

CRITERIOS GENERALES DE ADMISIÓN EN HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO ....................................... 74

CRITERIOS ESPECÍFICOS DE ADMISIÓNEN UN PROGRAMA DE TADE .......................................................... 75

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................. 75



CAPÍTULO VI

Criterios de selección y limitaciones de uso de los antimicrocibanos............................................................................... 77

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 77

CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO ...................................................................... 78

Tipo de infección .......................................................................................... 78Características del fármaco ....................................................................... 78Paciente, domicilio, equipo TADE .............................................................. 82

CARACTERÍSTICAS DEL ANTIBIÓTICO IDEAL ................... 83

SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO .................................... 84



CAPÍTULO VII

Acceso venoso y dispositivos de infusión ............................................ 87

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 87

TIPOS DE CATÉTERES VENOSOS ................................................. 87

5

Índice


Material .......................................................................................................... 87Calibre ............................................................................................................. 88Número de luces ......................................................................................... 88

VÍAS DE ACCESO VENOSO ............................................................... 88Catéteres periféricos cortos y largos ...................................................... 88Catéter venoso central de inserción periférica ..................................... 89Catéter venoso central de inserción central.......................................... 89Puertos subcutáneos (port-a-cath) ............................................................. 89

ELECCIÓN DEL CATÉTER Y LUGAR DE INSERCIÓN ........ 90Características del fármaco ........................................................................ 91Duración del tratamiento ........................................................................... 91Condiciones del paciente............................................................................ 91

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VENOSOS ............... 92

PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE LOS ACCESOSVENOSOS PERIFÉRICOS EN EL DOMICILIO ........................... 93

Aspectos que se deben considerar........................................................... 93Inserción de un catéter periférico en el domicilio ................................ 93

DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN ........................................................... 95



CAPÍTULO VIII

Registro y evaluación de la actividad. Sistemas de informaciónen la hospitalización a domicilio ............................................................. 101

PRINCIPALES VARIABLES DE SEGUIMIENTO ASISTENCIAL Y CALIDAD EN UN PROGRAMA DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO ....................................... 101

EXPERIENCIAS PUBLICADAS SOBRE SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LA HOSPITALIZACIÓNA DOMICILIO Y TADE ............................................................................. 106

DISEÑO Y ELABORACIÓN DE UN REGISTRO DE DATOS ESPECÍFICO DE UN PROGRAMA DE TADE ..... 108



PROTOCOLOS TADE

6


CAPÍTULO IX

Complicaciones del TADE .......................................................................... 115

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 115

REACCIONES ALÉRGICAS A ANTIMICROBIANOS ............ 116Consideraciones generales ......................................................................... 116Síndromes clínicos secundarios a reacciones alérgicas a antimicrobianos .......................................................................................... 117

OTRAS COMPLICACIONES DEL USO INTRAVENOSODE ANTIBIÓTICOS ................................................................................. 121

Diarrea asociada con el uso de antibióticos ........................................... 121Infecciones secundarias a catéteres endovasculares............................. 123Efectos adversos específicos de cada antimicrobiano .......................... 124



CAPÍTULO X

Obtención, transporte y conservación de muestras biológicas ............................................................................................................ 127

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 127

EXUDADO FARINGOAMIGDALINO ............................................ 128

FROTIS NASAL .......................................................................................... 129

ESPUTO/ESPUTO INDUCIDO .......................................................... 129

SANGRE ......................................................................................................... 130Hemocultivos................................................................................................. 130Hematimetría, bioquímica ........................................................................... 132

CATÉTER INTRAVASCULAR (BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER) .................................. 133

Sin retirada del catéter ................................................................................ 133Con retirada de catéter .............................................................................. 134

ORINA ............................................................................................................ 135Urocultivo....................................................................................................... 135Análisis sistemático....................................................................................... 136

HECES: COPROCULTIVO .................................................................... 137

EXUDADOS GENITALES (URETRAL Y VAGINAL) ............... 138

EXUDADOS CUTÁNEOS (HERIDAS ABIERTAS) .................. 139

7

Índice


ABSCESOS CERRADOS ....................................................................... 141

FÍSTULAS Y TRACTOS SINUSALES .............................................. 142

CULTIVO DE LÍQUIDOS ESTÉRILES:PLEURAL, PERITONEAL Y SINOVIAL .......................................... 143

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ..................................................... 145



SECCIÓN II.APLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO

CAPÍTULO XI

Neunomías adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales.............................................................................................................. 149

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 149

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTOCLÍNICO DE LAS NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD ............................................................................. 149

Estratificación de pacientes. Utilización de las escalas pronósticas para la toma de decisiones. ¿Dónde tratar las neumonías adquiridas en la comunidad?....................................................................... 150

TRATAMIENTO DE LAS NEUMONÍAS ADQUIRIDASEN LA COMUNIDAD ............................................................................. 154

Aspectos clínicos que orientan mejor su tratamiento ......................... 154Recomendaciones sobre antibióticos y neumonía adquirida en la comunidad ............................................................................................ 154Antibióticos de elección en el TADE y duración del tratamiento ..... 155

INFECCIONES PLEURALES. PROGRAMA TADE ................... 158


CAPÍTULO XII

Neumonías nosocomiales........................................................................... 161

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 161

FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONÍANOSOCOMIAL .......................................................................................... 162

ETIOLOGÍA DE LAS NEUMONÍAS NOSOCOMIALES ...... 164

PRESENTACIÓN ....................................................................................... 166

PROTOCOLOS TADE

8


DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 166Criterios diagnósticos.................................................................................. 166Métodos diagnósticos .................................................................................. 167

TRATAMIENTO ......................................................................................... 167Medidas generales......................................................................................... 167Tratamiento antibiótico ............................................................................... 170Fracaso terapéutico...................................................................................... 170

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN RÉGIMEN DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO ....................................... 171

Criterios de inclusión para realizar antibioterapia endovenosa domiciliaria .............................................................................. 172Medidas de adiestramiento y autocura.................................................... 174Medidas preventivas para el control de las infecciones nosocomiales en la hospitalización a domicilio...................................... 174


CAPÍTULO XIII

Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa infecciosa ......................................................................................... 177

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 177

DEFINICIÓN DE EXACERBACIÓN Y CRITERIOS DE INGRESO EN EL HOSPITAL ...................................................... 179

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC ................................................................................................ 181

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ENDOVENOSO EN LA EPOC ............................................................................................... 183

Criterios de gravedad clínica de la infección .......................................... 183Infección por Pseudomonas aeruginosa documentada microbiológicamente o con sospecha clínica ......................................... 184Infección por Aspergillus ............................................................................... 185Infección por otros microorganismos multirresistentes...................... 187

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS ................................................................................................... 188

Infección por bronquiectasias .................................................................... 188Tratamiento de las agudizaciones en la fibrosis quística ...................... 189


9

Índice


CAPÍTULO XIV

Infecciones urológicas .................................................................................. 193

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 193

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONESDEL TRACTO URINARIO ..................................................................... 194

Terminología convencional.......................................................................... 194Clasificación operativa ................................................................................. 195

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO BAJAS COMPLICADAS ......................................................................... 195

Concepto........................................................................................................ 195Etiología........................................................................................................... 196Criterios de ingreso en la hospitalización a domicilio.......................... 196Tratamiento .................................................................................................... 196Otras medidas ............................................................................................... 198

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA .................................... 198Concepto........................................................................................................ 198Etiología........................................................................................................... 199Criterios de ingreso en la hospitalización a domicilio.......................... 199Tratamiento .................................................................................................... 199

ABSCESOS RENALES ............................................................................ 200Concepto........................................................................................................ 200Etiología........................................................................................................... 200Criterios de ingreso en hospitalización a domicilio.............................. 200Tratamiento .................................................................................................... 201

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES CON DERIVACIONES URINARIAS ................................................ 201

Concepto........................................................................................................ 201Etiología........................................................................................................... 202Criterios de ingreso en la hospitalización a domicilio.......................... 202Tratamiento .................................................................................................... 202

PROSTATITIS AGUDA ............................................................................ 203Concepto........................................................................................................ 203Etiología........................................................................................................... 204Clasificación.................................................................................................... 204Criterios de ingreso en la hospitalización a domicilio.......................... 205Evaluación inicial en el servicio de urgencias.......................................... 205Tratamiento antibiótico inicial.................................................................... 206Tratamiento en el domicilio........................................................................ 207

PROTOCOLOS TADE

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EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS .................................................................. 208Concepto........................................................................................................ 208Etiología........................................................................................................... 208Evaluación en urgencias ............................................................................... 208Criterios de ingreso en la hospitalización a domicilio.......................... 209Tratamiento .................................................................................................... 209Otras medidas terapéuticas........................................................................ 209


CAPÍTULO XV

Gastroenteritis infecciosa........................................................................... 213

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 213

GASTROENTERITIS BACTERIANAS AGUDAS ...................... 214Intoxicación de origen alimentario ........................................................... 214Infecciones enteroinvasivas......................................................................... 214

GASTROENTERITIS VÍRICAS AGUDAS ...................................... 218

GASTROENTERITIS INFECCIOSA CRÓNICA ....................... 218Sobrecrecimiento bacteriano..................................................................... 218Esprúe tropical............................................................................................... 218Enfermedad de Whipple .............................................................................. 218Tuberculosis.................................................................................................... 219Infecciones parasitarias ................................................................................ 219Amebiasis ........................................................................................................ 219

INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y TADE ................... 219


CAPÍTULO XVI

Infecciones intraabdominales ................................................................... 223

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 223

AGENTES ETIOLÓGICOS .................................................................. 223

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ............................................ 224Pautas antimicrobianas................................................................................. 225Duración del tratamiento ........................................................................... 226

TERAPIA ANTIMICROBIANA DOMICILIARIA ENDOVENOSA .......................................................................................... 226


11

Índice


CAPÍTULO XVII

Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar............................. 229

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 229

ETIOLOGÍA ................................................................................................. 229

MICROBIOLOGÍA .................................................................................... 230

CUADRO CLÍNICO ................................................................................. 230

DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 231

TRATAMIENTO ......................................................................................... 231

TRATAMIENTO DE ABSCESOS HEPÁTICOSCON TADE .................................................................................................... 233

INFECCIONES DE LA VÍA BILIAR .................................................. 234

ETIOLOGÍA ................................................................................................. 234

CUADRO CLÍNICO ................................................................................. 235

DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 235

TRATAMIENTO ......................................................................................... 235


CAPÍTULO XVIII

Infecciones de piel y tejidos blandos ..................................................... 237

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 237

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DE LA PIELY LOS TEJIDOS BLANDOS ................................................................. 237

Piodermias superficiales: impétigo, ectima y foliculitis .......................... 237Furúnculos y carbuncos............................................................................... 238Erisipela ........................................................................................................... 238Celulitis ........................................................................................................... 239Piomiositis (absceso muscular primario)................................................. 241Infecciones necrosantes............................................................................... 241

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN SITUACIONES ESPECIALES ..................................................... 243

Riesgo de colonización por S. aureus resistente a meticilina .............. 243Infecciones del pie diabético ...................................................................... 243Infecciones de la herida quirúrgica............................................................ 245Infecciones de piel y tejidos blandos en inmunodeprimidos............... 245Infecciones de las úlceras por presión ..................................................... 246

PROTOCOLOS TADE

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Infecciones de piel y tejidos blandos en defectos del drenaje linfático ...................................................................................... 247

TADE EN INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS ..................................................................................................... 247


CAPÍTULO XIX

Infecciones del sistema nervioso central ............................................ 251

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 251

TRATAMIENTO DOMICILIARIO ..................................................... 253Experiencia internacional ............................................................................ 253Experiencia nacional ..................................................................................... 254

CRITERIOS DE TADE EN INFECCIONES DE SISTEMANERVIOSO CENTRAL ........................................................................... 256

CONCLUSIONES ..................................................................................... 257


CAPÍTULO XX

Infecciones osteoarticulares...................................................................... 261

GENERALIDADES SOBRE LA INFECCIÓNOSTEOARTICULAR .............................................................................. 261

ARTRITIS SÉPTICA ................................................................................. 262Microbiología y diagnóstico ........................................................................ 262Diagnóstico etiológico ................................................................................. 262Tratamiento .................................................................................................... 263

OSTEOMIELITIS ....................................................................................... 265Clasificación y clínica.................................................................................... 265Microbiología ................................................................................................. 267Tratamiento de las osteomielitis................................................................ 268

INFECCIÓN OSTEOARTICULAR SOBRE MATERIALPROTÉSICO ................................................................................................. 271

Clasificación.................................................................................................... 271Diagnóstico..................................................................................................... 271Tratamiento antibiótico parenteral y duración de éste en la infección osteoarticular sobre material protésico en régimende hospitalización a domicilio .................................................................... 273

13

Índice


Indicaciones de tratamiento antibiótico parenteral de la artritis séptica en la hospitalización a domicilio .................................................. 274Controles........................................................................................................ 274PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES SEGÚN EL MICROORGANISMO ................................................. 275Staphylococcus aureus .................................................................................... 275Staphylococcus coagulasa negativo.............................................................. 278Streptococcus sensibles a la penicilina (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae) .................................................. 278Enterococcus .................................................................................................... 278Bacilos gramnegativos entéricos................................................................ 279Psudomonas aeruginosa ................................................................................. 279Propionibacterium acnes y Corynebactrium spp ......................................... 280Candida spp..................................................................................................... 280


CAPÍTULO XXI

Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter ................................... 283

ENDOCARDITIS INFECCIOSA ........................................................ 283Concepto........................................................................................................ 283Clasificación.................................................................................................... 284Etiología........................................................................................................... 285Diagnóstico..................................................................................................... 285Tratamiento .................................................................................................... 288Tratamiento domiciliario ............................................................................. 288

INFECCIONES ASOCIADAS CON CATÉTER VENOSO DE LARGA DURACIÓN ........................................................................ 292

Tipos de catéteres centrales ...................................................................... 292Infección asociada con biomateriales ....................................................... 292Clasificación de las infecciones asociadas con catéter ......................... 293Patogenia de la infección asociada con el catéter ................................. 294Diagnóstico..................................................................................................... 296Tratamiento .................................................................................................... 299Papel del equipo TADE ................................................................................ 304


PROTOCOLOS TADE

14


CAPÍTULO XXII

Infecciones en pacientes con netropenia ............................................ 307

CONCEPTO Y GENERALIDADES DE LAS INFECCIONESEN ENFERMOS NETROPÉNICOS .................................................. 307

Concepto........................................................................................................ 307Microbiología ................................................................................................. 308Expresividad clínica: evaluación del paciente con neutropenia febril ... 309Evaluación del riesgo de la neutropenia................................................... 311

TRATAMIENTO DOMICILIARIO DEL ENFERMO CON NEUTROPENIA FEBRIL ............................................................ 312

Normas generales de tratamiento............................................................ 313Medidas generales......................................................................................... 314

ANTIBIOTERAPIA EN PACIENTES CON NEUTROPENIA ............................................................................. 315

Tratamientos preventivos............................................................................ 315Cuidado de catéteres................................................................................... 316Tratamiento antimicrobiano empírico...................................................... 317Continuidad y duración del tratamiento antibiótico ............................ 321


SECCIÓN III.TABLAS FARMACOTERAPÉUTICAS

Tablas farmacoterapéuticas ...................................................................... 327

Apéndice I .......................................................................................................... 330

Apéndice II......................................................................................................... 331


15

Índice


ÍNDICE DE AUTORES

MARÍA ELENA ALTUNA BASURTO

Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital Txagorritxu.Vitoria.

ÀNGELS ANDREU CRESPO

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

ANDIMA BASTERRETXEA OZÁMIZ

Hospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao.

ARANCHA BERMÚDEZ RODRÍGUEZ

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

GLÒRIA BONET PAPELL


ANNA BORRUEL LLOVERA

Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.

EMILIO BOUZA SANTIAGO

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

LAURA CANADELL VILARRASA


ALEIDIS CARO TARRAGÓ


MANEL CASTELLOTE CAIXAL


CARLOS CERVERA ÁLVAREZ

Hospital Clínic. Barcelona.

ALFONS CUXART MÈLICH


MARÍA DOLORES DE DAMBORENEA GONZÁLEZ


JORDI ESCUDER PÉREZ


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ORIOL ESTRADA CUXART


MANUEL FRANCISCO FERNÁNDEZ MIERA


LIDIA FLORIT SERRA


EMMA FOLCH FERRÉ


GRACIANO GARCÍA PARDO


LAURA GARCÍA VALLS


CARMEN GARDE ORBÁIZ

Hospital Donostia. San Sebastián.

MIGUEL ÁNGEL GOENAGA


ISABEL GÓMEZ DE ARGILA

Hospital Comarcal Sant Jaume. Calella. Barcelona.

MARÍA MONTSERRAT GÓMEZ RODRÍGUEZ DE MENDAROZQUETA

Hospital Txagorritxu.Vitoria.

VÍCTOR JOSÉ GONZÁLEZ RAMALLO


JOAN GUILLAMONT SALVADOR

Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

MANUEL HERNÁNDEZ PERIS

Hospital Lluís Alcanyis. Xàtiva.Valencia.

MARÍA DE JUAN RODRÍGUEZ


ELENA LOBATO MATILLA


JOSÉ MARÍA DE MIGUEL YANES


PROTOCOLOS TADE

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JOSÉ MARÍA MIRÓ MEDA


MANUEL MIRÓN RUBIO


ESTHER OCEJA BARRUTIETA

Hospital Txagorritxu.Vitoria.

CARLES OLONA CASAS


MARCOS PAJARÓN GUERRERO


MARIA SOL PRATS BARDAJÍ


ALICIA PRIETO GARCÍA


FRANCISCO QUÍLEZ CASTILLO


JOSÉ REGALADO DE LOS COBOS

Hospital Txagorritxu.Vitoria-Gasteiz.Hospital Santiago Apóstol.Vitoria-Gasteiz.

CRISTINA RIERA RIEZU


JOAN RUIZ MANZANO


MIQUEL SABRIÀ LEAL


PEDRO SANROMA MENDIZABAL


ANTONIO SEGADO SORIANO


NIEVES SOPENA GALINDO


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Índice de autores


ELISA SORIANO MELCHOR

Hospital Universitario La Fe.Valencia.

JUAN ALBERTO SPUCH SÁNCHEZ


ANA TORREGO JIMÉNEZ


JOSÉ JOAQUÍN TORRES RELUCIO


JORDI VADILLO BARGALLÓ


BERNARDO VALDIVIESO MARTÍNEZ


BEGOÑA VÁZQUEZ VIZCAÍNO


VICENTE VICENTE GUILLÉN


RAMÓN YUI-HUAYANCA FERRANDO


ANA ZORNOSA SOLINÍS


Colaboradores

CARMEN CAÑETE RAMÍREZ


JOSEP COLOM DE OSSÓ


MONTSERRAT OLONA CABASES


FRANCESC VIDAL MARSAL


PROTOCOLOS TADE

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PRÓLOGO I

Es una satisfacción, desde la presidencia de la SEMI, prologar unanueva edición de protocolos. Es, además, especialmente satisfac-torio hacerlo sobre un tema de tanta actualidad, que es un indi-cador inequívoco de la consolidación de las modernas alternati-vas a la hospitalización convencional, como es la hospitalización adomicilio.

Por una parte, los médicos internistas han sido, junto a miembrosde otras especialidades avanzadas y a otras profesiones sanita-rias, capaces de llevar al domicilio del paciente una atención decalidad con las ventajas que supone para él y para la organizaciónsanitaria, ya que ha contribuido a descongestionar las saturadasáreas de hospitalización.

Por otra parte, no lo han hecho con un afán de suplantar el papelindiscutible que desempeñan los profesionales del ámbito deatención primaria, sino en clara colaboración con éstos, a quienestransferirán el paciente en el momento en que ya no requiera delarsenal estrictamente hospitalario.

El uso de antimicrobianos es un ejemplo paradigmático en estalínea de actuación, y estoy convencido de que de la lectura aten-ta de los capítulos que encontrarán a continuación sacarán con-secuencias prácticas para atender a sus pacientes en su propioentorno con unos estándares de calidad comparables a lo quesería su atención en el propio hospital.

21


Creo que en esta obra se han unido los principales protagonistasde la hospitalización a domicilio de nuestro país para producir uncontenido muy completo y de altísimo nivel científico.

Sólo me queda agradecer a los coordinadores, a los autores decapítulo y a Elsevier que hayan hecho posible, entre todos, queeste magnífico libro esté ya en sus manos. ¡Que lo disfruten!

DR. RAMÓN PUJOL FARRIOLSPresidente de la Sociedad Española

de Medicina Interna (SEMI)

PROTOCOLOS TADE

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PRÓLOGO II

En el III Congreso Nacional de Hospitalización a Domicilio cele-brado en Bilbao en el año 1996 se presentaron dos comunicacio-nes de un solo hospital exponiendo su experiencia en la antibio-terapia parenteral domiciliaria. Diez años y cuatro congresosdespués eran ya 15 los hospitales que presentaban su experien-cia en el IX Congreso Nacional de San Lorenzo de El Escorial.

Esta actividad se está convirtiendo en una de las más emblemáti-cas de nuestra cartera de servicios e implica un alto grado depreparación de los equipos que la realizan. La antibioterapiaparenteral domiciliaria precisa de una correcta selección depacientes con valoración del entorno domiciliario en el que se vaa administrar el tratamiento y una formación a la familia y cuida-dores de cara a la actitud a tomar ante las incidencias que pudie-ran surgir.Así mismo exige una correcta elección de los catéte-res para el acceso venoso según la osmolaridad resultante decada preparación, un conocimiento de la estabilidad de los dife-rentes antibióticos una vez constituida la mezcla y una actualiza-ción en el conocimiento de los diferentes dispositivos existentesque permiten la administración de antibióticos multidosis. Portodo ello, es de agradecer la iniciativa liderada por los Dres.Manuel Mirón Rubio, Víctor José González Ramallo y OriolEstrada y secundada por los diferentes autores, muchos de ellospertenecientes a unidades de hospitalización a domicilio conamplia experiencia en este campo, que va a permitir un mejor

23


conocimiento de esta actividad y facilitará que otras unidadesque todavía no lo han incluido en sus prestaciones “pierdan elmiedo” desde el conocimiento para instaurar tratamientosdomiciliarios con seguridad.

DR.ANTXÓN APEZETXEA CELAYAPresidente de la Sociedad Española

de Hospitalización a Domicilio (SEHAD)

PROTOCOLOS TADE

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento endovenoso es, en sí mismo, uno de los logrosmás grandes de la historia de la medicina y tiene ahora mismomenos de 100 años como técnica consolidada y eficiente. Losantimicrobianos, como hoy los entendemos, cumplen también susiglo de historia.

El anhelo de todo ser humano de estar en su domicilio y en suambiente natural precisamente cuando está enfermo no necesitaser explicado.

El presente libro resume magníficamente esos tres aspectos y losfunde en uno solo, y explica muy bien cómo hacer llegar el trata-miento antimicrobiano, especialmente el administrado por víaendovenosa, al domicilio del enfermo, trasladando a éste todoslos cuidados y la eficiencia de un servicio hospitalario.

En la primera sección del libro se explican los aspectos generalesde esta área de conocimiento, empezando por los necesariosconceptos para comprenderla y siguiendo por la evolución deésta y de sus logros en los últimos años. Se explica cómo debeestar compuesto un equipo asistencial completo e integradorque pueda cuidar del paciente en todas sus vertientes y los nece-sarios circuitos que convierten a dicha actividad no en una isla deactuación terapéutica sino en una península conectada al hospitala sus servicios y a sus recursos.

Otro capítulo de gran interés en esta primera parte es el de laselección de enfermos candidatos a recibir esta forma de trata-

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miento. Cómo elegir accesos venosos y dispositivos para la infu-sión de fármacos es un elemento sine qua non de conocimientopara el éxito del tratamiento antimicrobiano domiciliario endo-venoso (TADE).

En los tres capítulos finales de esta primera parte se incluyenotros tantos aspectos de singular importancia. Uno de ellos es elde las complicaciones del procedimiento, su conocimiento, sumanejo y su anticipación. Registrar, evaluar y demostrar la activi-dad realizada es un elemento básico, no sólo para la relación conotros sino para la reflexión con nosotros mismos y, justificada-mente, este apartado merece un capítulo en la obra. La obten-ción, conservación y transporte de las muestras a los servicioscentrales del hospital constituyen, sin duda, un capítulo básico, yaque no nos movemos con distancias físicas hospitalarias sinokilométricas.

En la segunda sección de la obra ya se discuten enfermedadesinfecciosas concretas que constituyen hoy el quehacer de estasunidades y que se examinan desde la perspectiva de la aplicacióna las mismas del TADE. No es de extrañar que por frecuencia eimportancia se comience con las infecciones del tracto respira-torio inferior, que incluyen la neumonía adquirida en la comuni-dad, las infecciones pleurales, la neumonía nosocomial y la exa-cerbación de las enfermedades bronquiales.

Otros capítulos se dedican a la infección urinaria grave, a lasinfecciones gastrointestinales y a las infecciones intraabdomina-les.

Las infecciones de piel y partes blandas y las infecciones osteoar-ticulares constituyen otro bloque de gran interés, y se intercalancon infecciones tan graves e importantes como las del sistemanervioso central y las infecciones endovasculares (endocarditis e

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infecciones relacionadas con los catéteres endovenosos). Nisiquiera se renuncia a las infecciones en pacientes con neutrope-nia, otrora un área considerada patrimonio del tratamiento hos-pitalario convencional.

El libro se completa con una sección muy útil de tablas farmaco-terapéuticas.

La lectura de este libro es una bocanada de aire fresco en unterreno en el que algunos principios, mal entendidos como fun-damentales, parecen inamovibles e inamovidos.

Hay que dar las gracias a todos los autores, a los coordinadoresde la obra y a los que la han hecho posible esta iniciativa queayuda a posicionar a España en la vanguardia de un área del máxi-mo interés sanitario y de verdadero avance en el cuidado delpaciente.

EMILIO BOUZA SANTIAGOHospital General Universitario Gregorio Marañón

Madrid

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Introducción


SECCIÓN I

GENERALIDADESDEL TADE

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CAPÍTULO IConcepto de tratamiento

antimicrobiano domiciliarioendovenoso

ORIOL ESTRADA CUXART*, MANUEL MIRÓN RUBIO**

Y VÍCTOR JOSÉ GONZÁLEZ RAMALLO***

*Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.**Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

***Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

JUSTIFICACIÓN DEL MANUAL

El tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE)consiste en el tratamiento de la enfermedad infecciosa en el domicilio del enfermo, tanto en lo que se refiere a la adminis-tración del antimicrobiano por vía endovenosa como a los con-troles clínicos y analíticos indicadores de la evolución de la enfer-medad. Así pues, constituye una alternativa al ingreso hos-pitalario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas y, ennuestro medio, la hospitalización a domicilio (HaD) es el princi-pal recurso asistencial disponible para su aplicación y control.

Hace más de 30 años se publicó la primera descripción de untratamiento antibiótico endovenoso en el domicilio de los enfer-mos. El desarrollo de esta modalidad ha sido complejo, y así seexplica en el siguiente capítulo. Actualmente no se discuten ni laseguridad ni la efectividad del TADE. En países como EstadosUnidos, donde el coste sanitario repercute sobre los pacientes y

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las compañías aseguradoras, esta modalidad ha tenido un augeimportante. Durante el año 2000, más de 250.000 enfermos reci-bieron antibióticos por vía parenteral en régimen ambulatorio.En otros países se han desarrollado diversos modelos asistencia-les en función de las características de sus sistemas de salud y delgrado de implantación en ellos de la HaD. A pesar de todos losinconvenientes, el TADE ha ido adquiriendo una progresivaimportancia a medida que se han ido despejando las incógnitasplanteadas sobre su seguridad, su efectividad, su eficiencia y lasatisfacción de los enfermos. En España, es una modalidad de tra-tamiento que ha adquirido un notable auge en los últimos años.La elaboración de una guía que incluya los principales aspectosdel TADE está plenamente justificada para ayudar a los profesio-nales que realizan su práctica clínica cotidiana y para contribuir ala armonización de los diversos programas.

CONCEPTO DE TADE

Según la definición propuesta por Alan Tice, el tratamiento anti-microbiano parenteral ambulatorio hace referencia a la adminis-tración, en días diferentes, de dos o más dosis de antibiótico porvía endovenosa, intramuscular o subcutánea a pacientes no ingre-sados, es decir, que no pernoctan en el hospital.

Se trata, por tanto, de un concepto amplio que engloba no sólo eltipo de antimicrobiano (antibacteriano, antifúngico, antiviral), sinotambién diferentes vías y lugares de administración. En concreto,este procedimiento puede ser aplicado en el domicilio de lospacientes, en centros de atención primaria, en hospitales de día,en servicios de urgencias, etc. Todas estas posibilidades han dadoorigen a diversos términos. El más difundido de todos ellos es elacrónimo anglosajón OPAT (Outpatient Parenteral AntimicrobialTherapy), que refleja la perspectiva ambulatoria del modelo ame-

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ricano de salud para este tipo de recursos terapéuticos. Otrostérminos, como OHPAT (Outpatient and Home AntimicrobialTherapy) y HIVAT (Home IntraVenous Antimicrobial Therapy), hansido utilizados por otros autores y resaltan el papel que desem-peñan el domicilio y la vía de infusión endovenosa en el conjuntodel tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio.

En efecto, lo que ha supuesto un mayor cambio en este tipo detratamiento ha sido la posibilidad de administrar en el domicilioantibióticos de uso endovenoso que, hasta hace poco, se utiliza-ban exclusivamente en enfermos hospitalizados. Las implicacio-nes de este cambio en cuanto al riesgo de complicaciones, venta-jas y beneficios para los pacientes son evidentes. Por este motivo,el término “tratamiento antimicrobiano domiciliario endoveno-so” (TADE) resulta adecuado para destacar la importancia tantodel lugar (domicilio) como de la vía de infusión (endovenosa) eneste procedimiento terapéutico.

En nuestro entorno, el TADE se presenta generalmente en elmarco de la HaD. Se trata de un planteamiento basado en la orga-nización hospitalaria y desarrollado con recursos de ésta queposee un perfil más intervencionista que el desplegado por lasagencias de OPAT en Estados Unidos. El ámbito de actuación es, engeneral, el domicilio del paciente al que, por regla general, se des-plaza el equipo de HaD (médicos y enfermeras) para llevar a tér-mino el TADE.Es importante tener presente que la condición prin-cipal para el establecimiento de esta modalidad de tratamiento, talcomo apunta Conlon, es la presencia de un diagnóstico cierto deinfección (por criterios clínicos o microbiológicos) sin alternativade tratamiento por vía oral, por lo que el enfermo, de no ser aten-dido por un programa de TADE,debería permanecer en el hospital.

En conclusión, entendemos el TADE como el dispositivo asisten-cial basado en el hospital que lleva a cabo el tratamiento fuera de

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Concepto de tratamiento antimicrobiano domiciliario

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éste con agentes antimicrobianos por vía parenteral (preferente-mente endovenosa) y todos los cuidados y controles necesariosde los enfermos con infecciones que, de otro modo, deberíanpermanecer ingresados en el hospital.

VENTAJAS DEL TADE

Los beneficios del TADE en relación con la administración deantimicrobianos y el control de la enfermedad infecciosa se hanestablecido en comparación con la hospitalización convencional.Hay que observarlos, desde el plano individual, sobre el pacienteconcreto, y en el plano general, sobre el conjunto de recursosdisponibles en el sistema sanitario para dar respuesta a la deman-da de atención.

En países como Canadá, el tratamiento antibiótico parenteral enel domicilio se desarrolló inicialmente para contribuir a losesfuerzos de contención del gasto sanitario y para poder reducirel número de camas de hospitalización de agudos. Con posterio-ridad, se reconoció la existencia de un efecto beneficioso secun-dario que consistía en una mejora de la calidad de vida de losenfermos.

En los trabajos publicados hasta el momento no se encuentrandiferencias significativas respecto a los resultados clínicos obteni-dos en tratamientos con TADE frente a los conseguidos en hospi-talización convencional. Por ello, a igual efectividad del tratamien-to, Nahtwani enumera las principales ventajas de los enfermos enrégimen de TADE respecto a la hospitalización convencional: elahorro de estancias hospitalarias, el menor gasto económico conesta modalidad terapéutica, la reducción de infecciones nosoco-miales en los pacientes que reciben tratamiento en su domicilio,una mejor calidad de vida para el paciente y su familia, y la opor-

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tunidad de continuar las actividades diarias laborales, escolares ysociales. Otros autores han señalado una menor interferencia conel ritmo de sueño y la vida diaria como efectos particularmentebeneficiosos para los niños. En una revisión publicada hace 8 años,Soderstrom efectuaba la evaluación de 14 estudios de atencióndomiciliaria en pacientes agudos con la conclusión de que estamodalidad de tratamiento no produce efectos adversos para lasalud de los pacientes ni para los cuidadores. Puede reducir loscostes sociales, sanitarios y del propio enfermo y sus cuidadoresfrente a la enfermedad. En este mismo trabajo no se obtuvieronpruebas del posible ahorro de costes al constatar conclusionesdiferentes entre los autores respecto al ahorro económico, enfunción de la condición que motivaba la atención y el número deestancias evitadas en hospitalización convencional. A pesar de queno hay suficientes estudios prospectivos, aleatorizados con gru-pos control, en los que se compare el tratamiento en la hospitali-zación convencional frente al TADE, los estudios publicados hacenénfasis en que los resultados en grupos de enfermos cuidadosa-mente seleccionados y con un seguimiento apropiado son compa-rables en términos clínicos, añadiéndose las ventajas citadas conanterioridad a favor de la opción domiciliaria.

En cuanto a las posibles desventajas del tratamiento domiciliario,se hace referencia al riesgo de aparición de complicaciones yefectos adversos fuera del hospital y al coste adicional que supo-ne generar este dispositivo. Algunos autores han hecho hincapiéen una posible sobrecarga de los cuidadores de los enfermos.

CRITERIOS PARA EL ESTABLECIMIENTODE UN PROGRAMA DE TADE

Un programa de TADE debe estar vinculado con una organiza-ción hospitalaria, tal como establece la regulación legal de la acti-

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vidad de la propia HaD. Es primordial contar con un equipo deprofesionales multidisciplinario con experiencia en HaD. Se debegarantizar una clara definición de sus responsabilidades y la orga-nización de los circuitos asistenciales correspondientes. En gene-ral, podemos destacar 3 factores que intervendrán de formadecisiva en el éxito de un tratamiento de TADE.

Equipo multidisciplinario con experiencia en HaD–TADE

Tal como se comentará con mayor detalle en el capítulo 3 delpresente manual, para el éxito de un programa de TADE esimprescindible contar con un equipo multidisiciplinario conexperiencia en HaD. Es preciso garantizar la disponibilidad de undispositivo que permita la atención continuada desde el hospitallas 24 h del día para resolver las posibles complicaciones o inci-dencias que se produzcan a lo largo del tratamiento. Se debe dis-poner de los recursos humanos y materiales necesarios paraadministrar los tratamientos prescritos de forma adecuada. Loideal es que tanto el personal médico como el de enfermeríaestén adscritos a la unidad de HaD, contando con la estrechacolaboración de los servicios de farmacia, microbiología y enfer-medades infecciosas del centro hospitalario. La unidad de HaDdebe contar con los recursos técnicos (material de infusión,bombas de infusión, etc.) adecuados para cada tipo de tratamien-to y la disponibilidad de los fármacos prescritos para TADE.

La suma de todos estos requerimientos ocasiona unos costesconsiderables. La mejor opción para este tipo de programas esque se lleven a término en unidades generales de HaD en las quetambién se atiendan otros tipos de pacientes tributarios de ingre-so hospitalario. Las unidades monográficas dedicadas exclusiva-mente a la TADE sólo son viables en el marco de grandes comple-jos hospitalarios, por lo que es más difícil optimizar su eficiencia.

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Selección correcta del paciente candidatoa TADE

El factor fundamental para garantizar el éxito de un programa deTADE es la adecuada selección de los pacientes. Es importantecontar con la predisposición del paciente a seguir su curso enrégimen de HaD. Por ello, es una buena práctica recabar de lospacientes la firma de un consentimiento informado o contratoterapéutico como garantía de una adecuada información previa yde la voluntad de efectuar correctamente el tratamiento porparte del paciente y sus cuidadores.A los criterios generales deingreso en una unidad de HaD se suman otros específicos paraun programa de TADE, tal como se analiza en la tabla 1.

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Tabla 1. Criterios de ingreso en un programa TADE

Criterios generales de inclusión HaD

• Voluntariedad para ser atendido en esta modalidad asistencial• Disponibilidad de comunicación telefónica• Residencia dentro del área geográfica de cobertura de la Unidad• Disponibilidad de un cuidador en el domicilio• Condiciones higiénicas del domicilio y sociofamiliares adecuadas• Estabilidad clínica y hemodinámica del paciente

Criterios específicos para TADE

• Certeza diagnóstica de presentar un proceso infeccioso definido porcriterios clínicos y analíticos (con o sin estudios microbiológicos)

• Necesidad de administrar antimicrobianos por vía endovenosa tras haberdescartado, por inadecuadas o no recomendables, otras vías alternativaspara la administración del fármaco

• Disponibilidad de acceso venoso adecuado en calibre y localización altipo de fármaco y la duración prevista del tratamiento

• Nivel de comprensión y colaboración adecuado del enfermo y elcuidador acerca del tratamiento propuesto

HaD: hospitalización a domicilio;TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

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Algunos autores señalan la posibilidad de un mayor número deefectos adversos relacionados con el tratamiento antibióticoparenteral en el domicilio en pacientes de mayor edad. En estesentido, se señala una mayor tasa de rechazo del TADE entre loscandidatos más ancianos. En otros trabajos publicados se indicauna mayor relación con la capacidad de entender y administrarseel plan de autocuidados propuesto, más que con la simple edadbiológica. Se hace énfasis en remarcar que la clave del éxito deestos programas es, no solamente una adecuada selección de lospacientes tributarios, sino además proporcionarles una adecuadainformación y garantizar un estrecho seguimiento en su domicilio.

INDICACIÓN DEL TRATAMIENTOANTIBIÓTICO PARENTERAL

La indicación de tratamiento parenteral en una infección estásujeta a diferentes factores: absorción gastrointestinal reducida,intestino corto, síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea yvómitos), falta de alternativas apropiadas para la vía oral (amino-glucósidos, carbapenems, glucopéptidos, daptomicina), determi-nadas infecciones graves con riesgo de complicaciones precoces(endocarditis, osteomielitis o la meningitis) (tabla 2).

Algunos autores incluyen otros tratamientos por vía parenteral,además de la vía endovenosa, en los programas de antibioterapiadomiciliaria. En una revisión americana de 1995 se recomendabael uso de la vía intramuscular en casos de tratamientos domicilia-rios de corta duración y frecuencia de administración baja. Parael resto de tratamientos parenterales, la vía de elección era laendovenosa. En algunas experiencias publicadas, como la de ungrupo de hospitales de Italia, la vía parenteral era muy prevalenteentre sus pacientes ingresados (82%) y prácticamente la mitadpor vía intramuscular, frente a otros países europeos (menos del

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50% de tratamientos parenterales hospitalarios). Ello hace pensaren infecciones de menor complejidad que esctrictamente norequerirían tratamiento parenteral.

En la actualidad adquieren un protagonismo creciente otras víasde tratamiento antibiótico domiciliario, como el sellado con anti-bióticos de catéteres y reservorios endovenosos infectados, o lavía intraperitoneal en enfermos en diálisis peritoneal con infec-ciones relacionadas. El presente manual se centrará en los trata-mientos administrados por vía endovenosa, que es la vía parente-ral de uso más habitual.

ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPÍTULO

1. El TADE comprende tanto la administración endovenosa delantimicrobiano como el control integral de la enfermedadinfecciosa en el domicilio del paciente.

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Tabla 2. Criterios de tratamiento antimicrobiano parenteral

• Infecciones graves con riesgo de complicaciones Endocarditisprecoces Osteomielitis

Meningitis• Infecciones con criterios de evolución desfavorable Inmunodepresión

(VIH, enfermosoncológicos, etc.)

• Falta de alternativa farmacológica apropiada Aminoglucósidospor vía oral Carbapenems

GlucopéptidosAnfotericina B

• Absorción intestinal reducida Intestino corto• Síntomas gastrointestinales Náuseas

VómitosDiarrea

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.Modificado de: Esposito, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2000.

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2. La HaD constituye en nuestro medio el recurso asistencialidóneo para llevar a cabo el TADE.

3. Las principales ventajas del TADE son la disminución de losriesgos asociados con la hospitalización convencional y lamejora de la calidad de vida del paciente.

4. Para el éxito de un programa de TADE en HaD debemos ase-gurar:– Equipo multidisciplinario con experiencia.– Selección correcta del paciente.– Proporcionar información detallada del proceso al paciente.– Seguimiento estrecho con controles, al menos, diarios.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

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Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Gram DR. Practiceguidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. Clin Infect Dis.2004;38:1651-72.

Williams DN. Home Intravenous Antibiotic Therapy (HIVAT), indications,patients and antimicrobial agents. Int J Antimicrob Agents. 1995;5:3-8.

Wiselka MJ, Nicholson KG. Outpatient parenteral antimicrobial therapy:experience in a large teaching hospital. J Infect. 1997;35:73-6.

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CAPÍTULO IIEvolución de la hospitalizacióna domicilio y del tratamientoantimicrobiano domiciliario

endovenosoORIOL ESTRADA CUXART, ALFONS CUXART MÈLICH Y FRANCISCO QUÍLEZ CASTILLO


HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO.ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La hospitalización a domicilio (HaD) nace en Estados Unidosdurante el período posterior a la Segunda Guerra Mundial. En1947, en el marco de la denominada medicina social, el Dr.Ephraim Bluestone, director del Hospital Montefiore de NuevaYork, preocupado por el papel del hospital en la comunidad, pro-movió el desarrollo de un “hospital sin muros” al instaurar el pri-mer programa de cuidados domiciliarios (home health care). Sufinalidad era descongestionar el hospital, buscar un entorno psi-cológico más favorable para el paciente y hallar salida a las difi-cultades económicas de la población con menor nivel socioeco-nómico a la hora de hacer frente al gasto sanitario. Pocos añosdespués se abren en Francia las primeras unidades de Santé-Service, en el hospital Tenon de París (1951) y en Bayona (1961).Otros países que contaron con servicios de HaD de forma tem-prana fueron Gran Bretaña, Canadá, Suecia y Alemania.

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En España se crea la primera unidad de HaD en 1981 en elHospital Provincial de Madrid, seguido posteriormente por elHospital de Cruces de Baracaldo (Vizcaya), que abrió sus puertasen 1983. Otras unidades surgieron durante la década de 1980 enel Hospital Marqués de Valdecilla de Santander y el HospitalVirgen del Rocío de Sevilla (1984), el Hospital General Yagüe deBurgos (1985) y el Hospital Juan Canalejo de La Coruña (1987).Estas iniciativas aparecieron de forma espontánea por el interésde sus profesionales y de los directivos de sus centros. Conobjeto de reordenar la actividad y fomentar un plan director deHaD, en 1989, el Ministerio de Sanidad y Consumo suscribió unconvenio con el INSALUD en el que se establecían unos requisi-tos mínimos en cuanto a organización, recursos y funcionamien-to de la HaD, sin que posteriormente se llevara a la práctica.

En la actualidad, la implantación y el ámbito de actuación de lasunidades de HaD en el Estado español siguen siendo muy irregu-lares. Existen comunidades con un amplio desarrollo del disposi-tivo de HaD, como el País Vasco y la Comunidad Valenciana, queofrecen servicios de HaD a una amplia proporción de su pobla-ción. En otras es una alternativa prácticamente anecdótica quedepende de la voluntad y el esfuerzo de los equipos interesadosy de sus centros.

El Servicio Nacional de Salud cuenta en la actualidad con más de100 unidades en activo repartidas por todo el territorio. A pesarde la variedad de enfoques asistenciales entre ellas, el tratamien-to clínico de las enfermedades infecciosas supone una parteimportante de la actividad de HaD en España. En el VIII Con-greso Nacional de Hospitalización a Domicilio, celebrado en elaño 2006 en San Lorenzo de El Escorial, una quinta parte de lascomunicaciones que se presentaron estaba relacionada con elTADE, lo cual da idea de la relevancia que esta modalidad de tra-tamiento está adquiriendo entre los profesionales de la HaD.

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TADE.ANTECEDENTES HISTÓRICOSINTERNACIONALES

La invención, en la Clínica Mayo de Rochester, de la primera cánu-la endovenosa de material plástico por David Massa, en 1950abrió la posibilidad de instaurar tratamientos endovenosos pro-longados con un alto nivel de seguridad. Este dispositivo evitababuena parte de los inconvenientes y la iatrogenia derivada de lasantiguas agujas metálicas. Paralelamente, el arsenal terapéuticodisponible para su administración endovenosa experimentó unrápido crecimiento, con antibióticos como la penicilina o laestreptomicina, soluciones hidroelectrolíticas, etc. Esta situaciónpropició la indicación masiva de tratamientos endovenosos paralos pacientes ingresados en el hospital.A principios de la décadade 1970, Jeejeebhoy publicó la experiencia exitosa de un pacienteafectado de trombosis mesentérica que había recibido nutriciónparenteral total en su domicilio durante 2 años mediante un caté-ter de Sylastic®, sin incidencias ni complicaciones infecciosas.

Casi simultáneamente se iniciaron experiencias que ensayaban elempleo de antimicrobianos endovenosos fuera del hospital. En1974, Rucker comunicó el tratamiento antibiótico endoveno-so domiciliario en 62 enfermos con fibrosis quística. En 1978,Antoniskis y Stiver publicaban los primeros estudios piloto de unprograma de TADE. A partir de este momento, las experiencias sesuceden. A principios de la década de 1980, Poretz organizó el pri-mer programa de TADE en Estados Unidos dirigido a enfermosestables con infecciones que requerían tratamiento parenteral delarga duración, como la osteomielitis o la endocarditis bacteriana.Se estableció la financiación de los proveedores sanitarios, queempezaron a reconocer las cualidades de esta modalidad terapéu-tica. La Home Intravenous Antibiotic Therapy (HIVAT) adquirió un grandesarrollo en Estados Unidos, y recibió posteriormente la denomi-

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Evolución de la hospitalización a domicilio y del tratamiento

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nación de Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy (OPAT). La admi-nistración de tratamientos fuera del hospital supuso un sustancialahorro para los enfermos y las compañías aseguradoras. Se creó unmercado en auge que hizo aparecer centenares de agencias priva-das dedicadas a esta modalidad de tratamiento, con un volumen denegocio multimillonario. El modelo americano conocido comoOPAT difiere sustancialmente del empleado en otros países denuestro entorno. En Canadá y Gran Bretaña surgieron iniciativasde TADE desde los servicios de atención primaria, en coordinacióncon unidades de enfermedades infecciosas de los hospitales. Entreotros países se han comunicado experiencias de TADE en unidadesde Italia, Holanda, Singapur,Argentina y Australia.

Varios factores ayudaron a difundir el empleo del TADE. En pri-mer lugar, la aparición de fármacos antimicrobianos con semivi-das prolongadas y un perfil de seguridad adecuado, como ceftria-xona o teicoplanina, permitió la instauración de tratamientos deuna única dosis diaria. En segundo lugar, el desarrollo tecnológicoposibilitó la disponibilidad creciente de nuevos materiales fungi-bles (catéteres, apósitos, llaves de seguridad) y el uso amplio debombas y dispositivos de infusión endovenosa.

Otro aspecto que ha marcado la evolución de esta modalidad detratamiento ha sido la naturaleza y la estructura del sistema sani-tario de cada país donde se ha aplicado. La publicación de lasexperiencias de los distintos grupos dedicados al TADE ha per-mitido incorporar nuevas infecciones como tributarias de trata-miento domiciliario.

TADE.ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA

En España, la primera descripción publicada de un programa deTratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario (TAIVD) fue

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de Antelo y Pestaña, en 1987, en niños afectos de fibrosis quísti-ca con infecciones respiratorias. Desde entonces se han comu-nicado otras experiencias que se referencian en la tabla 1.

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Tabla 1. Principales publicaciones de TADE en España

Referencia bibliográfica Año Enfermos Infeccionesatendidos tratadas

Antelo MC, Pestaña A.Tratamiento antibiótico 1987 12 pacientes Fibrosis quísticadomiciliario en niños con fibrosis quística. e infecciónAn Esp Pediatr. 1988;28 Supl 31:55 respiratoria

Hazas J, et al.Antibioticoterapia intravenosa domiciliaria. 1998 120 VariasEnferm Infecc Microbiol Clin. 1998;16:465-70

Goenaga MA, et al.Tratamientos antimicrobianos 2002 325 Variasparenterales en domicilio. Experiencia de 5 años.Rev Clin Esp. 2002;202:142-7

Girón RM, et al.Tratamiento antibiótico intravenoso 2004 387 Fibrosis quísticadomiciliario en las unidades de fibrosis quística de la e infección Comunidad de Madrid. Med Clin (Barc). 2004;122:648-52 respiratoria

Mendoza H, et al.Antibioterapia intravenosa en 2005 515 Variasdomicilio. Estudio de 515 casos.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:396-401

Regalado J, et al. Pielonefritis aguda atendida en 2006 369 Pielonefritishospitalización a domicilio. Diez años de experiencia. agudaEnferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:629-33

Girón RM, et al. Eficiencia del tratamiento antibiótico 2006 22 (85) Fibrosis quísticaendovenoso en el tratamiento de la fibrosis quística. e infección Med Clin (Barc). 2006;127:567-71 respiratoria

Laghzaoui F, et al. Ceftazidima en infusión continua en el 2007 20 Variastratamiento de infecciones por Pseudomonas aeruginosaen una Unidad de Hospitalización a Domicilio.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:71-2

Estrada O, et al.Tratamiento antibiótico por vía 2007 323 Variasintravenosa domiciliario y hospitalización a domicilio.Med Clin (Barc). 2007;128:788-9

Horcajada JP, et al. Hospitalización a domicilio especializada 2007 1.449 Variasen enfermedades infecciosas. Experiencia de 1995 a 2002.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:429-36

TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

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Llama la atención el hecho de que la mayoría de los estudios sehaya publicado en los últimos 3 años, lo que muestra el cre-ciente interés que la TADE está adquiriendo entre los equiposde HaD de nuestro país. En el año 2000, tras el congreso deHaD celebrado en Santander, Goenaga hizo públicos los resul-tados de una encuesta efectuada a las distintas unidades deHaD que contaban con un programa de TADE. Se obtuvo res-puesta de 31 unidades de HaD (52%). Los casos de TADE aten-didos suponían el 18% de la actividad total. Por localizaciónpredominaban las infecciones respiratorias, de vías urinarias(pielonefritis) y de tejidos blandos. En determinadas unidadesse trataban casos de fiebre en neutropénicos. Los antibióticosmás empleados fueron ceftriaxona, gentamicina y tobramicina,teicoplanina y ciprofloxacino. Solamente en 8 de las unidadesse utilizaban bombas electrónicas y otros dispositivos de infu-sión endovenosa.

En los últimos 7 años, con la incorporación de nuevas unidades,la aparición de fármacos con favorable farmacocinética (ertape-nem, daptomicina, caspofungina) y el incremento del uso de dis-positivos de infusión han irrumpido en la práctica clínica diaria yhan contribuido a un renovado auge de la TADE.

Un planteamiento que afronte el crecimiento del TADE enEspaña deberá basarse en actuaciones que favorezcan la colabo-ración entre los equipos que cuentan con programas de TADE enfuncionamiento, fomentar iniciativas de estudio e investigación decolaboración en este campo, y conseguir la estandarización decuidados y tratamientos. Todo ello se puede propiciar con lacreación de un grupo de trabajo específico de enfermedadesinfecciosas en el seno de la Sociedad Española de Hospitalizacióna Domicilio.

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MODELOS ASISTENCIALES DE TADE

La evolución histórica del TADE hace patente la diversidad deesquemas asistenciales que existen. Ésta es una característicainherente al nacimiento de la HaD y a los distintos programas deTADE que se conocen. Este hecho viene dado por diversos fac-tores que ya se han comentado en este mismo capítulo.

Atendiendo a la dependencia del dispositivo asistencial, se puedehablar de un modelo hospitalario (la mayoría de experiencias publi-cadas fuera de Estados Unidos y Canadá) o ambulatorio si el dispo-sitivo que dispensa el TADE no depende directamente del hospital(como la OPAT en Estados Unidos). En países donde el coste sani-tario recae de manera total o parcial sobre el propio enfermo, elestímulo que ha favorecido el TADE ha sido claramente económico,ya que el ahorro favorece de manera directa al paciente que recibeel tratamiento. Este esquema corresponde al modelo de la OPATen Estados Unidos.Una agencia de tratamiento de infusión endove-nosa radicada fuera del hospital se hace cargo del tratamiento, elcontrol y los suministros del paciente hasta lograr el alta del episo-dio. En los modelos más ambulatorios se fomenta la autoadminis-tración, es decir, la manipulación, la preparación y la administracióndel tratamiento corren a cargo del paciente o de algún familiar con-venientemente adiestrado. La participación de personal sanitario esmenor y cumple tareas básicamente logísticas, de control y de for-mación. Es un recurso independiente del hospital que favorece lamáxima economía. Este esquema asistencial difiere de manera sus-tancial del modelo basado en HaD. Las indicaciones de OPAT re-caen sobre todo en infecciones que precisan un tratamiento delarga duración en pacientes clínicamente estables. En países comoEstados Unidos, las administraciones públicas, con programas comoMEDICARE,han tardado en incorporar estas prestaciones a su car-tera de servicios (2006), lo que ha obligado a muchos pacientes sin

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poder adquisitivo a permanecer ingresados en un hospital pararecibir un tratamiento antibiótico parenteral.

En los modelos operativos en Europa, la administración del trata-miento recae en mayor medida en el personal sanitario. En paísescomo Gran Bretaña, la Outpatient and Home Parenteral AntibioticTherapy (OHPAT) es el modelo adoptado por el National HealthService. El personal sanitario atiende a los pacientes en su domi-cilio o en salas anexas al hospital. Su despliegue debe contar conla coordinación de los recursos sanitarios de la comunidad. EnFrancia, este tipo de tratamientos se realiza a cargo de entidadesprivadas sin ánimo de lucro conocidas como Santé-Service, quese constituyen como unidades de HaD capaces de hacerse cargodel TADE en pacientes agudos. En Gran Bretaña o Italia es amplioel uso de hospitales de día o salas de infusión en el hospital,donde acude el paciente para recibir su tratamiento.

En España se han utilizado diferentes dispositivos asistenciales, sibien actualmente la mayoría se realiza bajo la cobertura de uni-dades de HaD. Algunos centros utilizan salas de infusión o laautoadministración domiciliaria. En general, es el personal propiode las HaD (enfermería y médicos) el que se desplaza al domici-lio del paciente para administrar y controlar el tratamiento deforma presencial. Este modelo es más complejo y, por tanto, máscostoso. Por contra, posibilita un control más intenso del pacien-te y del cumplimiento del plan terapéutico, amplía el espectro deinfecciones tributarias de TADE y permite a las unidades de HaDasumir enfermos más complejos.


1. La HaD ha tenido un gran desarrollo en los últimos años enEspaña.

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2. El TADE surgió en Estados Unidos hace más de 30 años,introduciéndose en nuestro país a partir de la década de1980 en el seno de las primeras unidades de HaD.

3. El TADE en Estados Unidos se basa en la administración deantimicrobianos en el domicilio por provedores de serviciosajenos al hospital y escasamente medicalizados.

4. En algunos países como el Reino Unido, el TADE se aplica encoordinación con los recursos sanitarios de la comunidad.

5. El modelo asistencial de TADE basado en HaD adoptado enEspaña proporciona un control mucho más estrecho delpaciente, lo que nos permite afrontar con más garantías eltratamiento de pacientes con infecciones graves.


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CAPÍTULO IIIComposición y funciones

del equipo asistencialMARÍA ELENA ALTUNA BASURTO,

MARÍA MONTSERRAT GÓMEZ RODRÍGUEZ DE MENDAROZQUETA

Y MARÍA DE JUAN RODRÍGUEZ


COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE TADE

Los modelos asistenciales de cada unidad de hospitalización adomicilio (HaD) se adaptan a las necesidades de cada centrohospitalario, a la complejidad de los casos atendidos y a su dota-ción de personal y recursos materiales. Todas estas variablesinfluyen en la composición del equipo de tratamiento antimicro-biano domiciliario endovenoso (TADE), en su horario de cober-tura y en el personal disponible.

La organización del circuito asistencial de un programa de TADEcoordinará las actuaciones y a los profesionales que se responsa-bilizarán del ingreso domiciliario.

Así, deberemos considerar los siguientes aspectos:

– Miembros del equipo que componen el programa de TADE.– Criterios de selección de pacientes.– Horario de cobertura y comunicaciones con el equipo.

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– Protocolos de actuación, derivación y seguimiento de lospacientes.

– Hojas informativas escritas del funcionamiento y los procedi-mientos.

– Consentimiento informado.– Control de resultados.

El equipo de TADE es multidisciplinario y está integrado por elpersonal que se describe a continuación.

Médicos

Se incluyen los siguientes:

1. Médico responsable del paciente, que solicita la inclusión deéste en el programa de TADE.

2. Médico responsable de la valoración del paciente subsidiario,para su inclusión en la unidad de hospitalización a domicilioque suministra el TADE.

3. Médico que realizará el control y el seguimiento domiciliario;se tratará de facultativos con experiencia en el diagnóstico yel tratamiento de enfermedades infecciosas y en TADE, conamplio conocimiento o dominio de la farmacología antiinfec-ciosa, la administración de antimicrobianos y la utilización delos accesos venosos necesarios. De esta forma, problemascomo falta de respuesta clínica, efectos adversos, toxicidadfarmacológica y problemas de infusión o de accesos vascula-res serán evitados o resueltos de forma apropiada y rápida.

Según la organización interna de cada unidad de HaD, el mismofacultativo puede encargarse de la valoración previa y del control

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y el seguimiento posteriores, o estas funciones pueden estaradjudicadas a diferentes profesionales de la unidad.

Personal de enfermería

Personal de enfermería perteneciente a la unidad de HaD, conamplia experiencia en la utilización de accesos venosos, la infu-sión de fármacos por vía endovenosa y la actuación ante la apari-ción de eventuales reacciones adversas a los fármacos.

Farmacéuticos

Se tratará de personal con conocimientos sobre antimicrobianosde uso hospitalario y TADE.

Paciente y cuidador

– Participación más activa que en hospitalización convencional,según la forma de administración del antibiótico, que a vecesse realiza en una parte de la infusión sin la presencia de perso-nal sanitario.

– Su protagonismo es máximo en el caso de los programas deautoadministración farmacológica.

Otros profesionales

– Entre ellos se incluye personal de servicios de urgencia, tantohospitalaria como extrahospitalaria, cuya intervención puede sernecesaria en casos de urgencias vitales o cuando se producenincidencias fuera del horario de cobertura del equipo de TADE.

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Composición y funciones del equipo asistencial

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– En caso de que sea necesaria la actuación de otros profesiona-les, como psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas, dietis-tas, etc., se deberá facilitar el acceso a ellos.

FUNCIONES DEL EQUIPO DE TADE

Cada miembro del equipo tiene unas funciones concretas y espe-cíficas.

Médicos

Facultativo que solicita el TADE

– Establecer el diagnóstico y la indicación terapéutica.– Asegurar la estabilidad clínica del proceso infeccioso.– Teniendo en cuenta el estudio microbiológico, se responsabili-

zará de la elección del tratamiento antibiótico adecuado en eldomicilio, así como de la dosificación precisa y la duración deéste.

– Asegurar el acceso venoso adecuado.– Presentar un plan de control y seguimiento del paciente, así

como de los estudios complementarios que sean pertinen-tes.

Facultativo que realiza la valoración

– Seleccionará, según los protocolos descritos, al paciente idó-neo para el TADE.

– Asegurará la estabilidad clínica, el entorno adecuado en eldomicilio y, tras proporcionar información sobre el programade TADE, la aceptación voluntaria de éste por parte delpaciente y la familia.

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– Valorará la necesidad de tratamiento parenteral y elegirá lapauta antibiótica más sencilla para su administración en eldomicilio. Serán preferibles la monoterapia y los antibióticosde una única administración diaria si ello es posible.

– Indicará el acceso venoso necesario, la necesidad de utilizarmás de un antibiótico y/o los sistemas de perfusión programa-bles.

– Valorará las enfermedades asociadas que pueden ser un obstá-culo para el tratamiento en el domicilio, o puede precisar unaatención médica más continuada.

– En caso de que el paciente proceda del servicio de urgencias,se encargará de aplicar los protocolos de derivación, la recogi-da de muestras microbiológicas y la indicación del antibióticoadecuado, recomendándose administrar la primera dosis en elservicio de urgencias para detectar posibles problemas.Asimismo, se asegurará de dejar un acceso venoso periféricocerrado y entregar al paciente y a la familia una hoja informati-va sobre el programa de TADE y la HaD.

Facultativo de la unidad de hospitalización a domicilio

– Control y seguimiento en régimen de HaD tras la aplicaciónde los criterios generales y específicos de admisión y de losprotocolos del programa de TADE.

– Coordinación de la llegada al domicilio y de los miembros delequipo de asistencia.

– Programación de visitas: la primera visita se realizará conjunta-mente por personal médico y de enfermería. La periodicidadposterior será desde semanal hasta diaria, según la gravedad dela infección y la situación basal o las enfermedades asociadas.

– Evaluar la respuesta clínico-analítica, las complicaciones conco-mitantes y la toxicidad del antibiótico indicado, y modificar eltratamiento si fuera preciso, comunicándolo al servicio deprocedencia.

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– Supervisar la administración de la primera dosis del antibióticosi ésta se realiza en el domicilio. Generalmente, la primeradosis ha sido administrada en la planta de hospitalización o enel servicio de urgencias, por lo que las reacciones alérgicas enel domicilio son excepcionales.

– Coordinación del traslado al hospital en caso de consultasy/o exploraciones que así lo requieran, con un horario quegarantice la no interferencia con la administración del anti-biótico.

– Indicar el momento de alta o la necesidad de reingreso hospi-talario.Tras el alta, coordinar su seguimiento en la consultaexterna con el médico que solicitó el TADE, en la propia con-sulta de HaD y/o en su centro de salud.

– Control de satisfacción del paciente y el cuidador.

Personal de enfermería

Antes del traslado al domicilio

– Debe confirmar que el paciente cumple los criterios estableci-dos para el TADE y confirmar, asimismo, la idoneidad del cui-dador principal.

– Control del acceso venoso y la disponibilidad del catéter ade-cuado, y comprobación del plan terapéutico.

– Se informará sobre el horario de administración de la últimadosis del antibiótico en el hospital para programar las siguien-tes dosis.

– En el caso de administración por dispositivo programable deinfusión, se encargará de la explicación de su funcionamiento alpaciente y a la familia. Adjuntará una hoja informativa sobre lasinstrucciones básicas de funcionamiento y el significado de lasalarmas.

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En el domicilio

– La visita del personal de enfermería será diaria, salvo en algu-nos casos seleccionados de autoadministración.

– Preparará y trasportará al domicilio en condiciones óptimas elantibiótico prescrito, así como el material necesario para suadministración.

– Se encargará de la educación sanitaria del paciente y el cui-dador, y contrastará el cumplimiento del plan de cuidadosprevisto.

– Comprobará el correcto cumplimiento del horario de admi-nistración del antibiótico.

– Realizará la reconstitución/dilución del fármaco si es preciso yadministrará el antibiótico según las recomendaciones del pro-ducto y/o el farmacéutico.

– Vigilará las posibles complicaciones del acceso venoso. Loreinsertará en caso de pérdida o complicaciones. Asimismo, sehará cargo de las extracciones para la analítica y la valoraciónde las concentraciones de antibióticos, así como de las tomasde muestras para cultivos microbiológicos.

– Educará al paciente y/o al cuidador sobre los cuidados delacceso venoso, adiestrándoles para poder cerrar el sistema deinfusión en caso de extravasación o reacción anómala. En elcaso de activación de la alarma del sistema programable, se leinstruirá sobre su desconexión.

– Asesorará sobre la utilización y el desecho de materiales bio-peligrosos y de un solo uso, y suministrará los contenedores ylos equipos para su utilización sin riesgo, que serán retiradostras el alta.

– Informará de que se dispone de una rápida y eficaz comunica-ción telefónica y se asegurará de que la hoja informativa estésiempre visible.

– Informará al personal médico de cualquier incidencia queocurra.

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Farmacéutico

– Revisará la idoneidad del tratamiento antibiótico prescrito y laposología de éste.

– Se encargará de la adquisición, la correcta conservación y ladispensación de los antibióticos, y de las condiciones óptimaspara su trasporte y almacenamiento.

– Dará información sobre la dilución, la administración, laincompatibilidad y las interacciones medicamentosas, laestabilidad a temperatura ambiente, los tiempos de infusión,el control farmacológico de determinados antibióticos ysobre sus efectos adversos y las características de los exci-pientes.

– Puede ser de ayuda al determinar los sistemas de infusión y lasvías de administración más adecuadas.

Paciente y cuidador

– Debe ser informado sobre el programa de TADE y entenderlos beneficios, los riesgos y las posibles complicaciones.

– Deberá firmar el consentimiento informado.– Deberá cumplir los criterios de selección del paciente idóneo

para el TADE.– Deberá estar capacitado para los cuidados y la higiene del

acceso venoso y tener una cierta destreza manual para utilizarel material, así como para llevar a cabo las instrucciones pro-porcionadas por el equipo de HaD.

– El domicilio debe reunir unos requisitos mínimos que asegu-ren el correcto funcionamiento del programa, deberá teneruna línea telefónica para mantener la comunicación con elequipo y ser apto para una correcta conservación de los anti-bióticos y del material empleado para su administración.

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– Deberá informar al equipo sanitario de las incidencias que seproducen durante la infusión y después de ésta.


1. El equipo de TADE está compuesto por médicos especialis-tas, diplomados universitarios de enfermería, farmacéuticos,paciente y cuidador.

2. La alta cualificación del personal médico y de enfermeríagarantiza la correcta atención de estos pacientes en su pro-pio domicilio, superponible a la atención hospitalaria, peromejorando su calidad de vida y reduciendo costes.

3. Es fundamental la coordinación entre todos los componentesdel equipo de TADE, para lo cual hay que tener en cuenta lasfunciones y las actuaciones inherentes a cada uno de ellos.

4. Hay que garantizar la atención continuada las 24 h y registrartodas las incidencias.

5. La importancia de la recogida de datos, que se englobarán enun registro común de cara a la elaboración de estudios y lacomparación de resultados.


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CAPÍTULO IVCircuito asistencial

de un programa de tratamientoantimicrobiano domiciliario

endovenosoORIOL ESTRADA CUXART, CRISTINA RIERA RIEZU Y ALFONS CUXART MÈLICH


VARIABILIDAD DE LOS CIRCUITOSDE DISTINTAS UNIDADES

Un programa de tratamiento antimicrobiano domiciliario endo-venoso (TADE) entraña la creación de un circuito asistencial,entendido como el conjunto de actuaciones y profesionales queintervendrán durante el ingreso domiciliario. Es una herramientabasada en la evidencia científica y en la práctica clínica que per-mite la estandarización de un proceso, es decir, garantiza elmismo nivel de cuidados a todos los pacientes.

Cada unidad de hospitalización a domicilio (HaD) efectúa supráctica asistencial de forma diferente según las necesidades delcentro hospitalario, la complejidad de los casos atendidos y ladisponibilidad de personal y recursos. El circuito descrito en estecapítulo debe entenderse como un ejemplo de actuación en unprograma de TADE, que debe adaptarse a las características decada unidad.

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Muchos aspectos aquí tratados se abordan con mayor detalle enotros capítulos del manual. El objetivo de este apartado es ofre-cer una visión global sobre el modo de organizar un cirucuitoasistencial.

ASPECTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO ASISTENCIALY SUS FUNCIONES EN UN PROGRAMADE TADELos miembros del equipo de un programa de TADE son responsa-bles de garantizar los principales aspectos del circuito asistencial.Su composición y sus más destacadas funciones se especifican enel capítulo anterior (Composición y funciones del equipo asisten-cial), a donde remitimos al lector para un estudio más detallado.

CIRCUITO DE SELECCIÓNDEL PACIENTE Y PREPARACIÓNDEL TRASLADO

La selección del paciente idóneo es el paso fundamental paragarantizar el éxito en un programa de TADE.Antes de aceptar aun paciente en un programa de TADE, el personal de la unidad deHaD deberá valorar la idoneidad del enfermo para recibir trata-miento en su domicilio.

Con anterioridad a su puesta en fucionamiento, debe haber unacuerdo con los servicios del hospital sobre qué infecciones yqué pacientes son tributarios de TADE; para ello puede resultarútil concretar de antemano las condiciones necesarias para soli-citar el traslado a HaD (plazo de respuesta a la solicitud, tipo decatéter necesario, medidas de aislamiento, etc.).

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El proceso de selección debe coordinarse entre el personal dela HaD. El médico responsable del proceso de valoración debe-rá confirmar el diagnóstico de la infección, verificar la estabili-dad clínica del paciente, las enfermedades asociadas y la ade-cuación del antibiótico propuesto. Deberá consensuar con elmédico que solicita el traslado, el antibiótico, la duración pre-vista del tratamiento y el plan de control y seguimiento delenfermo.

El personal de enfermería responsable de la valoración deberáconfirmar que el paciente cumple los criterios generales de tras-lado a HaD, la idoneidad del cuidador, la disponibilidad de uncatéter apropiado para continuar el tratamiento y la elaboracióndel plan de cuidados previsto. El farmacéutico supervisará la ido-neidad del tratamiento antibiótico, la posología y la estabilidad atemperatura ambiente, así como las condiciones necesarias parael transporte y el almacenamiento.

Una vez culminado el proceso de selección, el enfermo y el cui-dador firmarán el consentimiento informado en el caso de queesté previsto este requisito para el ingreso en la unidad deHaD. En otras unidades bastará con el consentimiento verbal.En caso necesario se adiestrará al paciente y al cuidador en lautilización de los dispositivos necesarios para la infusión deltratamiento.

TRASLADO AL DOMICILIO

Se coordinará la llegada al domicilio cuando se disponga en él delos medios necesarios para el tratamiento (transporte sanitario,bomba de infusión, antibiótico y material para su infusion y otrosrecursos, como oxigenoterapia, nebulizadores, pulsioxímetro,tensiómetro, etc.).

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Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicrobiano

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Programación de visitas y actividadterapéutica

Una vez en el domicilio, el equipo responsable del paciente efec-tuará la primera visita, que servirá para valorar la situación y lascondiciones de éste. Se continuará el adiestramiento del pacien-te y los cuidadores. Se hará especial énfasis en la utilización y eldesecho de materiales biopeligrosos y equipos de un solo uso, yse facilitarán contenedores y equipo para su utilización sin riesgo,que deberán ser retirados en el momento del alta HaD.

Forma de administración

Se decidirá la forma de administración del antibiótico más conve-niente:

1. Presencial, si el personal de la HaD se hace cargo de todo elproceso de administración del antibiótico.

2. Mixta, si el personal de la HaD se desplaza para administrarel tratamiento, pero se delega en la familia la supervisión oretirada del equipo.

3. No presencial, si el enfermo o su cuidador se hacen cargo dela administracion del antibiotico sin ayuda ni presencia delpersonal sanitario (autoadministración).

Controles del equipo HaD

Se establecerá un programa de visitas y controles médicos y deenfermería. En los trabajos publicados se establece como mínimo

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un control médico semanal. En nuestra experiencia, y según loscasos tratados, esta frecuencia deber ser mayor, sobre todocuando hay una enfermedad asociada, y lo deseable es realizaruna visita cada 48-72 h. En caso de no realizar visita presencial, elfacultativo deberá efectuar un control telefónico diario.

Las visitas de enfermería deben ser diarias y coincidir con laadministración del antibiótico, y se aprovecharán para realizar lastomas de constantes, controlar el cumplimiento terapéutico y, ensu caso, extraer muestras biológicas.

La autoadministración es poco frecuente en nuestro medio. Enestos casos, las visitas de enfermería pueden ser más distancia-das, pero debe haber un control telefónico diario.

Exámenes complementarios

Se realizarán controles sistemáticos durante el tratamiento anti-biótico. Los grupos que han comunicado su experiencia realizanuna analítica semanal. Se contempla la obtención de muestrasmicrobiológicas para objetivar la curación de determinadas infec-ciones. Se coordinará el traslado al hospital en aquellos casos enque se precise la obtención de imágenes para el seguimiento delproceso infeccioso.

CIRCUITO DE TRASLADO PARA EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

En las situaciones en que sea necesario trasladar al enfermo pararealizar determinadas exploraciones (radiografías, tomografíascomputarizadas, ecografías, resonancias, etc.), se acordará el

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horario garantizando que no interfiera con la administración delantibiótico. Se coordinará el traslado en transporte sanitario, sies preciso, y se fijará el lugar de llegada y salida del hospital. Unabuena coordinación de estos aspectos evita molestias para elenfermo y su familia. Puede aprovecharse el traslado al hospitalpara visitar al paciente y administrarle el antibiótico en lasdependencias de la unidad de HaD.

CIRCUITO DE INCIDENCIAS

Se debe prever la forma en que se llevará a cabo la atencióncontinuada las 24 h del día, consensuándola con otros serviciosexternos que estén implicados (urgencias hospitalarias, servi-cios de urgencia extrahospitalarios) y, en especial, con las inci-dencias relacionadas con la infección y la administración deantibióticos. Es importante disponer de un protocolo de actua-ción en caso de reacciones adversas a fármacos, complicacionescon catéteres y otros dispositivos para la administración deantibióticos.

REGISTRO DE DATOS

Es altamente recomendable disponer de un registro de datos dela actividad del TADE. Se debe cumplimentar un formulario querecoja las principales variables de los pacientes atendidos. Esteregistro se efectuará con fines de control asistencial, compara-ción de resultados con otras unidades y para la elaboración deestudios sobre el TADE. En el futuro se contempla la creación deun registro común que permita la colaboración entre las distintasunidades de HaD en España. En la tabla 1 se enumera un con-junto de variables que se deben controlar en un programa deTADE.

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ALTA DEL EPISODIO

Se efectuarán los controles necesarios para demostrar la mejoríao la curación del enfermo. Se programará el seguimiento poratención primaria, el especialista habitual, etc., y se informará delfinal del episodio de hospitalización. Se retirarán del domicilio elequipo y el material que no se vaya a utilizar tras el alta.

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Tabla 1. Variables del registro de datos en un programa de TADE

Relacionadas con el enfermo Relacionadas con el ingreso• Edad • Unidad de procedencia• Sexo • Días de ingreso en HC• Enfermedades asociadas Relacionadas con complicaciones

(índice de Charlson) • Complicaciones relacionadas• Idoneidad del cuidador con el proceso infecciosoRelacionadas con la actividad • Complicaciones no relacionadas con• Tasa de intervención médica el proceso infeccioso• Tasa de intervención de enfermería • Efectos adversos a fármacos• Tasa de intervención telefónica • Complicaciones del catéter• Tasa de intervención global • Llamadas telefónicas imprevistas• Analíticas y otras exploraciones Relacionadas con la evolución

complementarias • Tratamientos completadosRelacionadas con el tratamiento • Condición clínica al alta• Antibiótico/s indicados • Destino del paciente al alta•Vía de administración • Evolución a los 30 días• Posología Relacionadas con la infección• Frecuencia de administración • Localización• Días de tratamiento en HC • Hallazgos microbiológicos• Días de tratamiento en HaD• Catéter/es empleado/s• Uso de bombas o dispositivos de infusión

HaD: hospitalización a domicilio; HC: hospitalización convencional; TADE: tratamiento antimicro-biano domiciliario endovenoso.

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Figura 1. Circuito asistencial de un programa de tratamiento antimicro-biano domiciliario endovenoso.

Solicitud traslado para TADE

Sí cumple criterios

Primera dosis antibiótico endovenosoen el hospital

• Ingreso en hospital convencional paratratamiento endovenoso

• Alta hospital con tratamiento oral

Remitir a HaD si cambian las circunstacias

No cumple criterios

No efectos adversos Sí efectos adversos

ALTA HaD y seguimiento ambulatorio Traslado a hospitalización convencional

Valoración inicial HaD: médico y DI

• Criterios generales de ingreso HaD• Diagnóstico claro de enfermedad infecciosa• Necesidad de tratamiento parenteral• Estabilidad clínica• Acceso venoso adecuado• Condiciones sociales adecuadas• Consentimiento del enfermo y del cuidador

Facultativo HaD(visita discreccional < 72 h)

• Supervisión del tratamiento• Control clínico del enfermo• Previsión de analíticas (>1 x semana

y microbiología)• Coordinación de la asistencia HaD• Valoración y resolución de incidencias

Enfermera HaD (visita diaria)

• Administración de tratamiento antibiótico• Adiestramiento del enfermo y el cuidador• Otras curas previstas• Control estado clínico• Extracción de muestras

Facultativo hospital

• Consultas programadas desde HaD

• Exploraciones complementarias

Valoración HaD

Aceptación HaD

Traslado al domicilio con HaD y plan de tratamiento antibiótico, duración y controles

Evolución en domicilio

Tratamiento completo: curación o respuesta clínica Sin respuesta con empeoramiento clínico

DI: ; HaD: hospitalización a domicilio;TADE. tratamiento antimicrobiano domiciliario endove-noso.

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Como en todo paciente ingresado, es obligado elaborar yentregar al enfermo un informe clínico firmado por el médicoresponsable del paciente durante su ingreso en la unidad deHaD, en el que figuren sus antecedentes, el motivo de ingreso,el resultado de las exploraciones complementarias solicitadas,la evolución, los diagnósticos principal y secundarios, y el trata-miento propuesto. Es muy recomendable que este informe sehaga llegar a su médico de atención primaria, asegurando laintegridad y confidencialidad de los datos clínicos del paciente(evitar la transmisión por fax a números genéricos del centrode salud).

En los casos en que se requiera y si está contemplado este pro-cedimiento en la normativa de trabajo de cada hospital, es muyútil que el personal de enfermería de la unidad elabore tambiénun informe de recomendaciones tras el alta. Este informe esespecialmente útil en pacientes con enfermedades crónicas aso-ciadas o que requieran curas.

ESQUEMA DE CIRCUITO ASISTENCIAL

En la figura 1 se expone el circuito asistencial de un programade TADE.


1. Las unidades con un programa de TADE deberían disponerde un plan funcional que describiera con detalle el circuitoasistencial previsto.

2. El paso de mayor importancia en un programa de TADE es lacorrecta selección de los enfermos tributarios.

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3. Las funciones y las responsabilidades de cada miembro delequipo de HaD deben estar definidas de antemano.

4. El programa de visitas y controles en el domicilio debe obe-decer a un mínimo fijado de antemano, debiendo individuali-zarse según las necesidades de cada caso.

5. Es aconsejable registrar toda la actividad que se desarrolla enun programa de TADE.

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PROTOCOLOS TADE

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CAP. 4 4/6/08 15:22 Página 70

CAPÍTULO VAplicación del tratamientoantimicrobiano domiciliario

endovenoso y selecciónde pacientes

MANUEL MIRÓN RUBIO Y ANNA BORRUEL LLOVERA


INDICACIONES DEL TADE

La comercialización de nuevos fármacos con mejor perfil deseguridad y espectro de actividad más amplio, y la posibilidad deadministrar alguno de ellos en dosis única diaria, han contribui-do al crecimiento del número de infecciones susceptibles detratamiento domiciliario por vía parenteral. En muchas ocasio-nes corresponden a procesos que requieren tratamientos pro-longados (osteomielitis, infecciones de piel y tejidos blandos,infecciones de prótesis articulares, etc.). Sin embargo, cada vezes mayor el número de clínicos que aplican tratamientos endo-venosos de corta duración en enfermedades con mayor com-promiso clínico (neumonías, pielonefritis, neutropenia febril,etc.). Por tanto, se podría decir que cuando se cumplen los cri-terios generales de admisión en régimen de hospitalización adomicilio y los específicos para la administración de antimicro-bianos por vía endovenosa, cualquier infección es susceptible detratamiento en el medio extrahospitalario. Sin embargo, no debe

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olvidarse que el tratamiento antimicrobiano domiciliario endo-venoso (TADE) es una opción razonable sólo cuando la decisiónfinal para la selección de pacientes se basa en el juicio y losconocimientos de clínicos experimentados y es desarrolladopor equipos cualificados. En la tabla 1 se detallan alguna de lasindicaciones del TADE.

PROTOCOLOS TADE

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Tabla 1. Principales indicaciones del TADE

Tipo/localización de infección Cuadros clínicos

Piel y tejidos blandos Celulitis, miositis, infección deherida quirúrgica y no quirúrgica

Osteoarticulares Osteomielitis, artritis séptica,infección de prótesis articulares,espondilodiscitis, bursitis

Intraabdominales Abscesos hepáticos, subfrénicos,colecistitis, plastrón apendicular,diverticulitis

Broncopulmonares Neumonía bacteriana (comunitariay nosocomial), bronquiectasiassobreinfectadas, exacerbacióninfecciosa de bronconeumopatíascrónicas, absceso pulmonar

Nefrourológicas Pielonefritis aguda, prostatitis,abscesos perirrenales, infeccionesdel tracto urinario complicadas

Neurológicas Meningitis, absceso cerebralCardíaca-vascular Endocarditis, infección de prótesis

endovascularesBacteriemias e infecciones sistémicas Neutropenia febril, bacteriemia

de cualquier origenInfecciones en sida Infecciones por citomegalovirus,

Pneumocystis jiroveciInfecciones víricas y fúngicas Aspergilosis pulmonar, neumonía

varicelosa


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PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

La procedencia de los pacientes candidatos para recibir trata-miento antimicrobiano en el domicilio es uno de los aspectosque ha experimentado una mayor evolución dentro de los pro-gramas de TADE. Las primeras experiencias con TADE se desa-rrollaban en pacientes que eran previamente ingresados, lo quepermitía iniciar el tratamiento y asegurar una meditada valora-ción del estado clínico.Todavía hoy día, un importante número deadmisiones para la práctica de TADE se basa en la continuidad deltratamiento iniciado en las salas de hospitalización convencional.Sin embargo, cada vez es mayor el porcentaje de pacientes quereciben este tipo de tratamiento que no es hospitalizado comorequisito previo para el inicio del tratamiento. En este caso, lasadmisiones se realizan desde los servicios de urgencias hospitala-rios, las consultas externas especializadas, los hospitales de día e,incluso, desde las consultas de atención primaria (tabla 2).

En el contexto de la hospitalización a domicilio, la ampliación delas áreas de procedencia de los pacientes que reciben TADE hasupuesto un incremento no sólo del número de procesos sus-ceptibles de tratamiento, sino también de su complejidad. Como

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Aplicación del tratamiento antimicrobiano domiciliario

Tabla 2. Áreas de procedencia de los pacientes que reciben TADE

Como complemento a la HC Como alternativa a la HC

Urgencias hospitalariasSalas de hospitalización Hospital de día

Consultas externas especializadasAtención primariaDomicilioCentros residenciales

HC: hospitalización convencional;TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

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consecuencia, se hace indispensable realizar una valoración pre-via a la admisión en todo paciente candidato a recibir TADE y, enespecial, en los que tienen enfermedades agudas y mayor com-promiso clínico.

En este proceso de evaluación es preciso definir las condicionesde asistencia en régimen de hospitalización a domicilio y losrequisitos exigibles para administrar con garantía antimicrobia-nos por vía endovenosa en el ámbito domiciliario. A continua-ción se detallan los criterios generales de admisión en hospitali-zación a domicilio y los específicos para un programa de TADE.

CRITERIOS GENERALES DE ADMISIÓNEN HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

• Certeza diagnóstica.• Estabilidad clínica y hemodinámica del paciente.• Comorbilidad controlable en el domicilio.• Existencia de un objetivo asistencial.• Necesidad de cuidados de rango hospitalario por su compleji-

dad o intensidad.• Voluntariedad del paciente y/o el cuidador para ser incluido en

esta modalidad asistencial.• Disponibilidad de comunicación telefónica.• Residencia en el área de cobertura geográfica de la unidad.• Condiciones higiénicas y sociofamiliares adecuadas.• Adecuada capacidad funcional y cognitiva del paciente y/o el

cuidador.• Recursos terapéuticos suficientes y apropiados para el control

y el tratamiento del proceso.• Recursos humanos suficientes y cualificados para la realización

del procedimiento.• Firma del consentimiento informado.

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CRITERIOS ESPECÍFICOSDE ADMISIÓN EN UN PROGRAMADE TADE

• Establecer la necesidad del tratamiento antimicrobiano endo-venoso.

• Que no esté indicado o garantizado el tratamiento por víaoral.

• Descartar, por inadecuadas o no recomendables, vías alternati-vas para la administración del fármaco.

• Disponer de un acceso venoso adecuado, en cuanto al calibre yla localización, para el tipo de fármaco y la duración del trata-miento.

• Utilizar un dispositivo de infusión adecuado a las característi-cas del fármaco y a los recursos disponibles.

• Asegurar los mecanismos para la comunicación rápida y eficazentre miembros del equipo y con otros ámbitos asistenciales,ante la aparición de complicaciones.

• Garantizar el seguimiento del tratamiento.• Informar al paciente y a los familiares sobre los beneficios y los

riesgos del TADE.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Incumplimiento de los criterios de admisión.• Uso de drogas por vía parenteral.• Ideación suicida del paciente.• Psicosis aguda.• Personas indigentes.• Discapacidad mental del paciente y del cuidador que condicio-

ne la comprensión de los riesgos en el empleo de fármacospor vía endovenosa.

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Aplicación del tratamiento antimicrobiano domiciliario

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• Discapacidad física que impida, cuando sea necesaria, la colabo-ración del paciente o su cuidador para la aplicación del proce-dimiento.

• Carencia habitual de luz y agua corriente.


1. Se puede evitar el ingreso hospitalario de muchas infeccionesmediante la administración de antimicrobianos por vía paren-teral en el domicilio.

2. En las infecciones graves (endocarditis, meningitis, shock sép-tico, etc.) es imprescindible un período previo de hospitaliza-ción convencional.

3. Los principales criterios que deben cumplir los candidatospara la hospitalización a domicilio son: diagnóstico de certe-za, estabilidad clínica y aceptación voluntaria de este régimenasistencial.

4. El TADE está contraindicado en psicopatías y sociopatías graves.


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CAPÍTULO VICriterios de seleccióny limitaciones de uso

de los antimicrobianosANDIMA BASTERRETXEA OZÁMIZ, BEGOÑA VÁZQUEZ VIZCAÍNO

Y MARÍA DOLORES DE DAMBORENEA GONZÁLEZ

Hospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao

INTRODUCCIÓN

Dentro de un programa de tratamiento antimicrobiano domici-liario endovenoso (TADE), la selección de los antimicrobianosconstituye uno de los apartados de mayor relevancia, ya quepresenta algunas singularidades respecto a la administración enlas plantas del hospital que los profesionales de la unidad dehospitalización a domicilio y del resto del centro deben cono-cer. A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidadesen 3 apartados: el tipo de infección, las características físicoquí-micas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco, y lascondiciones propias del paciente, del domicilio y del equipo deTADE.

La comercialización de nuevos antimicrobianos para administra-ción parenteral, con un espectro de acción amplio, menor inci-dencia de efectos adversos y posología más adecuada, ha amplia-do el abanico de infecciones tratables en el domicilio y haimpulsado los programas de TADE.

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CRITERIOS PARA LA ELECCIÓNDEL ANTIMICROBIANO

Tipo de infección

Las grandes series de enfermos tratados fuera de las plantas dehospitalización avalan que la administración de antiboterapia endo-venosa en el domicilio es factible, con un alto grado de seguridad,eficacia y eficiencia. Se han descrito múltiples cuadros infecciosossubsidiarios de tratamiento domiciliario (infecciones de piel y teji-dos blandos, osteoarticulares, broncopulmonares, endocarditis,infección intraabdominal), ya sea en pacientes crónicos sobreinfec-tados o en procesos agudos en pacientes previamente sanos. Sepuede afirmar que cualquier infección es tratable en un programaTADE,y su tipo no es propiamente un aspecto que lo limite.La limi-tación estará determinada por el hecho de que la seguridad y la efi-cacia del tratamiento no resulten comprometidas. Esto puede ocu-rrir tanto por la situación de inestabilidad clínica del paciente, quehaga desaconsejable el tratamiento en el domicilio, como por unainadecuada elección del antimicrobiano. En muchas ocasiones seinicia y se mantiene el tratamiento en ausencia de una etiologíaespecífica, y es necesario tener en cuenta el microorganismo pro-bablemente implicado en la infección, además de conocer la fre-cuencia de su aparición y el patrón de resistencias a los antimicro-bianos que presente el hospital frente a los distintos gérmenes.

Características del fármaco

Lo primero que se deben tener en cuenta son las propiedadesfisicoquímicas del producto que se va a infundir, como el pH, laosmolaridad y la capacidad irritante. Las características del fár-maco condicionarán el tipo de acceso venoso, fundamental para

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minimizar las potenciales complicaciones (p. ej., flebitis química).En la tabla 1 presentamos un esquema con los antimicrobianos

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Criterios de selección y limitaciones de uso

Tabla 1.Tipo de catéter según acceso y días de tratamiento.

Fármaco < 1 semana 1 - 2 semanas 3 - 4 semanas > 4 semanasBomba Manual Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual

Aciclovir CM CCO CM CM CM CM CC CCAnfotericina B * CM * CC * CC * CCAmikacina CM CCO CM CM CM CM CC CCAmoxicilina-

ácido clavulánico * CCO * CM * CM * CCAmpicilina * CM * CM * CC * CCCaspofungina * CM * CC * CC * CCCefepima CM CCO CM CM CM CM CC CCCefotaxima CM CCO CM CM CM CM CC CCCeftacidima CM CCO CM CM CM CM CC CCCeftriaxona * CCO * CM * CC * CCCiprofloxacino CM CM CC CC CC CC CC CCClaritromicina * CM * CM * CC * CCClindamicina CM CCO CM CM CM CM CC CCCloxacilina CM CM CC CC CC CC CC CCDaptomicina * CCO * CM * CM * CCErtapenem * CCO * CM * CM * CCFluconazol * CCO * CM * CM * CCGanciclovir CM CM CM CM CC CC CC CCGentamicina CM CCO CM CM CM CM CC CCImipenem * CCO * CM * CM * CCLevofloxacino * CCO * CM * CM * CCLinezolid CM CCO CM CM CM CM * *Meropenem * CCO * CM * CM * CCMetronidazol CM CCO CM CM CM CM CC CCPenicilina G sódica CM CM CC CM CC CC CC CCPiperacilina-tazobactam CM CCO CM CM CM CM CC CCTeicoplanina * CCO * CM * CM * CCTigeciclina * CCO * CM * CM * CCTobramicina CM CCO CM CM CC CC CC CCVancomicina CM CM CC CC CC CC CC CCVoriconazol * CCO * CM * CM * CC

CC: catéter central; CCO: catéter corto; CM: catéter medio.*No se usa este acceso.

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de mayor uso y la manera de seleccionar el tipo de vía venosa, enfunción de la duración del tratamiento y de la capacidad poten-cialmente irritante del fármaco infundido.

La estabilidad del producto es el parámetro, y a su vez, el limitan-te más importante dentro del TADE, pues condicionará enmuchos casos la adopción de alternativas a la administración delos antimicrobianos, como podría ser la utilización de bombas deinfusión o los programas de autoadministración.

La semivida del producto condiciona la posología (dosis diariasinfundidas), por lo que parecen idóneos para su utilización losfármacos que, por su larga semivida, puedan administrarse en unadosis única diaria, ya que reducen las cargas de trabajo, se mini-mizan las complicaciones (infección de catéter secundaria a lamanipulación de los accesos venosos) y se ocasionan menosinterferencias en las actividades del paciente.

En la tabla 2 se presentan los antimicrobianos más comúnmen-te utilizados en el TADE, con las características más relevantesrespecto del fármaco, como la concentración adecuada, el tiem-po de infusión y la estabilidad, tanto en nevera como a tempera-tura ambiente, una vez reconstituida la preparación. Es necesarioadvertir que hay importantes diferencias sobre la estabilidad deun mismo fármaco, que dependen de las fuentes consultadas y dela presentación comercial. De ahí que debamos de prestar aten-ción a la especialidad utilizada en el hospital o, ante la duda,actuar con el criterio de dar validez al menor tiempo descritopara la estabilidad.

No menos importantes van a ser el tipo de diluyente y la posibleincompatibilidad con otros fármacos, por lo que se debe consul-tar siempre la ficha técnica del producto.

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Tabla 2. Características fisicoquímicas de los antimicrobianos

Antimicrobiano Concentración Tiempo Estabilidadadecuada de nevera ambiente

mg/ml infusión 2-8 ºC 25 ºC

Aciclovir 2,5-5 Mínimo 60 min ND 24 hAnfotericina B 0,1-0,25 2-6 h 7 días 24 hAmikacina 2,5-250 30-60 min 2 meses 24 hAmoxicilina-ácido clavulánico 5-20 30 min Uso inmediato Uso inmediatoAmpicilina 30 30-60 min 48 h 8 hCaspofungina 0,19-0,45 1 h 48 h 24 hCefepima 1-40 20-30 min 7 días 24 hCefotaxima 1-20 3-5 min (bolo) 5 días 24 hCeftacidima 1-40 20-30 min 21 días 48 hCeftriaxona 10-40 15-30 min 48 h 6 hCiprofloxacino 1-2 Mínimo 60 min 14 díasClaritromicina 50 60 min 48 h 6 hClindamicina 6-12 30 min 7 días 24 hCloxacilina 30-50 4 min 72 h 24 hDaptomicina 1-5 30 min 48 h 12 hErtapenem 50 30 min 24 h 6 hFluconazol 2 10 mg/min 24 hGanciclovir 5 60 min 35 días 5 díasGentamicina 0,8-3 30-60 min 24 h 24 hImipenem 2,5-5 40-60 min 24 h 4 hLevofloxacino 5 30 min 72 hLinezolid 2 30-120 minMeropenem 1-20 15-20 min Uso inmediato Uso inmediatoMetronidazol 1 hPenicilina G sódica 0,2 3-5 min (bolo) 7 días 24 hPiperacilina-tazobactam 100-150 20-30 min 48 h 24 hTeicoplanina 1-16 3-5 min (bolo) 21 días 48 hTigeciclina 10 30-60 min Uso inmediato Uso inmediatoTobramicina 0,2-3,2 30-60 min 4 días 48 hVancomicina 5 Mínimo 60 min 7 días 24 hVoriconazol 2-5 60-120 min 24 h


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Paciente, domicilio, equipo TADE

Hay que tener siempre presentes las circunstancias propias delpaciente: situación clínica, enfermedades concomitantes, accesovenoso y calidad de vida, factores todos que influirían en la pres-cripción de la pauta terapéutica más adecuada.Algunos tipos detratamientos endovenosos, como la administración con bombasde infusión y los programas de autoadministración, precisan unacolaboración activa por parte del paciente y sus familiares. Enestos casos se requieren unas ciertas habilidades cognitivas, sen-soriales y manipulativas que habrá que tener en cuenta antes deltraslado del paciente a su domicilio. Es fundamental, por tanto,conocer previamente el grado de colaboración que podamosesperar del paciente y familia antes de iniciar el tratamiento en eldomicilio. La explicación del tratamiento y el tipo de cuidadosque se requiere deben facilitarse por escrito, pero insistiendo enuna información verbal previa.

El domicilio debe reunir las condiciones de higiene más apropia-das. En el caso de infecciones graves con posibilidad de episodiosadversos graves, como la endocarditis, es recomendable la cerca-nía del domicilio al centro hospitalario.

Los recursos humanos (personal de enfermería) y los materialesdisponibles (bombas computarizadas), así como el horario decobertura y la dispersión geográfica, condicionarán las actuacio-nes con el paciente.

Prácticamente se puede utilizar cualquier antimicrobiano para elTADE, pero la elección más adecuada estará matizada por losaspectos reseñados previamente.

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CARACTERÍSTICAS DEL ANTIBIÓTICOIDEAL

El antibiótico ideal para un programa de TADE sería el que reu-niera las siguientes características:

– Amplio espectro. Cobertura de la mayor parte de los gérme-nes teóricamente implicados en la infección, de manera que seevitaría la necesidad de asociación con otros antimicrobianos.Este aspecto es especialmente importante cuando el trata-miento es empírico, no disponiéndose de datos microbiológi-cos concretos. Si disponemos de la etiología precisa del cua-dro es preferible optar por tratamientos específicos paraevitar la selección de cepas multirresistentes asociadas con lostratamientos de amplio espectro.

– Perfil de seguridad.Tanto en relación con los efectos adversossistémicos como su potencial riesgo de flebitis química.

– Administración en dosis única diaria. Conlleva una menormanipulación, lo que minimiza el riesgo de infecciones en rela-ción con el catéter, y también hay una menor interferencia enlas actividades diarias. Antibióticos como ceftriaxona, levoflo-xacino, ertapenem o daptomicina cuentan con esta importan-te ventaja para su administración en el domicilio y son de elec-ción a igualdad de espectro antimicrobiano.

– Tiempo de infusión breve (ahorro de tiempo).– Estabilidad a temperatura ambiente o en la nevera una vez

reconstituido y diluido.

Dado que no hay un antimicrobiano ideal, es necesario que paracada paciente se haga la elección de lo que más de ajuste a lasituación «ideal».

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SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO

Las necesidades de seguimiento dependerán, lógicamente, delfármaco utilizado y también del modelo de TADE elegido (pro-gramas de autoadministración, control basado en la enfermería,disponibilidad de médicos, etc.) y facilitarán, en el caso de dispo-ner de médicos, un control más completo sobre la eficacia deltratamiento y más estrecho sobre los efectos adversos. El núme-ro de visitas dependerá de la enfermedad causante y de la situa-ción clínica del paciente, y habrá un mayor grado de incertidum-bre en el domicilio en el que el control lo realiza el médico.

La primera dosis debe de ser siempre supervisada y administra-da preferentemente en el hospital (urgencias, consultas exter-nas, planta, hospital de día o despacho de hospitalización adomicilio).

No debemos de olvidarnos del cuidado exquisito de las víasvenosas.

Por norma general se recomienda la realización de un controlanalítico semanal, salvo en circunstancias en las que puede sermás frecuente (p. ej., población anciana con riesgo mayor de insu-ficiencia renal crónica, en tratamiento con aminoglucósidos). Encuanto a los antimicrobianos más comúnmente utilizados, señala-remos que los aminoglucósidos pueden ser administrados en unadosis diaria, lo que minimiza su potencial nefrotóxico y ototóxi-co. Podría ser necesaria, en ciertas ocasiones, la determinaciónde las concentraciones plasmáticas del fármaco (vancomicina, tei-coplanina). La leucopenia es un efecto relativamente frecuente entratamientos prolongados con penicilinas y vancomicina. El usode linezolid implica controles semanales de la cifra de plaquetas yde la bioquímica hepática.

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La limitación del uso de TADE depende por todos los condicio-nantes anteriormente expuestos y que se resumen en la tabla 3.


1. La administración endovenosa domiciliaria tiene algunaspeculiaridades con respecto al tratamiento hospitalario con-vencional que se deben de tener en cuenta a la hora de laelección de un antimicrobiano.

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Tabla 3. Criterios para la elección del antimicrobiano

Valoración de la infección• Tipo de infección• Microorganismo implicado

Elección del fármaco• Estabilidad• pH/osmolaridad (riesgo de flebitis)• Semivida• Diluyente adecuado• Tiempo de infusión

Paciente/domicilio/equipo TADE• Paciente

– Situación clínica– Comorbilidad

• Domicilio– Condiciones de higiene– Grado de colaboración de paciente y cuidadores

• Equipo de TADE– Recursos humanos– Recursos materiales– Horario y área de cobertura


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2. Las características fisicoquímicas y farmacocinéticas del anti-microbiano deben contemplarse a la hora de elegir el tipo devía venosa y el método de infusión.

3. El antimicrobiano ideal para administrarse en domicilio seráel que pueda administrarse en una dosis única diaria, con untiempo de infusión corto, una baja toxicidad local y sistémica,y que no precise seguimiento de las concentraciones ni con-troles analíticos frecuentes.

4. Es recomendable que la primera dosis endovenosa de unantimicrobiano sea administrada en el hospital y siempre bajosupervisión sanitaria.


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CAPÍTULO VIIAcceso venoso y dispositivos

de infusiónEMMA FOLCH FERRÉ


INTRODUCCIÓN

En la actualidad, prácticamente cualquier antimicrobiano de usoparenteral puede administrarse en el domicilio gracias a los avan-ces logrados en los últimos años en el perfil de seguridad de losfármacos y en las técnicas de infusión. En muchos casos, el resul-tado del tratamiento domiciliario de las infecciones con antimi-crobianos administrados por vía intravenosa dependerá en granmedida de la adecuada selección del acceso venoso y el disposi-tivo de infusión.

TIPOS DE CATÉTERES VENOSOS

Material

– Silicona: es maleable, cómoda para el paciente y más bio-compatible. Las rugosidades del interior enlentecen el flujo,lo que favorece la obstrucción por coágulos o vainas defibrina.

– Poliuretano: es más rígido y menos suave, aunque la guía sedesliza más fácilmente. Se producen menos tromboflebitis y

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roturas, pero no hay diferencia en la incidencia de trombosis yoclusión.

– Hidrogeles elastómeros: menos experiencia de uso.

Calibre

Se mide en Gauges y es inversamente proporcional a la numera-ción del catéter (14-26 G). Los de más diámetro causan irrita-ción, inflamación y estenosis con más frecuencia. En el domiciliogeneralmente se usan 20 y 22 G.

Número de luces

Es el canal o espacio en una estructura tubular. Un mayor núme-ro de luces en un mismo catéter permite un menor flujo y seasocia con más riesgo de infección. Por tanto, para mantenerluces y flujo el catéter tiene que ser de mayor calibre, lo cualfavorece la estenosis y la trombosis del acceso venoso.

VÍAS DE ACCESO VENOSO

Catéteres periféricos cortos y largos

Se usan en terapias de corta duración. Los cortos son los másutilizados en el domicilio. Los largos (p. ej., venocath) permitencanalizar venas de calibre mayor. Los lugares de inserción másdistales tienen menos complicaciones infecciosas que los próxi-mos a la región torácica, debido a que la temperatura más baja dela extremidad hace que la colonización de bacterias en la piel seamenor.

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La canalización de venas periféricas en las extremidades inferio-res se asocia con la inmovilización del paciente y con un elevadoporcentaje de complicaciones (extravasación, trombosis), por loque sólo se utilizará en casos especiales, ante al imposibilidad deobtener otro acceso venoso periférico o central.

Catéter venoso central de inserción periférica

Los catéteres venosos centrales insertables desde una vía perifé-rica (Drum) están indicados en tratamientos prolongados. Susventajas con respecto a los catéteres periféricos son una mayorduración y la posibilidad de infundir a través de ellos solucionesde elevada osmolaridad. Con respecto a los catéteres de inser-ción central, su ventaja es la mayor facilidad de colocación, lo queevita el riesgo de neumotórax.

Catéter venoso central de inserción central

Está indicado cuando el acceso periférico es difícil, en tratamien-tos prolongados y en tratamientos con fármacos irritantes.Pueden ser tunelizados (implantación quirúrgica) o no tuneliza-dos. Para su colocación se necesita personal entrenado. Se deberealizar una radiografía de comprobación. Representan una causaimportante de infección nosocomial.

Puertos subcutáneos (port-a-cath)

Consisten en un reservorio subcutáneo con una membrana quepermite el acceso con aguja desde el exterior. Tiene un bajo ries-go de infección (menor en el brazo que en el tórax). Se empleanpara tratamientos de larga duración con pautas de administra-

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Acceso venoso y dispositivos de infusión

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ción espaciadas, como son los tratamientos quimioterápicos anti-neoplásicos. Su indicación exclusivamente para tratamientosantiinfecciosos es infrecuente.

ELECCIÓN DEL CATÉTER Y LUGARDE INSERCIÓN

La elección de un acceso venoso para la administración de anti-microbianos es un factor determinante no sólo para garantizar laeficacia del tratamiento, sino también para evitar complicacionesque en ocasiones pueden resultar graves. Los principales factoresque influyen en la elección del catéter y el lugar de inserción sonlas características del fármaco, la duración del tratamiento y laspreferencias del paciente (tabla 1).

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Tabla 1. Recomendaciones para la elección e inserción de un catéterperiférico

• Establecer la necesidad de insertar un catéter• Elegir el menor calibre posible tras valorar el acceso a la vena, la enferme-

dad y las características del fármaco• Limitar el uso de llaves de 3 pasos y de catéteres de varias luces, ya que

representan un mayor número de puertas de entrada para los microorga-nismos

• Tener en cuenta el tipo de solución y la duración del tratamiento• Buscar accesos preferentemente en las extremidades superiores y evitar

zonas de flexión• Tener en cuenta las características y las preferencias del paciente: movilidad,

extremidad dominante• No emplear la extremidad afectada en caso de extirpación ganglionar, fístu-

la arteriovenosa, marcapasos, quemaduras• Cambiar la vía de inserción en caso de flebitis o hematomas (de las zonas

distales a las proximales)• Retirar el catéter cuando ya no sea necesario para disminuir el riesgo de

infección

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Características del fármaco

El tipo y el número de fármacos, la frecuencia de administración,la viscosidad, el flujo necesario, la velocidad de infusión, lasincompatibilidades farmacológicas y la posibilidad de irritaciónvenosa son algunos de los elementos que influyen en la eleccióndel tipo de catéter y el lugar de su inserción.

En el caso de precisarse bombas de infusión programables en lasque se suministre la dosis diaria del antimicrobiano, se deberáprestar especial atención a la osmolaridad de la solución recons-tituida (con suero salino al 0,9%, suero glucosado o agua estéril,según el fármaco). Osmolaridades superiores a 400 mOsmolhacen muy recomendable la utilización de catéteres centrales.

Duración del tratamiento

Como norma, las vías periféricas se usan para tratamientos cor-tos y las centrales, para tratamientos prolongados.

Condiciones del paciente

Siempre que sea posible se debe tener en consideración la opi-nión del paciente sobre el lugar de colocación del catéter.

Otras veces son circunstancias ajenas a su voluntad (edema,amputación, vendajes, lesiones cutáneas) las que determinan laelección del lugar de inserción.

En ocasiones es la ausencia de vías venosas periféricas accesibles(p. ej., en usuarios de drogas endovenosas o pacientes en los que

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previamente se han realizado tratamientos endovenosos fre-cuentes) lo que obliga a la inserción de un catéter venoso cen-tral.

En pacientes con expectativas de vida muy reducidas se intenta-rá evitar la utilización catéteres venosos de inserción central(tabla 1).

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOSVENOSOS

Las complicaciones más comunes de los catéteres venosos sonobstrucción, flebitis y extravasación. Con menor frecuencia sepuede producir fragmentación o migración del catéter, trom-bosis o perforación de la vena, o ulceración y celulitis en ellugar de inserción. Sin embargo, la complicación que comportaun mayor riesgo y se asocia con un mayor consumo de recur-sos es la bacteriemia asociada a catéter. En la tabla 2 se resu-men las principales variables que aumentan el riesgo de infec-ción.

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Tabla 2. Variables que aumentan el riesgo de infección asociada a catéter

• Colonización cutánea en el lugar de inserción• Contaminación del eje del catéter• Humedad• Cateterización prolongada• Presencia de trombos o fibrina (favorecen que las bacterias se adhieran)• Número de luces del catéter (más riesgo cuantas más luces)• Dificultad en la inserción• Inmunodepresión• Manipulación frecuente del catéter

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PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE LOS ACCESOS VENOSOSPERIFÉRICOS EN EL DOMICILIO

Aspectos que se deben considerar

La utilización de un catéter venoso periférico para administrarantimicrobianos en el domicilio debe incluir:

1. Evaluación: examen físico del paciente para saber qué tipo yen qué lugar se inserta el catéter.

2. Preparación: preparar la zona para la colocación del catéter:lavado, desinfección y, en caso de necesidad, recorte del pelo.

3. Inserción: colocación y fijación del catéter de la manera másaséptica posible.

4. Utilización del catéter: administración de los antimicrobianossegún esté protocolizado (véase la sección final de las Tablasfarmacológicas).

5. Mantenimiento: Cuidados del catéter y cambios de apósitosiempre que esté sucio o mojado.

Inserción de un catéter periférico en el domicilio

Material

• Gluconato clorhexidina al 1%.• Talla estéril.• Guantes preferiblemente estériles.• Gasas estériles.• Tiras de esparadrapo estériles.• Apósito transparente.

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• Compresor.• Catéter de 20 o 22 G.• Conector (con válvula antirreflujo, con conexión tipo “luer”).• Malla elástica para evitar movimiento del apósito.

Personal

• Lavado higiénico de manos.• Es preferible la utilización de guantes estériles y de talla estéril,

aunque no es necesaria la utilización de gorro, mascarilla y bataestéril como en la inserción de catéteres arteriales, centrales,etc. (para la retirada del catéter es suficiente con guantes noestériles).

• Lavado de manos después de quitarse los guantes.

Limpieza y desinfección del punto de inserción

• Limpiar la zona de inserción en caso de que esté sucia.• Si hay abundante pelo se debe recortar (no rasurar).• Desinfectar la zona aplicando el antiséptico con una gasa esté-

ril (dejar secar 1-2 min).

Cuidado y mantenimiento del catéter

• Fijar el catéter para evitar el desplazamiento mediante tirasadhesivas estériles en forma de lazo, dejando libre el punto deinserción.

• Aplicar un apósito transparente para visualizar cualquier signode infección.

• Heparinizar la vía a través del conector con 2 ml de heparinasódica diluida (20 U/ml).

• Palpar el punto de inserción cada vez que se use la vía (levan-tar el apósito en caso de dolor o fiebre).

• Cambiar el apósito cuando esté sucio, húmedo o despegado.• Desinfectar el conector cada vez que se utilice el catéter.

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• Después de utilizar la vía y heparinizarla, protegeremos elconector con una gasa estéril, que fijaremos con la malla elásti-ca para evitar tirones accidentales y prevenir la contaminación.

• Cambiar el conector semanalmente si la vía dura más de unasemana.

Retirada del catéter venoso periférico

• Cuando deje de ser necesario.• Por obstrucción del catéter.• Por salida del catéter del torrente circulatorio (extravasación).• Tras valorar signos locales de flebitis (dolor o enrojecimiento

en el punto de inserción).

Educación sanitaria

• Información al paciente del uso que se quiere hacer de la vía.• Aspectos higiénicos:

– Intentar no mojar la vía en el momento de asearse.– Proteger la zona del catéter del contacto con animales

domésticos.• Evitar movimientos bruscos que favorezcan la retirada acciden-

tal.• Informar sobre los diferentes signos y síntomas indicativos de

flebitis o infección.• Educar al paciente y al cuidador para manipular los dispositivos

de infusión en caso de necesidad de interrumpir el flujo (reac-ción a la medicación, extravasaión, etc.).

DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN

La elección del sistema de administración de los antimicrobianosdepende de varios factores, entre los que destacan:

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• Tiempo de infusión.• Número de dosificaciones diarias.• Posibilidades de reconstitución/dilución del fármaco.• Posibilidad de infusión continua.• Perfil de seguridad farmacológica.• Recursos humanos disponibles.• Costes.

Las principales modalidades y dispositivos de infusión farmacoló-gica endovenosa son los siguientes:

Intravenosa directa

Administración mediante jeringa de 10-20 ml de solución duran-te 3-5 min. Requieren la presencia del personal de enfermeríadurante todo el proceso.

– Ventajas: ahorro de tiempo y bajo coste.– Inconvenientes: no aplicable a todos los antimicrobianos, no

permite frecuencias posológicas superiores a 1 o 2 al día en eldomicilio.

Por gravedad (dispositivos no volumétricos)

Infusión en gotas/min o microgotas/min, para líquidos que preci-san una dilución de más de 50 ml, y un tiempo de infusión mayorde 5 min. Se utilizan equipos de microgoteo y macrogoteo (confiltro de aire).

• Equivalencia para la infusión: 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas.• Accesorio: equipo regulador de flujo (dosi-flow).

Si el personal de enfermería se ausenta durante el procedimien-to, se necesitará la colaboración de un cuidador para desconec-tar y heparinizar la vía.

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– Ventajas: bajo coste.– Inconvenientes: poca precisión en el tiempo de infusión.

Bombas de infusión elastoméricas (dispositivos volumétricos)

Permiten administrar de forma continua un volumen de dilu-ción en un período determinado (ml/hora). La velocidad deinfusión está predeterminada para un volumen de llenado con-creto. Se presentan con diferentes velocidades de infusión ydistintos volúmenes de llenado.Algunos presentan un dispositi-vo para aplicar bolos de medicación a demanda del paciente(sin utilidad en antibioterapia pero útil para analgesia). Si el per-sonal de enfermería se ausenta durante el procedimiento, senecesitará la colaboración de un cuidador para desconectar yheparinizar la vía.

– Ventajas: ahorro de tiempo, precisión en el tiempo de infusión,posibilidad de infusión continua.

– Inconvenientes: coste, no avisa en caso de interrupción del flujo.

Bombas de infusión electrónicas

Pueden ser de presión o de volumen. Las primeras aplican pre-sión positiva a la vía para superar el flujo. Están diseñadas conmandos de ajuste, calibradas en ml/h y son programables paraque la infusión sea continua, intermitente o una combinación deambas. Existen varios tipos:

• Peristálticas (p. ej., IVAC).• Jeringa.• Bomba de infusión ambulatoria (ej. CADD-Legacy® PLUS).

Disponen de varias opciones de programación (volumen, fre-cuencia, hora de inicio, etc.).

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– Ventajas: permiten cualquier frecuencia de infusión, incluida lacontinua, disponen de alarma en caso de interrupción del flujo,portabilidad, reducción de las visitas de enfermería.

– Inconvenientes: coste, peso elevado en niños pequeños.

• Analgesia controlada por el paciente (PCA). Se programacon límite de la dosis a demanda (sin utilidad en antibiotera-pia).

• Implantables: para infusión de analgesia, insulina, antimicrobia-nos, etc. Son programables por el personal médico y el propiopaciente, incluso con un mando a distancia.


1. Los principales factores que determinan la elección del acce-so venoso son:– Características fisicoquímicas del fármaco.– Duración del tratamiento.– Variantes y circunstancias anatómicas.– Preferencias del paciente.

2. Los principales factores que determinan la elección del dis-positivo y el modo de infusión son:– Frecuencia de administración del fármaco.– Tiempo de infusión.– Estabilidad farmacológica.– Perfil de seguridad del fármaco.– Costes.– Habilidades del paciente y/o el cuidador.

3. La manipulación de los catéteres debe hacerse en condicio-nes de asepsia.

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4. No deben mantenerse insertados catéteres cuando ya noson necesarios para administrar fármacos.


Bellido Vallejo JC, Carrascosa García MI, García Fernández FP, et al. Guía decuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periféri-ca. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf

Chung M, Akahoshi M. Reducing home nursing visit costs using a remoteaccess infusion pump system. J Intraven Nurs. 1999;22:309-14.

Schleis TG,Tice AD. Selecting infusion devices for use in ambulatory care. AmJ Health Syst Pharm. 1996;53:868-77.

Williams DN, Gibson JA, Bosch D. Home intravenous antibiotic therapy usinga programmable infusion pump. Arch Intern Med. 1989;149:1157-60.

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CAPÍTULO VIIIRegistro y evaluación

de la actividad.Sistemas de información

en la hospitalización a domicilioANA TORREGO JIMÉNEZ, BERNARDO VALDIVIESO MARTÍNEZ

Y ELISA SORIANO MELCHOR


PRINCIPALES VARIABLESDE SEGUIMIENTO ASISTENCIAL Y CALIDAD EN UN PROGRAMA DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

En la hospitalización a domicilio (HaD) se desarrollan diferentesesquemas asistenciales: descarga o sala de hospitalización (en elque se evitan o acortan los ingresos hospitalarios), consultaexterna y hospital de día, y se atiende a pacientes con enferme-dades agudas y crónicas, con cuidados paliativos, con ciertogrado de dependencia, etc. Los Grupos de DiagnósticosRelacionados (GRD), sistema de clasificación de pacientes utiliza-do universalmente en los hospitales para obtener grupos depacientes con similar consumo esperado de recursos, no pare-cen ser una buena medida de producto para esta casuística.

La actividad de una unidad de HaD se encuentra reflejada funda-mentalmente por tres tipos de datos: la duración de la atención,

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el número de visitas de los distintos tipos de profesionales delequipo, y el número y el tipo de procedimientos complejos reali-zados. Las visitas son el dato utilizado de manera más habitualpara medir el consumo de recursos en la HaD, y se utilizan fun-damentalmente la tasa de intervención global (TIG) que expresalas visitas que recibe un paciente por cada día de estancia y secalcula dividiendo el número de visitas realizadas en una serie depacientes por el número de estancias que éstos han consumidoen el episodio. Es útil para indicar la densidad y, hasta ciertopunto, la calidad de la atención. Puede también utilizarse la tasade intervención específica para cada profesional.

En el ámbito nacional, en la mayoría de las comunidades en las quese ha desarrollado la HaD no hay implantados sistemas de infor-mación sanitaria (SIS) específicos, aunque sí se recogen indicado-res globales de actividad, como el número de ingresos, el númerode altas, las circunstancia del alta, el número de estancias, la estan-cia media, el número de visitas, las visitas por estamento, etc., esdecir, indicadores intermedios de la actividad realizada que dejande lado la casuística y/o la complejidad de los procesos atendidos.

Actualmente, en la HaD no hay un SIS estandarizado, lo quepodría atribuirse al desigual desarrollo, tanto en el ámbito inter-nacional como en el nacional, de los diferentes esquemas asisten-ciales, recursos destinados y composición de los equipos dedica-dos a la atención domiciliaria basada en el hospital. El hecho dedisponer de un SIS específico nos permitiría conocer la casuísti-ca, el funcionamiento de las unidades de HaD y el impacto deéstas en el sistema de salud, lo que despejaría incertidumbresrespecto a esta alternativa y, sobre todo, permitiría disponer dela información necesaria para planificar su adecuado desarrollo.

La información es el elemento clave para la toma de decisionespor su papel en la reducción de la incertidumbre. Los SIS se defi-

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nen como mecanismos para la recogida, el procesamiento, el aná-lisis y la transmisión de la información necesaria para la organiza-ción y la actividad de los servicios sanitarios, así como para lainvestigación y la docencia. Constituyen un instrumento esenciala la hora de evaluar la actividad asistencial y de prestar una aten-ción de calidad a nuestros pacientes. Si no se dispone de la infor-mación adecuada, no es posible saber si se han alcanzado losobjetivos marcados o si ha habido desviaciones en la actividadprevista o, simplemente, qué actividad se ha realizado.

La potencia de un SIS se encuentra determinada por la cantidadde información que es capaz de suministrar, y no siempre está enrelación directa con el número de variables registradas en la basede datos. Como muestra representativa tenemos el ConjuntoMínimo Básico de Datos (CMBD) en el ámbito de hospitalizaciónconvencional, en el que a partir de sólo 14 ítems se proporcionagran cantidad de información y de indicadores tanto primarios,obtenidos del simple cálculo de las variables origen, como secun-darios, que serían los que se obtienen de nuevas variables crea-das a partir de las originales.

La Federación Española de Hospitalización a Domicilio, hoySociedad Española de Hospitalización a Domicilio, a través de sugrupo de trabajo dedicado a los sistemas de información trató deidentificar el CMBD que permitiera inicialmente identificar lacasuística atendida, el esquema asistencial desarrollado, el consu-mo de recursos y, en una fase posterior, el desarrollo y la utiliza-ción de sistemas de ajustes de riesgo frente al isoconsumo derecursos o la aparición de efectos adversos, con el fin de facilitarla comparabilidad entre las unidades HaD y de éstas frente aotras alternativas asistenciales. El CMBD propuesto está com-puesto por 26 variables que identifican la procedencia de la pro-puesta, la valoración realizada al inicio de la atención, del procesoy del alta (tabla 1).

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Registro y evaluación de la actividad. Sistemas de información

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Registro y evaluación de la actividad. Sistemas de información25

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EXPERIENCIAS PUBLICADAS SOBRE SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Y TADE

El tratamiento antibiótico parenteral en el paciente ambulatorioproporciona muchas ventajas para el paciente, el hospital y el clí-nico, incluidas la calidad de vida, la reducción de los costes y ladisminución del riesgo de infecciones nosocomiales. A pesar deesto y de su desarrollo en muchos países, falta información sobresus resultados y su seguridad. Se inició un registro de pacientespor la OutPatient IntraVenous Infusión Therapy Association(OPIVITA) que fue el origen en 1997 de un registro internacional(Internacional OPAT Outcomes Registry), una gran base dedatos de pacientes ambulatorios que recibían tratamiento anti-biótico parenteral. Este registro proporciona información sobrelas infecciones que son tratadas habitualmente, los agentes pató-genos y los antibióticos empleados, así como medidas de eficaciaclínica, erradicación microbiológica y efectos adversos de losantibióticos. Permite la comparación entre varios países y laobservación de sus diferencias, lo que posibilita la evaluación deregímenes de tratamiento diferentes y la identificación de lasmejores prácticas. También se han utilizado registros localesadaptados, como el Dundee OPAT Outocomes Registry enEscocia, que dispone de indicadores económicos (ahorro deestancias hospitalarias) y de satisfacción de pacientes y cuyo aná-lisis demostró la relación coste-eficacia en términos de reducir oprevenir hospitalizaciones.

El conocimiento de la seguridad y la eficacia del tratamiento anti-microbiano domiciliario endovenoso (TADE) ha sido posible gra-cias, por ejemplo, a los estudios realizados que han analizado losdatos del OPAT Internacional Registry. Esposito et al, en un estu-

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dio descriptivo, analizan los datos de tres países participantes enel registro: Estados Unidos, Italia y Reino Unido (un total de11.427 tratamientos antibióticos parenterales) y objetivan dife-rencias en la forma de administración, la vía de administración yla duración del tratamiento, probablemente en relación con ladisponibilidad de recursos e infraestructuras y variaciones en lapráctica clínica basadas en guías locales y nacionales, así como unelevado grado de satisfacción de los pacientes y los profesiona-les.

Recientemente, Mathews et al han publicado los resultados deuna cohorte de 13 años de seguimiento en la que no se objetivandiferencias en la aparición de complicaciones o reingresos hospi-talarios en los dos grupos estudiados, uno con administraciónpresencial y otro con autoadministración (donde predominabanlos pacientes de sexo masculino y la edad media era inferior a ladel grupo presencial).

En nuestro país disponemos de los datos de distintas seriesretrospectivas publicadas, como la de la unidad de HaD delHospital Txagorritxu, de Vitoria, con 515 casos, que avalan lasventajas de la HaD para desarrollar programas TADE.

Por otro lado, los resultados de la encuesta TADE 2004, realizadapor el doctor Goenaga, de la unidad de HaD del HospitalDonostia de San Sebastián, en agosto 2004 a 72 unidades de HaDmuestran, pese a un porcentaje bajo de respuestas (44,5%) pro-bablemente en relación con el período vacacional, que la admi-nistración de TADE es una práctica habitual en las unidades deHaD, ya que se estaban realizando al menos 2.000 TADE al año. Elanálisis de los resultados y las complicaciones se vio dificultadopor no disponer algunas unidades de datos y por la gran variabi-lidad de éstas, por lo que se propuso la creación de un registroTADE de ámbito nacional.

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DISEÑO Y ELABORACIÓN DE UNREGISTRO DE DATOS ESPECÍFICO DE UN PROGRAMA DE TADE

Los registros se traducen en bases de datos diseñadas con un finespecífico.Algunas bases han sido especialmente diseñadas para elestudio de un procedimiento (procedimientos quirúrgicos, fárma-cos, etc.), grupos diagnósticos (registros oncológicos) o sucesos(mortalidad perinatal, infecciones nosocomiales,etc.).Estos sistemasde información pueden tener un origen administrativo y base pobla-cional pero, en su mayor parte, provienen de estudios multicéntri-cos. Los registros constituyen una fuente muy importante para losestudios de efectividad, ya que contienen gran cantidad de informa-ción clínica relevante y su calidad suele ser superior a la de bases dedatos con finalidad administrativa, dado que cuentan con una buenaestandarización de las variables y los clínicos están comprometidosen la cumplimentación de los datos. Otras ventajas de los registrosson el seguimiento de los pacientes, lo que permite disponer deresultados a largo plazo, y la inclusión de información sobre un grannúmero de pacientes y médicos. Su principal limitación es que sudesarrollo y mantenimiento requieren un elevado esfuerzo.

En la HaD se contempla la creación de un registro común, con unformulario estandarizado que recoja las principales variables delos pacientes atendidos, que permita la colaboración entre lasdistintas unidades de HaD en España, con fines asistenciales, decomparación de resultados con otras unidades y para la elabora-ción de estudios locales y multicéntricos sobre el TADE.

El objetivo del registro TADE sería conocer las características epi-demiológicas de los pacientes atendidos, el análisis de la actividadasistencial desarrollada, la evaluación de resultados en la HaD y lacomparación de la atención entre distintos proveedores.

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Para cubrir todos los objetivos planteados para el registro TADE,éste debería recoger variables de cada episodio de los siguientesapartados:

• Variables relacionadas con el paciente: datos sociodemográfi-cos (edad, sexo), comorbilidad mediante el índice de Charlson,idoneidad del cuidador, factores de riesgo, tipo de paciente,servicio de ayuda a domicilio.

• Variables relacionadas con el episodio: identificación del hospi-tal, de la historia clínica, número de episodio, fecha de ingresoen el hospital (si lo ha habido), fecha de ingreso en la HaD,fecha de alta (nos permitirán calcular la estancia media en unaunidad de HaD y la estancia media previa), área asistencial yservicio de procedencia de la propuesta y función o esquemaasistencial desarrollado (descarga u hospitalización).

• Variables relacionadas con la infección: diagnóstico principal(codificación CIE-9), hallazgos microbiológicos pretratamientoy postratamiento.

• Variables relacionadas con el tratamiento: forma de administra-ción (presencial, mixta, no presencial), antibiótico/s utilizados,vía de administración, dosis y frecuencia, tipo de catéter, bom-bas o dispositivos de administración.

• Variables relacionadas con la evolución: tratamiento antibióticono completado por reacción adversa (codificada con CIE-9),fallo clínico, microorganismo resistente, microorganismo per-sistente, complicación (codificada como diagnóstico secunda-rio con CIE-9), preferencia del paciente; valoración clínica(mejoría, fracaso, no cambios) y circunstancia de alta (atenciónprimaria, muerte, ingreso hospitalario).

• Variables relacionadas con el consumo de recursos: visitasmédicas, visitas de enfermería, llamadas telefónicas y analíticas,y exploraciones complementarias.

El registro que se muestra en la tabla 2 no debe contener nin-gún dato de identificación de los pacientes. Nos permitiría dispo-

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ner de indicadores de calidad, como los efectos adversos de losantibióticos, las complicaciones, la mortalidad y, si se realizara unaencuesta de satisfacción a los pacientes con TADE para conocersu grado de satisfacción con este programa.

La propuesta de trabajo incluye la creación de un grupo de tra-bajo interdisciplinario de expertos con el objetivo de consen-suar el registro. Los objetivos o las etapas de éste serían lassiguientes:

1. Identificar y definir las variables del registro.2. Consensuar el flujo de la información.3. Diseñar una aplicación informática.4. Incorporar los avances en materia de telecomunicaciones e

informática a la aplicación.

En la medida en que seamos capaces de elaborar e implantar unregistro TADE podremos conocer la casuística atendida, sus ries-gos y ventajas, y estaremos facilitando la comparabilidad entre lasdistintas unidades de HaD, y de éstas frente a la hospitalizacióntradicional, así como la investigación y la evaluación de la calidadasistencial de nuestra atención.


1. La HaD realiza procedimientos muy heterogéneos sobrediferentes tipos de pacientes en distintos momentos de suevolución, y por ello los GRD de hospitalización conven-cional no son directamente aplicables para medir su pro-ducto.

2. Es necesario establecer un sistema específico para la HaD declasificación de episodios por isoconsumo.

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3. Sólo la utilización de un sistema de clasificación de pacientescomún entre las unidades de HaD permitirá establecer com-paraciones entre la complejidad atendida y la eficiencia en eluso de los recursos.

4. Existen registros internacionales que recogen la experienciaen la administración ambulatoria de antimicrobianos parente-rales, y sería muy interesante implantar un registro similar deámbito nacional que agrupara la experiencia de las distintasunidades de HaD.

BIBLIOGRAFÍA GENERALEsposito S, Noviello S, Leone S,Tice A, Seibold G, Nathwani D, Scaglione F,

International OPAT Registry. Outpatient parenteral antibiotic theraphy(OPAT) in different countries: a comparison. Int J Antimicrob Agents.2004;24:473-8.

Matthews PC, Conlon CP, Berendt AR, et al. Outpatient parenteral antimicro-bial therapy (OPAT): is it safe for selected patients to self-administer athome? A retrospective analysis of a large cohort over 13 years. JAntimicrob Chemother. 2007;60:356-62.

Mendoza Ruiz de Zuazu H, Casas Arrate J, Martínez Martínez C, De la Maza I,Regalado de los Cobos J, Cía Ruiz JM. Antibioticoterapia intravenosa endomicilio. Estudio de 515 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:396-401.

Valdivieso Martínez B, Ruiz García V. Hospitalización a domicilio y atencióndomiciliaria. Hacia la excelencia de los servicios. FMC. 2001;8:537-42.

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CAPÍTULO IXComplicaciones del TADE

JOSÉ MARÍA DE MIGUEL YANES,ALICIA PRIETO GARCÍA

Y VÍCTOR JOSÉ GONZÁLEZ RAMALLO


INTRODUCCIÓN

Nada hay en medicina que cueste nada. Durante un ingresohospitalario convencional en el que un paciente estándarpueda recibir más de 15 fármacos, se ha estimado en un 40% laprobabilidad de que tenga lugar algún tipo de efecto secunda-rio al uso de éstos. Las peculiaridades del tratamiento en lahospitalización domiciliaria pueden hacer que, en alguna oca-sión, tengamos que enfrentarnos a alguna reacción alérgica,dada la alta prevalencia de pacientes que reciben tratamientoantimicrobiano parenteral. En las reacciones graves, antes deproceder al traslado al hospital, nuestro tratamiento inicialpuede ser decisivo en la supervivencia del paciente; también enlas menos graves, puesto que podemos evitar tener que deri-var al paciente.

De forma teórica podemos clasificar las reacciones adversas afármacos en 2 grandes grupos: las debidas a una exageración dela acción terapéutica del fármaco (p. ej., por sobredosificación opor susceptibilidad individual) y, por otro lado, las producidas porun efecto no relacionado con la acción farmacológica con cuyaintención se emplea el tratamiento, como sucede con las reac-ciones alérgicas.

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Nos detendremos en las reacciones adversas descritas con másfrecuencia con el uso de antimicrobianos por vía parenteral en lahospitalización a domicilio (HaD), como son las reacciones alér-gicas en sus distintos grados de gravedad y los diferentes meca-nismos inmunológicos, la diarrea secundaria a antibióticos y lasinfecciones de catéteres centrales. La descripción minuciosa dedichos efectos adversos, así como de ciertas reacciones idiosin-crásicas muy infrecuentes que pueden afectar a diversos órga-nos, va más allá del objeto de este capítulo.

REACCIONES ALÉRGICASA ANTIMICROBIANOS

Consideraciones generales

Un paciente puede desarrollar una reacción alérgica grave a unfármaco en una primera exposición a éste, o bien, habiéndolotolerado previamente. Varios factores pueden condicionar lagravedad de una reacción alérgica: dosis –otras veces no–, vía deadministración –suelen ser más serias tras su administraciónendovenosa– y enfermedad de base del paciente.

Literalmente, alergia significa “reacción anómala”; sin embargo,solemos reservar el término para cuando la fisiopatología de lareacción implica ciertos mecanismos inmunológicos conocidosde antiguo (Gell y Coombs): por un lado, las reacciones depen-dientes de tipo I o por IgE, molécula capaz de inducir una rápi-da desgranulación del mastocito, lo que provoca reaccionesurticariales y anafilácticas; en segundo lugar, las debidas a fenó-menos de citotoxicidad (tipo II); las de tipo III o mediadas porinmunocomplejos formados por IgG o IgM; el tipo IV lo consti-tuyen las de hipersensibilidad retardada; finalmente, podemoshablar de reacciones a antibióticos por mecanismos no inmu-

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nológicos propiamente dichos, del tipo de fototoxicidad, sín-dromes de hipersensibilidad por defectos proteínicos en elaclaramiento de metabolitos o reacciones anafilactoides nomediadas por IgE.

Síndromes clínicos secundarios a reaccionesalérgicas a antimicrobianos

Urticaria, angioedema, anafilaxia

Suelen deberse a un mecanismo mediado por IgE, aunque enotras ocasiones se deben a inmunocomplejos u otros mecanis-mos no inmunológicos. La lesión dermatológica elemental visiblees el habón o roncha, que puede verse de color rosado, pero aveces es pálido; es sobreelevado, fugaz y pruriginoso. El equiva-lente en las mucosas del habón cutáneo es el angioedema, que endeterminadas localizaciones, aun en ausencia de una afectaciónsistémica grave, puede comprometer la vida del paciente (úvula,glotis). A veces, en el tejido subcutáneo profundo de la dermistambién se forma angioedema, que característicamente no dejafóvea.

Ante toda reacción alérgica debemos descartar que se trate deuna reacción alérgica grave o anafilaxia, caracterizada por la afec-tación de varios órganos, como la piel, las mucosas respiratoria ydigestiva y la posibilidad de una disfunción hemodinámica oshock por disminución extrema de la volemia efectiva circulante.La afectación respiratoria puede ser topográficamente “alta”(glotis, laringe) o baja (broncoespasmo), con la aparición de disnea, opresión torácica, tos seca y sibilancias. La afectacióndigestiva se caracteriza por edema orofaríngeo, dolor abdominal,vómitos o diarrea. En la piel podemos encontrar habones, enro-jecimiento difuso o ausencia de lesiones.

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Complicaciones del TADE

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El diagnóstico es clínico y en ocasiones no es fácil y precisa de unalto índice de sospecha, ya que la respuesta del individuo puedeno ser la clásica y el período de ventana desde la exposición alfármaco hasta la instauración del cuadro clínico puede oscilardesde pocos minutos a horas después, si bien es más frecuente loprimero. La ausencia de lesiones en la piel dificulta el diagnóstico.Desde el punto de vista terapéutico, es necesario distinguir si elpaciente tiene compromiso vital grave, tanto por angioedema enuna localización crítica como por una afectación sistémica grave,ya que el abordaje terapéutico será más agresivo en estas situa-ciones potencialmente letales.

La adrenalina o epinefrina al 1‰ es el tratamiento de primeralínea en la anafilaxia y el angioedema grave, y todavía cuesta creerque, en una situación clínica crítica, haya quien restrinja su uso ypriorice sus contraindicaciones relativas o sus efectos secunda-rios sobre su acción beneficiosa. Así, se “condena” al pacienteque ha presentado una reacción potencialmente letal a una lentaresolución del cuadro clínico por otros medios, limitando el tra-tamiento al empleo de fármacos de acción más lenta y menoscontrastada en este cuadro clínico. En nuestra experiencia, bastala administración de una o 2 dosis de 0,3-0,5 ml subcutáneas ointramusculares, espaciadas 3-5 min, para el inicio de la estabiliza-ción del cuadro; es raro tener que recurrir a una perfusión cons-tante de adrenalina endovenosa, especialmente cuando se dispo-ne de una vía venosa periférica y se ha iniciado la administraciónde cristaloides o coloides de manera simultánea al uso de adre-nalina subcutánea. La adrenalina puede ser empleada por víaendotraqueal, en dosis de 1 ml diluido en 10 ml de suero.

Si bien es cierto que se ha descrito la aparición de arritmias osíndromes coronarios agudos con la administración de adrenali-na, teóricamente el uso subcutáneo es menos agresivo y en unasituación crítica se debe asumir el riesgo para controlar la ame-

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naza vital. Basta, en general, con la administración de adrenalina,sueroterapia y oxígeno para estabilizar al paciente.

Es difícil resistirse a emplear antihistamínicos –por ejemplo, dex-clorfeniramina subcutánea o intramuscular–, esteroides (intra-musculares o endovenosos) o broncodilatadores (inhalados osubcutáneos), en busca de una sinergia terapéutica; probablemen-te contribuyan a un alivio sintomático local más precoz en suórgano diana y, en el caso de los esteroides, a la prevención de lallamada “respuesta celular tardía”, que a veces condiciona una“recaída” a las pocas horas de la presentación inicial. Sin embar-go, en ningún caso deberán sustituir o hacer que se demore elempleo de adrenalina.

La acción terapéutica de la adrenalina puede verse aminorada enpacientes tratados con bloqueadores beta; en estos casos se pre-coniza la administración de glucagon intramuscular y betaestimu-lantes endovenosos. En la figura 1 se describe una propuesta de

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Figura 1. Propuesta de actuación ante una reacción alérgica a un fár-maco.

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algoritmo de actuación ante una reacción alérgica urticariforme,angioedema o anafilaxia secundaria al uso de un antibiótico.

Son comunes las reacciones alérgicas frente a betalactámicos, porsu frecuente uso y la elevada prevalencia de sensibilización a ellosen la población; aunque la sensibilización cruzada es rara con lascefalosporinas de tercera generación, ante una historia clara dereacción alérgica grave frente a penicilinas se desaconseja el uso deéstas últimas, así como el de otros betalactámicos del tipo delaztreonam o carbapenemes sin un estudio previo que permitahacerlo con garantía, en especial si el paciente es subsidiario de sertratado con fármacos pertenecientes a otros grupos terapéuticos.

Finalmente, es obvio que, tras una reacción adversa a un antibió-tico, será el especialista hospitalario en alergología quien, tras unahistoria clínica exhaustiva y la aplicación de protocolos bien vali-dados de estudio para cada grupo farmacológico, establecerá lapauta que se deberá seguir en el empleo futuro de alguno de losfármacos potencialmente implicados en el evento. Es preciso sus-pender el fármaco potencialmente causante y evitar otros delmismo grupo hasta completar el estudio alergológico.

Vasculitis

Presenta la posibilidad de una afectación cutánea aislada, general-mente en forma de púrpura palpable,o bien de varios órganos a lavez, añadiendo a la piel las articulaciones, el riñón o el sistema ner-vioso central. Son más frecuentes con el empleo de betalactámi-cos. La evolución suele ser satisfactoria con la retirada del fárma-co, con o sin la ayuda de inmunodepresores, según la gravedad.

Síndromes de fotosensibilización cutánea

Son más habituales con el uso de fluoroquinolonas y tetracicli-nas. Aparecen exantemas o lesiones más complejas en regiones

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de fotoexposición. Se resuelven evitando la exposición a radia-ción ultravioleta. En ocasiones es preciso asociar tratamientoesteroideo.

Exantemas morbiliformes

Son indistinguibles de los originados por virus. Se producenpor mecanismos de hipersensibilidad retardada y es caracterís-tico que aparezcan a la semana o a las semanas del uso del fár-maco. La suspensión de éste y el tratamiento esteroideo acele-ran la resolución del episodio. A veces constituyen el estadioinicial de procesos más graves, como el eritema exudativomayor, el síndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidér-mica tóxica o síndrome de Lyell, clásicamente asociados con eluso de tetraciclinas, subsidiarios de ingreso hospitalario y conuna alta morbimortalidad. La presencia de vesículas y ampollas,lesiones purpúricas y la afectación de mucosas son indicativasde gravedad.

Reacciones “anafilactoides”

Se deben a la liberación inespecífica de histamina, como sucedeen la infusión rápida de vancomicina (“síndrome del hombrerojo”) y con las quinolonas. Se ha descrito la muerte de algunospacientes tras su presentación.

OTRAS COMPLICACIONES DEL USOINTRAVENOSO DE ANTIBIÓTICOS

Diarrea asociada con el uso de antibióticos

La incidencia de diarrea oscila entre el 5 y el 25%, según el tipode antibiótico, con independencia de la vía de administración.

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Muchas veces se debe a la proliferación intestinal de Clostri-dium difficile o perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonellanewport, Candida albicans o Klebsiella oxytoca. Otras veces tienesu origen en la estimulación de la motilidad colónica por elpropio antibiótico o en fenómenos osmóticos. El cuadro sueledeberse a uno de los agentes especificados cuando hay uncomponente clínico de enteroinvasividad (fiebre, diarreahemorrágica), datos de colitis por colonoscopia o tomografíacomputarizada, hipoalbuminemia, megacolon, falta de resolu-ción al retirar el antimicrobiano y ausencia de mejoría –dehecho, contraindicados si el origen es infeccioso– tras el usode antiperistálticos.

Si bien es cierto que cualquier antimicrobiano puede provocardiarrea, la debida a Clostridium difficile, el agente infeccioso másfrecuente, suele aparecer tras el uso de betalactámicos o clinda-micina, en especial en pacientes previamente hospitalizados oinstitucionalizados. El diagnóstico se hace mediante la detecciónde toxina en heces, técnica de amplia implantación en el mediohospitalario, con una sensibilidad en torno al 70-80%, que aumen-ta al ampliar el estudio con el cultivo reglado. El hallazgo de coli-tis seudomembranosa en una colonoscopia es muy específico deinfección por Clostridium difficile.

La presencia de colitis –asumida ante un comportamiento clínicode enteroinvasividad o por prueba de imagen– junto con toxinapositiva, la necesidad de proseguir con el tratamiento antibióticocausante del cuadro, una diarrea grave o la persistencia de éstatras retirar el fármaco causal justifican, además de un tratamien-to de soporte, la asociación de metronidazol (500 mg/8 h o 250mg/6 h por oral o endovenosa) o vancomicina oral –nunca endo-venosa– (250 mg/6 h) como segunda opción. La fiebre sueledesaparecer en 24 h y la diarrea, en 3-5 días; si no es así, debedescartarse un íleo o un megacolon.

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Se aconseja prescribir tratamiento durante 10 días. Otros antibió-ticos son más apropiados en el caso de identificar otros agentesdiferentes a Clostridium difficile. Son frecuentes las recaídas; se pre-cisan, en ese supuesto, cursos más prolongados de tratamiento, elempleo de colestiramina y otras medidas de eficacia más dudosa.

Infecciones secundarias a catéteresendovasculares

Mientras que la infección de una vía periférica no suele ir más alláde las molestias locales y tiende a limitarse tras retirar el catétery añadir tratamiento sintomático, en pacientes portadores decatéteres endovasculares centrales es obligado pensar en éstacomo causa de fiebre, en especial en ausencia de síntomas locali-zadores de infección en otro lugar.

Es preciso diferenciar entre colonización de catéter, infección enel punto de entrada –con o sin documentación microbiológica– ysepsis debida a bacteriemia relacionada con el catéter, confirma-da si hay aislamiento del mismo agente en cultivos cuantitativosextraídos del catéter y en los obtenidos mediante extracción envía periférica, en una proporción mayor de 5:1. Los agentes sue-len ser Staphylococcus epidermidis y coagulasa-negativos, S. aureus,Enterococcus spp., bacilos gramnegativos y Candida spp.

Lo más frecuente es que la infección se desarrolle desde la piel.Contribuyen a disminuir la probabilidad de infección el uso declorhexidina como antiséptico, mantener el catéter el menornúmero de días posible y canalizar la vena subclavia en los casosen que sea posible.

Si hay fiebre sin otro foco, la tendencia es usar una combinaciónde antibióticos que cubra las infecciones por cocos grampositi-vos resistentes a metilicina (glicopéptidos, daptomicina) y bacilos

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gramnegativos. Se intenta mantener el catéter original –o, entodo caso, cambio sobre guía, también manteniendo la inserciónoriginal– en los casos en que el paciente está estable, no tieneneutropenia y no hay signos marcados de infección local. Debevalorarse la adición de azoles o caspofungina cuando se conside-re la posibilidad de una infección por Candida spp., como sucedetras ingresos prolongados, cirugía mayor o tiempo prolongado denutrición parenteral.

Para una información más detallada sobre las infecciones asociadascon catéteres intravasculares, remitimos al lector al capítulo 21:“Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter”.

Efectos adversos específicos de cada antimicrobiano

Aparte de las complicaciones generales que hemos detalladohasta aquí, cada fármaco tiene una serie de afectos adversos pro-pios. Los más frecuentes se especifican en las Tablas farmacotera-péuticas de la tercera parte de este manual.


1. Las reacciones alérgicas a antimicrobianos, en especial a beta-lactámicos, son relativamente frecuentes y pueden poner enpeligro la vida del paciente.

2. En las reacciones alérgicas graves no se debe demorar laadministración de adrenalina subcutánea y la perfusión endo-venosa de fluidos.

3. Debe haber un protocolo de actuación y se debe disponerde un maletín de uso habitual en el domicilio con el material

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y la medicación imprescindibles para una primera interven-ción ante una reacción alérgica grave.

4. La diarrea es una complicación frecuente del tratamientoantibiótico, tanto oral como parenteral. Ante su presencia sedebe descartar la existencia de una colitis por Clostridium dif-ficile y valorar la necesidad de tratamiento específico.

5. La infección de una vía venosa central es una complicacióngrave del tratamiento antimicrobiano domiciliario endoveno-so (TADE) que obliga, con frecuencia, a la retirada del catétery a modificar y prolongar la pauta antimicrobiana.


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CAPÍTULO XObtención, transporte

y conservación de muestrasbiológicas

ANA ZORNOZA SOLINÍS, RAMÓN YUI-HUAYANCA FERRANDO

Y MANUEL MIRÓN RUBIO


INTRODUCCIÓN

El resultado de los estudios microbiológicos y analíticos depen-de, en gran medida, de que las muestras clínicas se obtengan yse mantengan en condiciones óptimas hasta su procesamiento.Este aspecto resulta especialmente importante cuando la reco-gida de las muestras se realiza en el domicilio. La obligadademora y la influencia de las condiciones ambientales duranteel transporte son aspectos inherentes al modelo de hospitaliza-ción a domicilio y pueden alterar seriamente el resultado de losestudios.

En la tabla 1 se resumen las recomendaciones generales para lautilización de muestras clínicas hasta la llegada al laboratorio. Enlos apartados siguientes se detallan las condiciones para laobtención, el transporte y la conservación de las muestras conlas que el personal sanitario puede encontrarse con más fre-cuencia en el ámbito domiciliario.

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EXUDADO FARINGOAMIGDALINO

Contenedor y medio de transporte. Torunda de algodón.Medio de transporte Stuart/Amies (1).

Técnica. Bajo visión directa y con la ayuda de un depresor setoman muestras del exudado, las membranas o las zonas de infla-mación. No se debe tocar la mucosa oral, la lengua o la úvula.

Número de muestras. Es suficiente una muestra (cultivo) odos (cultivo + antígeno).

Tiempo de envío y conservación. Muestras sin medio detransporte: antes de 2 h a temperatura ambiente. Muestras conmedio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente (2).

Notas (1) Para detección de antígeno de Streptococcus pyogenes se debeutilizar torunda sin medio de transporte.(2) Para la detección de antígeno de S. pyogenes la muestra sepuede refrigerar a 2-8 ºC.

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Tabla 1. Recomendaciones generales para la obtención y utilizaciónde muestras clínicas

• Mantener las máximas condiciones de asepsia durante la obtención de lasmuestras

• Elegir el contenedor y el medio de transporte más adecuados para cadatipo de muestra

• Obtener un volumen de muestra suficiente para su procesamiento• Etiquetar adecuadamente el material obtenido y la hoja de solicitud• Enviar el material obtenido al laboratorio lo antes posible• Mantener unas condiciones óptimas de conservación durante el transporte• Para estudios microbiológicos, recoger la muestra, siempre que sea posible,

antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano y evitar el contacto del mate-rial destinado a cultivo con desinfectantes y anestésicos

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FROTIS NASAL

Contenedor y medio de transporte. Torundas flexibles dealginato cálcico. Medio de transporte Stuart/Amies.

Técnica. Introducir la torunda unos 2 cm en la nariz, girar sua-vemente contra la mucosa nasal y extraer (1).

Número de muestras. Es suficiente una torunda.

Tiempo de envío y conservación. Muestras sin medio detransporte: antes de 2 h a temperatura ambiente. Muestras conmedio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente.

Nota (1) En general sólo es útil para el estudio de portadores deStaphylococcus aureus. No es válido para el diagnóstico de sinu-sitis.

ESPUTO/ESPUTO INDUCIDO

Contenedor y medio de transporte. Bote hermético deplástico, estéril con boca ancha (1). Puede estar adaptado a unasonda de aspiración controlada o a un aspirador.

Técnica. Recogida preferentemente matinal, en ayunas y trasenjuague de la boca con agua (sin antiséptico). El esputo se obtie-ne tras expectoración voluntaria profunda, sesión de clapping odrenaje postural. Si el paciente no consigue expectorar puedeinducirse el esputo mediante la nebulización de suero fisiológicoestéril (2).

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Obtención, transporte y conservación de muestras biológicas

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Volumen y número de muestras. Es suficiente una muestrasuperior a 2 ml.

Tiempo de envío y conservación. Antes de 2 h a temperatu-ra ambiente. Cuando no es posible, se puede refrigerar a 2-8 ºC,sin superar 24 h.

Notas (1) No se debe añadir al contenedor ninguna sustancia conser-vadora ni antiséptica.(2) Estas muestras de esputo no son adecuadas para el estudiode anaerobios ni de Pneumocystis jiroveci. La presencia de salivaindica contaminación del esputo con flora de la boca y, por tanto,no es una muestra adecuada para cultivo. Para la investigación demicobacterias en pacientes ambulatorios es conveniente recoger2 o 3 muestras en días consecutivos y mantenerlas en la neverahasta su envío al laboratorio.

SANGRE

Hemocultivos

Contenedor y medio de transporte. Frascos con medio decultivo para aerobios y anaerobios (1).

Técnica. Desinfectar los tapones de goma de los frascos consolución antiséptica y dejar secar al menos un minuto.Localizar la vena, limpiar la zona de punción con alcohol isopropílico o etílico al 70% y dejar secar 30 s. A continuaciónaplicar una solución yodada o clorhexidina y dejar secar 30-60 s (2). Proceder a la extracción (3). Inocular sin demorala sangre en los frascos, comenzando por el anaerobio, y evitaren éste la entrada de aire (4). Finalmente, se invierten los fras-

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cos varias veces para que la sangre se mezcle con el medio decultivo.

Volumen y número de muestras. Se recomiendan 2 o 3 extracciones para cada uno de los medios de cultivo (aerobio yanaerobio). El volumen del inóculo recomendado para los adul-tos es de 10 ml (5).

Tiempo de envío y conservación. Las muestras se debenenviar al laboratorio de forma inmediata. Cuando no es posiblese pueden incubar a 35-37 ºC. Nunca se deben refrigerar.

Notas (1) En niños se puede usar un frasco único pediátrico.(2) En pacientes con hipersensibilidad al iodo, realizar la desinfec-ción con alcohol 2 veces consecutivas. Si fuese necesario volver apalpar la vena, deberán desinfectarse de nuevo la zona de pun-ción y los dedos.(3) El momento más adecuado de extracción es inmediatamen-te después del inicio de la fiebre o los escalofríos. En bacterie-mias continuas (p. ej., endocarditis) la extracción puede reali-zarse en cualquier momento. Debe utilizarse una vena distintapara cada extracción. No se ha establecido con claridad elintervalo que debe transcurrir entre extracciones, y puede seradecuado realizar una extracción a continuación de la otra. Noson adecuadas las muestras obtenidas de catéteres. Cuando nohaya venas accesibles puede realizarse la extracción de sangrearterial.(4) Según algunos estudios el cambio de aguja para inocular lasangre en los frascos no disminuye el riesgo de contaminación dela muestra y aumenta el riesgo de pinchazo accidental.(5) Se considera adecuado un volumen de sangre en propor-ción 1:10 con el medio de cultivo. En prematuros, neonatos,lactantes y niños pequeños puede ser suficiente con 0,5 ml o un

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4,5% del volumen total de sangre. En niños mayores se obtienen1-5 ml.

Hematimetría, bioquímica

Contenedor. Tubos: a) para el estudio de bioquímica, tubo congelosa, sin anticoagulante; b) para el estudio de hematología, tubocon EDTA (etilendiamino tetracetato), y c) para el estudio decoagulación, tubo con citrato de sodio.

Técnica. Localizar la vena y desinfectar con solución antisépticauna zona de piel de unos 10 cm de forma concéntrica, comen-zando por el centro (1). Para la extracción se recomienda utilizarun sistema que evite que los cambios y la manipulación del mate-rial contaminen las muestras y alteren los resultados (p. ej.,Vacutainer®) (2). Para evitar la coagulación la sangre debe mez-clarse inmediatamente con el anticoagulante mediante un movi-miento de inversión suave y repetitivo (3).Agitar de forma enér-gica el tubo puede provocar hemolisis (4).

Volumen y número de muestras. Se utilizan tubos de 5 ml, omenores en niños. Para estudios sistemáticos es suficiente untubo de muestra.

Tiempo de envío y conservación. Enviar antes de 1 h a tem-peratura ambiente. Cuando no es posible se puede refrigerar a2-8 ºC, sin superar 24 h.

Notas (1) Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de unhematoma.(2) Otras causas de alteración de resultados: a) extracciónhomolateral proximal a la infusión endovenosa de una solución(se debe interrumpir la infusión y esperar al menos 2 minutos); b)

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extracción a través de catéter (se debe desechar una proporciónde sangre para «lavar» la vía de acceso). No se recomienda laextracción a través de catéter para estudios de coagulación; c)extracciones sin ayuno, ingestas copiosas y nutrición parenteral(muestra lipémica); d) alteración del orden de extracción (cuan-do se realiza una extracción múltiple se recomienda el siguienteorden de llenado: primero, tubos de hemocultivo; segundo, tubossin aditivos; tercero, pruebas de coagulación; cuarto, velocidad desedimentación globular; quinto, hemograma; sexto, resto de estu-dios).(3) Las extracciones difíciles y duraderas también son causa decoagulación de la muestra.(4) Otras causas de hemolisis: a) aguja demasiado fina (elegir uncalibre de 22 a 20 G); b) aspiración enérgica (desplazar el embo-lo suavemente), y c) inoculación violenta en el tubo (dejar «res-balar» la sangre por las paredes del tubo).

CATÉTER INTRAVASCULAR(BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER)

Sin retirada del catéter

Contenedor y medio de transporte. Frascos con medio decultivo para aerobios y anaerobios.

Técnica. Proceder como en la extracción de hemocultivos. Seextrae igual volumen de sangre a través de cada una de las cone-xiones del catéter central y de una vena periférica, empezandopor la venopunción periférica y consignando en el frasco y en elvolante a cuál corresponde cada muestra. El intervalo entreambas extracciones no debe superar los 5 minutos.

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Volumen y número de muestras. Se debe extraer exacta-mente el mismo volumen de sangre de la vena periférica y delcatéter central.

Tiempo de envío y conservación. Las muestras se debenenviar al laboratorio de forma inmediata. Cuando no es posiblese pueden incubar a 35-37 ºC. Nunca se deben refrigerar.

Interpretación de resultados. Si los cultivos obtenidos a tra-vés del catéter no muestran crecimiento bacteriano, el resultadose informa como negativo. Si en la sangre obtenida a través delcatéter se observa un número de colonias 5 o más veces supe-rior al obtenido de sangre periférica, el resultado se informacomo positivo (el catéter probablemente es el origen de la bac-teriemia).

Con retirada de catéter

Contenedor y medio de transporte. Contenedor herméti-co estéril con tapa de rosca.

Técnica. Para desinfectar la zona de extracción proceder comoen la obtención de hemocultivos. A continuación se retira elcatéter con la máxima asepsia. Se corta la punta con tijera estérily se introduce en el contenedor.

Volumen y número de muestras. Es suficiente un fragmentode 5 cm de la porción distal del catéter.

Tiempo de envío y conservación. Enviar antes de 15 min atemperatura ambiente. Cuando no sea posible se puede mante-ner a 2-8 ºC sin superar 24 h.

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ORINA

Urocultivo

Contenedor y medio de transporte. Bote hermético deplástico, estéril con boca ancha. Alternativamente se puede utili-zar un medio conservador (ácido bórico-formiato de sodio).

Técnica – Adultos: lavar los genitales externos con agua y jabón. Aclarar

por arrastre con abundante agua. Retraer el prepucio, en elhombre, o separar los labios con los dedos, en la mujer, con laprecaución de no tocar con la mano o los genitales el interiordel recipiente. Recoger la orina de la parte intermedia de lamicción sin interrumpir el chorro (1). No trasvasar la muestrade unos recipientes a otros.

– Niños sin control de esfínteres: lavar y secar los genitales.Colocar una bolsa colectora adhesiva adaptada a los genitales.Para evitar la contaminación se debe cambiar la bolsa cada 20-30 minutos si no se obtiene muestra.Trasvasar de inmediato laorina a un recipiente estéril.

– Incontinencia urinaria y obstrucción: realizar sondaje vesicalen condiciones de asepsia y obtener la muestra después dedesechar la primera parte de la orina.

– Sondaje vesical permanente (2): pinzar la sonda durante 30-60 minutos. Limpiar una zona de la sonda con alcohol etílico al70% o una solución iodada.Aspirar 2-5 ml de orina pinchandocon aguja estéril en la zona desinfectada o a través del disposi-tivo disponible a tal efecto (3).

– Otras sondas (nefrostomía, ureterostomía): si no disponen dedispositivo para obtener muestras, desconectar la sonda de labolsa, desinfectar el extremo y obtener la muestra después dedesechar las primeras gotas.Nunca se deben pinzar estas sondas.

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Volumen y número de muestras. Para estudio sistemáticode bacterias es suficiente una muestra de 1 a 10 ml (4).

Tiempo de envío y conservación. Antes de 1 o 2 h a tempe-ratura ambiente. Cuando no es posible se puede refrigerar a 2-8 ºC sin superar las 24 h. Cuando no es posible refrigerarla muestra se puede mantener a temperatura ambiente durante 24 h en tubos con medio conservador.

Notas (1) La muestra más idónea es la primera micción de la mañana.(2) En general no se considera una muestra adecuada.(3) Nunca se deben recoger para cultivo orinas procedentes debolsas colectoras. Para el estudio de anaerobios es necesarioobtener la orina por punción suprapúbica, enviarla inmediata-mente al laboratorio o usar un medio de transporte para anae-robios.(4) Para la búsqueda de micobacterias, se recogerá un volumensuperior de orina (> 20 ml) durante 3 días consecutivos.

Análisis sistemático

Contenedor. Recipiente de plástico de 10 o 50 ml.

Técnica. Proceder como para la obtención de urocultivo (1).

Volumen y número de muestras. Es suficiente una muestrade 3 a 10 ml.

Tiempo de envío y conservación. La muestra debe enviarseal laboratorio antes de 1 h, conservada a temperatura ambiente(2). Si no fuera posible, conservar en frigorífico a 2-8 ºC duranteun máximo de 24 h (3).

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Notas (1) La muestra debe estar libre de contaminación fecal o papelhigiénico. Se debe valorar retrasar la recogida de muestra encaso de menstruación.Como alternativa al análisis sistemático deorina se pueden usar tiras reactivas: tienen la ventaja de evitar eltransporte, pero su análisis debe ser inmediato y no pueden uti-lizarse con muestras de orina refrigeradas.(2) A partir de la primera hora se inicia la descomposición de eri-trocitos, leucocitos y cilindros.(3) Si se pretende determinar sustancias fotosensibles (p. ej., bili-rrubina) se debe proteger de la luz.

HECES: COPROCULTIVO

Contenedor y medio de transporte. Bote estéril de bocaancha, con cucharilla y tapa de rosca. Alternativamente se puedeemplear un hisopo con medio de transporte Cary-Blair (1).

Técnica. Con la cucharilla se obtiene una muestra del recipien-te donde hayan sido emitidas las heces y se transfieren al reci-piente contenedor eligiendo zonas donde haya sangre, moco opus. No son válidas las heces mezcladas con orina o agua ni lasrecogidas con papel higiénico (2).

Volumen y número de muestras. Heces pastosas: 2-4 g.Heces líquidas: 5-10 ml (3). Normalmente se necesitan 3 mues-tras tomadas en diferentes días.

Tiempo de envío y conservación. Antes de 2 h temperaturaambiente. Cuando no es posible se pueden refrigerar a 2-8 ºC sinsuperar 24 h (4).

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Notas (1) En general no se recomienda el uso de hisopo rectal, aunquepuede ser útil cuando no se obtienen heces (neonatos, adultosdebilitados).(2) Para obtener la muestra con hisopo se introduce éste sobre-pasando el esfínter anal, se rota, se deja durante unos segundos yse extrae.(3) Sólo se admitirán heces consistentes para estudio deSalmonella o parásitos.(4) Muestras tomadas con hisopo: sin medio de transporte, envíoinmediato; con medio de transporte (Cary-Blair) enviar antes de24 h a temperatura ambiente. Estudio bacteriológico y citológicode Clostridium difficile: enviar lo antes posible o refrigerar a 2-8 ºC(hasta 48 h). Sospecha de Shigella spp.: mantener a temperaturaambiente sin refrigerar. Estudio de parásitos: enviar una muestrade heces en un medio fijado (acetato sódico/ácido acético/for-malina) y conservarla a temperatura ambiente (muestras nolíquidas). Las muestras líquidas se deben enviar inmediatamente.Es conveniente evitar el uso previo de antiácidos, laxantes oleo-sos y compuestos para estudios radiológicos digestivos (bario,bismuto). Antes de descartar la presencia de un parásito intesti-nal debe repetirse el examen al menos 3 veces con un intervaloentre la toma de muestras de 4 o 5 días.

EXUDADOS GENITALES(URETRAL Y VAGINAL)

Contenedor y medio de transporte. Torundas de alginatocálcico o dacrón. Medio de transporte Stuart/Amies (1).

Técnica – Exudado uretral. Obtener la muestra antes de la primera mic-

ción de la mañana o al menos 2 horas después de la última

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micción. Si la secreción es abundante se puede recoger el exu-dado directamente o exprimiendo la uretra. En caso contrariose introduce la torunda 2-3 cm en la uretra (3-5 cm para estu-dio de C. trachomatis) y se realizan movimientos de rotación.

– Exudado vaginal. Con la mujer en posición ginecológica seintroduce el espéculo lubricado en agua tibia (no usar otroslubricantes) y se toma muestra del exudado. Si éste no esabundante se frota la torunda por el fondo de saco vaginalposterior (2).

Volumen y número de muestras. Se recomienda la obten-ción de 2 muestras (para cultivo y tinción de Gram).

Tiempo de envío y conservación. Muestras sin medio detransporte: enviar antes de 15 min a temperatura ambiente.Muestras con medio de transporte: enviar antes de 24 h a tem-peratura ambiente. No refrigerar, especialmente si se sospechainfección gonocócica (3).

Notas (1) Para estudio de Chlamydia se usa un medio de transporteespecífico.(2) Cuando se sospeche infección por Neisseria gonorrhoeae,Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyti-cum, deberá enviarse muestra endocervical.(3) Las muestras para estudio de Chlamydia pueden conservarsea 2-8ºC durante 24 h.

EXUDADOS CUTÁNEOS(HERIDAS ABIERTAS)

Contenedor y medio de transporte. Torundas de alginato ola misma jeringa de extracción. Es preferible utilizar torundas con

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medios de transporte Stuart/Amies o medios específicos paraanaerobios.

Técnica. Eliminar el material necrótico y el tejido desvitalizado.Lavar por arrastre con abundante suero salino estéril. La muestrase puede obtener mediante: a) frotis, muestrear la torunda a lolargo de la profundidad de los bordes de la herida (1); b) aspira-ción, recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferen-temente de zonas profundas; cuando la muestra sea insuficiente,instilar suero y aspirarlo nuevamente en la jeringa, y c) raspado obiopsia: emplear bisturí, punción-aspiración con aguja fina o saca-bocados.

Volumen y número de muestras. Muestras con torunda:2 muestras (para cultivo y tinción de Gram). Muestras líquidas: 1-10 ml.

Tiempo de envío y conservación. Muestras sin medio detransporte: envío inmediato, antes de 2 h a temperatura ambien-te. Muestras con medio de transporte: antes de 24 h a tempera-tura ambiente (2). Las muestras no se deben refrigerar.

Notas (1) Las muestras obtenidas con torunda son de escasa rentabili-dad y no se aconseja su uso sistemático.(2) En las muestras recogidas con jeringa y aguja se debeexpulsar el aire e inocular el contenido en frasco de transpor-te para anaerobios. Alternativamente se puede enviar al labo-ratorio de forma inmediata la misma jeringa de extracción,tapando el cono con un tapón. Para las biopsias y muestras detejido, si el fragmento es pequeño, se puede inocular en unfrasco de transporte (anaerobio), y si es grande, se introduceen un contenedor estéril envuelto en una gasa impregnada ensuero salino.

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ABSCESOS CERRADOS

Contenedor y medio de transporte. Frasco con transportepara anerobios.Alternativamente, jeringa de extracción.

Técnica. Desinfectar la piel con alcohol isopropílico o etílico al70% de forma concéntrica, comenzando por el centro. Repetir laoperación con povidona iodada o clorhexidina (1). Dejar secar almenos 1 minuto y eliminar los restos de povidona con alcohol.Realizar una punción-aspiración del absceso con jeringa y aguja.Expulsar el aire de la jeringa e inocular el contenido en el frascopara anaerobios (2).

Volumen y número de muestras. Es suficiente una muestrade 1-5 ml.

Tiempo de envío y conservación. Muestras sin medio detransporte: envío inmediato, antes de 2 h a temperatura ambien-te. Muestras con medio de transporte: antes de 24 h a tempera-tura ambiente.

Notas (1) En pacientes con hipersensibilidad al iodo se utilizará alcohol2 veces consecutivas.(2) Se debe expulsar el aire de la jeringa, desinfectar el tapón degoma del frasco y cambiar la aguja de extracción por una esté-ril antes de inocular el contenido en el medio de cultivo.Alternativamente se puede enviar al laboratorio de forma inme-diata la misma jeringa de extracción, tapando el cono con untapón.

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FÍSTULAS Y TRACTOS SINUSALES

Contenedor y medio de transporte. Jeringa de extracción otubo estéril con tapón de rosca.

Técnica. Desinfectar la piel con alcohol isopropílico o etílico al70% de forma concéntrica comenzando por el centro. Repetir laoperación con povidona iodada o clorhexidina. Dejar secar almenos 1 minuto y eliminar los restos de povidona con alcohol(1). Aspirar el exudado de la parte profunda de la fístula conjeringa y aguja o catéter pequeño (2).

Volumen y número de muestras. Es suficiente una muestrade 1-5 ml.

Tiempo de envío y conservación. Muestras sin medio detransporte: antes de 15 min a temperatura ambiente. Muestrascon medio de transporte: antes de 24 h a temperatura ambiente.

Notas (1) En pacientes con hipersensibilidad al podo se utilizará alcohol2 veces consecutivas.(2) Este tipo de muestras no son adecuadas para la investigaciónde anaerobios. Los trayectos fistulosos suelen estar colonizadospor microorganismos no implicados en la patogenia del proceso,por lo que en general son muestras poco rentables. Es preferibleobtener material mediante desbridamiento quirúrgico o aspiradodel contenido de lesiones cerradas. En las infecciones articularesasociadas a prótesis se recomienda cultivar líquido articular omuestras obtenidas mediante cirugía, por la escasa correlaciónentre los microorganismos del exudado fistuloso y los que cau-san la infección profunda.

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CULTIVO DE LÍQUIDOS ESTÉRILES:PLEURAL, PERITONEAL Y SINOVIAL

Contenedor y medio de transporte. Contenedor estérilcon cierre hermético (1). Contenedor con medio de transportepara anaerobios (2). Frascos de hemocultivos (3).

Técnica. Asegurar que el paciente estará inmóvil durante elprocedimiento. Desinfectar la piel con alcohol isopropílico o etí-lico al 70% de forma concéntrica comenzando por el centro.Repetir la operación con povidona iodada o clorhexidina (4).Dejar secar al menos 1 minuto. Infiltrar con anestésico local bajola piel (5). Introducir la aguja para la obtención de muestras (6):a)líquido pleural (toracocentesis): con el paciente sentado y ligera-mente inclinado hacia delante se localiza el espacio intercostal ala altura de la línea escapular; se punciona perpendicularmente ala pared torácica, apoyando la aguja en el borde superior de lacostilla inferior para evitar la lesión de los nervios y vasos costa-les; b) líquido peritoneal (paracentesis): con el paciente en decú-bito supino se traza una línea imaginaria desde el ombligo hasta lacresta ilíaca anterosuperior izquieda; se punciona en la unión delos 2 tercios mediales con el tercio externo de esa línea; c) líqui-do sinovial (artrocentesis); la técnica depende de la articulaciónque se quiera abordar.

Una vez realizada la punción percutánea se aspira el contenidosuavemente y se recoge la muestra en el contenedor o medio detransporte, o se transporta en la misma jeringa de extracción (7).

Volumen y número de muestras. Para estudios bacterianosconvencionales es suficiente una muestra de 1 a 10 ml para el con-tenedor de cierre hermético o medio de transporte y una mues-tra de 5-10 ml para cada uno de los frascos de hemocultivo (8).

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Tiempo de envío y conservación. Muestras recogidas en uncontenedor sin medio de transporte: enviar antes de 15 min atemperatura ambiente. Muestras recogidas en un contenedorcon medio de transporte para anaerobios: enviar antes de 24 h atemperatura ambiente. Los frascos para hemocultivos se proce-san como en las muestras de sangre (9).

Notas (1) Para prevenir la coagulación del líquido se puede añadir hepa-rina sin conservantes.(2) Se usan especialmente para muestras en las que habitualmen-te se encuentran anaerobios, como ocurre en los empiemaspleurales.(3) La inoculación de muestras en los frascos de hemocultivorepresenta un sistema adicional de estudio microbiológico, enespecial indicado para líquidos ascíticos y articulares, y cuandose va a retrasar el envío al laboratorio o el líquido que se puedecoagular. No se deben emplear para el estudio de micobacte-rias.(4) En pacientes con hipersensibilidad al iodo, realizar la desinfec-ción con alcohol 2 veces consecutivas.(5) Hay que cambiar jeringuilla y aguja para la extracción de lamuestra, ya que los anestésicos pueden inhibir el crecimientobacteriano.(6) No se deben utilizar jeringuillas que contengan heparina conconservantes, ya que pueden interferir la viabilidad de los microor-ganismos.(7) Si se usa para el transporte la jeringuilla utilizada en la tomade la muestra, se deberá extraer el aire y sustituir la aguja poruna estéril tapada con el correspondiente protector.(8) En el caso de que se requiera investigación de M. tuberculosiso de hongos, se enviará un volumen superior a los 10 ml.(9) Las muestras para el estudio de hongos o micobacterias sepueden mantener a 4 ºC, sin superara las 24 h.

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

Contenedor y medio de transporte. Contenedor estérilcon cierre hermético.

Técnica. Asegurar que el paciente estará inmóvil durante elprocedimiento. Colocar al paciente en decúbito lateral con eltronco flexionado hasta que la cabeza toque con las rodillas.Desinfectar una zona de piel con alcohol isopropílico o etílico al70%, de forma concéntrica comenzando por el centro. Repetir laoperación con povidona iodada o clorhexidina (1). Dejar secar almenos 1 minuto. Infiltrar con anestésico local bajo la piel hastaque se haga un pequeño botón subcutáneo. Dejar pasar unos ins-tantes para que el anestésico actúe. Introducir el trocar entre losespacios intervertebrales L3-L4, L4-L5 o L5-S1. Al llegar al espa-cio subaracnoideo retirar el estilete y dejar salir libremente ellíquido cefalorraquídeo, recogiendo la muestra en el contenedorestéril (2).

Volumen y número de muestras. Para estudios bacterianosconvencionales es suficiente una muestra de 1 ml (3).

Tiempo de envío y conservación. Para estudios bacterianosconvencionales: enviar antes de 15 min a temperatura ambiente.Si no es posible, se mantendrá en estufa a 35-37 ºC o, en su defec-to, a temperatura ambiente (4). Nunca deberá refrigerarse (5).

Notas (1) En pacientes con hipersensibilidad al yodo realizar la desin-fección con alcohol 2 veces consecutivas.(2) El líquido cefalorraquídeo se recogerá en 3 tubos. El primeropara el estudio bioquímico, el segundo para el estudio microbio-lógico y el tercero para recuento de células.

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(3) Para hongos o micobacterias se necesitan al menos 2 ml adicio-nales y para estudio de virus se necesitan al menos 1 o 2 ml más.(4) Los patógenos pueden lisarse rápidamente a partir de unahora tras su recogida.(5) Las muestras para el estudio de virus se conservan en frío.


1. Mantener la asepsia durante la obtención de las muestras.

2. Elegir el contenedor y medio de transporte adecuados.

3. Obtener un volumen de muestra suficiente.

4. Identificar la muestra y el impreso de solicitud.

5. Asegurar las condiciones óptimas de conservación durante eltransporte.


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PROTOCOLOS TADE

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SECCIÓN II

APLICACIONES DEL TRATAMIENTOANTIMICROBIANO

DOMICILIARIO ENDOVENOSO

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CAPÍTULO XINeumonías adquiridas

en la comunidad e infeccionespleurales

MANUEL HERNÁNDEZ PERIS Y JOSÉ JOAQUÍN TORRES RELUCIO


INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccióndel parénquima pulmonar que se produce en el ámbito extrahos-pitalario. La NAC es una infección frecuente potencialmentegrave que condiciona una morbilidad y una mortalidad significati-vas. La tasa de incidencia es difícil de precisar, estimándose en180 NAC/100.000 habitantes/año, y su presentación es más fre-cuente en invierno, en ancianos y en el sexo masculino. En rela-ción con la mortalidad global, los diferentes estudios la sitúan enel 14%, con oscilaciones entre el 2% en los pacientes tratadosambulatoriamente y el 37% en los pacientes que requieren ingre-so en la unidad de cuidados intensivos.

RECOMENDACIONESPARA EL TRATAMIENTO CLÍNICO DE LAS NEUMONÍAS ADQUIRIDASEN LA COMUNIDAD

En el diagnóstico de la NAC es necesaria, junto con una clínicacompatible de tos, fiebre, expectoración purulenta, dolor toráci-

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co y/o disnea, la presencia de infiltrado pulmonar demostradomediante estudio radiológico.

Los principales agentes etiológicos de la NAC en la poblaciónadulta (mayor de 18 años) e inmunocompetente, según los ais-lamientos de muestras biológicas, son por orden de frecuenciade aparición: Streptococcus pneumoniae, microorganismos atípi-cos (Micoplasma pneumoniae, Chlamydia), virus, Legionella spp.,Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y enterobacterias.

Estratificación de pacientes. Utilización de lasescalas pronósticas para la toma de decisiones.¿Dónde tratar las neumonías adquiridas en la comunidad?

El pronóstico de la NAC es muy variable, por lo que en la prácticaclínica diaria, una vez realizado el diagnóstico clínico y radiológicode NAC,debemos decidir el lugar idóneo de tratamiento y el equi-po responsable del proceso. Para ayudarnos en la toma de decisio-nes es preciso apoyarnos en la presencia de datos clínicos, analíti-cos, radiológicos, comorbilidad y en los aspectos socioeconómicosy demográficos que permitan realizar una valoración en conjuntodel proceso ante el que nos encontramos. En la literatura científi-ca, la mayor parte de estas variables se ha intentado recogermediante el uso de escalas pronósticas, que nos informan sobre elriesgo de muerte y complicaciones de las NAC. Dentro de lasescalas más usadas y valoradas en el ámbito internacional, seencuentran el CURB65 (avalada por la Sociedad Torácica Británi-ca), y la escala pronóstica de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index).El PSI se basa en la asignación de puntos en un total 20 variables ypermite clasificar a los pacientes en 5 categorías, con diferentemortalidad en cada una de ellas, lo que permite decidir el lugardonde se recomienda realizar el tratamiento (tablas 1 y 2).

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Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales

Tabla 1. Puntuación de las variables de la escala pronóstica de Fine (PSI)

Características Puntuación

Edad: Varones Número de añosMujeres Número de años -10

Asilos o residencias 10Enfermedad neoplásica 30Enfermedad hepática 20Insuficiencia cardíaca congestiva 10Enfermedad cerebrovascular 10Enfermedad renal 10Estado mental alterado 20Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min 20Presión arterial sistólica < 90 20Temperatura < 35 ºC o ≥ 40 ºC 15Frecuencia cardíaca ≥ 125 lat/min 10pH arterial < 7,35 30BUN ≥ 30 mg/dl 20Na < 130 nmol/l 20Glucosa ≥ 250 mg/dl 10Hematocrito < 30% 10PaO

2< 60 mmHg 10

Derrame pleural 10

BUN: nitrógeno ureico en sangre.

Tabla 2. Categorías de PSI y recomendaciones de lugar de tratamiento

Clase Puntuación Mortalidad Recomendación

I Si < 50 años, sin neoplasia, 0,1% Tratamientoinsuficiencia cardíaca, domiciliarioenfermedad cerebrovascularni enfermedad hepática o renal

II < 70 puntos 0,6%III 71-90 puntos 0,9-2,8% Observación en

hospital 24-48 hIV 91-130 puntos 8,2-9,3% HospitalizaciónV > 130 puntos 27-29,2%

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La segunda escala pronóstica CURB65 utiliza la edad y 4 varia-bles: la presencia de factores de confusión, los valores séricos deurea (> 7 mml/l), la frecuencia respiratoria (≥ 30 respiraciones/min), la presión arterial (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90mmHg) y una edad superior a 65 años. La puntuación se obtienesumando un punto por cada variable presente. En función de lapuntuación se estima una mortalidad y se recomienda su lugar detratamiento (tablas 3 y 4).

Estas escalas pronósticas estratifican a los pacientes en grupos deriesgo de mortalidad de una forma precisa, por lo que como ins-trumento de toma de decisión de ingresar o tratar ambulatoria-mente la NAC son muy válidas. Sin embargo, a la hora de asignara los pacientes con riesgo de aparición de complicaciones, pre-sentan ciertas limitaciones.

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Tabla 3. Criterios de valoración escala CURB 65

Criterios

• Edad > 65 años• Confusión• Urea > 7 ml/l• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min• Presión arterial (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90 mmHg)

Tabla 4. Categorías CURB 65 y recomendaciones de lugar de trata-miento

Puntuación Mortalidad Recomendación

0 0,7% Tratamiento domiciliario1 2,1% Tratamiento hospitalario2 9,2%3 14%≥ 4 40%

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Con el fin de ayudar a predecir el riesgo de aparición de compli-caciones, sobre la base de nuestra experiencia mediante en eluso del PSI, es necesario añadir unos criterios adicionales, cuyapresencia, independientemente de la puntuación, nos sirvan paramarcar la mala evolución de la NAC. Dichos criterios se enume-ran en la tabla 5.

Según la experiencia de nuestro grupo en el tratamiento de lasNAC, el uso de la escala pronóstica PSI, junto con los criteriosadicionales, permite decidir el lugar de tratamiento y el equiporesponsable del proceso. La presencia de cualquiera de los cri-terios adicionales indicaría ingreso hospitalario, con indepen-dencia del PSI. El tratamiento se realizaría según se expone enla tabla 6.

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Tabla 6. Localización de criterios de PSI y comorbilidad

PSI Comorbilidad Localización del tratamiento

I-II No Tratamiento en domicilio con equipo de atenciónprimaria

I-II SíTratamiento en domicilio con hospitalización a

domicilioIII IndistintoIV-V Indistinto Tratamiento hospitalario

Tabla 5. Criterios adicionales en la predicción de complicaciones en la neumonía adquirida en la comunidad

• Afectación multilobar • Derrame pleural significativo• PaO

2< 60 mmHg o saturación de O

2< 90%

• pH arterial < 7,35• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min• Enfermedad de base descompensada• Problemas psicosociales o falta de apoyo familiar

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En los casos atendidos por nuestra unidad hemos observadoque, incluso en pacientes con PSI IV, cuando el motivo de estrati-ficación en este grupo es fundamentalmente la edad o la comor-bilidad no descompensada y sin aparición de criterios adicio-nales, es factible su tratamiento domiciliario en régimen dehospitalización a domicilio (HaD).

TRATAMIENTO DE LAS NEUMONÍASADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (fig. 1)

Aspectos clínicos que orientan mejor su tratamiento

Ningún dato clínico servirá para orientar el tratamiento empíri-co de la neumonía. Ni siquiera parece claro que el hecho de dife-renciar las NAC en típicas o atípicas, por su forma de presenta-ción clínica, sea suficiente para ayudarnos a definir el tipo deantibiótico que se debe elegir como tratamiento empírico.

Recomendaciones sobre antibióticos y neumonía adquirida en la comunidad

En las recomendaciones nacionales e internacionales se diferen-cia la NAC que ha de ser tratada de forma ambulatoria y la NACque debe ser ingresada. Dentro de esta segunda se diferenciaentre las de ingreso en la sala de hospitalización y las de ingresoen la unidad de cuidados intensivos (UCI). Estas recomendacio-nes se resumen en la tabla 7.

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Figura 1. Algoritmo de decisión en el tratamiento de las neumoníasadquiridas en la comunidad en la hospitalización a domicilio.

Control radiológico en 21 días

Hospitalizacióna domicilio

NAC: neumonía adquirida en la comunidad; HaD: hospitalización a domicilio; PSI: pneumoniaseverity index;TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso.

NAC en urgenciasDiagnóstico clínico radiológico

Tos, fiebre, expectoración, dolor torácico,y/o disnea más infiltrado pulmonar

PSI I-II con comorbilidad y PSI III

Sin criterios adicionales

Criterios de admisión en HaD

PSI I-II sin comorbilidad Sin criterios adicionales

PSI IV-V o cualquier PSIcon criterios adicionales

Hospitalizaciónconvencional

Tratamiento ambulatorioEquipo de Atención

Primaria

PSI + Criterios adicionales

Levofloxacinoo moxifloxacino

Amoxicilina + macrólidos

• Levofloxacino 500 mg iv/24 h 2-3 días o hasta desaparición defiebre 24 h.Terapia secuencial Levofloxacino 500 mg p.o. 24 h10-14 días

• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h) +macrólido (claritromicina 500 mg p.o. 12 h) hasta desapariciónde fiebre 24 h. Terapia secuencial cefalosporinas de tercerageneracion p.o. (cefditoren 400 mg p.o./12 h) + macrólido (cla-ritromicina 500 mg p.o. 12 h) 14 días

• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h) +aminoglucosidos (tobramicina 100-200 mg iv/24 h) de 7-10días.Terapia secuencial cefalosporinas de tercera generación p.o.(cefditoren 400 mg p.o./12 h) 14 días

• Riesgo de infección por P. aeruginosa: betalactámicos anti-Pseudomonas (piperacilina-tazobactam 4 g iv/8 h; cefepima 2 giv/12 h) + levofloxacino 500 mg iv/24 h 14 días

• Riesgo de infección por anaerobios (amoxicilina clavulánico 2g/8 h, clindamicina o ertapenem 1 g/24 h)

TADE

Tras estabilización y cumplircriterios de admisión en HaD

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Antibióticos de elección en el TADE y duracióndel tratamiento

Una vez se ha estratificado a los pacientes con NAC en gruposde riesgo, sobre la base del PSI y criterios adicionales, el trata-miento antibiótico para un programa de tratamiento antimicro-biano domiciliario endovenoso (TADE) desarrollado en HaDsería el que se describe a continuación. Las pautas expuestasdeben aplicarse en función de los aislamientos microbiológicos.

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Tabla 7. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en las NAC

Tipo NAC Antibiótico Duración

NAC ambulatoria Levofloxacino o moxifloxacino 7-14 díasAmoxicilina + macrolidos

NAC hospitalaria Cefalosporinas de tercera o 10-14 díasamoxicilina-ácido clavulánico + macrólido

Sala convencional Levofloxacino

NAC hospitalaria Cefalosporinas tercera generación 14 díasgrave (criterios de + macrólidoingreso en UCI)UCI Levofloxacino

NAC hospitalaria Piperacilina-tazobactam o cefepima 14 díaso carbapenem (imipenem, meropenem)+ ciprofloxacino

(Sospecha grave. Levofloxacino + aminoglucósidoCriterios deingreso en UCI.Riesgo por Pseudomonas)Riesgo de infección Amoxicilina-clavulánico, ertapenem o 12-21 díaspor anaerobios clindamicina

NAC: neumonía adquirida en la comunidad; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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Pacientes PSI I-II con comorbilidad y PSI III

• Levofloxacino 500 mg por vía endovenosa (iv)/24 h durante 2-3 días o hasta 24 h tras la desaparición de la fiebre.Terapiasecuencial con levofloxacino 500 mg por vía oral (p.o.)/24horas hasta completar 10-14 días.

• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h)hasta 24 h tras la desaparición de la fiebre, seguido de cefalos-porinas de tercera generación p.o. (p. ej., cefditoren 400 mgp.o./12 h) hasta completar 14 días.

• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h)más macrólido (p. ej., claritromicina 500 mg p.o./12 h) hasta 24h tras la desaparición de la fiebre, seguido de cefalosporinas detercera generación p.o. (p. ej., cefditoren 400 mg p.o./12 h) másmacrólido (p. ej., claritromicina 500 mg p.o./12 h) hasta com-pletar 14 días.

Pacientes PSI IV y V procedentes de hospitalizaciónconvencional

• Continuar la terapia iniciada con levofloxacino 500 mg iv/24 hhasta 24 h tras la desaparición de la fiebre.Terapia secuencialcon levofloxacino 500 mg p.o./24 h hasta completar 14 días.

• Continuación de terapias iniciadas con cefalosporinas de terce-ra generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h) más aminoglucósidos(tobramicina 100-200 mg iv/24 h) hasta completar un total de7-10 días, seguido de cefalosporinas de tercera generación p.o.(p. ej., cefditoren 400 mg p.o./12 h) hasta completar 14 días.También está aprobada la indicación de ertapenem 1 g/24 h iv

• En NAC por anaerobios la pauta recomendada será (amoxicili-na-clavulánico 2 g iv/8 h, clindamicina 900 mg iv/8 h o ertape-nem 1 g iv/24 h.

• En NAC graves por P. aeruginosa: betalactámicos anti-Pseudo-monas (piperacilina-tazobactam 4 g/8 h; cefepima 2 g/12 h; imi-

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penem 1 g/8 h; meropenem 1-2 g/8 h) más levofloxacino 500mg iv/24 h durante 14-21 días.

INFECCIONES PLEURALES.PROGRAMA TADE

El derrame pleural infeccioso, definido como la acumulaciónpatológica de líquido en el espacio pleural como consecuencia deuna infección, aparece generalmente asociado con un procesoneumónico. Dicho derrame se presenta de forma muy variada,desde un simple trasudado como consecuencia de una irritacióninflamatoria pleural hasta la acumulación de material purulentoorganizado, que conocemos como empiema. Aparece derramepleural en un 57% de las neumonías bacterianas, que son empie-ma en el 5-10% de los casos.

El abordaje clínico estará definido desde el ingreso hospitalario,donde se decidirá o bien un tratamiento con antibióticos, o bienantibióticos y drenaje pleural.

Siendo la neumonía el principal causante del derrame pleuralinfeccioso, el tratamiento empírico inicial hospitalario con anti-bióticos sería el mismo que para el proceso neumónico, enespera del cultivo y antibiograma, teniendo en cuenta que lasúltimas recomendaciones aconsejan incluir cobertura para ana-erobios.

Las principales pautas para el tratamiento del derrame pleuralinfeccioso, basado en el uso de antibióticos en un programa deTADE en la HaD, son:

1. Ertapenem 1 gr iv/24 h hasta completar 14-21 días.2. Amoxicilina/clavulánico 2 g/8 h hasta completar 14-21 días.

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3. Levofloxacino 500 mg iv/24 h hasta completar 14-21 días.Asociado con clindamicina 300 mg p.o./6 h hasta completar14-21 días.

4. Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 g iv/24 h)hasta completar 14-21 días. Asociado con clindamicina 300mg p.o./6 h hasta completar 14-21 días.

5. En empiemas por Pseudomonas aeruginosa o bacilos gramnega-tivos, betalactámicos anti-Pseudomonas hasta completar 14-21días.Asociado con clindamicina 300 mg p.o./6 h hasta comple-tar 14-21 días.

Además de estas recomendaciones propuestas se podrían usar,dentro del programa TADE en HaD, otros antibióticos sobre labase del antiobiograma, utilizando las pautas en monoterapiacuando sea posible, con una administración diaria, o bien bombasde infusión programables si se precisa más de una administracióncada 24 h.


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CAPÍTULO XIINeumonías nosocomiales

JOAN GUILLAMONT SALVADOR

Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

INTRODUCCIÓN

La infección nosocomial es una consecuencia inherente al avancede la tecnología médica, con la introducción de nuevos procedi-mientos diagnósticos y terapéuticos de gran envergadura que serealizan a los pacientes ingresados en el hospital. Las infeccionesnosocomiales más prevalentes son: infección urinaria, neumonía,infección de herida quirúrgica y bacteriemia.

Según la Asociación Americana del Tórax (ATS), la neumoníanosocomial (NN) se define como una enfermedad inflamatoriadel parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos nopresentes en el momento del ingreso hospitalario, y cuyos sínto-mas se desarrollan a las 48 h o más después del ingreso. La pato-genia de la infección depende de la invasión del parénquima pul-monar por microorganismos patógenos adquiridos a través deaerosoles, por vía hematógena o, con más frecuencia, por aspira-ción del contenido orofaríngeo o gástrico.

La neumonía ocurre en 5-15/1.000 ingresos hospitalarios (5/1.000en menores de 35 años y ≥ 15/1000 en mayores de 65 años). Suincidencia varía según el tipo de hospital y, en general, es mayor enhospitales universitarios y en los de más de 500 camas. Es lasegunda causa de infección nosocomial (15%) (la primera en uni-

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dades de cuidados intensivos) y la que produce mayor morbimor-talidad (20-70%), particularmente elevada cuando cursa con bac-teriemia y el agente etiológico es Pseudomonas aeruginosa, en cuyocaso, incluso con tratamiento empírico adecuado, la mortalidadatribuible llega al 13,5%. Fagon et al hallaron que la mortalidad enlos pacientes con NN asociada al ventilador era hasta del 54%,comparada con el 27,1% del grupo control; también era mayorcuanto mayor era el tiempo de estancia hospitalaria. En general, lamortalidad elevada se debe a la presencia de enfermedad predis-ponente, infección por gramnegativos (bacteriemia por Pseudomo-nas aeruginosa o Acinetobacter spp.) y la elevada resistencia de losagentes causales al tratamiento antimicrobiano. El estudio nacio-nal de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidadosintensivos, en su informe evolutivo de 2003-2005, recoge un totalde 1.469 episodios de NN en el paciente ventilado y señala unaumento en relación con el número de pacientes ingresados (del6,2 al 7,3%) y con el número total de estancias (del 8,1 al 9,5%).

Las implicaciones económicas de la NN son grandes. El Centerfor Diseases Control de Atlanta estima que un episodio de NNaumenta la estancia hospitalaria de un paciente en 7-9 días, conun coste adicional aproximado de más de 40.000 dólares.

FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Hay factores relacionados con el paciente que favorecen la NN,como son las edades extremas de la vida (menores de 2 años yancianos) y la hospitalización por un tiempo ≥ 5 días. Los pacien-tes con enfermedades crónicas, alteración del nivel de conciencia(principalmente asociado a traumatismo craneoencefálico cerra-do), bajo intubación orotraqueal, desnutrición, acidosis metabóli-ca, inmunodepresión por corticoterapia o bajo tratamiento que

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altera el pH gástrico, lo que facilita la proliferación bacteriana, pre-sentan mayor riesgo de NN. Hay un crecimiento de bacilos gram-negativos (BGN) en el aspirado gástrico cuando el pH es> 3,1 y la misma flora que se cultiva en ellos se obtiene de cul-tivos de secreciones que se toman después. La necesidad de intu-bar y ventilar al paciente es el factor de mayor riesgo para desa-rrollar NN, y la reintubación es un factor de riesgo independientepara la aparición de ésta. La presencia de BGN se relaciona con lagravedad de la situación clínica del paciente, y la administraciónprevia de antibióticos favorece el establecimiento de especiescomo P. aeruginosa, Acinetobacter o Enterobacter (tabla 1).

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Neumonías nosocomiales

Tabla 1. Factores de riesgo de neumonía nosocomial

• Sexo femenino• Edad: extremos de la vida (< 2 y ≥ 60 años)• Hospitalización prolongada (≥ 14 días)• Uso previo de antibióticos de amplio espectro• Necesidad de ventilación mecánica• Necesidad de reintubación orotraqueal• Período postoperatorio• Sondaje vesical• Cirugía reciente, cabeza, cuello, torácica o abdominal alta• Múltiples transfusiones• Uso prolongado de catéter central• Politraumatizado o con traumatismo craneoencefálico• Alimentación enteral o necesidad de sonda nasogástrica• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica• Cardiopatía asociada• Diabetes mellitus• Desnutrición (albúmina < 2,2 g/dl)• Enfermedades neuromusculares• Acidosis metabólica• Neoplasias o inmunodeficiencia adquirida• Uso de antihistamínicos H

2(modificación pH gástrico)

• Corticoides (inmunodepresión)• Uso inadecuado de técnicas de asepsia y antiasepsia

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ETIOLOGÍA DE LAS NEUMONÍASNOSOCOMIALES

La NN está producida principalmente por gérmenes gramnega-tivos (75-85%), con una mortalidad del 30-60%; el 15% está pro-ducida por grampositivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus),con una mortalidad del 5-20%. Pseudomonas spp. es el microor-ganismo causante más frecuente de NN en el paciente ventilado(20-30%) (tabla 2). En un 30% de casos intervienen varios gér-

menes (polimicrobiana), y los anaerobios son los gérmenes aisla-dos con más frecuencia. Además, en pacientes ingresados en launidad de cuidados intensivos (UCI), la duración de su estanciaen esa unidad, así como la utilización de catéteres arteriales yurinarios, y el uso previo de ceftazidima, son los principales fac-tores de riesgo para la infección por bacilos gramnegativos pro-ductores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA)(tabla 3). Los pacientes ingresados en coma suelen presentarNN por Staphylococcus aureus, y los ya ingresados que entran encoma la suelen presentar por BGN entéricos. S. aureus también

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Tabla 2. Etiología de la neumonía nosocomial

Microorganismo causante Frecuencia (%)

Pseudomonas aeruginosa 15-20Enterobacter spp. 10-12Escherichia coli 6-7Klebsiella spp. 7-8Proteus spp. 3-4Serratia marcescens 4-5Stenotrophomonas maltophilia 4-5Staphylococcus aureus 10-20Streptococcus pneumoniae 3-8

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es más frecuente si coexisten diabetes mellitus e insuficienciarenal. La etiología micótica (Aspergillus spp., Candida spp.) y virales más frecuente en pacientes con procesos oncohematológi-cos, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) yenfermos que reciben corticoterapia. En los pacientes con infec-ción por el VIH/sida que presentan una NN, con mayor frecuen-cia ésta se debe a Pseudomonas aeruginosa y a Staphylococcusaureus. Los virus más frecuentes son el virus sincitial respirato-rio, virus influenza y virus parainfluenza, generalmente en formade brotes institucionales. La utilización combinada del cultivo deesputo y de broncoaspirado simple con el hemocultivo y con elcultivo del líquido pleural proporciona el diagnóstico seguro enel 42% de casos. En un 50% de casos no se consigue aislar ningúnorganismo.

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Tabla 3. Criterios diagnósticos de los Centers for Disease Control paraneumonía nosocomial

Aparición radiológica de un infiltrado nuevo o progresivo, o una cavitación, obien un derrame pleural, asociado con:

1. Esputo purulento* de reciente inicio, o bien cambios en las característicasde éste.

2. Aislamiento de microorganismo patógeno en muestras cultivadas: hemo-cultivo, material transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia (en este apar-tado no se incluye el esputo), aislamiento de virus o antígeno viral ensecreciones respiratorias.

3. Un título elevado de IgM, o bien un aumento de 4 veces en los títulos IgGen muestras pareadas de sueros, con intervalo de 4 semanas frente amicroorganismos intracelulares (Chlamydia pneumoniae, virus respirato-rios).

*Una muestra de esputo adecuada o representativa debe presentar > 25 leucocitos polimorfo-nucleares y < 10 células epiteliales por campo de 100 aumentos.

CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 165

PRESENTACIÓN

Según la fecha de aparición de la NN se puede distinguir entre 2tipos. La neumonía temprana es la que se produce en los prime-ros 5-7 días del ingreso hospitalario, generalmente causada porpatógenos de la comunidad (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureussensible a meticilina). La neumonía tardía es la que se producedespués de los primeros 5-7 días del ingreso hospitalario, engeneral causada por gérmenes intrahospitalarios (Pseudomonas,Acinetobacter, Serratia, enterobacteriáceas) con perfiles de resis-tencia diferentes para cada centro hospitalario, asociados habi-tualmente con una mayor morbimortalidad. P. aeruginosa es el pri-mer patógeno causante de la neumonía tardía en nuestro medio.Las ocasionadas por S. aureus, en un 60% son debidas a S. aureusresistente a meticilina (tabla 3).

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos

La NN representa un difícil diagnóstico, especialmente enpacientes críticos, más aún si reciben ventilación mecánica. En latabla 3 se citan los criterios de los Centers for Diseases Con-trol para el diagnóstico de NN.

La presencia de signos clínicos de neumonía sin infiltrados pul-monares puede ser debida a bronquiolitis purulenta, que precedea la aparición de neumonía radiológica, o a la baja calidad de laradiografía realizada con aparatos portátiles (un 26% de los infil-trados alveolares identificados en los campos pulmonares infe-riores mediante tomografía computarizada no se apreciaba en lasradiografías de tórax).

PROTOCOLOS TADE

166

CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 166

Cabe señalar que los criterios mencionados no contemplanpruebas complementarias, como la tinción de Gram y el cultivodel esputo (que no es sensible ni específico para identificar elagente etiológico), ni signos clínicos de sepsis, como fiebre o leu-cocitosis.

Métodos diagnósticos

El hemograma (leucocitosis o leucopenia) es indicativo de laenfermedad, pero no es específico. Algunos métodos que permi-ten llegar al diagnóstico microbiológico son: los hemocultivos, elestudio de secreciones traqueobronquiales, las serologías, la aspi-ración transtraqueal, la broncoscopia con cepillo telescopado yel lavado broncoalveolar. En presencia de derrame pleural para-neumónico se realizará una toracocentesis para descartar unempiema. El aislamiento de microorganismo es diagnóstico. Lapunción pulmonar aspirativa con aguja ultrafina (22-25 G) tieneuna sensibilidad del 70% y una especificidad cercana al 100%, conun riesgo de neumotórax del 8%. La decisión de practicar biopsiapulmonar abierta, por no tener un beneficio claro, se deberá indi-vidualizar.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Son de ayuda fundamental para conseguir una respuesta clínicafavorable. Incluyen medidas dietéticas que aseguren una correctaalimentación. Se debe proporcionar el aporte hídrico y nutricio-nal necesario, y evitar las broncoaspiraciones. En cuanto a laadministración de oxígeno, se debe conseguir una saturación deO

2> 90%, ya sea con sistemas de bajo o alto flujo.

167


CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 167

Tratamiento antibiótico

Si se tiene en cuenta que en el 50% de casos de NN no se consi-gue aislar ningún agente patógeno, la indicación del tratamientoantimicrobiano es empírico (tabla 4). No es propósito de estecapítulo efectuar una descripción pormenorizada de los distintosregímenes de antimicrobianos empleados en el tratamiento enhospitalización convencional de las NN. La elección del antibióti-co se basará en las enfermedades de base y en los factores pre-disponentes que tiene el paciente: toma previa de antibióticos,epidemiología del hospital o de la unidad de hospitalización, y enla sensibilidad y resistencias actuales de los gérmenes a los anti-bióticos.

Fracaso terapéutico

La respuesta al tratamiento se debe evaluar a las 48-72 h de ini-ciado. Para poder cambiar a la vía oral deben pasar 24-48 h deapirexia y considerar el antibiograma y la biodisponibilidad delantibiótico en su presentación oral. En los casos más graves sedebe observar una mejoría en los parámetros clínicos en los pri-meros 6 días. Si se produce un fracaso terapéutico con el trata-miento antimicrobiano elegido, cabe considerar factores aso-ciados con el huésped, el antibiótico (dosis y asociaciones,concentraciones plasmáticas), la accesibilidad del lugar de infec-ción y los factores del laboratorio (tabla 5).

PROTOCOLOS TADE

168

CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 168

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN RÉGIMEN DE HOSPITALIZACIÓNA DOMICILIO (Fig. 1)

Las infecciones nosocomiales también son tributarias de seratendidas en el marco de un programa de TADE. No hay trabajosque permitan estratificar o reconocer con seguridad factoresque faciliten el establecimiento de una evolución satisfactoria. Engeneral, al igual que en otras infecciones graves con elevado ries-go de morbimortalidad, se puede contemplar el tratamientoparenteral en régimen domiciliario al final del tratamiento anti-microbiano, una vez confirmada la buena evolución clínica en res-puesta al fármaco administrado y si no hay otras complicacionesque puedan ser causa de inestabilidad clínica.

El tratamiento en la hospitalización a domicilio (HaD) en estegrupo de enfermos es, además, una herramienta útil en el trata-miento de las infecciones nosocomiales para evitar su disemina-ción, siempre que se mantengan unas medidas de control básicasen el domicilio.

Criterios de inclusión para realizarantibioterapia endovenosa domiciliaria

Una vez seleccionado el enfermo candidato para seguir unesquema de tratamiento antimicrobiano domiciliario endoveno-so (TADE) es necesario realizar una cuidadosa evaluación deéste. Para ello se debe confirmar que cumple determinados cri-terios que señalen el buen curso clínico y una respuesta favora-ble al tratamiento:

1. Criterios logísticos: población de referencia, teléfono de con-tacto, vivienda en condiciones de higiene, consentimiento

169


CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 169

PROTOCOLOS TADE

170

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CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 170

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CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 171

informado firmado por el paciente y/o cuidador, los cualesmanifiestan la voluntad de implicarse en el autocuidado.

2. Criterios clínicos: paciente con neumonía adquirida en el hos-pital, que ha presentado buena respuesta al tratamiento inicia-do y que, en ausencia de comorbilidad que condicione controlde 24 h (alteraciones hidroelectrolíticas, arritmias, etc.), mani-fiesta, en las 24-48 h previas al alta domiciliaria para continuaren régimen de HaD, algunas de las siguientes condiciones:

– Temperatura axilar < 37,8 ºC.– Presión arterial sistólica > 90 mmHg.– Frecuencia cardíaca > 60 y < 100 lat/min.– Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones/min.– Diuresis mantenida > 60 ml/h.– SaO

2> 90% (basal).

La persistencia de cierto grado de broncoplejía y/o broncoespas-mo no contraindicarían el alta a domicilio, para continuar en régi-

PROTOCOLOS TADE

172

Tabla 5. Causas de fracaso terapéutico

1. Factores del huésped– Administración incorrecta del antibiótico– Infección sobreañadida– Factores inmunológicos

2. Lugar de la infección– Foco drenable (absceso, empiema)

3. Factores del antibiótico– Dosis inadecuada– Asociación incompatible

4. Factores del laboratorio– Aparición de resistencias– Valores plasmáticos inadecuados– Error en las muestras estudiadas– Error en la prueba de sensibilidad

CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 172

173


Figura 1. Algortimo de decisión en el tratamiento de la neumonía noso-comial (NN) en régimen de hospitalización a domicilio (HaD).

Medidas de controlde la infección

nosocomial en el domicilio

Medidas de tratamiento• TADE• Soporte respiratorio• Otros

Seguimiento en HaD:• Clínico• Analítico• Microbiológico

Cumplecriterios:

Sí

Neumonía nosocomialconfirmada

Población de riesgopara infección nosocomial

Tratamiento empíricoo según antibiograma

si microorganismo conocido

Buena respuesta al tratamiento epírico

o frente a gérmen filiado

Valoración: 24-48 h antesde traslado HaD

• Temperatura axilar < 37,8 ºC• PAS > 90 mmHg• FC > 60 lat/min y

< 100 lat/min• FR < 24 respiraciones/min • SaO

2> 90% (basal)

• Diuresis mantenida (> 60 ml/h)

• Ausencia de acidosis • Ausencia de comorbilidad

que precise monitorizaciónde 24 h

Factores de riesgopara infección noscomial

Sospecha clínicainfección respiratoria

Hospitalizacióna domicilio

TADE

TADE: tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso

CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 173

men de HaD, en la medida que se pueda proporcionar al pacien-te un aparato nebulizador de broncodilatadores y oxigenoterapiasi presentase insuficiencia respiratoria.

Medidas de adiestramiento y autocura

Por parte del equipo de TADE se instruirá al propio paciente y/oal cuidador para que sean capaces de asumir responsabilidadesen cuanto a la infusión, el cuidado del acceso vascular y de labomba, capaces de reconocer e informar de los problemas quepuedan suceder en relación con el tratamiento (exantema cutá-neo, fiebre, diarrea, vértigo, etc.), el catéter (pérdida de la vía, fle-bitis) y el antibiótico (estabilidad, posibilidad de administraciónendovenosa directa o en infusión intermitente o continua).

El personal de enfermería no procederá únicamente a adminis-trar el antibiótico, sino a realizar, además, la determinación de losparámetros indicados según el antibiótico administrado, deacuerdo con el protocolo de seguimiento. Se practicarán fre-cuentes controles clínicos y analíticos que permitan garantizar larespuesta favorable al tratamiento y la ausencia de toxicidad porel tratamiento antimicrobiano prescrito.

Medidas preventivas para el control de las infecciones nosocomiales en la hospitalización a domicilio

Hay medidas de prevención de la NN, tanto para el personalsanitario como para el propio paciente, que están especialmenteindicadas tanto en el medio hospitalario como en el domicilio delpaciente. Son básicas para evitar la diseminación de las infeccio-nes nosocomiales y deben ser conocidas y practicadas por los

PROTOCOLOS TADE

174

CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 174

miembros del equipo TADE, el enfermo y sus cuidadores en eldomicilio.

1. Educación periódica del personal sanitario en cuanto a losprocedimientos para el control de infecciones y NN.

2. Uso de guantes y lavado de manos tras la utilización o elcontacto con mucosas, tubos endotraqueales o traqueosto-mía y secreciones respiratorias del paciente, en prevenciónde brotes epidémicos.

3. Revisión periódica del equipo de oxigenoterapia y/o de ven-tilación, con drenaje periódico de cualquier líquido o ele-mento condensado que se acumule en los circuitos del ven-tilador, tubos y válvulas de exhalación, y los humidificadores.Correcta desinfección de máscaras y bolsas (p. ej., ambú).

4. Uso de agua estéril para lavar los equipos utilizados en tera-pia respiratoria después de su desinfección química. Ade-cuada esterilización de los aparatos nebulizadores tras eluso continuo durante más de 24 h por un paciente. Cambiode los circuitos para la administración oxígeno.

5. Elevación de la cabecera de la cama a 30-45º para evitarbroncoaspiraciones asociadas con la alimentación enteral.

6. Estimular la deambulación precoz tras la cirugía.7. Control del dolor postoperatorio, especialmente si interfie-

re con el reflejo de la tos o con la respiración profunda.8. Vacunación frente al neumococo en los pacientes con alto

riesgo.9. Prohibición de visitas al paciente por personas que presen-

ten una infección respiratoria.10. Considerar siempre la posibilidad de emplear técnicas de

ventilación no invasiva antes que la intubación orotraqueal.

175


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PROTOCOLOS TADE

176

CAP. 12 5/6/08 09:41 Página 176

CAPÍTULO XIIIExacerbación de la enfermedad

respiratoria crónica de causainfecciosa

GLÒRIA BONET PAPELL, JOAN RUIZ MANZANO Y MARIA SOL PRATS BARDAJÍ


INTRODUCCIÓN

La prevalencia en nuestro medio de las enfermedades respirato-rias crónicas es elevada, sobre todo de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC), que afecta al 9% de la poblaciónsegún el estudio IBERPOC.

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónicay poco reversible al flujo aéreo asociada con una reacción infla-matoria anómala, principalmente frente al humo del tabaco. Esuna enfermedad prevenible, tratable y con repercusión sistémica.La escala de gravedad de la EPOC se establece a través del volu-men espiratorio máximo en el primer segundo (FEV

1) posbron-

codilatador (%), como se expresa en la tabla 1.

En diferentes experiencias publicadas se propugna la utilidad dela atención en el domicilio de los enfermos con EPOC avanzada,con la finalidad de conseguir mejorar la calidad de vida y dismi-nuir las estancias hospitalarias. En Europa se han establecido dife-rentes modelos de hospitalización a domicilio (HaD) para tratar

177

CAP. 13 5/6/08 09:56 Página 177

las exacerbaciones de la EPOC, y no hay estudios que comparenla efectividad de éstos. Estos modelos son:

– La atención directa en un centro especializado en enfermeda-des respiratorias y el posterior seguimiento en el domiciliorealizado por personal de enfermería especializado (Skwars-ka).

– La comunicación directa del médico de cabecera con el servi-cio de neumología del hospital. Valoración hospitalaria y segui-miento posterior en el domicilio por personal de enfermeríaespecializado (Gravil).

– Un sistema de alta precoz con ingreso hospitalario y alta una vezestabilizado el paciente, para seguir control en el domicilio porpersonal de enfermería especializada en el domicilio (Cotton,Antoñana, Hernández, Salas).

– Un esquema de hospitalización a domicilio: atención en eldomicilio después de un ingreso hospitalario o tras valoraciónen la unidad HaD por ser derivado de atención primaria. Laatención la realizan un médico y una enfermera. Éste es elmodelo implantado en nuestro territorio, y permite atender apacientes con una gravedad superior a la de los otros modelosde atención en domicilio (Díaz-Lobato).

PROTOCOLOS TADE

178

Tabla 1. Escala de gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Escala de gravedad FEV1posbroncodilatador

Escala de gravedad FEV1posbroncodilatador

Leve ≤ 80%Moderada ≥ 50 y < 80%Grave ≥ 30 y < 50%Muy grave < 30% y < 50% con insuficiencia respiratoria

crónica (PaO2< 60 mmHg con o sin hipercap-

nia [PaCO2≥ 50 mmHg] a nivel del mar, respi-

rando aire ambiente)

CAP. 13 5/6/08 09:56 Página 178

Desde el punto de vista económico, la rentabilidad de esta moda-lidad de hospitalización queda avalada por diferentes estudiospublicados en la literatura científica. Ram et al realizaron unarevisión de 7 series de pacientes con limitación crónica al flujoaéreo agudizada tratada en HaD. Concluyeron que se producíaun ahorro económico y de uso de camas hospitalarias.

Otras enfermedades respiratorias crónicas (ERC) que puedenbeneficiarse de la HaD son la fibrosis quística (FQ), las bron-quiectasias, el asma bronquial y las enfermedades intersticialespulmonares. En las 2 primeras, la experiencia del tratamiento enel domicilio de las exacerbaciones es positiva, sobre todo para eltratamiento de Pseudomonas aeruginosa multirresistente, que pre-cisa tratamiento antibiótico parenteral.

DEFINICION DE EXACERBACIÓN Y CRITERIOS DE INGRESO EN EL HOSPITAL

La exacerbación de la EPOC se define como un cambio agudo enla situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad dia-ria, que cursa con aumento de la disnea, la expectoración y cam-bio de aspecto de la misma (purulento) o cualquier combinaciónde estos 3 síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. Según laguía clínica elaborada por la SEPAR, se considerará necesario elingreso hospitalario si se trata de una exacerbación en una EPOCgrave (FEV

1< 50%), o en cualquier grado de EPOC que presente

alguno de los criterios que se expresan en la tabla 2.

Cumplirán criterios de ingreso en la unidad HaD los enfermosque presenten una agudización con criterios de ingreso hospita-lario, y cuya evolución sea favorable, manifestada por la mejoríadel estado general, la disminución de la frecuencia respiratoria, la

179

Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica

CAP. 13 5/6/08 09:56 Página 179

mejoría de la insuficiencia cardíaca y el descenso de la tempera-tura. En el momento del traslado al domicilio será necesariotener bien establecida la pauta terapéutica que se deberá seguir.No será excluyente que el paciente tenga comorbilidad asociada,siempre y cuando esté bien controlada en el momento del ingre-so en la HaD.Tampoco será excluyente que persista la insuficien-cia respiratoria si la evolución clínica del paciente es favorable.

Una vez establecido el diagnóstico y confirmada la buena evolu-ción, se puede continuar en el domicilio el tratamiento de lascomplicaciones existentes (neumonía, neumotórax, insuficienciacardíaca, etc.). Igualmente, se puede completar el estudio diag-nóstico con exploraciones complementarias ante la sospecha deneoplasia pulmonar.

PROTOCOLOS TADE

180

Tabla 2. Criterios complementarios de ingreso en exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

1. Insuficiencia respiratoria2. Taquipnea (> 25 respiraciones/min)3. Uso de músculos accesorios4. Signos de insuficiencia cardíaca derecha5. Hipercapnia6. Fiebre (> 38,5 Cº)7. Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio8. Comorbilidad asociada grave9. Disminución del nivel de conciencia o confusión

10. Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación11. Necesidad de excluir otras enfermedades:

• Neumonía• Neumotórax• Insuficiencia cardíaca izquierda• Tromboembolia pulmonar• Neoplasia broncopulmonar• Estenosis de la vía aérea superior

CAP. 13 5/6/08 09:56 Página 180

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC

En el tratamiento de una exacerbación de la EPOC es precisotener en consideración diversos aspectos. En primer lugar, sedebe ajustar el tratamiento broncodilatador del paciente y valo-rar la conveniencia de tratamiento broncodilatador nebulizado.En segundo lugar, se indicará oxigenoterapia si hay insuficienciarespiratoria, utilizando la mínima fracción inspiratoria de oxígeno(FiO

2)necesaria para conseguir una presión parcial de oxígeno en

sangre arterial (PaO2) por encima de 60 mmHg (o SaO

2 > 90%),

sin que se produzca una disminución importante del pH arterial(< 7,30). En tercer lugar, se prescribirá corticoterapia por vía sis-témica en la EPOC grave, o en la EPOC moderada si la respues-ta no es favorable al tratamiento broncodilatador. Por último, seconsiderará el tratamiento antimicrobiano si el enfermo presen-ta una agudización de tipo 1 o 2 de Anthonisen, como se expre-sa en la figura 1. La mayoría de los pacientes que precisan hospi-talización presenta una exacerbación de tipo 1 o 2.

181


Figura 1. Clasificación de Anthonisen.

Aumento de:– Disnea

– Volumen del esputo– Purulencia del esputo

Tipo 1Presentes los tres

Tipo 2Presente 2 de 3

(un criterio debe ser la purulencia del esputo)

Tipo 3Presente 1 de 3

(un criterio debe ser la purulencia del esputo)

CAP. 13 5/6/08 09:56 Página 181

El tercer documento de consenso sobre el uso de antimicrobia-nos en la agudización de la EPOC divide a los pacientes en 3 gru-pos terapéuticos, según los siguientes criterios:

– Gravedad de la EPOC (determinada por el FEV1).

– Existencia o no de comorbilidad significativa (diabetes melli-tus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, cardiopatía).

– Riesgo de participación de Pseudomonas aeruginosa en la agudi-zación (haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o en más de 4 ocasiones en el último año).

En las tablas 3 y 4 se especifican los microorganismos más proba-bles en cada grupo de EPOC, así como los antibióticos de elección.

PROTOCOLOS TADE

182

Tabla 3. Microorganismos en infección en la enfermedad pulmonar obstructivacrónica y antibióticos recomendados

Factores Microorganismos Antibióticos TratamientoGrupo Definición de riesgo más probables de elección Alternativa parenteral

I FEV1> 50% Sin comorbilidad

H. influenzae Amoxicilina/ CefditorenoÁcido clavulánico

Leve o S. pneumoniae Azitromicinamoderada M. catarrhalis Claritromicina

Con comorbilidadLevofloxacino

H. influenzae Moxifloxacino Amoxicilina/ CefotaximaClavulánico

S. pneumoniae Levofloxacino CeftriaxonaII FEV

1< 50% Sin riesgo de Enterobacterias Amoxicilina/

infección por Ácido clavulánicoP. aeruginosa

(Graveo muy grave) Con riesgo de Los mismos + Levofloxacino Ver tratamiento Betatalactámico

infección por P. aeruginosa Ciprofloxacino parenteral activo frente aP. aeruginosa P. aeruginosa

+ levofloxacinociprofloxacinoaminoglucósido

CAP. 13 5/6/08 09:56 Página 182

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOENDOVENOSO EN LA EPOC

Como ya se ha expuesto, en la mayoría de casos, el tratamientoantibiótico en la EPOC puede administrarse por vía oral, aunqueen algunas situaciones la administración deberá hacerse por víaparenteral.

Criterios de gravedad clínica de la infección

En determinados casos de infección/exacerbación grave de laEPOC,el tratamiento endovenoso iniciado en el hospital (ceftria-

183


Tabla 4. Dosis y duración recomendada del tratamiento antibiótico en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica

Antibiótico Dosis, intervalo y vía Duración delde administración tratamiento

Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg /8 h p.o.2.000/125 mg/12 h p.o.1-2 g/200 mg/6-8 h iv 10 días

Cefditoreno 400 mg/12 h p.o. 5 díasCiprofloxacino 750 mg /12 h p.o.

400 mg/12 h iv 10 díasLevofloxacino 500 mg/12 -24 h p.o. o iv 5 díasMoxifloxacino 400 mg/24 h p.o. 5 díasAzitromicina 500 mg/24h p.o. 3 díasClaritromicina 500 mg/12 h p.o. 7 díasCeftazidima 2 g/8 h iv 10-14 díasCefepima 1-2 g/ 8-12 h ivPiperacilina-tazobactam 4 g /6-8 h ivImipenem 0.5-1 g/6-8 h ivMeropenem 0.5-1g/6-8 h iv

iv: endovenoso; p.o.: por vía oral.

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xona, levofloxacino, etc.) se puede continuar en el domicilio si seconsidera necesario (si el enfermo presenta cambios radiológi-cos, o hay signos de gravedad de la infección y se traslada precoz-mente al domicilio al paciente).

Infección por Pseudomonas aeruginosadocumentada microbiológicamente o con sospecha clínica

Según datos recientes, en nuestro medio, hasta el 30% de los ais-lamientos de Pseudomonas aeruginosa es resistente a las fluoro-quinolonas, por lo que en casos graves se recomienda iniciar eltratamiento por vía parenteral con un betalactámico antipseudo-mónico asociado con una fluoroquinolona antipseudomónica ocon un aminoglucósido, tal como se enumera en la tabla 5.

PROTOCOLOS TADE

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Tabla 5. Fármacos antipseudomónicos parenterales en el tratamientoantimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE)

Betalactámicos Ceftazidima(Bomba de infusión) Piperacilina/tazobactam

CefepimaMeropenema

Aminoglucósidos Amikacinab

Tobramicinab

Gentamicinab

Quinolonas Ciprofloxacinoc

Polimixina Colistinad

Monobactam Aztreoname

aEs inestable a temperatura ambiente, pero se puede administrar en bomba de perfusión consistema de refrigeraciónbAjustar dosis según función renal. Se puede administrar cada 24 h.cEn caso de mala tolerancia por vía oral o mala absorción.dEn bomba de perfusión. Valorar el tratamiento con colistina nebulizada antes de administrarlapor vía endovenosa.eBomba de perfusión endovenosa.

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Siempre que sea posible es recomendable utilizar 2 antipseudo-mónicos, para evitar resistencias.

Infección por Aspergillus

Se deben diferenciar 2 situaciones:

– La aspergilosis pulmonar invasiva (API) habitualmente se pre-senta en pacientes inmunodeprimidos, pero en los últimosaños se ha publicado algún caso de API en pacientes conEPOC. Por la gravedad de dicha enfermedad (mortalidad muyelevada) no se contempla de forma sistemática el tratamientoen régimen TADE. Tratamiento: voriconazol 4 mg/kg por iv,caspofungina 50 mg/día iv, anfotericina B 1-1,5 mg/kg/día. Si laevolución es favorable se puede completar el tratamiento porvía oral con voriconazol 200 mg/12 h o, alternativamente, conla solución oral de itraconazol 200 mg cada 12 h.

– Aspergilosis semiinvasiva o necrosante crónica (APSI). Estavariedad ocasiona una mortalidad que oscila entre el 10 y el39%. Los pacientes con neumopatía crónica no suelen pre-sentar síntomas que permitan sospechar el diagnóstico deAPSI. Por ello, éste debería ser considerado cuando ante uncuadro clinicorradiológico compatible; se aíslan Aspergillus enmuestras respiratorias, en especial si no responden al trata-miento habitual o cuando han recibido previamente trata-miento con esteroides. Son indicadores del mal pronósticouna disminución de las proteínas totales, un valor de lactato-deshidrogenasa elevado y una leucocitosis con trombopenia.Así pues, y dada la elevada mortalidad de la enfermedad, sedeberá iniciar un tratamiento empírico antifúngico precozcuando concurran estas circunstancias. La pauta de trata-miento indicada será: voriconazol, dosis por vía parenteral:6 mg/kg iv, cada 12 h las primeras 24 h y continuar con

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PROTOCOLOS TADE

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Figura 2. Algoritmo de actuación terapéutica en la exacerbación de laEPOC.

Tratamiento

No

Tratamiento broncodilatador nebulizadoOxigenoterapia si precisa

Antibioticoterapia (AB) oral frente a endovenosa criterios de AB parenteral:

gravedad del enfermo y traslado precoz a unidad HaD

Pseudomonas y otros gérmenes multirresistentes.Si la frecuencia de administración es de varias veces

al día valorar adminsitrar en bomba de perfusión

AB: antibiótico; HaD: hospitalización a domicilio.

Exacerbación de la EPOC(aumento disnea, aumentoexpectoración, o esputo

purulento)

EPOC leve-moderada

Valoración ambulatoria

Ajustar tratamientobroncodilatador

Sí

FavorableIngreso en

unidad HaD

Evolución favorable

Cultivo de esputo si agudizaciones frecuentes o insuficiencia respiratoria.

Ajuste tratamiento antibiótico

Ajustar tratamiento broncodilatador,corticoides sistémicos

Antibiótico si esputo purulento+ aumento de disnea y/o aumento

expectoración

Valoración hospitalaria

EPOC grave

Evolución

Antibioterapia oral

Esputo purulento + aumento dedisnea y/o aumento expectoración

Desfavorable

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4 mg/kg/12 iv, dosis vía oral: 200-400 mg /12 h las primeras24 h, y continuar con 100-200 mg/12 h por vía oral. El itraco-nazol puede ser otra buena opción. La anfotericina B ha que-dado en desuso.

Infección por otros microorganismosmultirresistentes

En enfermos con frecuentes o prolongados períodos de hospita-lización hay que tener presente el riesgo de infección respirato-ria por microorganismos multirresistentes, entre los que desta-camos dos por su frecuencia y gravedad. En primer lugar, en

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Figura 3.Algoritmo de actuación terapéutica en la agudización infeccio-sa del enfermo afecto de bronquiectasias.

Valorar ingreso en unidad HaDTratamiento broncodilatador/oxigenoterapia

AB según antibiogramaAB parenteral si hay gérmenes multirresistentes

Bronquiectasias-agudización

Visita en consultas externas hospitalVisita por neumólogo en atención primaria

Visita en urgencias hospital

Cultivo de esputoAjustar tratamiento

Valorar ingreso hospitalarioTratamiento broncodilatador/

oxigenoterapia si precisaAB según antibiograma

AB parenteral, si hay gérmenes multirresistentes

Evolución favorable

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pacientes colonizados por Staphilococcus aureus resistente ameticilina (SARM) que presentan una exacerbación se deberásospechar éste como posible causante de la agudización, aunquese deberá realizar cultivo de esputo para descartar una infecciónpor los gérmenes más habituales. Se indicará tratamiento antibió-tico según el antibiograma. Una buena alternativa para el TADEes la teicoplanina (inicio: 400 mg cada 12 h, 3 dosis, y continuarcon 400 mg cada 24 h). La vancomicina (1 g/12 h) se debe admi-nistrar cada 12 h y de forma lenta (perfusión en una hora), moti-vo que hace dificultosa su administración en régimen de HaD.Por último, también se puede administrar tratamiento secuencialcon linezolid (600 mg/12 h iv/p.o.).

En la infección por bacterias gramnegativas productoras debetalactamasas de espectro ampliado (BLEA) suelen aislarseKlebsiella pneumoniae o Escherichia coli, resistentes a cefalospo-rinas y a otros betalactámicos. El tratamiento se indicará segúnel antibiograma (de elección, ertapenem 1g/24 h y aminoglucó-sidos).

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE OTRASENFERMEDADES RESPIRATORIASCRÓNICAS

Infección de bronquiectasias

Estos enfermos se pueden beneficiar de la HaD para acortar elingreso hospitalario convencional e incluso, en ocasiones, evitar-lo. Los síntomas de exacerbación aguda en las bronquiectasiasson los siguientes: cambios en la expectoración, aumento de ladisnea, aumento de la tos, fiebre (> 38 Cº), aumento de las sibi-

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lancias, malestar, cansancio o disminución o intolerancia al ejerci-cio, deterioro de la función pulmonar, cambios radiológicos ocambios en la auscultación respiratoria. Algunos autores definenla exacerbación como la presencia de 4 o más de estos síntomas,aunque otros tan sólo requieren el aumento de volumen y/o depurulencia del esputo.

El antibiótico se elegirá según el resultado del cultivo de esputo.Mientras, se puede iniciar un tratamiento empírico activo frentea Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa. La duraciónserá de 10 a 14 días. La administración endovenosa se reservarápara los enfermos con deterioro grave de la función pulmonar,insuficiencia respiratoria o sepsis bronquial, y para aquéllos coninfección por bacteria multirresistente (Pseudomonas spp.) sinalternativa terapéutica por vía oral. En este grupo de pacientes,principalmente en los que tienen una escasa respuesta al trata-miento antimicrobiano empírico, se debe tener en cuenta la posi-bilidad de infección por micobacterias ambientales.

Tratamiento de las agudizaciones en la fibrosisquística

La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria más frecuente yletal en la raza blanca. Durante los últimos 25 años, la FQ ha expe-rimentado cambios importantes en cuanto a la supervivencia, conun aumento de la expectativa de vida (mediana de supervivencia de33,4 años). Son pacientes que se benefician de la HaD y del TADEaunque, dada la complejidad de dicha enfermedad, hay unidadesespecializadas para su tratamiento.Las primeras experiencias publi-cadas de TADE se centraron en enfermos afectados de FQ.

Es propio de esta enfermedad la infección o colonización precozy secuencial por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y

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Pseudomonas aeruginosa. Otros microorganismos que son fre-cuentes en esta enfermedad son los gramnegativos multirresis-tentes (Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophila y Achro-mobacter xylosidans) que se encuentran en un tercio de lospacientes adultos con FQ. Los hongos se aíslan con frecuencia enel esputo, pero no suelen producir problemas respiratoriosimportantes, a excepción de Aspergillus fumigatus, causante de laaspergilosis broncopulmonar alérgica. Si la respuesta antibióticano es efectiva se debe sospechar la infección por micobacterias.

El tratamiento se seleccionará según el resultado del cultivo deesputo. Para las exacerbaciones leves moderadas, el ciprofloxa-cino es el antibiótico más utilizado, pero en exacerbacionesmoderadas/graves se deberán asociar 2 antibióticos antipseudo-mónicos (betalactámico y aminoglucósido) durante 15-21 días.En estos enfermos, debido al aumento de eliminación de algu-nos antibióticos, se requerirá dosis más altas en intervalos máscortos.

En situación estable, en los enfermos colonizados por Pseudomo-nas aeruginosa se administra el tratamiento antibiótico nebuliza-do (tobramicina, colistina).


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CAPÍTULO XIVInfecciones urológicas

ANTONIO SEGADO SORIANO*, JOSÉ REGALADO DE LOS COBOS**,***

Y VÍCTOR JOSÉ GONZÁLEZ RAMALLO*

*Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.**Hospital Txagorritxu.Vitoria-Gasteiz.

***Hospital Santiago Apóstol.Vitoria-Gasteiz.

INTRODUCCIÓN

Las vías urinarias normales son estériles y muy resistentes a lacolonización bacteriana. A pesar de ello, la infección del tractourinario (ITU) es la infección bacteriana más común en todos losgrupos de edad y la infección nosocomial más frecuente. Su inci-dencia aumenta con la edad y es mayor entre las mujeres, dadoque el mecanismo patogénico más habitual de colonización de lavejiga es la vía ascendente a partir de la flora fecal. En el hombrees poco frecuente antes de la quinta década, y a partir de estaedad aumenta por la enfermedad prostática y la mayor frecuen-cia de manipulaciones urológicas.

Hay pocos estudios bien diseñados, recientes y basados en prue-bas científicas, que permitan elegir la mejor opción terapéuticaen el tratamiento de las ITU, en particular las de tracto urinariosuperior. La mayoría de los trabajos son antiguos y en ellos asien-tan muchas de las recomendaciones actualmente disponibles enla literatura científica. En cuanto a su etiología, el 90% de lasinfecciones genitourinarias está causadas por bacilos gramnegati-vos, sobre todo por Escherichia coli. Además, la variabilidad deresistencias hace que no todos los protocolos sean aplicables en

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cada medio. Por ello, intentaremos orientar el tratamiento en eldomicilio sobre la base de los protocolos actuales, con la salve-dad de que en cada medio el porcentaje de resistencias bacteria-na varía, y hay que tenerlo en cuenta. El porcentaje de resisten-cias a las quinolonas actualmente oscila en España entre el 10 y el20 %, con pequeñas diferencias según el área geográfica.

CLASIFICACIÓN DE LASINFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Terminología convencional

– Bacteriuria: simple presencia de bacterias en la orina, cuyo sig-nificado patológico varía en función del microorganismo aisla-do, el recuento de colonias y la presencia de síntomas acompa-ñantes.

– Bacteriuria asintomática: recuento ≥ 105 unidades formadorasde colonias (UFC)/ml de orina en 2 muestras consecutivas enausencia de síntomas clínicos. No se requiere tratamiento, nisiquiera en pacientes con factores predisponentes.

– Bacteriuria significativa: recuento de colonias superior a10.000 UFC/ml de orina tomada en micción espontánea osonda vesical y cualquier número si la orina se recoge porpunción suprapúbica o renal.

– Infección del tracto urinario (ITU): colonización, desarrollo ymultiplicación de microorganismos en el tracto urinario infe-rior o superior con sintomatología acompañante, como el lla-mado síndrome miccional (disuria, tenesmo, polaquiuria)acompañado o no de fiebre y sintomatología general. La ITUse define por la presencia de microorganismos en cantidadsuficiente para descartar contaminación, y se considera que elurocultivo positivo cuando hay 1.000 UFC en presencia de sín-drome miccional. Es recomendable siempre el urocultivo, debi-

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do al actual aumento de resistencias, y su realización es uníndice de calidad asistencial.

Clasificación operativa

La clasificación más práctica de cara al tratamiento domiciliarioen pacientes tributarios de hospitalización a domicilio (HaD) esla siguiente:

– ITU que requieren HaD: ITU bajas complicadas, pielonefri-tis aguda (PNA) complicada, abscesos renales, prostatitis ypacientes con dispositivos tipo sondaje o derivaciones urina-rias. Sólo nos referiremos a los procesos agudos que son indi-caciones de tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario,obviando los procesos crónicos.

– ITU que no requieren HaD: ITU bajas simples, PNA no compli-cada, en mujer joven, no embarazada, sin riesgo de gérmenesmultirresistentes y siempre que se administre una primeradosis endovenosa y se compruebe mejoría en las primeras 12horas. El ingreso en HaD evitaría la necesidad de permaneceren Urgencias para esta supervisión inicial.

– ITU que precisan hospitalización convencional: las subsidiarias deingreso en unidad de cuidados intensivos por inestabilidad hemo-dinámica, o en planta por compromiso clínico y/o necesidad dederivación urológica urgente por uropatía obstructiva grave.

INFECCIONES DEL TRACTOURINARIO BAJAS COMPLICADAS

Concepto

También denominadas cistitis bacterianas complicadas. En ellashay una inflamación difusa de origen infeccioso de la mucosa vesi-

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Infecciones urológicas

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cal acompañada de síndrome miccional. La mayoría se presentaen mujeres.

Etiología

Escherichia coli en el 80% de los casos.

Menos frecuentes: Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus.

Criterios de ingreso en la hospitalización a domicilio

Todos los varones y mujeres con las condiciones que se exponenen la tabla 1.

Se consideran criterios de exclusión de HaD la intolerancia oralque requiera sueroterapia, sepsis grave, shock séptico, dudas decumplimiento terapéutico y la falta de soporte social.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la antibioterapia endovenosa inicial,con las siguientes posibilidades:

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Tabla 1. Criterios de ingreso en mujeres

• Nefropatía intersticial • Origen nosocomial• Insuficiencia renal crónica • Diabetes mellitus• Enfermedad poliquística renal • Fracaso de tratamiento oral previo• Cicatrices renales previas • Urocultivo previo sin tratamiento oral• Reflujo vesicoureteral • Inmunosupresión• Vejiga neurógena • Gestación

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– Urocultivo previo: antibioterapia endovenosa según antibio-grama.

– Sin urocultivo previo: obtener urocultivo antes del inicio detratamiento endovenoso, aspecto que es fundamental, a menu-do olvidado en el momento del ingreso.

La mayoría de autores recomienda administar la primera dosisendovenosa en el Servicio de Ugencias.

El tratamiento de elección es la ceftriaxona 2 g/24 h por vía endo-venosa, durante 2-5 días en función de la evolución. En caso debacteriemia documentada, es aconsejable mantener el tratamientoendovenoso un mínimo de 7 días. Continuar tratamiento oralsegún urocultivo, y si éste no se obtuvo o es negativo, se recomien-da administrar quinolonas de segunda generación, como ciproflo-xacino, o de tercera generación, como levofloxacino, cefalospori-nas orales de tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico.Hay controversia sobre la duración del tratamiento pero, en gene-ral, se acepta un total de 7-10 días en las cistitis complicadas.

En caso de factores predisponentes, la presencia de urocultivonegativo y la falta de respuesta al tratamiento en 3-4 días estáindicado el cambio de tratamiento a ertapenem 1 g/24 h endove-noso o piperacilina-tazobactam, 4 g/8 h mediante bomba de infu-sión portátil programable.

En el resto de casos el tratamiento es oral y no requieren ingre-so en HaD.

Hay autores que consideran recomendable el tratamiento oral delas cistitis complicadas con cefalosporinas de segunda generación(cefuroxima 250 mg/12 h) o de tercera generación (cefixima o cef-tibuteno 400 mg/24 h) y mantenerlo una semana,en espera de anti-biograma. Desde nuestra experiencia, la posibilidad de aparición de

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microorganismos multirresistentes, el riesgo de complicaciones ode escasa respuesta al tratamiento oral es elevado, por lo cual serecomienda el ingreso inicial en HaD de toda cistitis complicada.

Otras medidas

Se utilizarán hidratación, antitérmicos y analgesia con espasmolí-ticos, y se vigilará la diuresis en las primeras 24 h. La persistenciade fiebre durante más de 4 días obligaría a realizar pruebas deimagen, sobre todo en caso de urocultivo negativo.

Son indicaciones de seguimiento urológico:

– Dos o más recurrencias, factores predisponentes.– Hallazgo en la ecografía de litiasis, cicatrices previas o anoma-

lías anatómicas predisponentes de nuevas PNF, no conocidas.– Presencia de microorganismos no habituales o multirresistentes.

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA

Concepto

La pielonefritis aguda (PNA) es un síndrome clínico que cursahabitualmente con fiebre, escalofríos, dolor en la fosa renalespontáneo o a la puñopercusión.A veces la sintomatología sólose basa en la presencia de síndrome miccional, fiebre alta y leuco-citosis, por lo que es difícil de distinguir de la cistitis bacterianacomplicada. El espectro clínico de la PNA es variable; se conside-ra no complicada cuando se trata de mujeres jóvenes, sin vómi-tos, con febrícula, poco dolor y pocos síntomas generales, sin fac-tores predisponentes y en las que se pueda asegurar un buencumplimiento terapéutico.

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Etiología

Escherichia coli es el causante del 80% de los casos, mientras queotras enterobacterias son menos frecuentes, como Enterobactero Proteus, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus en ancianos quehan recibido tratamiento previo o en pacientes con manipulacio-nes urinarias recientes o que son portadores de catéteres.

Criterios de ingreso en la hospitalizacióna domicilio

En caso de PNA no complicada, el tratamiento es oral, aunque serecomienda administrar una dosis de antibiótico parenteral yvigilar respuesta inicial. En el resto de casos (la gran mayoría)requiere ingreso en HaD para tratamiento endovenoso inicial.

Se consideran no candidatos a tratamiento domiciliario lospacientes con intolerancia oral que requiera sueroterapia, sepsisgrave o shock séptico, necesidad de derivación urológica urgentepor uropatía obstructiva, sospecha de incumplimiento terapéuti-co o falta de soporte social.

Tratamiento

Las consideraciones terapéuticas son las mismas que en el casode las cistitis complicadas, salvo 2 diferencias:

– Duración del tratamiento: se recomienda que en total sea de10-14 días.

– La ausencia de respuesta al tratamiento a los 4-5 días, si no sedispone de urocultivo o éste es negativo, obliga a la realizaciónde ecografía renal.

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– No se recomienda en ningún caso el tratamiento oral inicial delas PNA complicadas.

ABSCESOS RENALES

Concepto

Los abscesos renales son colecciones purulentas localizadas en elparénquima renal. Los abscesos perinefríticos son los que selocalizan en el espacio perirrenal.

Etiología

Los abscesos renales tienen la misma etiología que la PNA, y sonlos microorganismos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli,los causantes del 80% de los casos, habitualmente relacionadoscon uropatía obstructiva, litiasis o reflujo vesicoureteral. Los abs-cesos perirrenales se producen en general por diseminaciónhematógena, y el agente etiológico implicado con más frecuenciaStaphylococcus aureus procedente de un foco a distancia, en enfer-mos con diabetes mellitus, inmunodepresión, hemodiálisis o usode drogas por vía parenteral.

Criterios de ingreso en hospitalizacióna domicilio

Los criterios son los mismos que en la PNA complicada, aun-que es recomendable su ingreso convencional durante almenos 3-4 días, y si la respuesta a la antibioterapia endoveno-sa es la adecuada y no hace falta drenaje, se puede ingresar enHaD.

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Tratamiento

Aparte de la antibioterapia, que será inicialmente siempre intrave-nosa, se debe considerar la necesidad de drenaje en los casos de:

– Presencia de sepsis o shock séptico.– Tamaño superior a 5 cm.– Falta de respuesta a antibioterapia endovenosa a los 4-5 días.

La antibioterapia recomendada es la misma que en el caso de lasPNA complicadas, con la salvedad de que si no hay todavía resul-tado de urocultivo, si es de origen nosocomial o el paciente harecibido tratamiento con un betalactámico en los 3 meses pre-vios, es aconsejable iniciar el tratamiento con ertapenem.

La duración total del tratamiento oscila entre las 4-6 semanas, yestá indicada la realización de pruebas de imagen de control paracomprobar la resolución de éste.

En todos los casos de absceso renal se recomienda el seguimien-to por urología.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIOEN PACIENTES CON DERIVACIONESURINARIAS

Concepto

Comprende los pacientes con sonda vesical permanente, urete-rostomías y nefrostomías percutáneas (NPC). Puede tratarse deuna PNA, una prostatitis aguda, una orquiepididimitis, un abscesoperiuretral y una bacteriemia debida al decúbito de la sonda.

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Etiología

A menudo es polimicrobiana, sobre todo en caso de cateteriza-ción prolongada.

Los microorganismo más frecuentes son: Escherichia coli, Proteus,Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus.

Son menos frecuentes otras enterobacterias, los bacilos gramne-gativos no fermentadores (Acinetobacter, Stenotrophomonas),Staphylococcus aureus y Candida spp.


Todo paciente con infección sintomática relacionada con el son-daje o derivación urinaria debe ser ingresado convencionalmenteo en HaD.

Se excluirá del tratamiento en HaD a cualquier paciente que pre-sente signos de sepsis grave o shock séptico, intolerancia oral osospecha de incumplimiento terapéutico.

Tratamiento

En el paciente procedente de urgencias se recomienda el ingresoa partir de las 48-72 h, lo cual podría permitir conocer el antibio-grama y, por tanto, el tratamiento de elección.

En caso de urocultivo negativo o pendiente se recomienda reali-zar tratamiento con ertapenem o piperacilina-tazobactam debi-do a la alta prevalencia de microorganismos multirresistentes enestos enfermos.

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Si se ha iniciado tratamiento con ceftriaxona endovenosa o cef-triaxona más gentamicina en urgencias y ha habido una correctarespuesta clínica se puede mantener dicha pauta en espera deresultado final del urocultivo. En caso de falta de respuesta al tra-tamiento empírico, se puede añadir teicoplanina 400 mg/24 horaspor vía endonvensa o linezolid 600 mg/12 h ante la posibilidad deinfección por grampositivos.

Una vez conocido el resultado del urocultivo y el antibiograma, eltratamiento se adecuará a la sensibilidad del microorganismo ais-lado. Si es sensible a las quinolonas, debe darse preferencia aestos antimicrobianos porque tienen un espectro antibacterianomás selectivo para agentes uropatógenos y alcanzan elevadasconcentraciones en la orina y la próstata.

Se recomienda un mínimo de 3 semanas de duración total deltratamiento, y es conveniente mantener el tratamiento endove-noso un mínimo de 5-7 días y completarlo por vía oral según elantibiograma. En ausencia de aislamiento o si se detecta resisten-cia es recomendable completar todo el ciclo de tratamiento porvía endovenosa.

Otras medidas terapéuticas recomendadas son: asegurar lahidratación, analgesia con espasmolíticos para evitar el espasmovesical, antitérmicos, vigilar la diuresis y valorar el cambio del dis-positivo. Se deben solicitar siempre pruebas de imagen y el segui-miento por urología.

PROSTATITIS AGUDA

Concepto

La prostatitis aguda (PTA) se define como una infección agudadel parénquima prostático. Se caracteriza por la presencia de fie-

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bre, dolor suprapúbico y/o perineal, síndrome miccional (pola-quiuria, tenesmo, urgencia y dolor miccional) y síndrome obs-tructivo inferior (dificultad de inicio, intermitencia, goteo posmic-cional, incluso obstrucción urinaria). Se presenta de formaespontánea o relacionada con sondaje vesical, traumatismo local(ciclismo), biopsia prostática o estenosis uretral. Las epididimitisy la orquitis no venéreas suelen acompañarse de prostatitis ydeben ser tratadas como ésta.

Etiología

Los microorganismos causales son los uropatógenos habituales(Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, etc.), aunque es tema de con-troversia la importancia de los microorganismos causantes deenfermedades de transmisión sexual. En pacientes portadores desonda uretral son también frecuentes Enterococcus, Pseudomonasy Staphylococcus aureus. En diabéticos, tras instrumentación uro-lógica, Candida puede ser también causante de prostatitis aguda.

Clasificación

1. Prostatitis aguda bacteriana: infección bacteriana aguda delparénquima.

2. Prostatitis crónica bacteriana: infección prostática por losmismos gérmenes, de curso crónico, manifestada en varonesmayores como infecciones urinarias recidivantes o episodiosrepetidos de prostatitis aguda o con síntomas de prostatitiscrónica no bacteriana.

3. Prostatitis crónica no bacteriana, síndrome doloroso pélvicocrónico: dolor perineal persistente, síntomas miccionales ydisfunción sexual. No se demuestra infección. Puede haberinflamación prostática (III-A) o no (III-B).

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4. Prostatitis inflamatoria asintomática: se descubre en biopsiasde próstata o exámenes de semen realizados por otro moti-vo a personas sin síntomas de disfunción prostática.


En las prostatitis crónicas de tipos II y III, los antibióticos puedenser útiles en algunas ocasiones y, aunque el cultivo de orina esfrecuentemente negativo, se recomienda realizar un tratamientoantibiótico de prueba por vía oral y prolongado 4-6 semanas, conantibióticos con buena penetración en el tejido prostático: fluo-roquinolonas o trimetoprim/sulfametoxazol.

Por el contrario, en la prostatitis aguda, el tratamiento antibió-tico resulta curativo y, si se sospecha este cuadro, el diagnósti-co y el tratamiento han de ser precoces para evitar complica-ciones: sepsis, absceso prostático y la evolución a prostatitiscrónica. El tratamiento inicial será empírico y endovenoso. Enel paciente sin sepsis grave puede ser administrado en lamodalidad de tratamiento antimicrobiano domiciliario endove-noso (TADE), bien como continuación de un tratamiento ini-ciado en la planta de hospitalización convencional, o biendesde su inicio.

Evaluación inicial en el servicio de urgencias

El diagnóstico se establece por exploración física (tacto rectal),sedimento urinario, analítica de sangre con PSA, urocultivo yhemocultivos.

– Mejorar el estado del paciente aliviando la fiebre y el dolor.

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– Iniciar el tratamiento antibiótico en cuanto se extraigan lasmuestras para estudio microbiológico que no se deben demo-rar.

– Si hay obstrucción, realizar preferentemente sondaje suprapú-bico mejor que uretral.

– En pacientes con sondaje uretral prolongado, sustituir la sondatras la primera dosis de antibiótico.

– Indicar hidratación adecuada, control de diuresis y pautas deactuación ante las posibles incidencias (dolor, fiebre, retenciónurinaria) y explicar el funcionamiento del equipo de TADE.

Se excluirá del tratamiento domiciliario a cualquier paciente quepresente signos de sepsis o shock séptico, intolerancia oral osospecha de incumplimiento terapéutico.

Tratamiento antibiótico inicial

A diferencia de lo que ocurre en la próstata normal o en la pros-tatitis crónica, en el parénquima prostático intensamente inflama-do la mayoría de los antibióticos alcanza concentraciones te-rapéuticas. Este hecho permite utilizar de manera inicial losmismos antibióticos que en otras infecciones graves del aparatourinario. No se recomiendan las quinolonas como tratamientoempírico inicial por el porcentaje elevado de Escherichia coliresistentes, aunque este porcentaje es menor en los aislados deprostatitis aguda que en los aislados de cistitis aguda.

En el paciente no sondado (uropatógenos habituales) se adminis-tarán:

– Cefonicid 1-2 g/24 h endovenoso.– Ceftriaxona 1-2 g/24 h endovenoso.– Gentamicina 4 mg/kg/24 h endovenoso.

PROTOCOLOS TADE

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En el paciente sondado (cobertura de Pseudomonas, Enterococcus)el tratamiento consistirá en:

– Tobramicina 6 mg/kg/24 h + teicoplanina 6 mg/kg/24 h endove-nosos.

– Ceftazidima 2 g/8-12 h + ampicilina 1 g/6 h endovenoso.– Gentamicina 4 mg/kg/24 h + ampicilina 1 g/ 6 h endovenoso.

Tratamiento en el domicilio

Las funciones del equipo de TADE comprenderán:

– Administrar el tratamiento antibiótico intravenoso y el trata-miento sintomático.

– Valorar la respuesta al tratamiento: mejoría sintomática, desa-parición de la fiebre y mejoría del sedimento de orina tras 72 hde tratamiento.

– Decidir el tratamiento oral de continuación y el momento deinstaurarlo: es conveniente esperar a la apirexia y a tenerresultado del cultivo de orina y el antibiograma. Si el microor-ganismo es sensible, la primera elección son las fluoroquinolo-nas, dada su buena difusión en el tejido prostático: ciprofloxa-cino (500-750 mg/12 h), ofloxacino (200 mg/12 h) olevofloxacino (500 mg/24 h). La segunda alternativa es cotri-moxazol (160-800/12 h).

– Dar el alta indicando la duración del tratamiento oral, que seráde 4-6 semanas y cultivos de orina de control a las 2 y 4 sema-nas, y 6 meses tras finalizar el tratamiento.

– En caso de ausencia de mejoría tras 48-72 h o de empeora-miento antes de ese plazo, descartar absceso prostático, epidi-dimario, periuretral o renal, o complicaciones de una pielone-fritis desapercibida (nefritis focal, hidropionefrosis, abscesorenal, quiste abscesificado, necrosis papilar, nefritis enfisemato-

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sa) o bien presencia de microorganismos resistentes inicial-mente o durante el tratamiento. Está indicado realizar estudioecográfico renal y vesicoprostático por las vías percutánea y/otransrectal.

EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS

Concepto

A menudo coinciden en el mismo proceso, considerándosecomo orquiepididimitis la infección del teste y epidídimo de ori-gen bacteriano.

Etiología

– Frecuentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en< 35 años, enterobacterias sobre todo Escherichia coli en > 35años.

– Menos frecuentes: Staphylococcus aureus en > 35 años, Entero-coccus sobre todo en manipulaciones urinarias recientes, otrasenterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, virus Coxsackie B,Haemophilus influenzae, Brucella; se deben tener en cuenta losparásitos en las población de origen africano.

Evaluación en urgencias

Análisis generales, urocultivo (imprescindible), hemocultivos, tin-ción de Gram de la secreción uretral o del sedimento de orina,cultivo en medio de Thayer-Martin de un frotis faríngeo y rectal,ecografía si se sospechan complicaciones locales.

PROTOCOLOS TADE

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Todos los pacientes con orquiepididimitis aguda deben ingresarconvencionalmente o en HaD. Deberán ingresar en hospitalizaciónconvencional los pacientes que presenten signos de sepsis o shockséptico, intolerancia oral o ausencia de cumplimiento terapéutico.

Tratamiento

Se recomienda administrar la primera dosis endovenosa de anti-biótico en el hospital, habitualmente en el servicio de urgencias.

La duración del tratamiento endovenoso será de al menos 5-7 días según la evolución. Se realizará una ecografía escrotal encaso de persistir la fiebre al cuarto día de tratamiento antibióticopara descartar la presencia de absceso que requiera drenaje uorquiectomía.

La duración total del tratamiento se recomienda que sea de unmínimo de 3 semanas, pudiéndose pasar a tratamiento antibióti-co oral a los 5-7 días y tras conocer el resultado del urocultivo yel antibiograma.

El tratamiento de elección se expone en la tabla 2.

Otras medidas terapéuticas

Tratamiento del dolor con antiinflamatorios no esteroideos, anti-térmicos, aplicación local de frío, colocación de un suspensorio yreposo en cama.

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En todos los casos se recomienda seguimiento por parte de uro-logía.


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Tabla 2. Tratamiento de las orquiepididimitis

Primera elección Alternativa

Sospecha de enfermedad Ceftriaxona 2 g/24 h iv + Levofloxacino 500 mg /24 h ivde transmisión sexual Doxiciclina 100 mg/12h p.o.

Infección bacteriana Ceftriaxona 2 g iv Levofloxacino 500 mg /24 h iv inespecífica o amikacina 15 mg/kg/24 h iv

± teicoplanina 400 mg/24 h ivo linezolid 600 mg/12 horas p.o.

iv: endovenoso; p.o.: por vía oral.

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CAPÍTULO XVGastroenteritis infecciosa

LIDIA FLORIT SERRA


INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis infecciosa es la disfunción y/o la inflamaciónintestinal provocada por un microorganismo (bacterias, virus,parásitos o protozoos) o sus toxinas (enterotoxinas, citotoxinas,neurotoxinas) que cursa con diarrea, acompañada o no de fiebre,vómitos y dolor abdominal. Representa una de las causas princi-pales de morbilidad mundial y una de las primeras de mortalidaden los países en vías de desarrollo.

Las gastroenteritis infecciosas se pueden clasificar, en función desu duración, en agudas (< 14 días), persistentes (>14 y < 30 días)y crónicas (> 30 días), y en función del mecanismo de produc-ción, en toxiinfección alimentaria (causadas por enterotoxinasbacterianas), diarreas inflamatorias y no inflamatorias.

En España, los agentes infecciosos que con mayor frecuencia pro-vocan diarrea infecciosa son Campylobacter spp., Salmonella spp. yrotavirus.

El principal objetivo del tratamiento es la reposición de líquidoy electrolitos. Los pacientes gravemente deshidratados y losque tengan intolerancia oral serán tratados con solucionesintravenosas. Se considera que menos del 10% de los casos

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se beneficia del tratamiento antimicrobiano, cuya indicacióndepende de la gravedad de la infección, el organismo causal y elestado inmunológico del paciente. Entre los tipos de diarreaque deben tratarse con antibióticos se encuentran la shigelosis,el cólera, la fiebre tifoidea, la diarrea del viajero sintomática, ladiarrea por Escherichia coli en lactantes y la diarrea por Clostri-dium difficile.

GASTROENTERITIS BACTERIANASAGUDAS

Intoxicación de origen alimentario

Los principales agentes etiológicos son:Staphylococcus aureus,Baci-llus cereus y Clostridium perfringens. El cuadro clínico se suele auto-limitar en unas 24 h. No precisan tratamiento antimicrobiano.

Infecciones enteroinvasivas

A continuación se enumeran los principales microorganismoscausantes de las gastroenteritis invasivas. En la tabla 1 se expo-nen las pautas de tratamiento más comunes en las gastroenteri-tis infecciosas.

Salmonella spp.

Las especies más comúnmente identificadas son las gastroenterí-ticas (S. enteritidis, S. typhimurium, S. infantis, S. cholerasuis) y las tifo-paratíficas (S. typhi, S. paratyphi A, B y C). Según el cuadro clínicoque desencadenen se indicará el tratamiento antibiótico necesa-rio para su curación.

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Gastroenteritis infecciosa

Tabla 1. Tratamiento de las gastroenteritis bacterianas agudas

Microorganismo Tratamiento antibiótico Alternativade elección

SalmonelosisEn inmunodepresión, Levofloxacino p.o. Amoxicilina p.o./ivedades extremas, Ceftriaxona iv,anemia falciforme, Aztreonam i.m./ivprótesis o cuerpos extraños

Bacteriemia Ceftriaxona iv/i.m.o metástasis sépticas Aztreonam iv/i.m.

Ciprofloxacino iv

Fiebre tifoidea Ceftriaxona iv/i.m. Amoxicilina p.o.,Levofloxacino p.o./iv Ampicilina p.o.Azitromicina p.o. Cloramfenicol

Cotrimoxazol p.o./iv

Shigelosis Ciprofloxacino p.o. Ceftriaxona iv/i.m.Cotrimoxazol p.o.Azitromicina p.o.

Campylobacter jejuniEn infección grave,recurrente prolongada,inmunodepresión, embarazadas Eritromicina p.o. Azitromicina p.o.

E. coliECET (diarrea del viajero) Levofloxacino o Cotrimoxazol p.o.ECEI ciprofloxacino p.o.

C. difficile Metronidazol p.o/iv Vancomicina p.o.

V. cholerae Doxicilina AzitromicinaCiprofloxacino p.o. Cotrimoxazol p.o.

ECEI: E. coli enteroinvasivo; ECET: E. coli enterotoxigénico; iv: endovenoso; p.o.: por vía oral.

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1. Tratamiento antimicrobiano en la enteritis. En la enteritisaguda producida por Salmonella spp. a menudo no es necesa-rio tratamiento antibiótico. Sin embargo, en caso de inmuno-depresión, edades extremas, anemia falciforme, portadoresde prótesis o cuerpos extraños está indicado tratamientocon levofloxacino oral 3-7 días. En caso de bacteriemia ometástasis sépticas está indicado una cefalosporina de terce-ra generación (ceftriaxona endovenosa [iv] 2 g/24 h), aztreo-nam intramuscular (i.m.)/iv o una fluorquinolona de segundageneración (ciprofloxacino, norfloxacino u ofloxacino). Siademás se acompaña de inmunodepresión, aneurisma aórti-co o hemolisis el tratamiento debe prolongarse durante unmes.

2. Tratamiento antimicrobiano de la fiebre tifoidea. El tratamien-to de elección es levofloxacino por vía oral (p.o.)/iv, 10 días,ceftriaxona 2 g/iv/24 h, 10-14 días o azitromicina p.o., 5 días.Como alternativa pueden emplearse amoxicilina p.o., cloram-fenicol o cotrimoxazol.

Shigella spp.

Las especies aisladas incluyen S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S.Sonnei. El tratamiento antimicrobiano de elección es ciprofloxaci-no oral durante 3 días (7-10 días en inmunodeprimidos). Lasalternativas son ceftriaxona 1 g/iv/24 h, 5 días, cotrimoxazol 3 días y azitromicina oral en dosis única.

Campylobacter jejuni

El tratamiento antimicrobiano está indicado en caso de infeccióngrave, recurrente o prolongada, en ancianos o inmunodeprimidosy en embarazadas. Se utiliza de elección eritromicina durante 5 días o en una dosis única de azitromicina oral. En caso de bac-teriemia o de infección metastásica, el tratamiento consiste en

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imipenem o un aminoglucósido asociado con amoxicilina-ácidoclavulánico durante 15 días.

Escherichia coli

La infección por E. coli enterotoxigénico (ECET) es la causa másfrecuente de diarrea del viajero. Otras especies causantes de dia-rrea son E. coli enteropatógeno (ECEP) y E. coli enteroinvasivo(ECEI). E. coli enterohemorrágico (ECEH) produce una toxinasimilar a la de Shigella (toxina Shiga) que origina una colitis hemo-rrágica y se asocia con la producción de síndrome hemolítico uré-mico (SHU). El tratamiento antimicrobiano está indicado en ladiarrea del viajero moderada-grave y debe valorarse en caso deenteritis por ECEI. Los antibióticos de elección son las fluoroqui-nolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) o el cotrimoxazol duran-te 3 días. En las enteritis por ECEH no está indicado el tratamien-to antibiótico, ya que aumenta el riesgo de desarrollar un SHU.

Clostridium difficile

Es la causa más frecuente de diarrea nosocomial. Provoca unacolitis seudomembranosa que representa la forma más grave decolitis asociada con antibióticos. Cualquier antibiótico puede sercausante de este cuadro clínico. El tratamiento consisten enmetronidazol p.o./iv o vancomicina oral durante 7-10 días.

Vibrio cholerae

El serogrupo 01 y el 0139 producen el cólera. Para el tratamien-to se administra doxiciclina o ciprofloxacino orales, o azitromici-na o cotrimoxazol orales como alternativa.

En la tabla 1 se expone el tratamiento de las gastroenteritis bac-terianas agudas.

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GASTROENTERITIS VÍRICAS AGUDAS

Es la causa más frecuente de gastroenteritis infecciosa aguda enniños pequeños. Los virus más comunes son rotavirus, virus deNorwalk y adenovirus. No precisan tratamiento antivírico.

GASTROENTERITIS INFECCIOSACRÓNICA

Sobrecrecimiento bacteriano

Factores como la hipoclorhidria/aclorhidria, las anormalidadesanatómicas, la alteración de la motilidad, las comunicacionesentre intestino delgado y colon, la inmunodepresión, la pancreati-tis crónica y la cirrosis hepática predisponen al sobrecrecimentobacteriano. Para el tratamiento puede emplearse amoxicilina-ácido clavulánico orales (de elección) o cefalosporinas y metro-nidazol o cloramfenicol.

Esprúe tropical

El tratamiento antimicrobiano de elección es una tetraciclina oraldurante 1-6 meses. Como alternativa se pueden administrar sul-famidas.

Enfermedad de Whipple

Tropheryma whippelii provoca una infección sistémica caracterizadapor diarrea, absorción deficiente, fiebre, dolor abdominal y artral-gias migratorias. El tratamiento antibiótico de elección es ceftria-xona 2 g/iv/24 h, durante 14 días, seguido de cotrimoxazol duran-te 1-2 años. Como alternativa se puede emplear penicilia G

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procaína 1,2 millones de U//i.m./día más estreptomicina 1g/día,durante 14 días, o cotrimoxazol, cefixima o doxicilina durante unaño.

Tuberculosis

Está causada por Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento deelección es: isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 6-9 meses.

Infecciones parasitarias

La infección por Giardia lamblia suele asociarse con hipogamma-globulinemia A. El tratamiento consiste en metronidazol oraldurante 5 días o tinidazol en dosis única. Como alternativa seemplean nitazoxanida, albendazol o furazolidona.

Amebiasis

Entamoeba histolytica es causante de una afectación intestinal quepuede ser aguda (disenteria) o crónica, clínicamente indistingui-ble de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento inclu-ye metronidazol oral o iv durante 7-10 días más paromomicinadurante 7 días. Como alternativa, el metronidazol puede susti-tuirse por tinidazol oral durante 3-5 días.

INFECCIONES GASTROINTESTINALESY TADE

Las características clínicas de las gastroenteritis agudas hacenque, en muchos casos, no sea preciso el tratamiento antiinfeccio-

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so y que en otros la opción de medicación por vía oral sea deelección. En aquellos casos en los que la gravedad del cuadro clí-nico, la comorbilidad asociada o la falta de alternativa por vía oralobliguen a un tratamiento parenteral, será preciso iniciarlo en elhospital. La frecuente necesidad de reposición hidroelectrolíticapor vía endovenosa en los casos graves es otro factor que limitael tratamiento domiciliario de este tipo de enfermedad. Por últi-mo, es importante resaltar que en algunos enfermos la toleranciaa la toma oral de la medicación puede verse alterada por la pre-sencia de náuseas y/o vómitos asociados. De forma similar, laabsorción de los antimicrobianos en el tubo digestivo puederesultar comprometida por alteraciones celulares en la mucosa,alteraciones hidroelectrolíticas o por un tránsito intestinal acele-rado.

En los casos en que se indique tratamiento parenteral, éste deberealizarse en hospitalización convencional, hasta confirmar la ten-dencia a la mejoría clínica del cuadro, la normalización de las alte-raciones hidroelectrolíticas y la tolerancia a la ingesta oral paragarantizar la reposición de agua y electrolitos. Se prestará espe-cial atención a los pacientes con diabetes, inmunodepresión yotras enfermedades asociadas por presentar mayor riesgo decomplicación.

Como en otros procesos, si el paciente continúa el tratamientoantibiótico iv en el domicilio, se debe asegurar que disponga deun acceso venoso adecuado. Se programarán, además, controlesclínicos y analíticos para confirmar la evolución favorable del cua-dro, sin descuidar las medidas de higiene y de aislamiento entéri-co domiciliario en el caso de que estuvieran indicadas.

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CAPÍTULO XVIInfecciones intraabdominales

CARLES OLONA CASAS,ALEIDIS CARO TARRAGÓ Y VICENTE VICENTE GUILLÉN

Hospital Universitari Joan XXII.Tarragona.

INTRODUCCIÓN

La infección intraabdominal es una de las causas más frecuentesde abdomen agudo y representa el 23% de las consultas pordolor abdominal. Se denominan simples si están circunscritas a lavíscera y no sobrepasan su límite anatómico, o complicadas si lainfección tiene extensión en contigüidad en forma de absceso operitonitis, producidos por perforación macroscópica o micros-cópica. Además, la gravedad y el pronóstico de las infeccionesintraabdominales dependen del origen anatómico de la infección,el impacto sistémico, la reserva funcional del paciente, el tiempode evolución, el retraso en instaurar el tratamiento definitivo y laflora patógena (comunitaria o nosocomial). El tratamiento de lainfección intraabdominal incluye el control quirúrgico, radiográfi-co o endoscópico del foco de infección, la antibioterapia, la admi-nistración de líquido y las medidas de soporte de los órganosinsuficientes.

AGENTES ETIOLÓGICOS

Los microorganismos causantes de la infección intraabdominalson los que forman parte de la microflora intestinal, a los que sepueden unir, en algunos casos, los gérmenes de la flora cutánea

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(Staphylococcus spp.) si nos hallamos, por ejemplo, ante una heri-da penetrante.

A excepción de la peritonitis primaria, que es monomicrobiana,el resto de infecciones intraabdominales son polimicrobianas conpresencia de bacterias aerobias y anaerobias. La etiología variarásegún la localización de la infección en el tubo digestivo y lasmodificaciones de la microflora condicionadas por el uso previode antibióticos o la presencia de enfermedades concomitantesen el paciente. Los patógenos más comunes son:

– En el estómago y el duodeno: Streptococcus spp., Lactobacillusspp. y Candida spp.

– En intestino delgado: enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiellaspp., Proteus spp.), Enterococcus spp., y anaerobios como Bacte-roides fragilis.

– En el colon: aumenta sensiblemente la densidad bacteriana yespecialmente la de anaerobios (Bacteroides fragilis, Eubacteriumspp., Bifidobacterium spp.) y enterobacterias.

– Aunque la vía biliar es estéril, puede colonizarse por entero-bacterias, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., o Clostri-dium spp.

Los principales patógenos son las enterobacterias y Bacteroidesfragilis, y hay que tener en cuenta que un tratamiento antimicro-biano previo puede seleccionar la flora y permitir que organismosque normalmente son colonizadores (Enterococcus spp.,Pseudomo-nas aeruginosa, Candida spp.) se conviertan en patógenos.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

El tratamiento antibiótico empírico hospitalario debe tener encuenta la microflora bacteriana causal y su patrón de sensibilidad

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a los antimicrobianos y la presencia de factores coadyuvantesque puedan modificar el curso evolutivo de la infección. Almismo tiempo debemos evitar el uso inadecuado de antibióticosporque su utilización incorrecta (mala dosificación, indicacióninadecuada o administración prolongada) no produce buenosresultados clínicos, además de aumentar de forma dramática lasresistencias bacterianas.

Mosdell et al. demostraron que los pacientes que recibían un tra-tamiento antibiótico de espectro inadecuado tenían una mortali-dad, una morbilidad y una estancia hospitalaria más elevada quelos correctamente tratados. Su conclusión fue que es necesariorealizar un tratamiento antibiótico empírico correcto, es decir, deespectro adecuado, y éste debe iniciarse desde el primermomento.

Pautas antimicrobianas

La pauta de tratamiento antimicrobiano dependerá de la grave-dad del cuadro clínico, que se clasifica en:

1. La infección comunitaria leve o moderada en el pacienteinmunocompetente, sin factores de riesgo ni antibioterapiaprevia, se puede tratar por vía parenteral con una cefalospori-na de tercera generación asociada con metronidazol, o biencon ertapenem en monoterapia.

2. La infección comunitaria leve o moderada en el pacienteinmunocompetente, sin antibioterapia previa pero con fac-tores de riesgo (edad > 65 años, comorbilidad, desnutricióno infección de más de 24 horas de evolución) puede tratar-se con ertapenem en monoterapia (de elección), con pipe-razilina-tazobactam o con cefepima asociada con metroni-dazol.

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Infecciones intraabdominales

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3. La infección comunitaria grave, nosocomial, en el pacienteinmunodeprimido o que ha recibido antibioterapia de amplioespectro puede ser tratada con piperazilina-tazobactam o uncarbapenem (ertapenem, imipenem o meropenem).

4. En las peritonitis terciarias se debe asociar tratamiento activofrente a los cocos grampositivos resistentes a betalactámicoscon un glucopéptido, daptomicina o linezolid.

En caso de hipersensibilidad a los betalactámicos puede elegirsela asociación de aztreonam o amikacina con metronidazol paralos 2 primeros supuestos y la misma pauta junto con un trata-miento activo para grampositivos para los 2 últimos.


El tratamiento antibiótico debe acortarse al máximo para evitarla toxicidad, los costes excesivos y la presión sobre la flora endó-gena con selección de cepas resistentes.

En los casos que requieren intervención quirúrgica, el tratamien-to antibiótico puede retirarse en 24 a 72 h. En el resto de pacien-tes debe prolongarse durante 5 días. La antibioterapia puedesuprimirse si la temperatura axilar es inferior a 37,5 ºC durante24 h, el recuento de leucocitos es inferior a 12.000 x 106/mm3 yel paciente tolera la alimentación oral.

TERAPIA ANTIMICROBIANADOMICILIARIA ENDOVENOSA

Con el desarrollo de las unidades de hospitalización a domicilioha surgido la posibilidad del tratamiento de las infecciones intra-abdominales sin ingreso hospitalario o con alta precoz desde

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hospitalización convencional, y actualmente esta práctica se estáextendiendo con rapidez. Las infecciones intraabdominales tributarias de tratamiento antibiótico domiciliario serán las con-sideradas como simples (colecistitis, diverticulitis, etc., sin perfo-ración peritoneal) o el tratamiento postoperatorio de las com-plicadas (abscesos). Se recomienda el tratamiento ambulatorioen pacientes que toleran la dieta, que no presentan sintomatolo-

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Infecciones intraabdominales

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la diverticulitis aguda sin ingresohospitalario (protocolo consensuado servicio de cirugía general-unidadde hospitalización a domicilio).

Diverticulitis aguda

Hospitalización a domicilioDieta líquida

Ertapenem 1 g/24 h Analgesia

Hospitalización convencionalAntibioterapia según protocolo

HaD: hospitalización a domicilio; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica;TC: tomo-grafía computarizada.

Sí

No

Diagnóstico clínicoÁrea de urgencias

Anamnesis, exploración física, analítica general

TC abdominal

Diverticulitis aguda moderadaEngrosamiento pared,

inflamación grasa

Diverticulitis aguda graveNeumoperitoneo, absceso,

obstrucción, peritonitis

No SRISASA I-II

< 80 añosTolerancia oral

Criterios de HaD

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gía sistémica y que no estén inmunodeprimidos. Se consideraimprescindible la realización de alguna exploración complemen-taria para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión y la gra-vedad del proceso inflamatorio. La tomografía computarizadaabdominal es la exploración con mayor sensibilidad y especifici-dad para dicho diagnóstico, aunque también es adecuada la eco-grafía abdominal. La pauta antibiótica debe ser la misma que laempleada hospitalariamente, si bien es aconsejable optar por lasopciones que permiten el tratamiento en monoterapia y con elmenor número de administraciones diarias. En al figura 1 seexpone un algoritmo de admisión de hospitalización a domicilioen el caso de las diverticulitis agudas.


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PROTOCOLOS TADE

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CAPÍTULO XVIIAbscesos hepáticos e infecciones

de la vía biliarJUAN ALBERTO SPUCH SÁNCHEZ, MANEL CASTELLOTE CAIXAL

Y JORDI VADILLO BARGALLÓ

Hospital Universitario Joan XXIII.Tarragona.

INTRODUCCIÓN

Los abscesos hepáticos de origen bacteriano representan unaentidad clínica poco frecuente. Sin embargo, y a pesar de losavances que permiten un diagnóstico cada vez más precoz, toda-vía se asocian con una elevada mortalidad. En general se clasificanen función del microorganismo que los origina, distinguiéndoseentre abscesos hepáticos bacterianos o piógenos y abscesosamebianos.

En Estados Unidos, aproximadamente el 70-80% de los abscesoshepáticos es piógeno (el 5-10% por sobreinfección), el 5-10% esamebiano y el 10% es de origen fúngico y por otros organismosoportunistas.

ETIOLOGÍA

Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, la diabe-tes, los tratamientos con inmunodepresores y las enfermedadescon inmunodeficiencias.

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El foco primario de infección puede ser:

– Árbol biliar: en la actualidad es la vía más común de llegada demicroorganismos al hígado. Pueden producirse por colangitisascendente, anastomosis bilioentéricas, coledocolitiasis, litiasisintrahepáticas o manipulaciones radiológicas percutáneas(drenajes biliares).

– Vena porta: antes de la introducción de los antibióticos era lacausa más habitual de llegada de los gérmenes al hígado. Suorigen está en apendicitis agudas, diverticulitis, peritonitisaguda difusa, etc.

– Arteria hepática: es menos frecuente. La infección se producea partir de un foco séptico del organismo en el contexto deuna sepsis o de la liberación intermitente de gérmenes encasos de endocarditis, otitis, meningitis, etc.

– Otras causas: traumatismos, con necrosis hepática secundaria, oenfermedad hepática quística (quiste simple, quiste hidatídico).

– Un 10-15% tiene un origen criptogenético, generalmente en elcontexto de un cuadro séptico.

MICROBIOLOGÍA

• Gramegativos aerobios: Escherichia coli, Klebsiella spp., Entero-bacter spp., Proteus spp.

• Grampositivos: Streptococcus spp., Staphylococcus spp.• Anaerobios: Bacteriodes spp., Clostridium spp., Fusobacterium

spp., Peptostreptococcus spp.• Entoamoeba histolytica (abscesos amebianos).

CUADRO CLÍNICO

Los abscesos hepáticos generalmente ocasionan un cuadro dedolor abdominal, predominantemente en el hipocondrio dere-

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cho, irradiado al hombro derecho, así como fiebre, diaforesisnocturna, vómitos, anorexia, malestar general y pérdida de peso.En la exploración clínica se puede evidenciar dolor a la palpaciónen el hipocondrio derecho y hepatomegalia.

DIAGNÓSTICO

La analítica puede mostrar leucocitosis, anemia, aumento de lavelocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva(PCR) elevada. Es característica la alteración de la fosfatasa alcali-na y de las enzimas de citolisis y colestasis. Los hemocultivos sonpositivos en el 50% de los pacientes.

Las radiografías simples de abdomen y tórax pueden mostrarhepatomegalia, niveles hidroaéreos en la cavidad del absceso, ele-vación del hemidiafragma derecho y derrame pleural. La ecogra-fía abdominal, la tomografía computarizada (TC) y la resonanciamagnética confirman el diagnóstico por imagen y permiten efec-tuar una punción percutánea dirigida. En la tabla 1 se muestranlas diferencias entre los abscesos hepáticos de origen amebiano ylos de origen piógeno.

TRATAMIENTO

Para la elección de la pauta antimicrobiana se distingue entre loscasos en que se sospecha un origen colónico o biliar. En los prime-ros, los agentes causantes son bacilos gramnegativos aerobios yanaerobios. En aquellos en los que se sospecha un origen biliar sonmás frecuentes los enterococos y los bacilos gramnegativos aero-bios. Las pautas de tratamiento antimicrobiano utilizadasa con másfrecuencia consisten en la asociación de una cefalosporina de ter-cera generación (cefotaxima, ceftriaxona) con metronidazol o

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Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar

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monoterapia con un carbapenem (ertapenem, imipenem, merope-nem) o piperazilina-tazobactam. El drenaje está indicado en losabscesos de gran tamaño (> 5 cm) y en los casos de sepsis grave oshock séptico.En los casos en que se sospeche un absceso amebia-no hay que tratar con metronidazol endovenoso 1.500 mg /24 h.Se añadirá paramomicina 30 mg/kg al día por vía oral distribuidosen 3 dosis durante 7 días para erradicar las formas intestinales.

En las últimas décadas, la aspiración externa cerrada y el drenajepercutáneo asociado con el tratamiento antibiótico han disminui-do la necesidad de proceder al drenaje mediante cirugía abierta.

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Tabla 1. Comparación entre absceso hepático amebiano y piógeno

Amebiano Piógeno

Edad (años) < 40 > 50Género (hombre/mujer) 9-10:1 IgualRaza > 90% hispanos Igual distribuciónDolor cuadrante superior derecho 60-65% 30-40%Fiebre 95-100% 95-100%Escalofríos Menos 30% 75-80%Serología positiva E. histolytica 98-100% Menos 5%Número de abscesos Solitario: Múltiple: 50%

80% de los crónicos y50% de los casos agudos

Ubicación absceso Lóbulo derecho Lóbulo derechoViaje reciente área endémica Sí No

(no imprescindible)Diabetes mellitus Menos 2% 15-27%Ingesta alcohol Frecuente FrecuentePrurito, ictericia, elevación AST Poco frecuente FrecuenteFosfatasa alcalina elevada Frecuente FrecuenteHemocultivo positivo No SíMortalidad Menor 5% 10-15%

AST: aspartato-transaminasa.

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La duración del tratamiento suele ser de 4 a 6 semanas, de lascuales se aconseja que al menos durante las 3 primeras se utilicela vía parenteral.

TRATAMIENTO DE ABSCESOSHEPÁTICOS CON TADE

Williams, en una revisión de 1984, ya incluye los abscesos viscera-les como infecciones tributarias de completar tratamiento antimi-crobiano en el domicilio. Una vez estabilizado clínicamente y prac-ticado el drenaje del absceso, la larga duración de las pautasfarmacológicas recomendadas permiten que el paciente completeel tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE). Eltratamiento en régimen de hospitalización a domicilio de los abs-cesos hepáticos exige, generalmente, un período previo de hospi-talización convencional con el fin de alcanzar el diagnóstico clínicoy etiológico y practicar el drenaje cuando esté indicado (fig. 1).

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Figura 1. Algoritmo del tratamiento antimicrobiano domiciliario endo-venoso (TADE) en el tratamiento del absceso hepático.

Absceso hepático

Drenaje percutáneo/quirúrgico (si precisa)

HaDCompletar tratamiento antimicrobiano iv en domicilio

con controles analíticos y de imagen


Diagnósticoclínico/etiológico

Tratamiento antimicrobiano

¿Cumple el paciente criterios de admisión en HaD?

No

Sí

iv: vía intravenosa; HaD: hospitalización a domicilio.

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Una vez en el domicilio hay que programar controles analíticos(mínimo uno semanal con hemograma, pruebas de coagulación,PCR, glucosa, ionograma, función hepática, marcadores de colos-tasis, bilirrubina y amilasas) y clínicos periódicos para garantizarla buena evolución del tratamiento antimicrobiano. Se deben rea-lizar pruebas de imagen que confirmen la evolución favorable dela infección con la disminución o la desaparición del abscesohepático.

INFECCIONES DE LA VÍA BILIAR

Las infecciones de la vía biliar pueden afectar a la vesícula biliar(colecistitis) y a los conductos biliares (colangitis). La colecistitispuede aparecer en el contexto de una litiasis biliar sintomática o,con menos frecuencia, como una colecistitis acalculosa, mientrasque el principal factor determinante de la aparición de una colan-gitis es la alteración del flujo biliar (estasis y reflujo).

ETIOLOGÍA

Los microorganismos que con más frecuencia producen infeccio-nes de la vía biliar son Escherichia coli, Klebsiella spp. y otras ente-robacterias. Otros patógenos que pueden estar implicados sonEnterococcus faecalis (colangitis secundaria a derivación externa oendoprótesis y pacientes tratados con antibióticos previamente),Pseudomonas aeruginosa (antecedentes de colangiopancreatogra-fía retrógrada endoscópica [CPRE]), y patógenos anaerobios(ancianos con obstrucción de colédoco, anastomosis biliointesti-nales, antecedentes de intervenciones múltiples sobre la víabiliar), formando parte de flora polimicrobiana. Menos común esla presencia de Salmonella spp. (colecistitis alitiásica) y Candidaspp. (neutropenia, antibioticoterapia prolongada).

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CUADRO CLÍNICO

Las infecciones de la vía biliar se caracterizan por la aparición dedolor en el hipocondrio derecho, fiebre, náuseas, vómitos y signode Murphy positivo. La triada de Charcot (dolor en el hipocon-drio derecho, fiebre o escalofríos e ictericia) aparece en el 50-100% de los casos.

DIAGNÓSTICO

Se establece por la clínica, los resultados de laboratorio (leucoci-tos con desviación izquierda, elevación de gammaglutamil trans-peptidasa (GGT), bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas si haycomponente obstructivo) y las pruebas de imagen. La ecografía esla técnica de elección por su alta rentabilidad y su bajo coste. Encasos seleccionados puede estar indicado realizar otras pruebasde imagen, como gammagrafía hepatobiliar, tomografía computari-zada, colangiorresonancia o colangiografía retrógrada endoscópi-ca. Los hemocultivos son positivos en el 30-40% de los casos.

TRATAMIENTO

Las infecciones de la vía biliar asociadas a obstrucción requie-ren tratamiento quirúrgico o CPRE. En los pacientes de altoriesgo está indicado el drenaje mediante colecistectomía per-cutánea guiada por ecografía. En la colangitis, el drenaje de lavía biliar está indicado cuando no hay respuesta al tratamientomédico.

La elección del tratamiento antibiótico depende del cuadro clínicoy de los factores asociados al proceso (tabla 2). La duración del

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tratamiento en la colecistitis y en la colangitis varía entre 5 y 7 días,o incluso menos en caso de drenaje efectivo o colecistectomía.


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Tabla 2. Tratamiento antibiótico de las infecciones de la vía biliar

Cuadro clínico Elección Alternativa

Colecistitis litiásica Ertapenem Aztreonam ± glucopéptidoy colangitis simple Cefalosporina de tercera Aztreonam ± quinolonas

generación ± ampicilinaColecistitis alitiásica Piperazilina/tazobactam Aztreonam ± glucopéptido

± glucopéptidoCarbapenem ± glucopéptido Quinolonas ± glucopéptido

Amikacina ± glucopéptidoColecistitis o Piperazilina/tazobactam + Aztreonam + glucopéptidocolangitis complicada glucopéptido ± metronidazol ± metronidazol

Carbapenem + glucopéptido Quinolonas + glucopéptido ± metronidazol ± metronidazol

Amikacina + glucopéptido± metronidazol

Carbapenem (imipenem, meropenem); glucopéptido (vancomicina, teicoplanina); quinolonas(ciprofloxacino, levofloxacino).

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CAPÍTULO XVIIIInfecciones de piel y tejidos blandos

MANUEL MIRÓN RUBIO Y JORDI ESCUDER PÉREZ


INTRODUCCIÓN

El concepto de infecciones de la piel y los tejidos blandos (IPTB)hace referencia a un conjunto de cuadros clínicos cuyo espectrovaría desde leves piodermias hasta graves infecciones necrosan-tes que pueden comprometer la vida del paciente. Se consideraninfecciones complicadas las que afectan a planos profundos,requieren desbridamiento quirúrgico o se acompañan de comor-bilidad significativa.

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONESDE LA PIEL Y LOS TEJIDOS BLANDOS

Aunque se han propuesto diversas clasificaciones, desde unpunto de vista clínico resulta práctico diferenciar las IPTB por laprofundidad de la lesión y por la presencia o no de necrosis.

Piodermias superficiales: impétigo, ectimay foliculitis

Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus aureus yStreptococcus pyogenes (ectima, impétigo no bulloso). Hay que

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sospechar infección por Pseudomonas aeruginosa tras el baño enaguas termales o depilación. El tratamiento incluye mupirocina oácido fusídico por vía tópica en las formas leves y cloxacilina ocefalexina oral en las formas extensas. Como alternativa seemplea amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina oral. Ennuestro medio no se aconseja el uso de macrólidos por la altatasa de resistencias.

Furúnculos y carbuncos

El patógeno más habitual es Staphylococcus aureus. El tratamientoantimicrobiano está indicado en carbuncos, furúnculos con celu-litis o fiebre y furúnculos localizados en tercio medio facial. Parael tratamiento se emplean cloxacilina o cefalosporinas de prime-ra generación (cefalexina, cefazolina) y como alternativa, clinda-micina o fluoroquinolonas. El calor húmedo local favorece el dre-naje. En ocasiones será necesario realizar una incisión y eldrenaje de la lesión. En casos recurrentes se debe descartar lacolonización nasal por S. aureus.

Erisipela

Se produce generalmente por Streptococcus pyogenes. Conmenos frecuencia se aislan Streptococcus de los grupos C y G.En el tratamiento puede utilizarse penicilina, amoxicilina-ácidoclavulánico o clindamicina. Si se duda entre el diagnóstico deerisipela y celulitis es preferible el iniciar el tratamiento conamoxicila-ácido clavulánico por la posible etiología estafilocóci-ca. No se recomienda el uso de macrólidos porque en nuestromedio la tasa de resistencias de Streptococcus pyogenes estáalrededor del 30%.

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Celulitis

Etiología

Streptococcus betahemolíticos y Staphylococcus aureus son losprincipales agentes causales de celulitis. En ocasiones pueden ais-larse Haemophilus influenzae (niños con celulitis periorbitaria),enterobacterias (diabéticos, cirróticos e inmunodeprimidos) yPseudomonas aeruginosa (pacientes inmunodeprimidos y hospita-lizados). Hay situaciones clínicas en las que pueden estar implica-dos otros micoorganismos como causantes de las IPTB (véasesituaciones especiales). Otras veces la celulitis se produce comoconsecuencia de la entrada de microorganismos a través de heri-das traumáticas o por contacto con un medio contaminado. Enestos casos participan patógenos diferentes a los habituales(tabla 1).

Diagnóstico

Generalmente se basa en los hallazgos clínicos. Lo más importan-te es establecer la extensión y la profundidad de las lesiones, elgrado de afectación sistémica y la presencia o no de necrosis. Enocasiones puede ser necesario realizar pruebas de imagen o,incluso, una exploración quirúrgica. Para el diagnóstico microbio-lógico es preferible obtener muestras mediante punción-aspira-ción o biopsia que mediante frotis. En las úlceras crónicas puedeser útil el legrado del fondo. En general, la rentabilidad de estaspruebas diagnósticas es baja. Aunque los hemocultivos resultanpositivos en menos del 5% de los casos, deben realizarse siempreque haya fiebre, escalofríos o linfangitis, y en los pacientes concomorbilidad o en los que se prevea una evolución tórpida de lainfección.

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Infecciones de piel y tejidos blandos

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Tabla 1. Celulitis por inoculación traumática o contacto con medio contaminado

Factor desencadenante Agente etiológico Tratamiento

Heridas en contacto Aeromonas hydrophilaa, Monoterapia con ceftazidima,con agua dulce P. aeruginosa cefepime, carbapenemes (imipenem,

meropenem) o quinolonas Heridas en contacto Mycobacterium marinum, (ciprofloxacino). Asociar doxiciclinacon agua salada Vibrio vulnificusa en heridas expuestas a agua salada

Manipulación de carne Erysipelothrix rhushiopathiae Penicilina, cefalosporinas, macrólidos,o pescado clindamicina o tetraciclinas

Mordedura humana Eikenella corrodens + De elección: monoterapia conflora mixtab amoxicilina-ácido clavulánico o

ertapenem, o la asociación deMordedura de animales Pasteurella multocida ceftriaxona con metronidazol.

+ flora mixtab (gatos y perros) Alternativa: monoterapia conStaphylococcus intermedius, moxifloxacino, o la asociación deCapnocytophaga canimorsus (perros)levofloxacino con metronidazol o

ciprofloxacino con clindamicina.Duración: 7 a 14 días. Si afectaarticulaciones mantener eltratamiento al menos 4 semanas

Infección por herida P. aeruginosa Monoterapia con quinolonaspenetrante (p. ej., punción (ciprofloxacino, levofloxacino)en la planta del pie) o la asociación de una cefalosporina

antipseudomónica (ceftazidima,cefepime) o un carbapenem(imipenem, meropenem) con unaminoglucósido (amikacina,tobramicina)

Herida traumática sucia Clostridium perfringens Véase mionecrosiscon tejido desvitalizado

aPueden causar lesiones necrosantes con afectación de fascia y músculo.bAerobios (Streptococcus, Staphylococccus) y anaerobios de la orofaringe (Peptostreptococ-cus, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium).

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Tratamiento

En las formas simples, el tratamiento empírico debe realizarsecon cloxacilina, cefalosporinas de primera generación (cefalexina,cefazolina) o amoxicilina-ácido clavulánico. La clindamicina y lasquinolonas representan una alternativa para los pacientes alérgi-cos a betalactámicos. En pacientes con comorbilidad (edema cró-nico, diabetes, cirrosis, inmunodepresión) se asociacian cefalos-porinas de tecerca generación con cloxacilina. En casos graves ocuando hay riesgo de colonización por S. aureus resistente ameticilina (SARM) está indicado añadir un glucopéptido, dapto-micina o linezolid. Hay factores predisponentes y situaciones clí-nicas que requieren medidas terapéuticas concretas (ver IPTB ensituaciones especiales). La duración varía entre 7 y 21 días, segúnla gravedad y la extensión de las lesiones. Las pautas de trata-miento para la celulitis causada por inoculación traumática o porcontacto con medio contaminado se resumen en la tabla 1.

Piomiositis (absceso muscular primario)

Se produce generalmente por diseminación hematógena. Ennuestro medio afecta sobre todo a personas con virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) y se relaciona con la infecciónpor Staphylococcus aureus. Con menos frecuencia participan Sal-monella spp. y Streptococcus spp. Para el tratamiento se adminis-tran cloxacilina, cefalosporina de primera generación (cefalexina,cefazolina) o amoxicilina-ácido clavulánico. El tratamiento prima-rio incluye el desbridamiento quirúrgico.

Infecciones necrosantes

Afectan principalmente a la fascia y a los planos musculares. Amenudo se acompañan de un cuadro clínico grave. Entre los fac-

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tores desencadenantes de la infección se encuentran la cirugíaabdominal, los traumatismos, la extensión de infecciones vecinasy profundas, las úlceras vasculares y las úlceras por presión. Conmenos frecuencia, el origen es una metástasis séptica en el cursode una bacteriemia. La clasificación se basa en el microorganismocausante de la infección y en la profundidad de las lesiones(tabla 2). En fases iniciales puede resultar difícil distinguir la celu-litis simple de una infección necrosante. La afectación del estadogeneral, el dolor intenso, el edema subcutáneo que sobrepasa lazona de eritema, la presencia de bullas o la palpación de gas sonsignos precoces que deben hacer sospechar la presencia denecrosis. Posteriormente puede aparecer equimosis, necrosisfocal y déficit sensitivo-motor. El tratamiento debe combinar eldesbridamiento quirúrgico y la terapia antimicrobiana.

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Tabla 2. Infecciones necrosantes

Cuadro clínico Agentes etiológicos

Fascitis necrosante tipo I (polimicrobiana) Cocos grampositivos, bacilos gramnegati-• Gangrena escrotal de Fournier vos, anaerobios• Gangrena sinergística bacteriana progresiva

Fascitis necrosante tipo II (monomicrobiana) S. pyogenes. Con menos frecuencia S.aureus, Streptococcus anaerobios, V. vulnificus,A. hydrophila

Gangrena gaseosa C. perfringens (80% de la gangrena gaseo-sa), C. septicum (gangrena gaseosa de ori-gen espontáneo asociada a cáncer de co-lon) y otros clostridios

Miositis necrosante estreptocócica S. pyogenes

Mionecrosis sinérgica anaeróbica Anaerobios (B. fragilis, Peptostreptococcus) y no clostridiana (celulitis necrosante sinérgica) enterobacterias

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El tratamiento antimicrobiano se realiza con piperazilina-tazo-bactam o un carbapenem (imipenem, meropenem) en monotera-pia o la asociación de una cefalosporina de tercera o cuartageneración con metronidazol o clindamicina. La alternativa inclu-ye la asociación de aztreonam, levofloxacino o amikacina conmetronidazol o la monoterapia con tigeciclina. Las infeccionesgraves por Streptococcus pyogenes y la gangrena gaseosa se tratancon penicilina G en altas dosis asociada con clindamicina.Ademásdel desbridamiento quirúrgico, el soporte hemodinámico y laoxigenoterapia hiperbárica (en la gangrena gaseosa) constituyenmedidas terapéuticas complementarias.

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOSBLANDOS EN SITUACIONESESPECIALES

Riesgo de colonización por S. aureus resistentea meticilina

Son situaciones de riesgo para colonización por SARM la antibio-terapia reciente, el ingreso en instituciones con prevalencia deSARM superior al 15% y las infecciones recientes por estemicroorganismo. En estos casos y en las infecciones graves porcocos grampositivos se deben añadir antibióticos antiestafilocó-cicos, como los glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina), dapto-micina, linezolid, tigeciclina o cotrimoxazol.

Infecciones del pie diabético

Se considera que una úlcera de un pie diabético está infectadacuando presenta dos o más signos de inflamación perilesional,exudado purulento, mal olor o hay osteomielitis. Las infeccio-

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nes se clasifican en leves (sin clínica sistémica), moderadas ograves (riesgo para la extremidad) y muy graves (riesgo para lavida).

Agentes etiológicos

Las infecciones leves y superficiales están causadas por S. aureus yS. pyogenes. Las infecciones graves y profundas se deben a cocosgrampositivos aerobios (incluidos los enterococos), enterobacte-rias y anaerobios. Los pacientes hospitalizados y las úlceras cró-nicas manipuladas o tratadas previamente con antibióticos tienenriesgo de infección por SARM, enterobacterias productoras deBLEE, enterococos y P. aeruginosa.

Tratamiento antimicrobiano

1. Infecciones leves y superficiales: amoxicilina-ácido clavulánico(de elección), una quinolona (levofloxacino, moxifloxacino) oclindamicina. Duración: 7-14 días.

2. Infecciones moderadas o graves (tratamiento parenteral):monoterapia con ertapenem (de elección) o amoxicilina-ácido clavulánico, o la asociación de una cefalosporina de ter-cera generación (ceftriaxona) o una quinolona (levofloxacino,ciprofloxacino) con metronidazol o clindamicina. Si se aísla ose sospecha infección por SARM se debe añadir linezolid, unglucopéptido (vancomicina, teicoplanina) o daptomicina. Si sesospecha infección por P. aeruginosa se añadirá piperazilina-tazobactam. Duración: 2-4 semanas.

3. Infecciones muy graves (tratamiento parenteral): asociaciarimipenem, meropenem o piperazilina-tazobactam con dapto-micina, linezolid o un glucopéptido. Alternativa: a) tigeciclinaasociada con quinolonas o amikacina, y b) aztreonam ymetronidazol asociados con daptomicina, linezolid o un glu-copéptido.

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Otras medidas terapéuticas incluyen el desbridamiento quirúrgi-co (tratamiento primario), el control glucémico, la descarga y lacura con apósitos (tratamiento coadyuvante).

Infecciones de la herida quirúrgica

Se clasifican en superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) yprofundas (aponeurosis y músculo).

Según el tipo de cirugía, los patógenos aislados con más frecuen-cia son: en la cirugía limpia, cocos grampositivos aerobios; en lacirugía limpia-contaminada, y contaminada y sucia, bacilos gram-negativos, Enterococcus spp. y Bacteroides spp.

El tratamiento antimicrobiano está indicado cuando hay fiebre,dolor injustificado, signos de celulitis o crepitación. En la cirugíalimpia se administra cloxacilina, cefazolina o clindamicina y en lacirugía limpia-contaminada, y contaminada y sucia, monoterapiacon piperazilina-tazobactam o un carbapenen o se asocia unacefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftriaxona, cefe-pime) con metronidazol. En infecciones superficiales basta con laapertura y la limpieza de la herida.

Infecciones de piel y tejidos blandos en inmunodeprimidos

En estos pacientes no es infrecuente que la infección cutánea seproduzca por diseminación hematógena de un foco a distancia.Es importante identificar el agente etiológico mediante hemocul-tivos, aspiración o biopsia de la lesión para estudios histológicosy microbiológicos, incluidos tinciones y cultivos para micobacte-rias y hongos.

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Además de los cocos grampositivos (incluidos Staphylococcuscoagulasa-negativo y Enterococcus spp.), otros patógenoscomunes son enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Ade-más, hay que considerar la infección por hongos, micobacteriasy virus.

El tratamiento consiste en la asociación de cefepime, imipenem,meropenem o piperazilina-tazobactam con amikacina. En lospacientes graves o portadores nasales de SARM se debe añadirun glucopéptido (vancomicina, teicoplanina), daptomicina o line-zolid. Como alternativa se puede administrar aztreonam asocia-do con amikacina y con un antibiótico con actividad frente agrampositivos (daptomicina, glucopéptidos o linezolid). Si persis-te la fiebre (> 5-7 días) se debe añadir anfotericina B, caspofungi-na o voriconazol.

Infecciones de las úlceras por presión

Los patógenos implicados son Staphylococcus aureus, Enterococcusspp., bacilos gramnegativos y anaerobios. Los pacientes hospitali-zados o previamente tratados tienen riesgo de infección porSARM, enterobacterias productoras de BLEA y Pseudomonasaeruginosa.

El tratamiento antimicrobiano está indicado si hay celulitis alrede-dor de la úlcera, exudado purulento, olor fétido o fiebre. Se puedeadministrar amoxicilina-ácido clavulánico en monoterapia o aso-ciar ceftriaxona con metronidazol. Como alternativa se adminis-trarán quinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino) asociadas conmetronidazol o clindamicina. Los pacientes hospitalizados o pre-viamente tratados se deben tratar con piperazilina-tazobactam,un carbapenem en monoterapia, o asociar levofloxacino conmetronidazol.

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En todos los casos, el tratamiento se debe completar con curas,medidas de protección, cambios posturales y desbridamientoquirúrgico cuando haya tejido desvitalizado.

Infecciones de piel y tejidos blandos en defectosdel drenaje linfático

En este epígrafe se incluye el linfedema de extremidad superiorsecundario a linfadenectomía axilar (neoplasia de mama), el linfe-dema de la extremidad inferior por linfadenectomía pélvica oinguinal (neoplasias urológicas o ginecológicas) y el linfedematras safenectomía en cirugía de derivación coronaria.

Estas infecciones están causadas habitualmente por Streptococcusdel grupo B y, con menos frecuencia, por otros Streptococcus nopertenecientes al grupo A.

Estas infecciones pueden tratarse con amoxicilina-ácido clavulá-nico, cefazolina, clindamicina o una quinolona en monoterapia. Enlas infecciones recurrentes puede realizarse profilaxis con clinda-micina (150 mg/día) o cefuroxima (500 mg/día), o un autotrata-miento precoz cuando aparezcan los primeros signos de infec-ción.

TADE EN INFECCIONES DE PIELY TEJIDOS BLANDOS

Las IPTB son unas de las infecciones que con más frecuencia setratan siguiendo programas de tratamiento antimicrobiano intra-venoso ambulatorio (TADE). El relativo buen pronóstico de algu-nos cuadros clínicos, la etiología microbiana predecible y lacomercialización de nuevos fármacos con posologías más cómo-

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das y amplio espectro de actividad son algunos de los factoresque han contribuido a esta situación. Sin embargo, no hay unalgoritmo de decisión ampliamente difundido de antibioterapiaintravenosa domiciliaria para el tratamiento de las IPTB.

Se acepta que cuando no hay sospecha o evidencia de necrosis,riesgo para la extremidad afectada y el paciente está clínicamen-te estable, se puede iniciar el tratamiento antimicrobiano empíri-co sin necesidad de ingreso hospitalario. Por el contrario, la rápi-da progresión de la infección, el compromiso hemodinámico o lanecesidad de desbridamiento quirúrgico obligan a un período dehospitalización antes de completar el tratamiento antimicrobianoen el domicilio (fig. 1).

PROTOCOLOS TADE

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Figura 1. Algoritmo de terapia antimicrobiana domiciliaria intravenosaen infecciones de piel y tejidos blandos.

Drenaje si es necesario y antibioterapia tópica

u oral

Ingreso en HADpara TADE


Sí

No

Infecciones superficiales sinmanifestaciones sistémicas

Infecciones con manifestacionessistémicas que no precisandesbridamiento quirúrgico y no suponen riesgo vital

ni para la extremidad afectada

Infecciones conmanifestaciones sistémicasy presencia de necrosis oriesgo para la vida o para

la extremidad afectada

¿Cumple el pacientecriterios de admisión

en HAD?


(plantear TADE)

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CAPÍTULO XIXInfecciones del sistema nervioso

centralMIGUEL ÁNGEL GOENAGA Y CARMEN GARDE ORBÁIZ


INTRODUCCIÓN

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) comprendenvarias entidades: meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, infec-ciones de derivaciones de líquido cefalorraquídeo (LCR), absce-sos cerebrales o espinales. Son consideradas infecciones graves,tanto por la naturaleza del tejido donde asientan como por susposibles complicaciones y el riesgo vital que entrañan.

Atendiendo a estas particularidades, las recomendaciones gene-rales de su tratamiento presentan algunas particularidades:

– El inicio del tratamiento no se debe diferir, tratándose en algu-nos casos, como las meningitis meningocócicas, de auténticasurgencias vitales.

– La vía de administración del tratamiento ha de ser casi siem-pre la endovenosa.

– Se utilizarán dosis altas de antibióticos que presenten buenapenetración en tejido cerebral y el LCR.

– Se ha de realizar una vigilancia estrecha de las posibles compli-caciones, que en algunos casos pueden requerir cirugía.

– Hay que valorar la necesidad de tratamientos adyuvantes,como el uso de corticoides o anticomiciales.

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De todo lo anterior resulta que en la práctica habitual los pacien-tes que presentan estas infecciones deben ingresar en el hospitale, incluso, en unidades de vigilancia intensiva para su tratamientoy control.

La gravedad de las infecciones del SNC está influida por factorescomo el estado general del paciente, la localización del procesoinfeccioso, su mecanismo de producción y la virulencia del agen-te etiológico. Estos factores condicionan la elección de los anti-microbianos administrados y la duración del tratamiento. Así, untratamiento puede durar desde 4 días, como en el caso de algu-nas meningitis, hasta meses en determinados abscesos o infeccio-nes de derivaciones de LCR.

Durante los primeros días de tratamiento, la evolución del pro-ceso infeccioso es más impredecible, con mayor riesgo de com-plicaciones graves. Se requiere un control exhaustivo duranteesta primera fase terapéutica. Los pacientes que sobreviven aeste período y presentan mejoría en sus funciones neurológicasno suelen presentar nuevas complicaciones ni recaídas si se man-tiene el tratamiento correcto.

En función de los factores comentados anteriormente, y asemejanza de infecciones en otros sistemas del organismo,entre los pacientes con infecciones del SNC hay un grupo deenfermos que, tras iniciar tratamiento antibiótico en el hospital,puede encontrarse en situación de estabilidad clínica con bajaprobabilidad de presentar complicaciones, y que requiere man-tener dicho tratamiento antimicrobiano endovenoso duranteperíodos prolongados. Estos pacientes serían candidatos acompletar su tratamiento fuera del hospital en régimen de tra-tamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE),idealmente en el domicilio y a cargo de una unidad de hospita-lización a domicilio.

PROTOCOLOS TADE

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TRATAMIENTO DOMICILIARIO

Experiencia internacional

El tratamiento ambulatorio de las infecciones del SNC no es unaidea nueva.Ya en la década de los 80 del siglo pasado se publica-ron varias experiencias en Estados Unidos de tratamientos demeningitis bacterianas en niños.

Desde el principio, el interés se centró en la correcta selecciónde los pacientes tributarios a recibir tratamiento fuera del hospi-tal, garantizando su seguridad. Se propusieron guías de actuaciónde los programas de tratamiento endovenoso extrahospitalariode meningitis infantiles.

Entre los criterios propuestos destaca: el paciente debe llevarafebril 24-48 h antes del traslado, ausencia de complicacionesneurológicas o de clínica compatible con el síndrome de secre-ción inadecuada de ADH y tener una buena respuesta clínica altratamiento instaurado.

En 1999, Alan Tice publicó su experiencia con 68 pacientes adul-tos tratados de diferentes infecciones del SNC con el objetivo deaportar información sobre la seguridad de estos tratamientos. Lasinfecciones tratadas fueron: meningitis (n = 29), abscesos cerebra-les (n = 19), infecciones de derivaciones LCR (n = 6), abscesosepidurales (n = 5), encefalitis (n = 5), neurosífilis (n = 1), abscesointraespinal (n =1), subdural (n = 1) y hematoma infectado (n =1). La duración de los tratamientos osciló entre 2 y 89 días (media18 días; mediana 17 días). Sólo 5 pacientes no habían tenidoperíodo previo de hospitalización, y la duración de la hospitaliza-ción convencional del resto de casos fue de 9,5 días de media.Había identificación del microorganismo patógeno en un 62% de

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Infecciones del sistema nervioso central

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los casos y Streptococcus pneumoniae era el más frecuente. El 54%de los pacientes recibió tratamiento antibiótico con ceftriaxona(dosis única diaria), el 15% penicilina (infusión continua conbomba de infusión) y un 7% aciclovir (infusión intermitente cada 8 h, generalmente como autoadministración o con bomba tipojeringa). Los autores consiguieron la curación de todos los pacien-tes, aunque 11 tuvieron que reingresar. Se registraron complica-ciones en 2 pacientes que presentaron crisis epilépticas sin histo-ria previa de epilepsia y que fueron controladas con medicación.

Los autores concluyeron que el tratamiento de estas infeccionesfuera del hospital es razonablemente seguro y que, además de losrequisitos generales que deben cumplir los pacientes para sercandidatos a ser tratados con antibióticos parenterales fuera delhospital, en el caso de meningitis y abscesos cerebrales hay quetener especial consideración en valorar la posibilidad de apari-ción de crisis comiciales, situación que ha de ser conocida por elpaciente y sus familiares; se debe valorar la indicación de trata-miento antiepiléptico profiláctico. A ello cabría añadir que elequipo encargado de la administración de estos tratamientos ydel seguimiento de los pacientes debería estar bien entrenado enreconocer y tratar las posibles complicaciones específicas quepudieran aparecer.

En los últimos años se han publicado otras experiencias de gru-pos, en diversos países, que tratan a pacientes con TADE. Lasinfecciones del SNC suponen entre el 1 y el 13% del total de lostratamientos descritos.

Experiencia nacional

En nuestro país existen también diferentes experiencias publica-das en las que se observa la misma tendencia, con un progresivo

PROTOCOLOS TADE

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aumento de los tratamientos antibióticos parenterales fuera delhospital en diversas indicaciones. Pese a ello, hay una cierta reti-cencia al tratamiento domiciliario de las infecciones del SNC,querepresentan menos del 5% del total de indicaciones. En la seriemás amplia comunicada (Horcajada et al, 2007), de más de 1.000tratamientos, sólo un 4% correspondía a meningitis.

La Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Donostiacuenta en su serie de 1.815 casos de TADE (1995-2007), con41casos (2,3%) que corresponden a infecciones del SNC. El 54%era varón y la media de edad de la serie fue de 46 años (interva-lo, 14 a 77 años, con una mediana de 47 años). Los procesos tra-tados fueron: meningitis (n = 16), abscesos cerebrales (n = 15),meningoencefalitis víricas (n = 5), neuroborreliosis (n = 3) einfecciones de derivaciones ventriculoperitoneales (n = 2). Losmicroorganismos aislados con más frecuencia fueron en lasmeningitis: S. pneumoniae y N. meningitidis seguidos de L. monocy-togenes, S. agalactie, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagula-sa negativo, S. sanguis y A. baumannii. En los abscesos: Bacteroidesspp., Propionibacterium y P. aeruginosa, y en las meningoencefalitis,virus varicela-zoster y virus herpes simplex.

Los tratamientos utilizados fueron: ceftriaxona en 22 casos, tei-coplanina en 6 casos, aciclovir en 5 casos y ceftazidima en 4 casos. Otros antimicrobianos empleados fueron ampicilina,cefepima, meropenem, penicilina y vancomicina. La vía endove-nosa más utilizada fue el catéter periférico.También se utiliza-ron catéteres centrales de inserción periférica (7 casos), ca-téteres centrales (2 casos) y catéter medio (un caso). Seutilizaron bombas electrónicas para los tratamientos con ampi-cilina, penicilina, ceftazidima, cefepima y aciclovir. Para la admi-nistración de meropenem se usaron bombas elastoméricas. En12 casos se asoció tratamiento oral, principalmente con metro-nidazol.

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En 39 casos (95%) se completó el tratamiento en el domicilioy en los 2 casos restantes los pacientes reingresaron en el hos-pital, en ambos por fiebre a pesar del tratamiento (un caso deinfección de una derivación y el otro en un absceso tras lacirugía de un meningioma). A diferencia de la serie comunicadapor Tice, ningún paciente presentó crisis comiciales en elseguimiento en domicilio. Un paciente fue diagnosticado detumor cerebral en una resonancia magnética de control reali-zada durante el tratamiento de un absceso. Como efectosadversos, en 6 casos se diagnosticaron flebitis, en un caso leu-copenia leve y en otro, una discreta elevación de las amino-transferasas. Ambos casos se produjerons durante la admi-nistración de ceftriaxona y no fue necesario modificar eltratamiento.

CRITERIOS DE TADE EN INFECCIONES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En su estudio, Tice enumeraba una serie de condiciones quedebían cumplir los candidatos a completar su tratamiento anti-biótico en régimen de TADE. Estas condiciones se enumeran enla tabla 1.

La TADE en infecciones de SNC se realizará en etapas avanza-das del tratamiento antimicrobiano, puesto que es esencialgarantizar una adecuada respuesta clínica al tratamiento pres-crito y la ausencia de complicaciones. En esencia, la TADE com-pleta la prescripción antibiótica, seguida en hospitalizaciónconvencional. Las principales indicaciones se resumen en latabla 2.

PROTOCOLOS TADE

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CONCLUSIONES

De los datos presentados, tanto ajenos como propios, se puedeafirmar que, aunque las infecciones del SNC no son las que conmás frecuencia se tratan en el domicilio, si se sigue un procesocorrecto de selección del paciente, con un adecuado conoci-miento de las complicaciones que este tipo de infecciones pue-

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Tabla 1. Factores a considerar en la indicación de TADE para enfermos con infección de sistema nervioso central

Factor Requisitos/consideraciones

Infección Patógeno identificado; paciente afebril, con esta-bilidad clínica o clara tendencia a la mejoría

Antimicrobiano Primeros 6 días de tratamiento administrado enel hospital. Evitar fármacos y dosis que bajenumbral convulsivo.

Comorbilidad Estable.Tendencia a la mejoría, no significativas,precisión de cuidados de enfermería

Acceso venoso Catéter endovenoso y dispositivos de infusión (siprocede)

Estado neurológico Riesgo de convulsiones, precisión de medicacio-nes, disfunción neurológica

Seguimiento Plan establecido de visitas médicas de enferme-ría, controles analíticos y cobertura de urgen-cias.

Capacidad del paciente Predisposición de colaborar en la TADE, capaci-dad mental y física para completar el tratamien-to TADE. No abuso de alcohol ni drogas

Soporte familiar Capacidad de cuidar y asistir al paciente en el tratamiento, transporte e incidencias

Entorno domiciliario Entorno seguro con teléfono, comodidades,comida y frigorífico

Tomada de Tice et al. CID, 1999.

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den presentar, y se dispone de los medios y los recursos perti-nentes, pueden ser tratadas con seguridad en los domicilios. Deesta forma, procesos como ciertas meningitis, abscesos cere-brales que no requieran cirugía o tras ésta, y enfermos con

PROTOCOLOS TADE

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Tabla 2. Pautas de TADE propuestas en función de microorganismo aislado en infecciones del sistema nervioso central

Microroganismo Primera elección Alternativas

Haemophilus influenzae B Cefotaxima 300 mg/kg Ceftriaxona 4 g/día o cefepime 2 g/8 h

Neisseria meningitidis Cefotaxima 300 mg/kg/día Ampicilina 2 g/4 ho ceftriaxona 4 g/día o penicilina G* 3 x 105/kg/día

o cloramfenicol 4 g/díaStreptococcus pneumoniae Cefotaxima 300 mg/kg/día

o ceftriaxona 4 g/24 h + vancomicina 1 g/8-12 ho rifampicina 15 mg/kg/día

Listeria monocytogenes Ampicilina 2-4 g/4 h Cotrimoxazol (15 mg/kg/díatrimetoprim) + ampicilina 2 g/4 ho rimfampicina 15 mg/kg/día

Streptococcus agalactiae Ampicilina 2 g/4 h Penicilina G 3 x 105/kg/díao vancomicina 1 g/8-12 h

Escherichia coli y otros Cefotaxima 300 mg/kg/día Aztreonam 2 g/8 hbacilos gramnegativos o ceftriaxona 4 g/día o meropenem 2 g/8 haerobios

Sin aislamiento en Cefotaxima 300 mg/kg/día Vancomicina 1 g/8-12 hinmunocompetente o ceftriaxona 4 g/día + rifampicina 15 mg/kg/día

+ vancomicina 1 g/8-12 h ± aztreonam± ampicilina 2 g/4 h

Sin aislamiento en Cefepima 2 g/8 h Meropenem 2 g/8 hpaciente inmunodeprimido + ampicilina 2 g/4 h + vancomicina 1 g/8-12 h

± vancomicina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h

*Alta prevalencia de N. meningitidis resistentes a penicilina G sódica en España.

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meningoencefalitis víricas, pueden finalizar el tratamiento anti-biótico en régimen de TADE sin mayor número de complicacio-nes que en hospitalización convencional y con un buen resulta-do clínico.


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CAPÍTULO XXInfecciones osteoarticulares

CARLOS CERVERA ÁLVAREZ*, NIEVES SOPENA GALINDO**, LAURA GARCÍA VALLS*,JOSÉ MARÍA MIRÓ MEDA* Y MIQUEL SABRIÀ LEAL**

*Hospital Clínic. Barcelona.**Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

GENERALIDADES SOBRELA INFECCIÓN OSTEOARTICULAR

Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en la práctica clí-nica y suponen una carga financiera importante para el sistemasanitario. Ciertas características de la infección osteoarticularconvierten a las unidades de hospitalización a domicilio (HaD) enun soporte fundamental para el tratamiento de estos pacientes.El tratamiento antibiótico debe administrarse por vía parenteralu oral durante varias semanas. Las concentraciones de antibióti-co en el tejido óseo y cavidad articular suelen ser subóptimashecho que, unido a la capacidad de ciertos microorganismos deformar biopelículas que dificultan la penetración del antibiótico yconservan una proporción de bacterias en crecimiento estacio-nario, hace que el uso de pautas cortas de tratamiento antibióti-co se acompañe en la mayoría de ocasiones de recaídas.Además,las infecciones osteoarticulares con frecuencia requieren trata-miento quirúrgico para desbridar zonas necróticas o para el dre-naje y la limpieza de cavidades articulares. Por lo tanto, en lamayoría de ocasiones, los pacientes requerirán ingreso hospitala-rio para evaluación y estabilización y, en raras ocasiones, unpaciente con infección osteoarticular iniciará su tratamiento en

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régimen de hospitalización a domicilio. Los usuarios de drogaspor vía endovenosa tienen con frecuencia artritis séptica y oste-omielitis por Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos u hon-gos; sin embargo, la drogadicción activa supone una contraindica-ción para el tratamiento en régimen de HaD.

En la infección osteoarticular, el facultativo responsable de lasunidades de HaD es clave en el tratamiento de estos pacientes.Debe conocer los recursos terapéuticos de los que dispone,administrar el tratamiento antibiótico idóneo y con una duraciónadecuada para este tipo de infecciones.

ARTRITIS SÉPTICA

Microbiología y diagnóstico

La etiología más frecuente de las artritis sépticas en los adultoses S. aureus (40-65% de los casos), seguido de Streptococcus (20%)(S. pyogenes, S. pneumoniae y S. agalactiae), bacilos gramnegativos(5-20%) (Escherichia coli [10%] y Pseudomonas aeruginosa). Otrasetiologías menos frecuentes son Haemophilus influenzae, Neisseriagonorhreae y Neisseria meningitidis, anaerobios, Brucella spp. y hon-gos como Candida spp. La localización más frecuente es la rodilla(50% de los casos), seguida del hombro y la cadera, aunque cual-quier articulación puede resultar afectada.

Diagnóstico etiológico

El diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento de un microor-ganismo en el líquido articular, que resulta positivo en el 90% delos casos que no han recibido tratamiento antibiótico previo, oen los hemocultivos (positivos en la mitad de los casos).

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Tratamiento

El tratamiento de las artritis sépticas incluye la antibioterapia, eldrenaje del material inflamatorio, la analgesia y la rehabilitación. Eltratamiento antibiótico empírico se iniciará de forma precoz porvía parenteral atendiendo a los factores de riesgo del paciente y alos resultados de la tinción de Gram del líquido articular. La antibio-terapia se administra por vía parenteral al menos durante las prime-ras semanas, y puede realizarse en régimen de hospitalizacióndomiciliaria una vez conseguida la estabilidad clínica del paciente.

Drenaje del líquido articular

Mediante artrocentesis evacuadora o incluso artrotomía, deberealizarse de forma precoz para disminuir la destrucción articu-lar al reducir la presión intraarticular y la cascada inflamatorialocal. Las artrocentesis deben repetirse diariamente hasta que elderrame desaparezca y los cultivos sean negativos. El drenaje qui-rúrgico se reservará para las articulaciones en que la realizaciónde artrocentesis con lavados sea difícil (como el hombro y lacadera) y para los casos que no responden al tratamiento anti-biótico y a las artrocentesis realizados durante 5-7 días.

Asimismo, se realizará una inmovilización de la articulación enposición funcional durante la primera semana, seguida con poste-rioridad y una vez controlado el dolor del inicio de la rehabilita-ción mediante movilización pasiva.

Indicaciones de tratamiento antibiótico parenteralde la artritis séptica en la hospitalización a domicilio

Se indicará tratamiento antibiótico parenteral en los casos quecumplan los siguientes criterios:

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Infecciones osteoarticulares

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1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado.2. Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).3. Tratamiento antibiótico adecuado y artrocentesis repetidas o

drenaje quirúrgico (si está indicado) en régimen hospitalario,durante al menos una semana.

4. Respuesta clínica (disminución del derrame articular, controldel dolor, remisión de la fiebre), analítica con disminución delrecuento celular, de la leucocitosis y de la proteína C reactiva(PCR) y microbiológica si se realizan artrocentesis repetidas(cultivo de líquido articular negativo).

5. Estabilidad clínica de enfermedades de base del paciente.


La duración del tratamiento antibiótico parenteral varía de 2-6 semanas, dependiendo de la etiología, la respuesta clínica y lasospecha de osteítis subyacente, como ocurre en las articulacio-nes cartilaginosas (esternoclavicular y sacroiliaca) en que se alar-gará a 6 semanas. La duración del tratamiento antibiótico endo-venoso en la artritis séptica causada por N. gonorhreae y N.meningitidis sería de 2 semanas; por Streptococus spp. o Haemophi-lus spp. 2-3 semanas y por S. aureus o bacilos gramnegativos de, almenos, 4 semanas. Sin embargo, el tratamiento antibiótico puedeser completado por vía oral si la evolución clínica y analítica hasido favorable.

Controles

Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar unaserie de controles al enfermo que se relacionan a continuación:

1. Clínicos: al menos 2 veces por semana.2. Analíticos: cada semana incluyendo hemograma, perfil hepáti-

co, función renal, velocidad de sedimentación globular (VSG) y

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PCR, creatincinasa (daptomicina), aunque pueden ser más fre-cuentes en caso de uso de fármacos con alto potencial detoxicidad.

3. Microbiológicos según evolución.4. Radiológico: tras varias semanas de tratamiento permite

determinar el grado de pinzamiento articular para establecerun pronóstico funcional.

OSTEOMIELITIS

Clasificación y clínica

Las osteomielitis pueden clasificarse desde un punto de vistapráctico en osteomielitis de hueso largo en paciente sin altera-ciones locales ni inmunodepresión sistémica; osteomielitis en elpaciente diabético o con insuficiencia vascular periférica; osteo-mielitis vertebral.

Osteomielitis de huesos largos

Puede ser adquirida por vía hematógena o debido a la entrada degérmenes a través de la piel o por contigüidad. Mientras que laetiología de las osteomielitis de origen hematógeno suele sermonobacteriana, la osteomielitis por contigüidad acostumbra atener una etiología polimicrobiana. La primera fase de la osteo-mielitis es la afectación medular. Posteriormente se produciráuna afectación ósea superficial. En una fase más avanzada, la infec-ción se localiza y forma áreas necróticas del hueso. En esta fase,el tratamiento quirúrgico suele ser necesario. Finalmente, si nose administra tratamiento adecuado, encontraremos una afecta-ción difusa del hueso conocida como osteomielitis difusa. Unavez las bacterias alcanzan el tejido óseo, el paciente referirádolor, eritema y calor en la piel suprayacente, y en muchas oca-

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siones, sobre todo en casos avanzados, se producirá una fistuliza-ción del hueso a la piel con supuración crónica. En muchas oca-siones, la osteomielitis de hueso largo presenta un curso tórpido,con períodos de reagudización (reaparición de orificios fistulo-sos y supuración) y períodos en los cuales el paciente está asin-tomático.

Osteomielitis del paciente con diabetes mellitus

Se localiza típicamente en el pie (en ocasiones en las manos) y dalugar a parte del síndrome conocido como “pie diabético”. Lafacilidad para desarrollar infecciones es debida fundamentalmen-te a la alteración de la microcirculación inducida por la hiperglu-cemia. Las medidas higiénicas y el diagnóstico temprano de lesio-nes de la piel en pacientes diabéticos son clave para la prevenciónde la osteomielitis en este grupo de pacientes. En pacientes coninsuficiencia vascular arterial, los mecanismos para el desarrollode osteomielitis son similares a los del paciente con diabetes. Eneste caso, la revascularización de miembros inferiores es muyimportante en la prevención y el tratamiento de la osteomielitisen este grupo de pacientes.

Osteomielitis vertebral o espondilodiscitis

Es una infección primaria del disco intervertebral que puedeextenderse a las vértebras contiguas y estar asociado o no conabsceso epidural o del músculo psoas. En la mayoría de las oca-siones es producido por una diseminación hematógena bacteria-na a partir de infecciones de piel y partes blandas, del tracto geni-tourinario, endocarditis infecciosa, infecciones intravasculares,asociada al uso de drogas por vía endovenosa e infecciones deltracto respiratorio. Se considera que el 5% de las endocarditisinfecciosas se complica con osteomielitis vertebral y alrededorde un 30% de las espondilodiscitis es secundario a una endocar-

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ditis infecciosa. En consecuencia, siempre deberá descartarse unaendocarditis cuando la osteomielitis vertebral se acompaña debacteriemia por un microorganismo típicamente asociado aendocarditis. La espondilodiscitis nosocomial puede ser unacomplicación postoperatoria de la cirugía espinal.

Desde el punto de vista clínico, la manifestación más frecuente esel dolor localizado en la vértebra afectada, que empeora con elmovimiento y limita las actividades habituales del paciente. La fie-bre está presente en menos de la mitad de los casos y hasta un15% puede mostrar síntomas y signos de afectación neurológica,motora y/o sensitiva, por compresión de la médula espinal o delas raíces nerviosas.

Microbiología

Las bacterias aisladas con más frecuencia en la osteomielitis dehueso largo en los adultos son Staphylococcus aureus y Staphyloc-cocus coagulasa negativos (aislados en más del 50% de las osteo-mielitis). En algo más de un 25% se aislarán otras bacterias, comoStreptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacte-rias (E. coli, Proteus spp. y Enterobacter spp.) y anaerobios. Final-mente, las osteomielitis por micobacterias (M. tuberculosis com-plex y micobacterias ambientales), fúngicas, brucelares y lasproducidas por Salmonella spp. y Actinomyces spp. son raras. Laosteomielitis del paciente diabético o con insuficiencia arterialperiférica suele ser de etiología polimicrobiana y, con mucha fre-cuencia, existe coinfección con bacterias anaerobias, lo cual debeser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento.

Las bacterias más frecuentemente aisladas en la osteomielitisvertebral son Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasanegativo. En nuestro medio, Mycobacterium tuberculosis es la

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siguiente causa en frecuencia. Debe sospecharse la infección porBrucella spp. en regiones endémicas. Los bacilos gramnegativos yCandida spp. son los causantes de la espondilodiscitis en usuariosde drogas por vía parenteral, pacientes inmunodeprimidos y enpacientes postoperados. En general, podemos afirmar que laespondilodiscitis producida por Pseudomonas aeruginosa y Entero-coccus ssp. es muy infrecuente.

Tratamiento de las osteomielitis

Indicaciones de tratamiento antibiótico parenteral de la osteomielitis en la hospitalización a domicilio

1. Cumple criterios de hospitalización a domicilio (HaD) y llevaun acceso venoso adecuado.

2. Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).3. Tratamiento antibiótico adecuado y quirúrgico (si está indica-

do) en régimen hospitalario durante al menos una semana.4. Respuesta clínica (control del dolor, disminución de signos flo-

góticos, remisión de la fiebre, ausencia de complicaciones neu-rológicas), analítica (disminución de la leucocitosis, de laVSG/PCR).


Tratamiento antibiótico parenteral de la osteomielitisen régimen de hospitalización a domicilio

El objetivo del tratamiento en la osteomielitis de hueso largo eserradicar la infección y conservar la funcionalidad del miembroafectado, intentando evitar la amputación del miembro.

En el caso de la osteomielitis vertebral, los objetivos del trata-miento incluyen también el control del dolor, preservar o recu-

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perar la función neurológica y mantener la estabilidad de lacolumna vertebral.

El tratamiento antibiótico de la osteomielitis en el paciente dia-bético o con insuficiencia vascular deberá adecuarse al aislamien-to microbiológico y tener actividad frente a anaerobios. En elcaso de aislamiento de Enterococcus spp. o Pseudomonas aerugino-sa es necesario utilizar un antibiótico adecuado a estos microor-ganismos.


La duración del tratamiento de la osteomielitis de hueso largono está bien establecida. Los modelos experimentales muestranque pautas de tratamiento inferior a 4 semanas se asocian conun mayor índice de recaídas. La mayoría de los autores reco-mienda realizar tratamiento antibiótico por vía parenteraldurante 4 y 6 semanas. Sin embargo, en la práctica clínica habi-tual es frecuente continuar con pautas de tratamiento antibióti-co oral prolongadas cuando la bacteria es sensible. Nuestrarecomendación en la HaD es prolongar dicho tratamientoendovenoso hasta completar 4-6 semanas y valorar continuarcon tratamiento secuencial oral, según la respuesta clínica encaso de disponer de fármacos por vía oral que permitan prolon-gar el tratamiento. El control de la respuesta al tratamiento serealizará por la clínica, la normalización de la PCR y/o la dismi-nución de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. Enel caso de que no haya posibilidad de tratamiento oral, reco-mendamos controlar la actividad inflamatoria mediante gamma-grafía con 67Ga o leucocitos marcados y finalizar el tratamientocuando desaparezca la captación.

En cuanto a las espondilodiscitis, la mayor parte de ellas puedentratarse únicamente con antibióticos y sólo una minoría requeri-

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rá cirugía vertebral, en general por complicaciones neurológicas,falta de respuesta al tratamiento o inestabilidad vertebral. Comoen la osteomielitis de hueso largo, la duración del tratamiento dela osteomielitis vertebral es un factor clave para la curación.Regímenes de tratamiento inferiores a 4 semanas se asocian conuna alta tasa de recaída. La mayoría de expertos aconseja unaduración de tratamiento de 4 a 6 semanas por vía intravenosa,seguidas de 3 a 6 meses de tratamiento por vía oral, aunque esprobable que ciclos más cortos sean igualmente eficaces. El con-trol de la respuesta al tratamiento se realizará por la clínica, lanormalización de la PCR y/o la disminución de la VSG (al menosa la mitad) al final del tratamiento. Cuando la osteomielitis verte-bral se acompaña de afectación de partes blandas adyacentes (p.ej., absceso de psoas) o absceso epidural será necesario objetivarla resolución de dichas colecciones mediante tomografía compu-tarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Como en la osteo-mielitis de hueso largo, el control de la actividad inflamatoriamediante gammagrafía puede ser útil para decidir la finalizacióndel tratamiento.

Controles


1. Clínicos: al menos 2 veces por semana.2. Analíticos: semanales incluyendo hemograma, perfil hepático,

función renal,VSG y PCR, CPK (daptomicina). En el caso deuso de fármacos con alto potencial de toxicidad los controlespueden ser más frecuentes.

3. Radiológicos: después de 4 a 6 semanas de tratamiento, esaconsejable realizar una TC para valorar la estabilidad ósea ouna RM si había afectación neurológica, aunque las alteracionesradiológicas pueden persistir sin tener correlación con la res-

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puesta clínica. La gammagrafía ósea, la TC y la RM pueden ayu-dar a decidir la finalización de tratamiento en algunos casos.

INFECCIÓN OSTEOARTICULARSOBRE MATERIAL PROTÉSICO

Clasificación

Las infecciones de material protésico articular se clasifican segúnel tiempo trascurrido tras la intervención quirúrgica:

1. Infección postoperatoria precoz (primer mes tras la interven-ción). Se debe a la contaminación peroperatoria de la herida yestá causada por microorganimos virulentos, generalmenteStaphylococcus aureus.

2. Infección tardía o crónica. Se produce a partir del primer mesde la cirugía. Se atribuye a la contaminación peroperatoria dela prótesis con microorganismos menos virulentos o virulen-tos con bajo inóculo. Está causada generalmente por Staphylo-coccus coagulasa negativa, aunque también puede deberse a S.aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos o anaerobios.

3. Infección tardía hematógena aguda (generalmente > 24 mesestras la cirugía). Está causada por S. aureus o patógenos urinarios.

4. Cultivos intraoperatorios positivos en un paciente en el quese recambia prótesis sin sospecha de infección. Se atribuye ala contaminación peroperatoria con microorganimos pocopatógenos o con un inóculo bajo.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección de material protésico articular sebasa en la sospecha clínica (dolor constante, fiebre en menos

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de la mitad de los casos, signos flogóticos locales o apariciónde una fístula con supuración crónica, entre otros) junto a unaserie de datos analíticos (leucocitosis,VSG, PCR). Las alteracio-nes en la radiografía simple (radiolucencia de la interfasecemento-hueso > 2 mm, la osteolisis periprotésica, la reacciónperiostal o las modificaciones en la posición de los elementosdel implante) suelen tardar hasta 6 meses en aparecer.Además,es difícil de diferenciar de las que se producen en el aflojamien-to mecánico. La gammagrafía ósea con tecnecio 99Tc es positivaal menos durante 6 meses tras la cirugía y no distingue la infec-ción del aflojamiento mecánico. La asociación de 67Ga o leuco-citos marcados con 111In aumenta la sensibilidad (el 66 y el 79%,respectivamente), pero su especificidad no es superior al 81%.La negatividad de la gammagrafía es altamente indicativa de laausencia de infección, aunque no la descarta de forma definiti-va. El diagnóstico etiológico se basa en la obtención de mues-tras y el cultivo de éstas. La aspiración articular permite obte-ner muestras para estudios bioquímicos y de recuento celular(aumento de los leucocitos y proteínas, descenso de la gluco-sa), así como realización de una tinción de Gram (positivo sóloen 25% de los casos) y cultivo (sensibilidad del 70% y especifi-cidad del 80-90%). La positividad del cultivo confirma el diag-nóstico de infección del material protésico articular, pero sunegatividad no descarta la infección. El cultivo del exudado dela fístula adolece de escasa correlación con los microorganis-mos que causan la infección profunda, ya que puede correspon-der a una infección superficial o a una contaminación. Es acon-sejable realizar cultivos intraoperatorios de 5 o 6 muestraspertenecientes a la interfase cemento-hueso, que son diagnós-ticos de infección del material protésico articular si hay 3 omás cultivos positivos de diferente localización. La sonicacióndel material para cultivo obtenido de las infecciones de próte-sis de cadera o rodilla aumenta el rendimiento microbiológicode los cultivos.

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Tratamiento antibiótico parenteral y duraciónde éste en la infección osteoarticular sobre material protésico en régimen de hospitalización a domicilio

El tratamiento de la infección protésica articular se basa en la com-binación de tratamiento quirúrgico y antibiótico parenteral ysecuencial oral prolongado con el fin de asegurar una mayor tasa decuraciones. Hay algunas particularidades según el tipo de infección.

1. Infecciones aguda postoperatoria y hematógena: desbrida-miento quirúrgico precoz (< 2 semanas) con retención de laprótesis si permanece estable (bien fijada) y tratamiento anti-biótico parenteral 2-6 semanas, seguido por tratamientosecuencial oral 3-6 meses.

2. Infecciones tardías con prótesis aflojada. Se contemplan lassiguientes secuencias terapéuticas:

• Recambio en 2 tiempos: retirada de la prótesis, colocarespaciador con antibióticos y realizar antibiótico 4-8 sema-nas (por vía parenteral durante las primeras 2-6 semanas).Está indicada si se observa pus o la infección está causadapor microorganismos virulentos (S. aureus o bacilos gram-negativos).

• Retirada de la prótesis y reimplante en un tiempo con adi-ción de antibiótico al cemento y antibioticoterapia sistémi-ca. Está indicada en ausencia de pus al abrir la articulación ysi se aíslan microorganismos poco virulentos, aunque esmenos utilizada que el recambio en 2 tiempos.

• Retirada del material de osteosíntesis y desbridamiento sinreimplante: artrodesis en la articulación de la rodilla o artro-plastia de Girdlestone en la de la cadera. Si hay imposibilidadde reimplante por enfermedad de base grave o si una nueva

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artroplastia no proporciona el beneficio funcional para elpaciente, se realizará tratamiento antibiótico durante 3-6 meses (endovenoso durante las primeras 4-6 semanas).

3. Infecciones tardías con prótesis estable y/ o imposibilidadpara el reimplante. Se iniciará el tratamiento antibiótico porvía parenteral dirigida y después se continuará con un trata-miento antibiótico supresor crónico por vía oral. Está indica-do en infecciones causadas por microorganismos poco viru-lentos y en ausencia de signos de infección sistémica y defactores locales de mal pronóstico, como fístulas o fibrosis.

4. Cultivo intraoperatorio positivo en el recambio articular poraflojamiento.Tratamiento antibiótico parenteral y secuencialoral durante 4-6 semanas.

Indicaciones de tratamiento antibióticoparenteral de la artritis séptica en la hospitalización a domicilio

1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado.2. Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).3. Tratamiento antibiótico adecuado y quirúrgico (si está indica-

do) en régimen hospitalario, durante al menos una semana.4. Respuesta clínica (disminución del derrame articular, control

del dolor, remisión de la fiebre) y analítica (disminución de laleucocitosis y de la VSG/ PCR).


Controles


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1. Clínicos 2 veces por semana.2. Analíticos cada semana, includos VSG, PCR, hemograma, bio-

química con función hepática y renal, CPK (daptomicina) y lac-tato (linezolid). En el caso de uso de fármacos con alto poten-cial de toxicidad, los controles analíticos deben extenderse a2 por semana.

3. Microbiológicos según evolución.4. Radiológicos según evolución.

PAUTAS DE TRATAMIENTOANTIBIÓTICO DE LAS INFECCIONESOSTEOARTICULARES SEGÚN EL MICROORGANISMO

Los distintos esquemas de tratamiento de la infección osteoarti-cular se definen en función del microorganismo causantes. Losmás frecuentes se especifican a continuación en la tabla 1.

Staphylococcus aureus

El tratamiento de elección cuando S. aureus es sensible a laoxacilina es cloxacilina en dosis de 2 g/4 h. Dicho tratamientodebe administrarse mediante una bomba de infusión portátil yla vía de acceso debe ser un catéter venoso central (yugular osubclavia) o un catéter central de inserción periférica. Es acon-sejable añadir rifampicina oral en presencia de cuerpos extra-ños.

Cuando S. aureus es resistente a la oxacilina, el tratamiento debe-rá escogerse en función del antibiograma de la bacteria y de laspropiedades farmacocinéticas del antibiótico.

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PROTOCOLOS TADE

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Tabl

a 1.

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En régimen de HaD, las mejores opciones hoy en día son la dapto-micina intravenosa (4 mg/kg en una única administración diaria) oel linezolid oral. Otras opciones son la teicoplanina con dosis decarga 400 mg/12 h (3 dosis) y seguir con 400 mg/día por vía endo-venosa o intramuscular. La vancomicina (15 mg/kg) se administrahabituamente cada 12 h y de forma lenta (durante una hora), porlo que resulta poco práctica su utilización en la HaD. Sin embargo,puede ser útil en pacientes con deterioro de la función renal enlos que se deba administrar una vez al día, aunque es recomenda-ble controlar sus concentraciones en estos casos. Estas alternati-vas también son útiles en pacientes alérgicos a los betalactámicos.

Dado que son fármacos con potencial toxicidad con su uso prolon-gado, deberá controlarse la aparición de efectos adversos, como lamiopatía en el caso de daptomicina (control de la CPK) y de toxici-dad hematológica, neurológica y ocular en el caso de linezolid.

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Figura 1. Algoritmo de aceptación en la hospitalización a domiciliode la infección osteoarticular.

Sospecha de infecciónosteoarticular

Valorar TADE

Osteomielitis crónicarecidivante

Estabilidad clínicaDiagnóstico microbiológicoCumple criterios de HaD

¿Requiere desbridamientoquirúrgico?

NoEstabilidad clínica

Diagnóstico microbiológicoCumple criterios de HaD

Sí

Otras formas:Osteomielitis aguda

Osteomielitis vertebralOsteomielitis post-traumáticaOsteomielitis post-quirúrgica

Artitis séptica

Valorar tratamiento quirúrgico

Ingreso hospitalario

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Staphylococcus coagulasa negativo

Por lo general, el aislamiento de estafilococo coagulasa negati-vo en el caso de que no haya material protésico no suele serindicativo de que éste sea el patógeno principal, a no ser quedicha bacteria haya crecido en un cultivo de biopsia. Habitual-mente, los estafilococos coagulasa negativo son resistentes amúltiples antibióticos. Si la bacteria es sensible a oxacilina, eltratamiento de elección será cloxacilina en bomba de infusión.Cuando la bacteria es resistente, deberemos optar por el usoendovenoso de daptomicina, teicoplanina o vancomicina, o delinezolid oral.

Streptococcus sensibles a la penicilina(S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae)

El tratamiento de elección será la ceftriaxona en dosis de 2 g/díaen bolo. La vía venosa puede ser un catéter corto periféricodebido a la escasa flebotoxicidad del fármaco.

Enterococcus

En el caso de Enterococcus faecalis sensible a ampicilina, el trata-miento de elección es ampicilina en dosis de 8-12 g/24 h endo-venosos mediante el uso de bomba de infusión. En el caso deEnterococcus resistentes a ampicilina deberemos optar por dap-tomicina, teicoplanina o vancomicina endovenosas, o linezolidoral. En el caso de Enterococcus faecium, el tratamiento depende-rá del patrón de sensibilidad del aislado, dado que en las infeccio-nes nosocomiales suele ser multirresistente. Deberá considerar-se el tratamiento con daptomicina, Synercid® o linezolid.

PROTOCOLOS TADE

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Bacilos gramnegativos entéricos

El tratamiento de elección será la ceftriaxona en dosis de 2 g/díaen bolo cuando la bacteria sea sensible. El aztreonam 2 g/8 h porvía endovenosa en bomba de perfusión es una alternativa útil enlos pacientes alérgicos a la penicilina.

En el caso de bacilos gramnegativos entéricos, como E. coli, K.pneumoniae productores de betalactamasas de espectro amplia-do (BLEA), frecuentes en el entorno hospitalario, el tratamientode elección será ertapenem en dosis de 1 g/día por vía endove-nosa.

Pseudomonas aeruginosa

El tratamiento de la infección osteoarticular por Pseudomonasaeruginosa deberá decidirse en función del antibiograma. Si essensible a ceftazidima, el tratamiento de elección será ceftazidimaen dosis de 6 g/día endovenosos administrada mediante bombade infusión. En caso contrario deberemos optar por otros antip-seudomónicos parenterales, como piperacilina-tazobactam oaztreonam en bomba de infusión, meropenem en bomba de infu-sión con refrigeración o aminoglucósidos en dosis única endove-nosa, aunque su penetración al hueso es muy mala y su eficaciaen monoterapia es muy baja, o incluso colimicina endovenosa enbomba de infusión en el caso de Pseudomonas aeruginosa multi-rresistente. Finalmente, siempre que se pueda, en el tratamientode la infección por Pseudomonas aeruginosa es conveniente utili-zar tratamiento combinado con 2 antipseudomónicos (betalactá-mico más aminoglucósido o quinolonas), para evitar el desarrollode resistencias.

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Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp

El tratamiento de elección es ceftriaxona 2 g/día por vía endon-venosa. Otras alternativas son teicoplanina 400 mg/24 h por víaendonvenosa, daptomicina o vancomicina.

Candida spp

En muchos casos, esta etiología está asociada con el uso de dro-gas por vía endovenosa, lo cual supone una contraindicación parael tratamiento en régimen de HaD. En el caso de que el pacienterequiera tratamiento antifúngico endovenoso, el tratamiento deelección en la HaD es la caspofungina en dosis de 50 mg/día. Lasalternativa de tratamiento endovenoso es la anfotericina B lipo-somal (en dosis de 3 mg/kg/día) que se administra una sola vez aldía con un período de infusión de 1 h. En caso de continuar tra-tamiento oral, cabe considerar el uso de fluconazol o los nuevosazoles orales si el aislado es sensible, dada su buena biodisponibi-lidad.


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CAPÍTULO XXIEndocarditis.

Infecciones asociadas a catéterVÍCTOR JOSÉ GONZÁLEZ RAMALLO*,ANTONIO SEGADO SORIANO*

Y ESTHER OCEJA BARRUTIETA**

*Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.**Hospital Txagorritxu.Vitoria-Gasteiz.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Concepto

La endocarditis infecciosa (EI) se define como una infección,generalmente bacteriana o fúngica, que afecta al endocardio. Lalesión anatomopatológica característica es la presencia de una“vegetación” o “verruga” que asienta preferentemente en las vál-vulas cardíacas, pero que puede afectar a las cuerdas tendinosas,al endocardio mural, a los defectos septales y a los shunts arterio-venosos o arterioarteriales. Un cuadro clínico muy similar seproduce cuando la infección afecta a los grandes vasos, denomi-nándose a estos casos endarteritis infecciosa.

También cuentan con una etiología, una patogenia, unas conse-cuencias fisiopatológicas y un tratamiento similares los cuadrosde infección de diversos dispositivos intracardíacos, como mar-capasos o desfibriladores implantables.

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Clasificación

Las EI pueden clasificarse atendiendo a diversos criterios que seenumeran en la tabla 1.

Varias de estas clasificaciones tienen una gran implicación pro-nóstica. Así, podemos encontrar desde EI de relativo buen pro-nóstico, como las EI derechas sobre válvula natural, hasta cuadrosde mortalidad superior al 50%, incluso con tratamiento adecua-do, como las EI protésicas precoces.

La clasificación clínica clásica que distinguía entre EI subagudas(generalmente estreptocócicas) y agudas (con frecuencia estafi-locócicas) ha dejado de tener sentido, al haber disminuidomucho en los países desarrollados la incidencia de los cuadros decomienzo insidioso, tanto por la progresiva desaparición de las

PROTOCOLOS TADE

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Tabla 1. Clasificación de las endocarditis, según diversos criterios

Etiológico BacterianasFúngicasHemocultivos negativos

Afectación Sobre válvula naturalSobre prótesis valvularNo valvular

Localización DerechasIzquierdasNo definidas

Huésped PediátricasUsuarios drogas parenteralesEndocarditis del anciano

Lugar de adquisición ComunitariasNosocomiales

Clínico SubagudasAgudas

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valvulopatías reumáticas sobre las que asentaban como por unamayor precocidad en su diagnóstico y tratamiento.

Etiología

Los cocos grampositivos son los principales agentes etiológicosde todos los tipos de EI, tanto izquierdas como derechas, sobreválvula natural o protésica, en pacientes usuarios de drogas porvía parenteral o en el anciano. Entre ellos, el género Staphylococ-cus es actualmente el primer causante y ha desplazado al géneroStreptococcus, que lo era hasta la década de 1970.

Globalmente, el microorganismo implicado con más frecuenciaen las EI de los países desarrollados es Staphylococcus aureus,seguido de Streptococcus del grupo viridans y Enterococcus spp.

Staphylococcus coagulasa-negativo es un patógeno importante enlas EI protésicas, en especial, en las de aparición precoz tras elrecambio valvular, y en la EI sobre marcapasos y otros dispositi-vos intracardíacos.

Las EI por bacterias gramnegativas y hongos son poco frecuentesy suelen ser de adquisición nosocomial y/o asientan en pacientesinmunodeprimidos.

Diagnóstico

La EI era antaño un reto diagnóstico y fue considerada pormuchos como la enfermedad del internista, debido a su dificultaddiagnóstica. La introducción de la ecocardiografía y su disponibi-lidad e inclusión como criterio diagnóstico mayor por la Univer-sidad de Duke han permitido disponer de una prueba objetiva(tabla 2). No obstante. la ausencia de especifidad de las imáge-

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Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter

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PROTOCOLOS TADE

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Tabla 2.Criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa de la Universidadde Duke

Criterios mayores1. Hemocultivos positivos

1a. Hemocultivos positivos separados– Típicos (al menos 2): Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK– Bacteriemias primarias de la comunidad por Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.

1b. Hemocultivos persistentemente positivos (3/3, la mayoría de 4 o más) 2. Hallazgos ecocardiográficos

2a. Ecografía positiva:– Vegetación valvular o jet– Absceso– Nueva dehiscencia en una válvula protésica

2b. Nueva regurgitación

Criterios menores1. Cardiopatía predisponente o UDVP2. Fiebre > 38º C3. Fenómenos vasculares

– Émbolos en arterias mayores– Infartos sépticos pulmonares– Aneurismas micóticos– Hemorragia intracraneal– Manchas de Janeway

4. Fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nódulos de Osler, etc.)5. Ecografía indicativa (no criterio mayor)6. Hallazgos microbiológicos (serología positiva, sin criterios mayores)

1. Endocarditis infecciosa definitiva1a. Criterios patológicos

– Cultivo o histología positiva en la vegetación, absceso intracardíaco, émbolo1b. Criterios clínicos

– 2 criterios mayores– 1 criterio mayor y 3 menores– 5 criterios menores

2. Endocarditis infecciosa posible– No se cumplen criterios ni para 1 ni para 3

3. No cumple criterios de endocarditis infecciosa– Otro diagnóstico que justifica los hallazgos– Resolución de la clínica con menos de 4 días de tratamiento antibiótico– Ausencia de pruebas de endocarditis infecciosa en cirugía o en necropsia tras menos

de 4 días de tratamiento

UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.

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Tabla 3.Tratamiento recomendado en endocarditis infecciosa

S. aureus Penicilina-S: penicilina 20 MU/día/4 semanasválvula natural Cloxacilina S: cloxacilina 2-4 g/6 h/4 semanas

Cloxacilina R: vancomicina 1 g/12 h/4 semanas + genta-micina 1 mg/kg/8 h/1-2 semanas

Cloxacilina S y R: daptomicina 6 mg/kg/día/4 semanasS. aureus o SCN Cloxacilina S: cloxacilina 2-4 g/6 h/6 semana + rifampici-válvula protésica na 600 mg/día/6 semanas + gentamicina 1 mg/kg/8 h/1-

2 semanas Cloxacilina R: vancomicina 1 g/12 h/6 semanas + rifam-

picina 600 mg/día/6 semanas + gentamicina 1 mg/kg/8h/1-2 semanas

Streptococcus grupo viridans Ceftriaxona 2 g/día/4 semanas oceftriaxona + gentamicina/2 semanas

Enterococcus spp. Penicilina S y gentamicina S: penicilina 20 MU/día oampicilina 12-16 g/día + gentamicina 1 mg/kg/8 h/4-6semanas

Penicilina R: cambiar penicilina por vancomicinaGentamicina R: consultar experto

S. pneumoniae Consultar expertoEnterobacterias Consultar experto P. aeruginosa Casi siempre quirúrgicasAnaerobios Consultar expertoBrucella Doxiciclina + rifampicina + estreptomicina

Casi siempre quirúrgica. Consultar expertoFiebre Q Doxiciclina + quinolonas durante al menos un año.

Casi siempre quirúrgica. Consultar expertoHongos Quirúrgica. Consultar expertoGrupo HACEK, Consultar expertoHemocultivos negativos Cubrir Staphylococcus y EnterococcusVálvula natural vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h/

4 semanasHemocultivos negativos Cubrir Staphylococcus y EnterococcusVálvula protésica vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h/

6 semanasConsultar cirujano

Otros microorganismos Consultar experto

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nes ecocardiográficas y la baja sensibilidad de la técnica transto-rácica justifican que el diagnóstico, el seguimiento y el tratamien-to de los pacientes con EI deba hacerse en un centro con perso-nal especialmente entrenado.

Dado que las indicaciones de tratamiento quirúrgico urgentepueden suponer más del 40% de los casos, se recomienda quetodo paciente con EI sea valorado de forma precoz por un ciru-jano cardíaco (tabla 3).

Tratamiento

La EI es una de las enfermedades infecciosas más graves, con unamorbimortalidad elevada, y exige la administración precoz, endosis elevadas y de forma mantenida, de antimicrobianos especí-ficos con capacidad bactericida (o fungicida) por vía endovenosa.Los regímenes terapéuticos suelen incluir la administración enmúltiples infusiones diarias de dosis elevadas, y es frecuente lanecesidad de administrar de manera concomitante más de unantimicrobiano.Todo ello hace que la EI sea una enfermedad detratamiento típicamente hospitalario.

En la tabla 4 se indican los regímenes terapéuticos preconizadosen el tratamiento de las EI izquierdas por los microorganismosmás habituales. Como se observará, a excepción del tratamientode la EI clásica por Streptococcus del grupo viridans, todos incluyenfármacos que precisan varias administraciones al día, en dosiselevadas y asociados con otros antimicrobianos.

Tratamiento domiciliario

El tratamiento y el seguimiento domiciliarios de la EI es, proba-blemente, el mayor reto con el que se puede enfrentar un equipo

PROTOCOLOS TADE

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de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE).La elevada mortalidad pese al tratamiento correcto y la frecuen-cia, la gravedad y la aparición fulminante de sus complicacioneshacen que sólo unidades de hospitalización a domicilio (HaD)con una amplia experiencia deban ofertar en su cartera de servi-cios el tratamiento y el seguimiento de las EI.

En 2001, una revisión de Margaret Andrews y von Reyn, publica-da a raíz de algunos fallecimientos de pacientes tratados por EIambulatoriamente en Estados Unidos, alertaba del riesgo inhe-rente a esta práctica en EI. Como conclusión de su artículo reco-mendaban limitar el tratamiento sin hospitalización convencionala los pacientes con bajo riesgo de desarrollar complicaciones(tabla 5). En todos los casos, salvo quizás el de la EI por Strepto-coccus viridans sobre válvula natural y sin complicaciones, el tras-lado de los cuidados fuera del hospital no se debía iniciar hasta

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Tabla 4. Principales indicaciones del tratamiento quirúrgico en la endocarditis infecciosa

Insuficiencia cardíaca moderada-grave por disfunción valvularComplicaciones intracardíacas

• Abscesos paravalvulares o intramiocárdicos• Dehiscencia valvular• Fístulas intracardíacas• Aneurismas del seno de Valsalva• Pericarditis purulenta• Obstrucción valvular

Infección no controlable con tratamiento médicoInfección por ciertos microorganismos (hongos, Brucella spp.)Endocarditis infecciosa protésica precozEndocarditis infecciosa protésica complicadaEndocarditis infecciosa sobre material protésico intracardíaco (marcapasos,desfibrilador automático implantable)

Embolismos de repetición

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culminadas 2 semanas de tratamiento antimicrobiano eficaz. Unavez superada esta fase crítica, se podía completar el tratamientode forma ambulatoria en los pacientes que no estuvieran inclui-dos en los grupos de riesgo, que ellos definían como los que pre-sentaban las siguientes condiciones:

– Afectación de válvula aórtica.– Endocarditis sobre prótesis valvular.– Microorganismos agresivos, como Staphylococcus, Streptococcus

pneumoniae o del grupo B, bacterias gramnegativas, hongos.– Pacientes que habían desarrollado complicaciones (insuficien-

cia cardíaca, abscesos paravalvulares, embolismos periféricos,bloqueos de la conducción).

Nuestra experiencia y la de otros grupos investigadores permi-ten cuestionarnos esta actitud, a nuestro juicio excesivamenterestrictiva. El tratamiento satisfactorio de pacientes pertene-cientes a estos grupos de riesgo, incluidos algunos de ellos convarias de las contraindicaciones de manera simultánea, avalaesta opinión. De todas formas, creemos imprescindible asegu-rar unas premisas para garantizar en lo posible un seguimientoóptimo:

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Tabla 5. Criterios americanos de exclusión de tratamiento ambulatorio

Primeras 2 semanas (fase crítica) de tratamiento antibiótico correctoPertenencia a grupo de riesgo

• EI protésica• EI aórtica• Microorganismos agresivos (S. aureus, Streptococcus betahemolíticos,

Streptococcus pneumoniae, gramnegativos, hongos)Complicaciones durante la hospitalización (insuficiencia cardíaca, bloqueos,abscesos, etc.)

EI: endocarditis infecciosa.

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– No trasladar al domicilio durante la fase crítica (primera 2 semanas de tratamiento), a excepción de EI por S. viridanssobre válvula natural no complicada en la que se puede adelan-tar el traslado a los 7 o 10 días.

– Exigir valoración previa por el servicio de cirugía cardíaca.– Resolución completa de la fiebre.– Negativización de los hemocultivos.– Estabilidad hemodinámica.– Estudios de imagen que descarten embolismos periféricos

(abscesos esplénicos).– Visita programada, al menos diaria, por el personal de enfer-

mería.– Control telefónico diario por el médico responsable.– Visita programada al menos 2 veces por semana del médico

responsable.– Coordinación estrecha con los servicios de microbiología,

cardiología y cirugía cardíaca con posibilidad de contactoinmediato por parte de los profesionales de la unidad deHaD.

– Explicación detallada al paciente y a sus familiares de la natura-leza de la enfermedad y sus posibles complicaciones.

– Información actualizada por escrito de la evolución clínica y eltratamiento disponible en todo momento, tanto en el domici-lio del paciente como en el hospital.

Si se cumplen todas estas premisas, lo que es factible en nuestrosistema sanitario a través de la unidades de HaD, creemos que sepueden completar muchos tratamientos endovenosos prolonga-dos por EI de forma ambulatoria sin menoscabo de la calidadasistencial, con mejoría de la calidad percibida y del bienestar delpaciente y sus familiares.

La reciente aprobación de un nuevo antimicrobiano activo frentea grampositivos, incluidas cepas multirresistentes, la daptomicina,

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en el tratamiento de la EI puede facilitar el tratamiento ambula-torio de muchos pacientes, dada su fácil administración con dosisúnica diaria, su favorable perfil de efectos adversos con unamenor incidencia de insuficiencia renal que el tratamiento con-vencional y la no necesidad de controlar sus concentracionesplásmáticas.

INFECCIONES ASOCIADASCON CATÉTER VENOSO DE LARGADURACIÓN

Tipos de catéteres centrales

La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los tipos decatéteres centrales en 2 grupos, según la duración de la cateteri-zación:

– Si se prevé un tiempo inferior a 30 días: catéteres de cortaduración.Aquí se incluirían los catéteres venosos centrales notunelizados y los catéteres venosos centrales insertados porvía periférica.

– Si se prevé un tiempo superior a 30 días: catéteres de largaduración. Aquí se incluirían los catéteres venosos centralestunelizados y los dispositivos de acceso venoso totalmenteimplantables.

Infección asociada con biomateriales

La bacteria se adhiere inicialmente a una superficie y se ancladespués mediante la producción de slime, por la acción de laadhesina intercelular. El inóculo mínimo bacteriano capaz desobrevivir en ese ambiente, causar daño del material y originar

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una infección es muy bajo (< 100 unidades formadoras de colo-nias [UFC]/ml). La presencia del biomaterial y el biofilm facilitael papel patógeno de bacterias poco virulentas, consideradascontaminantes en muchas otras situaciones clínicas. En el bio-film, el metabolismo bacteriano depende de su localización: lasbacterias más externas muestran un estado metabólico activo yson más susceptibles a los antibióticos (población planctónica),mientras que las que viven en el interior del glicocálix (pobla-ción sésil) experimentan una modificación fenotípica fisiológicay su estado de inactividad energética las hace resistentes a losantibióticos.

Clasificación de las infecciones asociadascon catéter

En la revisión del año 2002, los Centers for Diseases Control(CDC) establecieron los siguientes tipos de infecciones asocia-das al catéter (IAC):

– Colonización del catéter. Se dice que un catéter está coloniza-do cuando hay un cultivo positivo de la porción distal de éste.Según el método empleado, los criterios son los siguientes: sies un cultivo semicuantitativo > 15 UFC (método Maki) o > 103 UFC en cultivo cuantitativo (método del lavado intralu-minal del catéter).

– Infección del orificio de salida del catéter. Eritema e induraciónen los 2 cm de piel alrededor del orificio de salida del catéteren ausencia de bacteriemia y sin purulencia.

– Infección del túnel. Dolor, eritema o induración a más de 2 cmdel orificio de salida del catéter a lo largo del trayecto deltúnel subcutáneo en ausencia de bacteriemia.

– Infección del bolsillo del reservorio. Dolor e inflamación en elbolsillo del reservorio sin bacteriemia concomitante. Puedehaber fluctuación e, incluso, necrosis cutánea.

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– Bacteriemia asociada con el líquido de infusión. Crecimientoconcomitante del mismo microorganismo en el líquido deinfusión y en los hemocultivos, sin otro foco aparente de infec-ción.

– Bacteriemia/fungemia asociada al catéter. Crecimiento demicroorganismos en al menos un hemocultivo de sangre peri-férica en un paciente con manifestaciones clínicas de infección(fiebre, hipotensión, escalofríos), sin otro foco aparente debacteriemia salvo el catéter. Debe cumplirse uno de lossiguientes supuestos:

• Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o cuantitativo (> 103

UFC) positivo de un segmento del catéter que coincida enespecie y antibiograma con el aislado en el hemocultivo de san-gre periférica.

• Hemocultivos cuantitativos simultáneos con un gradiente ≥ 4:1de sangre central (extraída de catéter) frente a periférica.

• Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obteni-do en sangre central (extraída de catéter) frente a periféricade más de 2 horas.

• Cultivo positivo del exudado de la flebitis.

Patogenia de la infección asociadacon el catéter

La infección del catéter puede tener distintos orígenes:

– Diseminación extraluminal desde la piel hasta la punta delcatéter.

– Diseminación intraluminal por contaminación de la conexión.Frecuente en los catéteres tunelizados.

– Contaminación de las bolsas de nutrición parenteral.– Diseminación hematógena desde otro foco (excepcional).

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Los factores que influyen en la frecuencia de infecciones asocia-das con el catéter son los siguientes:

– La presencia de un protocolo de cuidados del catéter ha demos-trado ser una medida muy eficaz para disminuir el número deinfecciones (formación del personal, técnica aséptica durante lainserción y en los cuidados del catéter, cuidados del orificio desalida y de las conexiones que incluyen la desinfección y el uso degasas o apósitos transparentes, recambios periódicos de lostapones de cada conexión y de los equipos de infusión, etc.).

– Duración de la cateterización (a mayor tiempo desde la inser-ción, mayor posibilidad de contaminación del catéter).

– Número de luces (en líneas generales, a mayor número deluces, mayor frecuencia de contaminación del catéter).

– Localización (los catéteres insertados en la vena femoral secontaminan con mayor facilidad que los insertados en la yugu-lar, y éstos, a su vez, más que los de la subclavia).

– Tipo de catéter (en líneas generales, los tunelizados se conta-minan menos que los no tunelizados).

– Material (la contaminación del catéter es más frecuente en losfabricados con cloruro de polivinilo o polietileno).

– Características del paciente que facilitan la infección, comoedad extrema, inmunodepresión, enfermedad grave concomi-tante, pérdida de la integridad cutánea, presencia de fístulas odrenajes e hiperglucemia.

Microorganismos involucrados

1. Grampositivos > 75%:

– Staphylococcus coagulasa negativos 30%.– Staphylococcus aureus 18-20%.– Streptococcus spp.– Enterococcus spp.

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2. Gramnegativos 10-15%:

– Escherichia coli.– Klebsiella spp.– Enterobacter spp.– Serratia spp.

3. Levaduras 5-10%:

– Candida albicans.

4. Polimicrobiana y otros microorganismos < 5%.

La infecciones quirúrgicas pueden manifestarse de forma precoz(primer mes tras el implante, primeros 3 meses en prótesisendovasculares) o tardía (meses e incluso años después). Lasinfecciones tempranas se producen por Staphylococcus aureus obacterias gramnegativas, incluidas las Pseudomonas. Las infeccio-nes tardías se suelen asociar con bacterias menos virulentas,como Staphylococcus coagulasa-negativos. En la infección posqui-rúrgica precoz o hematógena de prótesis endovasculares, lasmanifestaciones clínicas se observan en pocas horas o días, congrave afectación sistémica y riesgo vital, y el retraso diagnóstico ydel inicio de un tratamiento adecuado disminuye notablementesus posibilidades de curación.

Diagnóstico

Para diagnosticar una infección asociada con el catéter es nece-sario aislar el microorganismo causal en cantidades significativasen un cultivo de un segmento de catéter. La bacteriemia relacio-nada con el catéter (BRC) precisa, además, el aislamiento delmismo microorganismo en un hemocultivo periférico.

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Diagnóstico clínico

Ante un paciente portador de catéteres que presenta fiebre oinestabilidad hemodinámica, algunos datos clínicos o microbioló-gicos pueden indicar que se trata de una BRC, como son: a) fie-bre con ausencia de foco;b) inflamación o supuración en el puntode inserción del catéter o su trayecto; c) presencia de picos defiebre en relación con la utilización del catéter; d) presencia debacteriemia o fungemia por microorganismo causante de IAC, sinfoco alternativo.

La clínica de las BRC suele ser heterogénea y se solapa con la deotros procesos intercurrentes, lo que provoca que los catéteresretirados por sospecha puedan ser negativos hasta en un 80% delas ocasiones. Por otro lado, tampoco todas las BRC cursan siem-pre con signos de sepsis, especialmente en el caso de las causa-das por Staphylococcus plasmacoagulasa negativo, que puedencursar hasta en un 30% sin fiebre o leucocitosis.

Diagnóstico microbiológico

Técnicas microbiológicas que requieren la retirada del catéter:

– Cultivo cualitativo, consistente en introducir la punta del caté-ter en un recipiente con medio de cultivo líquido. No se reco-mienda en la actualidad.

– Cultivo semicuantitativo o técnica de Maki, de la punta delcatéter, consiste en el rodamiento de aproximadamente los 5 cm distales del catéter en una placa de agar para llevar acabo un recuento de las colonias que crecen. Se establece elpunto de corte en 15 UFC, con una especificad del 76%. Estevalor absoluto ha sido cuestionado, así como su representati-vidad, sobre todo a raíz del descubrimiento de la vía intralumi-nal como fuente de contaminación del catéter, ya que en teo-

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ría sólo reconocería la contaminación de la cara exoluminal.Sin embargo, su sensibilidad y especificidad en los catéteresretirados por sospecha siguen siendo aceptables, por lo que,dada su sencillez, es la técnica habitualmente empleada en lapráctica cotidiana.

– Cultivo cuantitativo, que permite valorar la luz intraluminal yexoluminal de un segmento de catéter. Es una técnica máscompleja y laboriosa. Se considera positivo si existen más de1.000 UFC/ml.

– Las técnicas de diagnóstico rápido por tinción del catéter, trassu retirada, han tenido escasa implantación por cuestiones téc-nicas.

Técnicas microbiológicas que permiten la conservación del catéter:

– Cultivos de frotis de piel y conexión.– Hemocultivos cuantitativos simultáneos: comparan las UFC/ml

de un hemocultivo obtenido a través del catéter con las de unhemocultivo periférico mediante un cociente. Si el cociente decolonias en superior a 4 se acepta como significativo. Hallar unmicroorganismo en un hemocultivo periférico y más de 100UFC/ml de éste en la sangre aspirada del catéter también se hacorrelacionado con BRC.

– Cepillado intraluminal: consiste en introducir por la luz delcatéter un cepillo que posteriormente se introduce en 1 ml desolución salina tamponada.Tomando como significativos creci-mientos de más de 100 UFC, la técnica tiene una sensibilidad yespecificidad del 95 y el 84%, respectivamente.

– Técnicas de diagnóstico rápido: la tinción de Gram de los frotisde piel y conexión tiene un valor predictivo positivo muy débilrespecto a la infección del catéter (53%). Su utilidad radica en larapidez con la que se obtienen los resultados y en que, por sualto valor predictivo negativo (hasta un 97%), permite la con-servación del catéter en aquellos casos en los que los frotis han

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sido todos negativos. En caso de positividad puede orientarhacia el tratamiento empírico en ausencia de otro foco.

Tratamiento

Aspectos que se deben considerar

Al valorar a un paciente con sospecha de infección por catétertendremos que considerar:

– Su estado clínico, sus antecedentes y descartar otras causas deinfección.

– La posible etiología de la infección.– Toma de muestras para cultivo.– El tiempo transcurrido desde la inserción, la localización ana-

tómica.– La posibilidad de conseguir otros accesos vasculares.

Valoración de la posibilidad de conservar el catéter

Criterios para la retirada del catéter:

– Persistencia de fiebre o bacteriemia después de 72 h de inicia-do el tratamiento antibiótico.

– Presencia de metástasis sépticas (embolia pulmonar, endocar-ditis) o tromboflebitis séptica.

– Sepsis complicada con shock séptico, fracaso renal agudo, sín-drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).

– Infección del túnel.– La presencia de valvulopatía o prótesis endovascular hace

aconsejable la retirada del catéter.

Criterios de retirada de catéter según el microorganismo impli-cado:

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– Se pueden mantener: Staphylococcus epidermidis, Streptococcusspp., Corynebacteruium no JK.

– Es aconsejable retirar: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, Candida spp., Enterococcus spp., Corynebacterium JK.

– Es obligatorio retirar: Mycobacterium spp., Bacillus spp., Aspergi-llus spp., bacilos gramnegativos multirresistentes.

En el caso de no cumplir ningún criterio de los anteriores, no sedebe retirar el catéter de manera sistemática, ya que hasta en un70% el cultivo de éste es estéril. Se recomienda no utilizar elcatéter hasta conocer el resultado de los hemocultivos por pun-ción venosa y de cada una de las luces,

– Si hay evidencia de tromboflebitis supurada y la evolución esdesfavorable, se deben valorar la ligadura y la extirpación de lavena afectada.

– Es posible realizar tratamiento conservador en los pacientesportadores de catéteres túnelizados o totalmente implantadosque no cumplen ningún criterio de retirada.

– En los pacientes que reciben nutrición parenteral se debe inte-rrumpir su administración, insertando una vía venosa periféri-ca para sueroterapia si es preciso.

Tratamiento antibiótico empírico

La cobertura inicial en los casos de sepsis deberá comprendergrampositivos y a gramnegativos. Se recomienda la asociación deglucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid o daptomi-cina + aztreonam o aminoglucósido o cefalosporina de tercerageneración (la cobertura anti-Pseudomonas es necesaria en pacien-tes en hemodiálisis, neutropénicos o inmunodepromidos graves).

Se deberá ajustar el tratamiento antibiótico empírico según losresultados microbiológicos.

PROTOCOLOS TADE

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Se valorará la evolución clínica:

– Valorar la retirada del catéter si persiste fiebre o bacteriemia alas 48-72 h de iniciado el tratamiento antibiótico.

– Valorar la posible aparición de complicaciones (endocarditis).– Si la evolución es favorable se reiniciara la infusión de nutrición

parenteral a las 48-72 h.

Tratamiento según el microorganismo cuando se dispone de antibiograma

– Staphylococcus coagulasa negativo: si es sensible a meticilina espreferible el tratamiento con cloxacilina endovenosa (iv) (2 g/4-6 h) o cefazolina iv (2 g/8 h).

Si hay alergia a betalactámicos se utilizará vancomicina e.v (1 g/12 h) o teicoplanina iv (6-12 mg/kg/día).

Si es resistente a meticilina, como primera elección se adminis-trará vancomicina. Como alternativo se utilizarán teicoplanina olinezolid iv (600 mg/12 h) o daptomicina (6 mg/kg/día).

En casos de bacteriemia no complicada se mantendrá el trata-miento 14 días y se asociará el sellado del catéter con antibió-tico.

Si hay metástasis sépticas, endocarditis o tromboflebitis séptica,se retirará el catéter y se tratará durante 4 semanas tras su reti-rada.

– Staphylococcus aureus: si es sensible a oxacilina se administrarácloxacilina 2 g/4 h iv. Si hay alergia o resistencia se utilizarávancomicina 1 g/12 h iv o daptomicina (6 mg/kg/día), que seráde primera elección en caso de insuficiencia renal.

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En general se recomienda retirar el catéter en infecciones por S.aureus, pero si éste se mantiene deberán ser casos clínicos conuna valoración adecuada. Es preciso descartar una endocarditiscon ecocardiografía transesofágica. Si se ha decidido mantener elcatéter, se recomienda, además del tratamiento antibiótico endo-venoso, el tratamiento de sellado del catéter con antimicrobia-nos.

La duración del tratamiento en la bacteriemia simple será de 2 semanas, en la sepsis de 3 semanas y en la endocarditis de 4 a 6 semanas.

– Microorganismos gramnegativos: tratamiento según antibio-grama de 14 días en la bacteriemia simple; la presencia detrombosis o endocarditis requiere la retirada del catéter yprolongar el tratamiento de 4 a 6 semanas. Si se mantiene elcatéter, se asociará sellado del catéter con antimicrobianos.

– Candida spp. La recomendación es retirar el catéter y realizartratamiento endovenoso con fluconazol 400 mg/día, durante almenos 14 días tras la retirada de éste. Se realizará fondo deojo y, si positivo, el tratamiento será de 4 semanas.

Si hay inestabilidad hemodinámica o la infección está causada porC. glabrata o C. krusei, o hay neutropenia < 500 células/ml, o elpaciente ha recibido tratamiento previo con azoles, se recomien-da el uso de anfotericina B en dosis de 1 mg/kg/día.

Si no se ha retirado el catéter, se recomienda asociar sellado delreservorio con antibióticos.

Tratamiento con sellado de catéter (antibiotic lock)

El sellado del catéter consiste en la instilación de una concentra-ción de 50-100 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI)

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del microorganismo potencialmente causante de la infección delcatéter, persiguiendo su esterilización.

Selección del antibiótico:

– Bacteriemia por cocos grampositivos, será de elección la van-comicina (en una concentración de 5 mg/ml).

– Bacteriemia por gramnegativos, se utilizarán amikacina (5 mg/ml), gentamicina (5 mg/ml) o ciprofloxacino (2 mg/ml).

– Fungemia, anfotericina B (2,5 mg/ml).

La asociación de heparina a la solución antibiótica es opcional ytiene como objetivo disminuir el riesgo de trombosis asociadacon el catéter. En el caso de ciprofloxacino, se desaconseja su usopor la posibilidad de precipitación. En el resto de los casos, lamezcla de heparina con la solución antibiótica es estable y serecomienda una concentración de 100 U/ml de heparina sódica.En cuanto a la duración del tratamiento, habitualmente se man-tiene durante 2 semanas.

La solución, una vez preparada y reconstituida, se debe protegeren papel de aluminio y guardar en nevera un máximo de 96 h.

Para el sellado se utilizarán de 3 a 5 ml para cada una de lasluces del sellado o para el reservorio subcutáneo. La duracióndel sellado se adaptará a las necesidades de utilización del caté-ter, la nutrición parenteral (12 h) o la hemodiálisis (entre sesio-nes).

Consideraremos que la respuesta es favorable si hay desapari-ción de la fiebre a las 72 h desde la retirada del catéter, la inutili-zación de éste o desde el inicio de tratamiento antibiótico en lospacientes en los que se ha decidido realizar tratamiento conser-vador.

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Papel del equipo TADE

– Comprobar el diagnóstico y la idoneidad del tratamiento delpaciente que va a ser trasladado al servicio.

– Administrar tratamiento intravenoso. Utilización de bombasde perfusión de antibióticos para los que sean estables por lomenos 24 h a temperatura ambiente.

– Valorar la respuesta al tratamiento y, si es favorable, cumpli-mentar el tratamiento endovenoso.

– Si la respuesta es desfavorable y el paciente está hemodinámi-camente inestable, remitir para ingreso urgente en un serviciode hospitalización convencional. Si el paciente está hemodiná-micamente estable se realizará la búsqueda de causas, nuevoshemocultivos, se descartará endocarditis y metástasis a dis-tancia, y se instaurará el tratamiento que proceda o se remiti-rá al paciente al hospital si precisa retirada de CVC y nuevaimplantación.

– Realizar hemocultivos a través de catéter en el curso del tra-tamiento para comprobar que éste se ha esterilizado.

– Realización del sellado con antibióticos de los pacientes en losque se mantenga el catéter.


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CAPÍTULO XXIIInfecciones en pacientes

con neutropeniaPEDRO SANROMA MENDIZABAL,ARANCHA BERMÚDEZ RODRÍGUEZ,

MANUEL FRANCISCO FERNÁNDEZ MIERA Y MARCOS PAJARÓN GUERRERO


CONCEPTO Y GENERALIDADESDE LAS INFECCIONES EN ENFERMOSNEUTROPÉNICOS

Concepto

La neutropenia se define como una cifra absoluta de neutrófilos< 1.500/µl. Su gravedad se gradúa de la siguiente manera: leveentre 1.000 y 1.500 neutrófilos/µl; moderada entre 500 y 1.000neutrófilos/µl; grave menos de 500 neutrófilos/µl y muy grave sies inferior a 100 neutrófilos/µl. La fiebre se define como la eleva-ción de la temperatura corporal en una toma superior a 38,3 ºCo una temperatura mantenida superior a 38º C durante más deuna hora.

En las últimas décadas se han modificado de forma importantelas pautas y estrategias de actuación para el tratamiento de lospacientes con neutropenia febril y las características de los agen-tes patógenos causantes de infección, con un mayor grado deresistencia antimicrobiana y, por tanto, más difíciles de tratar. Eneste contexto, las unidades de hospitalización domiciliaria (HaD)

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deben ser una importante herramienta para la administración decuidados en esta situación de máximo riesgo de adquisición de infecciones, fundamentalmente nosocomiales. Para ello, esimprescindible ofrecer unos cuidados continuados de máximacalidad en el tratamiento de un procedimiento médico de eleva-da complejidad.

Microbiología

Sólo el 30% de los episodios febriles se identifica microbiológica-mente. De las infecciones con aislamiento microbiológico, el 80%tiene su causa en la flora endógena. A menudo, la única evidenciade infección es la bacteriemia, que se documenta en el 25% de loscasos. Los agentes patógenos específicos aislados en estos enfer-mos son casi exclusivamente bacterias piógenas o ciertos hongos.En general, se trata de bacterias endógenas, como Staphylococcusaureus de la piel, y gramnegativos provenientes del tracto urinarioy gastrointestinal. La mayoría de los episodios infecciosos puedenexplicarse por la aparición de mucositis digestiva, con la posteriorsiembra de la flora endógena en el torrente sanguíneo. Actual-mente, en más del 70% de los casos los agentes aislados songrampositivos, y entre estos, Staphylococcus coagulasa negativo,Staphylococcus aureus, Enterococcus y Streptococcus viridans. Loscatéteres intravenosos son la puerta de entrada más común paraestos microorganismos. Hay que prestar especial atención a lasbacterias gramnegativas por la virulencia de las infecciones queproducen (tabla 1). Los hongos patógenos son menos comunesque las bacterias, pero la infección se relaciona con mayor morbi-mortalidad. El riesgo de infección fúngica invasiva aumenta pro-porcionalmente con la duración y la gravedad de la neutropenia,con el uso prolongado de antibióticos y el número acumulado deciclos de quimioterapia. Las infecciones víricas también son fre-cuentes, en especial las causadas por herpes simple.

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Expresividad clínica: evaluación del pacientecon neutropenia febril

La infección en el paciente neutropénico puede ser poco sinto-mática, incluso manifestarse sin fiebre, en especial en pacientesancianos o en los que están recibiendo tratamiento esteroide.Deben reconocerse la hipotensión, la hipotermia o el deteriorogeneral como posibles signos clínicos de infección, que justifican

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Infecciones en pacientes con neutropenia

Tabla 1. Patógenos encontrados en enfermos con neutropenia febril

Microorganismos Microorganismos Microorganismosfrecuentes menos frecuentes adicionales

Gramnegativos Gramnegativos HongosEscherichia coli Proteus CryptococoKlebsiella Haemophilus HistoplasmaPseudomonas Citrobacter CoccidioidesEnterobacter Serratia ZygomycetesCorynebacterium (JK) Acinetobacter Pneumocystis jiroveci

NeisseriaLegionellaMoraxellaStenotrophomona

Grampositivos Grampositivos VirusStaphylococcus coagulasa-negativo Bacillus Herpes simple virus 1,2Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Virus varicela-zosterStreptococcus pneumoniae CitomegalovirusCorynebacterium (JK) Virus Epstein-Barr Streptococcus spp. Herpesvirus Humano 6

EnterovirusVirus respiratorio sincitialInfluenza

Otros OtrosClostridium difficile BabesiaAnaerobios ToxoplasmaAspergillus StrongyloidesCandida albicans NocardiaOtras especies de Candida

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el inicio de antibioterapia empírica, aun en ausencia de fiebre.Tanto el interrogatorio como la exploración clínica deben irencaminados a buscar los focos de infección más frecuentes: cavi-dad oral, faringe, pulmón, ano y periné, piel, zonas de aspirado obiopsia de médula ósea, puntos de entrada y trayecto subcutáneode los catéteres centrales tunelizados.

Es esencial la evaluación diaria del paciente con revisión de sínto-mas y exploración física.

Los enfermos afectados de fiebre neutropénica precisan un eleva-do número de exploraciones complementarias con finalidad diag-nóstica y de seguimiento durante el tratamiento. En la tabla 2 sedestacan las principales exploraciones recomendadas.

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Tabla 2. Exploraciones complementarias frecuentes en la fiebre granulopénica

Sangre • Dos tandas de hemocultivos, con 2 muestras para cultivo convencional,una para cultivo en medio anaerobio y otra para cultivo de hongos

• Repetir hemocultivos si persiste fiebre tras >72 horas del inicio tra-tamiento antibiótico o en caso de aparición de tiritona o inestabili-dad hemodinámica.

• Si el paciente es portador de un catéter venoso se tomarán hemo-cultivos tanto del catéter como de vena

Esputo • Tinción de Gram y cultivoOrina • Tinción de Gram y cultivoCatéter • Tinción de Gram y cultivo si existe inflamación o supuración del ori-

ficio de entrada del catéterPiel • Aspirado/biopsia de las zonas de celulitis y las lesiones cutáneas

• Lesiones cutáneas vesiculares o ulceradas, se tomará cultivo de virusRadiología • Tórax PA + lateral y senos paranasales si hay sospecha clínica de

afectación sinusalAntígenos • Si fiebre persistente durante más de 5 días, determinación de galac-

tomanano (antígeno de Aspergilus)Analítica • Diario: hemograma, función renal, electrolitos

• Semanal: función hepáticaFarmacología • Valores séricos de aminoglucósidos o glucopéptidos a los 3 días de

tratamiento y luego según se precise

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Evaluación del riesgo de la neutropenia

Los pacientes con cáncer y neutropenia no son una poblaciónhomogénea y, según una serie de factores de riesgo, la mortalidadpuede oscilar desde ser prácticamente inexistente hasta un 18%.

El principal factor predictivo de riesgo de infección es la gravedadde la neutropenia y su duración. Una duración mayor de 7-10 días incrementa significativamente el riesgo de infección, y sila neutropenia grave persistiera durante más de 3 semanas, prác-ticamente todos los pacientes se infectarían. Hay otros factoresde riesgo adicionales, como la situación de la neoplasia (activa oen remisión), el tipo de tratamiento causante de la neutropenia(quimioterapia, trasplante), la presencia de comorbilidad que pre-cisa ingreso, el uso de catéteres venosos periféricos/centrales yel empleo de anticuerpos monoclonales frente a diferentesreceptores celulares. En la tabla 3 se especifican los principalesmarcadores para valorar el riesgo de una granulopenia.

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Tabla 3. Clasificación del nivel de riesgo de las neutropenias.

Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo

Neutropenia esperada > 10 días 7-10 días < 7 días

Leucemia aguda Linfoma Tumor sólidoQuimioterapia de inducción Mieloma múltipleQuimioterapia de consolidación Leucemia linfoide crónica

Neoplasia activa Remisión

TPH alogénico TPH autólogo Quimioterapia convencional

Tratamiento con Alemtuzumab Tratamiento con análogosde las purinas:fludarabina, 2-CdA

EICH tratada con esteroides Neutropenia anteriora dosis altas al 7-10º día

TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.

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TRATAMIENTO DOMICILIARIODEL ENFERMO CON NEUTROPENIAFEBRIL

Los pacientes con granulopenia afectados de alguna complicacióninfecciosa deben ser cuidadosamente seleccionados antes derecibir tratamiento domiciliario. En la tabla 4 se enumeran loscriterios que deben reunir estos pacientes para ser tratados enrégimen de HaD.

En los casos en que se constata una falta de respuesta favorableal tratamiento domiciliario se debe contemplar el retorno al hos-pital para seguir el tratamiento en régimen de hospitalización

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Tabla 4. Criterios de inclusión de pacientes con neutropenia febril en hospitalización domiciliaria

• Infraestructura institucional y apoyo 24 h/día, 7 días/semana (urgencias,laboratorios, radiología)

• Equipo de HaD experto en el tratamiento de pacientes con cáncer y neu-tropenia

• Cumplimiento de criterios generales en HaD en cuanto a características de la vivienda

• Cuidadosa selección de pacientes, con estrecha valoración de medio socio-familiar

• Disponibilidad de cuidador principal 24 h/día, y residencia en el área de cobertura por la unidad

• Pacientes y familiares motivados y buenos cumplidores• Disponibilidad de datos epidemiológicos institucionales (susceptibilidad

y resistencia a antimicrobianos)• Control de cuidados con visita diaria• Adecuadas dotaciones de transportes y comunicaciones, que aseguren un

inmediato contacto con el equipo de hospitalización a domicilio y un rápidotraslado al hospital en caso necesario

HaD: hospitalización a domicilio.

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convencional. En la tabla 5 se citan algunos criterios que indicanel cese del episodio HaD y aconsejan el traslado a la hospitaliza-ción convencional.

Normas generales de tratamiento

La atención de un paciente con neutropenia grave y fiebre es unaurgencia vital. Es necesario iniciar el tratamiento empírico deforma urgente con antibióticos bactericidas de amplio espectroen dosis plenas ajustadas a la función renal o hepática. Para el ini-cio del tratamiento debe considerarse la historia del paciente(alergias, síntomas y signos de infección, los antibióticos recibidosrecientemente), así como el patrón de infecciones nosocomialesde cada centro. Una vez iniciado el tratamiento antibiótico, debe-rá evaluarse diariamente la respuesta a éste y, si no hay respues-ta en 3-5 días, se asociará tratamiento antifúngico frente a hon-gos filamentosos como Aspergillus, dada la morbimortalidadasociada con este tipo de infecciones fúngicas invasivas. En nues-tra práctica habitual usamos caspofungina debido a la facilidad deadministración y las escasas interacciones. Otras alternativas quecabe considerar serían el itraconazol, el voriconazol o la anfote-ricina B liposomal.

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Tabla 5. Criterios de reingreso hospitalario para pacientes con neutropenia febril

• Datos clínicos y analíticos de sepsis• Datos clínicos y radiológicos de neumonía sin respuesta al tratamiento

en 72 h• Sospecha de neumonía intersticial o distrés respiratorio• Infección diseminada con afectación del sistema nervioso central• Sangrado mayor• A petición del paciente o de la familia

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Medidas generales

Medidas de aislamiento y profilaxis

Es importante la aplicación de medidas de aislamiento. En pacien-tes con neutropenia de riesgo moderado-alto es necesario el usode medidas de aislamiento respiratorio, con utilización de masca-rillas por parte de los acompañantes. Debe realizarse un lavadocuidadoso de manos antes y después del contacto con el enfer-mo, tanto por el personal sanitario como por los familiares, conun jabón antiséptico o un desinfectante, como la clorhexidina.Debe aplicarse gel dental de clorhexidina y realizar lavados buca-les si hay mucositis.

Medidas dietéticas

El tratamiento de estos enfermos incluye medidas dietéticas. Elestado nutricional debe cuidarse y recurrir a la nutrición enteralo parenteral si fuese necesario. Se debe administrar comida conbaja carga microbiana. Los alimentos deben ser cocinados y sedeben evitar las ensaladas, las verduras y la fruta fresca, así comoquesos, yogures y otros productos frescos. El agua debe sermineral embotellada.

Tratamiento de la granulopenia y otras citopenias asociadas

En la mayoría de los casos, la neutropenia se acompañará de défi-cit de las otras series celulares, por lo que debemos poder reali-zar transfusiones domiciliarias, tanto de hematíes como de plaquetas. La opción terapéutica para el tratamiento de la granu-lopenia es la administración de factores estimuladores de la recu-peración granulocitaria. Su uso reduce la duración de la neutro-

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penia, pero no se ha demostrado que tenga impacto en la morta-lidad. Se indicarán como profilaxis primaria cuando, para unesquema de quimioterapia, se prevea una incidencia de neutrope-nia febril en torno al 20% y un estado neutropénico de más de10 días de duración, G-CSF 5 µmg/m2/día, iniciándolo 24-72 htras finalizar la quimioterapia. Como profilaxis secundaria, se uti-lizará cuando el paciente ha presentado previamente episodiosde neutropenia febril y para acortar la duración de una neutro-penia grave.

ANTIBIOTERAPIA EN PACIENTESCON NEUTROPENIA

Tratamientos preventivos

Profilaxis antibacteriana

Su uso es debatido, pues favorece la selección de cepas resisten-tes. De forma ambulatoria o domiciliaria se debe realizar exclusi-vamente en las neutropenias de riesgo moderado y alto, con laadministración de levofloxacino. Debe comenzarse 5 o 6 díasantes del inicio presumible de la neutropenia y mantenerse hastaque se resuelva (> 500 neutrófilos /µl) o se inicie la antibiotera-pia empírica.

Profilaxis antifúngica

Se debe realizar exclusivamente en las neutropenias de riesgomoderado y alto, con fluconazol. Son excepciones el síndromemielodisplásico (SMD) y la leucemia mieloide aguda con neu-tropenia prolongada, en los que se administra posaconazol ovoriconazol. En el caso de transplante de precursores hemato-poyéticos (TPH) alogénico están indicados fluconazol, itraco-

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nazol, micafungina, voriconazol, posaconazol o caspofungina,según la presencia de otros factores de riesgo asociados: trata-miento inmunodepresor, corticoides, enfermedad de injertocontra huésped (EICH) y de la fase del trasplante. La duracióndel tratamiento es controvertida; se mantendrá al menos entoda la fase de neutropenia y puede prolongarse más allá delprimer mes postrasplante en función de que el paciente tengaotros factores de riesgo para presentar infecciones fúngicasinvasivas.

Profilaxis antiviral

Se debe realizar de manera exclusiva en pacientes serológica-mente positivos para virus del herpes simple o virus de la varice-la-zoster. Únicamente en neutropenias de riesgo moderado-altose administrarán aciclovir, famciclovir o valaciclovir mientrasdure la neutropenia. Se mantendrá hasta el día 30 si se trata deun TPH.

Cuidado de catéteres

El cuidado correcto de los catéteres es una de las estrategiasmás eficaces para prevenir las infecciones en pacientes con neu-tropenia. Casi todos los pacientes con neutropenia de riesgomoderado o alto suelen ser portadores de catéteres venososcentrales. En los pacientes con TPH se suelen utilizar catéterestunelizados tipo Hickman, insertados en la vena subclavia. Se rea-lizará una cura diaria del orificio de entrada (lavado con povido-na iodada y aplicación de gasa estéril) y se procederá al recambiodiario del sistema de infusión con llave de 3 pasos. Los criteriosde retirada del catéter por complicación infecciosa se especificanen la tabla 6.

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Tratamiento antimicrobiano empírico

Todo paciente neutropénico debe recibir tratamiento empíricode amplio espectro al primer signo de infección. El tratamientodebe tener en cuenta el grado de riesgo de la neutropenia, asícomo la prevalencia de infecciones por bacterias multirresisten-tes de cada centro, incluidas infecciones por Enterococcus resis-tentes a vancomicina y gérmenes productores de betalactamasade espectro ampliado, la colonización o las infecciones previaspor Staphylococcus aureus resistente a meticilina, los patroneslocales de susceptibilidad de antibióticos, los tratamientos anti-bióticos previos y la cobertura anti-Pseudomonas. Numerosaspautas de antibióticos han sido estudiadas y ninguna de las que se

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Tabla 6. Criterios de retirada de catéter por inyección

Retirar siempre si: • Síntomas graves de sepsis • Tromboflebitis/trombosis central• Persistencia de bacteriemia a las 48-72 h de iniciar un

tratamiento antibiótico correcto• Sepsis relacionada con el catéter por una bacteria difícil-

mente tratable sólo con antibióticos (Pseudomonas aeru-ginosa, Xantomonas maltophilia, Serratia, Staphylococcusaureus, Bacillus spp., Enterococcus y Corynebacterium JK)

• Sepsis con cultivo positivo para hongos• Infección con datos de endocarditis infecciosa o signos

embólicos a cualquier nivel

Infección de trayecto Retirar si no responde al tratamiento antibióticosubcutáneo tunelizado(con o sin bacteriemia)

Infección por No es necesario retirar el catéter inicialmenteStaphylococcusplasmocoagulasa negativo

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exponen a continuación se ha demostrado claramente superiorsobre las otras. Se describen las principales pautas en la tabla 7.

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Tabla 7. Dosificación de los diversos antimicrobianos

Dosis de antimicrobianos utilizados en pautas profilácticas

Antibacterianos Antifúngicos

Levofloxacino: 500 mg p.o. o iv/día Fluconazol: 200-400 mg p.o. o iv/24 hTrimetroprim sulfametoxazol/día p.o. Itraconazol p.o. 400 mg/día(3 veces por semana)

Antivirales Micafungina 50 mg/día ivAciclovir 800 mg/12 h p.o. Posaconazol: 200 mg p.o./8 h

Voriconazoliv 6 mg/Kg/12 h (2 dosis), seguido de 4 mg/kg/12 hp.o. 200 mg/12 h

Dosis de antimicrobianos en pautas terapéuticas a dosis plenas

Antibacterianos Antivíricos

Atovaquona 750 mg p.o./12 h Aciclovir 10 mg/kg/día ivCefepima 2 g iv/8 hCeftazidima 2 g iv/8 hCiprofloxacino 500-750 mg p.o./12 h o 400 mg iv/8-12 h

Daptomicina 4-6 mg/kg iv/día AntifúngicosImipenem/cilastatina: 500 mg iv/6 h Anfotericina en complejo lipídico 5 mg/kg/día ivLinezolid 600 mg p.o./iv/12 h Anfotericina liposomal: 3 mg/kg/día ivMeropenem 1 g iv/8 h Anidulafungina: 200 mg iv (primera dosis), segui-

do de 100 mg/díaPentamidina: 4 mg/kg/día iv Caspofungina: dosis inicial 70 mg iv/día y luego

50 mg/kg/díaPiperacilina-tazobactam: 4-0,5 g iv/8 h Fluconazol 400-800 mg iv, p.o./24 hQuinupristin/dalfopristin: 7,5 mg/kg iv/8 h Itraconazol iv 200 mg/12 h/4 dosis seguido

por 200 mg/díaTeicoplanina 10 mg/kg/día Micafungina 100 mg/iv/díaTrimetoprim-sulfametoxazol (Pneumocystis) Posaconazol 400 mg/p.o./12 h15-20 mg/kg/día iv/6-8 hVancomicina 15 mg/kg iv cada 12 h Voriconazol

iv 6 mg/kg/12 h (2 dosis), seguido de 4 mg/kg/12 h p.o. 200 mg/12 h

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Tratamiento oral de neutropenia febril de bajo riesgo

Es absolutamente imprescindible conocer los patrones locales desensibilidad de los principales microorganismos a los antibióticosque van a ser utilizados. No se usará si se ha seguido profilaxiscon quinolonas. Se prescribe ciprofloxacino 750 mg/8-12 h aso-ciado con amoxicilina-ácido clavulánico: 875-125 mg/8 h o conclindamicina 600 mg/6 h en caso de alergia a betalactámicos.

Monoterapia endovenosa

Es un pauta utilizada con frecuencia, demostrándose resultadoscomparables a los obtenidos con betalactámico + aminoglucósi-do. Se recomienda la utilización de uno de los siguientes antibió-ticos: cefepima, imipenem/cilastatina, meropenem, piperacilina/tazobactam.

Tratamiento antimicrobiano combinado

Hay distintas asociaciones útiles en el tratamiento parenteral dela neutropenia febril. Se recomienda la utilización de un esquemaque incluya cefepima o meropenem. En los casos de mayor ries-go se recomienda añadir amikacina y un glucopéptido. Ante lasospecha de infección por grampositivos, añadir un glicopéptido(teicoplanina). Si se documenta alergia a betalactámicos seemplea aztreonam + glicopéptido o linezolid. A continuación, seespecifican las principales opciones de tratamiento combinado.

• Aminoglucósido combinado con penicilina antipseudomónica:se obtienen respuestas favorables en el 55-83% de los episo-dios. Pauta recomendada en infecciones causadas por Pseudo-monas aeruginosa. Mala actividad frente a bacterias grampositi-vas. En pacientes que no toleran el aminoglucósido, se sustituyeéste por aztreonam. Se sigue recomendando el tratamiento ini-

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cial con betalactámico y aminoglucósido, con retirada del ami-noglucósido al tercer día si no se documenta bacteriemia porbacilos gramnegativos: amikacina + piperacilina/tazobactam.

• Aminoglucósido + cefalosporina de amplio espectro: amikacina+ cefepima.

• Ciprofloxacino + penicilina antipseudomónica: ciprofloxacino+ piperacilina/tazobactam.

• Asociación de glicopéptido: debido a la emergencia de bacte-rias resistentes a glicopéptidos (Enterococcus y Staphylococcusresistentes a vancomicina), no se recomienda su uso sistemáti-co (en nuestro medio teicoplanina), lo que limita su recomen-dación a los casos con alto riesgo de infección por grampositi-vos como las infecciones asociadas a catéter, pacientes conbacteriemia por grampositivos hasta la identificación final delmicroorganismo, colonización conocida por Streptococcus pneu-moniae resistente a penicilina y cefalosporinas o Staphylococcusresistente a meticilina, pacientes con hipotensión o shock sép-tico sin patógeno identificado, infección de partes blandas opacientes con serio riesgo de bacteriemia por Streptococcus viri-dans por mucositis grave o por haber recibido profilaxis conquinolonas o trimetropim-sulfametoxazol.

Se tolera mejor la teicoplanina que la vancomicina. Si se inicia tra-tamiento con glicopéptido, debe reevaluarse a los 2 o 3 días, sus-pendiéndose si no se aísla un grampositivo. Los nuevos fármacoscon actividad de amplio espectro contra grampositivos (linezolid,daptomicina, quinupristin/dalfopristin y tigeciclina) se reservanpara gérmenes con resistencias farmacológicas en el antibiograma.

Asociación de un fármaco antifúngico

Si la fiebre persiste de 3 a 5 días, o más, se debería añadir deforma empírica caspofungina u otro antifúngico con espectrofrente a hongos filamentosos.

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Continuidad y duración del tratamientoantibiótico

La duración del tratamiento se decidirá por la valoración de dis-tintos aspectos. Si el paciente queda afebril tras el tratamientoantibiótico empírico y ha habido documentación microbiológica,ajustaremos el tratamiento según el antibiograma. Si el pacientequeda afebril, pero no hay documentación microbiológica de lainfección, en las neutropenias de bajo riesgo podemos pasar atratamiento oral ciprofloxacino/amoxicilina-ácido clavulánico(cefixima en niños). En las de alto riesgo mantendremos el trata-miento sin cambios.

Es recomendable en los pacientes con neutropenia febril querecuperan la cifra de neutrófilos > 500 µl, y que han obtenido res-puesta a la pauta antibiótica, continuar 5-7 días adicionales de tra-tamiento antibiótico. Si la cifra de neutrófilos no alcanza los500/µl, pero el paciente lleva 5-7 días afebril y si la neutropenia esde bajo riesgo, se puede interrumpir el tratamiento. En las neutro-penias de alto riesgo se debe continuar tratamiento antibiótico.

En los casos en que persiste la fiebre se debe reevaluar a los 3 días, y si el paciente está estable, continuar con los antibióticos.Si en el cultivo no se aíslan grampositivos en ese plazo, se suspen-derá la teicoplanina. La inestabilidad clínica durante el tratamien-to domiciliario es indicación de reingreso hospitalario y modifi-cación del tratamiento. Cuando la fiebre es persistente pero seha producido la recuperación de neutrófilos > 500 µl, y la situa-ción clínica es estable, se puede interrumpir el tratamiento yrevalorar el caso. En caso contrario, se continuará el tratamiento2 semanas más y se revalorará el caso. En la tabla 8 se resume laduración aconsejada de los distintos esquemas con antimicrobia-nos en función del agente etiológico.

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Tabla 8. Duración del tratamiento antimicrobiano según los diferentessíndromes

Bacteriemias por grampositivos 7-14 díasBacteriemias por gramnegativos 10-14 díasBacteriemia por S. aureus Al menos 2 semanas tras negativización

de cultivos y con ecocardiogramatransesofágico normal

Fungemia por levaduras Al menos 2 semanas tras negativizarse el cultivo

Infección invasiva por hongos Mínimo 12 semanas (dosis total en lugar filamentosos (Aspergillus) de tiempo)Infecciones localizadas en piel y/o 7-14 díastejidos blandosNeumonía bacteriana 10-21 díasSinusitis 10-21 díasFiebre de origen desconocido Hasta alcanzar 500 neutrófilos/µl

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SECCIÓN III

TABLAS FARMACOTERAPÉUTICAS

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TABLAS FARMACOTERAPÉUTICAS

ÁNGELS ANDREU CRESPO*, LAURA CANADELL VILARRASA**,GRACIANO GARCÍA PARDO**, ISABEL GÓMEZ DE ARGILA***,

ELENA LOBATO MATILLA**** Y MANUEL MIRÓN RUBIO**

*Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.**Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.

***Hospital Comarcal Sant Jaume. Calella. Barcelona.****Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Algunos aspectos relacionados con la administración de los fár-macos por vía endovenosa, como la estabilidad, el número dedosificaciones diarias o la posibilidad de infusión directa, queresultan secundarios en las salas de hospitalización convencional,adquieren una importancia especial en el ámbito de la hospitali-zación a domicilio. El objetivo de esta sección es mostrar unainformación que puede resultar de utilidad en los programas deadministración domiciliaria de antimicrobianos por vía endove-nosa. Su aplicación puede ayudar a minimizar los riesgos en eluso de estos fármacos y a mejorar la eficacia y la optimización delos recursos.

De forma breve se describen las características de cada uno delos apartados que componen las tablas farmacoterapéuticas.

Marca comercial. Sólo se muestran las marcas que disponende presentaciones parenterales, endovenosas e intramusculares.Las diferentes especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) seagrupan bajo el término Genérico®.

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Presentación. Se incluyen las presentaciones para uso parente-ral, endovenoso e intramuscular. No hay necesariamente unacorrelación entre las marcas comerciales y cada una de las pre-sentaciones que se muestran.

Reconstitución. Se informa sobre el tipo y el volumen de disol-vente necesario para las especialidades que requieren reconstitu-ción.

Intramuscular. Se refiere a la posibilidad o la conveniencia deadministrar el fármaco por vía intramuscular. Cuando la informa-ción es relevante se aportan datos sobre la zona y la dosis máxi-ma aconsejada por punto de inyección.

Endovenosa directa. Se especifican el volumen de dilución y eltiempo de infusión recomendados.

Endovenosa intermitente.Se especifican el volumen de dilucióny el tiempo de infusión recomendado. En algunos casos se informasobre los valores adecuados de concentración del fármaco.

Endovenosa continua. Los fabricantes de la mayoría de especia-lidades farmacológicas no recomiendan o no informan sobre eluso del medicamento en perfusión continua. En algunos casos, sinembargo, se han comunicado experiencias satisfactorias en gruposde pacientes seleccionados siguiendo esta modalidad de infusión.

Sueros compatibles. Se especifica la compatibilidad del fárma-co para su dilución en cloruro sódico al 0,9% (suero salino) osolución de dextrosa al 5% (suero glucosado).

Estabilidad diluido y reconstituido. La estabilidad de un fár-maco diluido y reconstituido depende de varios factores, entre losque se encuentran la temperatura, la concentración y el tipo desolución para dilución. Los valores de estabilidad que se muestran

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328


son orientativos, ya que pueden observarse variaciones significati-vas según la fuente consultada. Para una información más exacta serecomienda contactar con el servicio de farmacia de cada centro.Se considera temperatura ambiente la comprendida entre 15 y 25ºC y temperatura en nevera la comprendida entre 2 y 8 ºC.

Infusión en bomba. Este epígrafe se refiere a la posibilidad deadministrar la dosis total diaria de un fármaco mediante un dis-positivo de infusión electrónico programable, en condiciones detemperatura ambiente, y cuando la frecuencia de administracióndel fármaco es superior a una vez al día.

Espectro antimicrobiano. Se enumeran los principales pató-genos o grupo de patógenos frente a los cuales cada fármacopresenta una actividad antimicrobiana destacada.

Indicaciones y otros usos habitules. En este apartado seincluyen tanto las indicaciones incluidas en la ficha técnica comootros usos terapéuticos habituales de cada antimicrobiano. Noobstante, siempre que se utilice un fármaco deben tenerse encuenta las directrices oficiales referentes al uso y la prescripciónadecuados de los antibióticos.

Posología. Se muestran las pautas posológicas habituales paraniños y adultos. Los intervalos de filtrado glomerular (FG) paralos pacientes con insuficiencia renal se expresan en ml/min. Losdatos referentes a la posología en hemodiálisis puede consultar-se en el apéndice I.

Embarazo y lactancia.Se muestran recomendaciones sobre eluso de los fármacos durante el embarazo y la lactancia según lascategorías de riesgo de la Food and Drug Administration (apén-dice II), los organismos oficiales, las sociedades científicas y la lite-ratura médica.

329

Tablas farmacoterapéuticas


PROTOCOLOS TADE

330

APÉNDICE I

Fármaco Hemodiálisis-dosis Suplemento Diálisis peritoneal(% eliminado) hemodiálisis (% eliminado)

Aciclovir 2,5 mg/kg/24-48 h (50%) 2,5 mg/kg < 20%Amikacina 2-4 mg/kg/24 h (50-100%) 7,5 mg/kg 50-100%Amoxicilina-ácido clavulánico 1 g/24 h (50%) Dosis posteriorAmpicilina 2 g/12-24 h (20-50%) Dosis posterior < 5%Anfotericina B desoxicolato 0,2-1 mg/kg/24 h (< 5%) Sin cambios < 5%Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/24 h (< 5%) Sin cambios < 5%Azitromicina 0,5 g/24 h Sin cambiosAztreonam 1-2 g/24 h (20-50%) 0,5 g < 20%Caspofungina 50 mg/24 h (no dializa) Sin cambios Sin datosCefazolina 0,25-0,5 g/24 h (20-50%) 0,25-0,5 g < 20%Cefepime 0,5 g/24 h (68%) 0,5-1g 68%Cefonicid 1 g/72 h (10%) Sin cambios < 20%Ceftazidima 1 g/24-48 h (50-100%) 1 g < 20%Ceftriaxona 1-2 g/24 (< 5%) Sin cambios < 5%Cefuroxima 0,75 g/24 h (50%) Dosis posterior < 20%Cidofovir ContraindicadoCiprofloxacino 0,4 g/24 h (20%) Sin cambios 10%Claritromicina 0,25 g/24 h Dosis posterior Sin datosClindamicina 0,3-0,9 g/6-8 h (< 5%) Sin cambios < 5%Cloxacilina 1 g/12-24 h (< 5%) Dosis posterior < 5%Cotrimoxazol 80/400 mg/24 h 80/400 mgDaptomicina 4-6 mg/kg/48 h (15% en 4 h) 11%Doxiciclina 0,1 g/24 h (< 5%) Sin cambios 10%Ertapenem 0,5 g/24 h (30%) 0,15 g Sin datosFluconazol 0,1-0,4 g/48 h (50%) Dosis posteriorGanciclovir 1,25 mg/kg/24 h (50%) Dosis posterior Sin datosGentamicina 1,5 mg/kg/24-48 h (50-100%) 1,5-2,5 mg 25%Imipenem/cilastatina 0,25-0,5 g/12 h (70%) 0,25 g < 20%Isoniacida 5 mg/kg/día (75%) Dosis posterior 75%Itraconazol Evitar EvitarLevofloxacino 0,25-0,5 mg/48 h (10-15%) Sin cambios 10-15%Linezolid 0,6 g/12 h 0,3 g Sin datosMeropenem 0,5 g/24 h (70%) 0,5 g 20%Metronidazol 0,5 g/8 h (50-100%) Sin cambios < 20%Penicilina G 2-6 mU/12 h (20-50%) Dosis posterior < 20%Pentamidina 4 mg/kg 8 h (20%)Piperazilina/tazobactam 3-4 g/12 h (20-50%) Dosis adicional posterior < 5%Rifampicina 0,3-0,6 g/24 h (< 5%) Sin cambios < 5%Teicoplanina 6 mg/kg/72 horas (< 5%) Sin cambios < 5%Tigeciclina Dosis habitual (no dializa) Sin datosTobramicina 1,5 mg/kg/24-48 h (50-100%) 1,5-2,5 mg/kg 25%Vancomicina 1 g/5-10 días (< 5%) Sin cambios < 5%Voriconazol Evitar Evitar


Efectos adversos. Se enumeran los afectos adversos que desta-can por su frecuencia, su gravedad o por ser característicos decada fármaco o grupo farmacológico.

Precauciones de uso. Se exponen las principales situaciones ycircunstancias que se deben tener en consideración cuando seindica el uso de cada uno de los fármacos, así como algunas reco-mendaciones sobre las pautas de control clínico y analítico.

331

Tablas farmacoterapéuticas

APÉNDICE II

Fármacos y embarazo: categorías de riesgo teratogénico(Food and Drug Administration)

• Categoría A: en estudios controlados realizados en mujeres no se ha demostra-do riesgo para el feto durante el primer trimestre (y no hay pruebascientíficas de riesgo durante trimestres posteriores) y la posibilidadde teratogenia parece remota.

• Categoría B: los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo terato-génico para el feto, pero no hay estudios controlados en mujeresembarazadas; los estudios realizados en animales que han mostradoun efecto adverso (diferente de un decremento en la fertilidad) nose han confirmado en estudios controlados de mujeres embaraza-das durante el primer trimestre (y no hay pruebas científicas deriesgo en trimestres posteriores).

• Categoría C: los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversosen el feto (teratogénicos, embriocidas u otros) y no hay estudioscontrolados en mujeres o no hay estudios disponibles ni en mujeresni en animales. Sólo deben administrarse si el beneficio potencialjustifica el riesgo para el feto.

• Categoría D: hay pruebas científicas claras de teratogenicidad, pero el beneficiode su uso puede ser aceptable a pesar del riesgo (p. ej., si el fármacoes necesario en una situación límite o para una enfermedad grave enla que fármacos más seguros son inefectivos o no pueden usarse).

• Categoría X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetaleso hay pruebas científicas de riesgo teratogénico basado en la expe-riencia humana, o ambos, y el riesgo de uso en la mujer embarazadaclaramente supera un posible beneficio. Contraindicados en muje-res que están o pueden quedarse embarazadas.


PROTOCOLOS TADE

332

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333

Tablas farmacoterapéuticasPo

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335


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s al

érgi

cas

grav

es y

bro

ncoe

spas

mo.

f Con

trol

ar la

s co

ncen

trac

ione

s pl

asm

átic

as e

n in

fecc

ione

s gr

aves

,obe

sos,

anci

anos

,pre

mat

uros

,tra

tam

ient

os >

5 d

ías

o em

pleo

sim

ultá

neo

de fá

rmac

os n

efro

tóxi

cos

e in

sufic

ienc

ia r

enal

.Rea

lizar

aná

lisis

de

orin

a pa

ra d

etec

tar

aum

ento

de

prot

eína

s y

pres

enci

a de

cél

ulas

o c

ilin-

dros

.


PROTOCOLOS TADE

336

Am

oxic

ilina

+ c

lavu

lana

to p

otá

sico

Beta

lact

ámic

o,as

ocia

cion

es d

e pe

nici

linas

incl

uido

s in

hibi

dore

s de

bet

alac

tam

asas

Mar

ca c

omer

cial

A

ugm

entin

e®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g/50

mg,

1g/

200

mg

y 2

g/20

0 m

g

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 50

0 m

g co

n 10

ml,

1g

con

20 m

l y 2

g c

on 5

0 m

l de

API

o s

uero

sal

ino

0,9%

a

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n no

men

os d

e 3

min

b

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir 1

g en

50

ml

y 2

g en

100

ml

de s

oluc

ión

com

pati

ble.

Adm

inis

trar

en

30

min

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

.No

usar

sol

ucio

nes

de g

luco

sa

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:1

5 m

in

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:60

min

Infu

sión

en

bom

ba

No

lo p

erm

ite la

est

abili

dad

del f

árm

aco

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Gra

mpo

sitiv

os,g

ram

nega

tivos

y a

naer

obio

s.N

o es

act

ivo

fren

te a

SA

RM

y P

seu-

dom

onas

aer

ugin

osa

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

del t

rato

res

pira

tori

o su

peri

or e

infe

rior

,inf

ecci

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oto

rrin

olar

ingo

-ló

gica

s,in

fecc

ione

s de

l tra

cto

geni

tour

inar

io,i

nfec

cion

es a

bdom

inal

es,i

nfec

cion

esde

la p

iel y

tej

idos

bla

ndos

,sep

ticem

ia,i

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cion

es p

osqu

irúr

gica

s,pr

ofila

xis

fren

-te

a in

fecc

ione

s as

ocia

das

con

ciru

gía

may

or


337


solo

gía

Adu

ltos:

1.00

0/20

0 m

g/6-

12 h

c .N

iños

:de

0 a

3 m

eses

100

-150

mg/

kg/d

ía d

ivid

i-do

s en

3 d

osis

;> 3

mes

es (

5-40

kg)

100

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

4 do

sis

(dos

ism

áxim

a 20

0 m

g/kg

/día

en

infe

ccio

nes

grav

es)d .

Anc

iano

s:no

req

uier

e aj

uste

esp

e-cí

fico

de d

osis

.Ins

ufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 3

0,do

sis

habi

tual

;FG

30-

10,5

00/1

00m

g/12

h;F

G <

10,

500/

100

mg/

24 h

o 2

50/5

0 m

g/12

h.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

ones

alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-va

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as,

toxi

cida

d cu

táne

a,an

emia

hem

olít

ica,

test

de

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

peni

a,eo

sino

filia

,tra

stor

nos

de c

oagu

laci

ón,n

efri

-tis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

ones

(>

rie

sgo

con

dosi

s al

tas

e in

sufic

ienc

ia r

enal

),fle

bitis

e

Prec

auci

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de

uso

Con

trol

ar la

func

ión

rena

l,he

pátic

a y

hem

atop

oyét

ica

en t

rata

mie

ntos

pro

long

a-do

s y

el t

iem

po d

e pr

otro

mbi

na e

n te

rapi

a an

ticoa

gula

nte

conc

omita

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a Dur

ante

la r

econ

stitu

ción

pue

de o

bser

vars

e un

a lig

era

colo

raci

ón r

osad

a tr

ansi

tori

a qu

e vi

ra a

am

arill

enta

o a

una

opa

lesc

enci

a dé

bil.

b No

adm

inis

trar

más

de

1g/

200

mg

por

vía

endo

veno

sa d

irec

ta.

c Dos

is m

áxim

a 12

g d

e am

oxic

ilina

y 1

.200

mg

de c

lavu

lana

to p

or d

ía y

200

mg

de c

lavu

lana

to p

or in

yecc

ión.

d En

niño

s no

se

reco

mie

nda

adm

inis

trar

más

de

25 m

g/kg

por

vía

end

oven

osa

dire

cta

ni m

ás d

e 50

mg/

kg p

or c

ada

perf

usió

n.e C

ontie

ne 1

mEq

de

pota

sio

por

gram

o de

pro

duct

o:pu

ede

prod

ucir

fleb

itis

y do

lor

en e

l lug

ar d

e la

inye

cció

n.


PROTOCOLOS TADE

338

Am

pici

lina

sódi

caBe

tala

ctám

ico,

peni

cilin

as d

e am

plio

esp

ectr

o

Mar

ca c

omer

cial

Br

itape

n®,G

obem

icin

a®,N

uvap

en®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

50 m

g,50

0 m

g y

1g

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 25

0 m

g co

n 2

ml,

500

mg

con

4 m

l y 1

g co

n 4

ml d

e A

PI

Intr

amus

cula

r Sí

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.D

iluir

1g

con

20 m

l de

API

o s

uero

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 10

-15

min

a

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

20-3

0 m

inb

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%.E

s pr

efer

ible

util

izar

sue

ro s

alin

oc

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:6

0 m

in.N

ever

a:4

h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:8 h

(en

sue

ro s

alin

o).N

ever

a:24

h (

en s

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sal

ino)

d

Infu

sión

en

bom

ba

No

lo p

erm

ite la

est

abili

dad

del f

árm

aco

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Prin

cipa

lmen

te b

acte

rias

gra

mpo

siti

vas

(inc

luid

os E

nter

ococ

cus

spp.

y Li

ster

iam

onoc

ytog

enes

) y

algu

nos

mic

roor

gani

smos

gra

mne

gativ

os (

Salm

onel

la s

pp.,

Shig

e-lla

spp

.,H

aem

ophi

lus

spp.

,Mor

axel

la s

pp.).

No

es a

ctiv

o fr

ente

a S

AR

M y

la m

ayor

part

e de

bac

ilos

gram

nega

tivos

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

otor

rino

lari

ngol

ógic

as,i

nfec

cion

es r

espi

rato

rias

,inf

ecci

ones

del

tra

c-to

gas

troi

ntes

tinal

,inf

ecci

ones

gen

itour

inar

ias,

men

ingi

tis,e

ndoc

ardi

tis b

acte

rian

a,se

ptic

emia


339


solo

gía

Adu

ltos:

0,5-

2 g/

4-6

he .N

iños

:100

-200

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

4 do

sisf .A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 5

0,do

sis

habi

tual

;FG

50-

10,1

-2 g

/6-8

h;F

G <

10,

1-2

g/8-

12 h

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

al

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

ones

alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-va

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as,

toxi

cida

d cu

táne

a,an

emia

hem

olít

ica,

test

de

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

peni

a,eo

sino

filia

,nef

ritis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

ones

(> r

iesg

o co

n do

sis

alta

s e

insu

ficie

ncia

ren

al),

flebi

tis

Prec

auci

ones

de

uso

Paci

ente

s co

n hi

stor

ial

de s

ensi

bilid

ad a

múl

tipl

es a

lérg

enos

.Asm

a br

onqu

ial.

Inm

unod

epri

mid

os y

des

nutr

idos

(ri

esgo

de

sobr

einf

ecci

ón)

a Rie

sgo

de c

onvu

lsió

n en

adm

inis

trac

ión

rápi

da.N

o se

deb

e su

pera

r la

con

cent

raci

ón d

e 10

0 m

g/m

l ni u

n ri

tmo

de in

fusi

ón s

uper

ior

a 10

0 m

g/m

in.

b No

se r

ecom

iend

a su

pera

r la

con

cent

raci

ón d

e 30

mg/

ml n

i un

ritm

o de

infu

sión

sup

erio

r a

100

mg/

min

.c E

n su

ero

gluc

osad

o se

ace

lera

la d

egra

daci

ón d

e la

am

pici

lina.

d Tie

mpo

s de

est

abili

dad

del f

árm

aco

para

con

cent

raci

ones

no

supe

rior

es a

30

mg/

ml.

A c

once

ntra

cion

es m

ayor

es,m

enos

est

abili

dad.

En s

uero

glu

cosa

do e

s es

tabl

e 2

h a

tem

pera

tura

am

bien

te.

e En

endo

card

itis

o m

enin

gitis

:2 g

/4 h

.f E

n m

enin

gitis

:200

-400

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

4 do

sis.


PROTOCOLOS TADE

340

Anf

ote

rici

na B

-des

oxic

ola

toA

ntim

icót

ico

sist

émic

o

Mar

ca c

omer

cial

Fu

ngiz

ona®

,Gen

éric

o®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

50 m

g (c

onse

rvar

en

neve

ra)

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r el

via

l con

10

ml d

e A

PI (

conc

entr

ació

n:5

mg/

ml).

No

utili

zar

suer

o sa

li-no

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir 5

0 m

g en

500

mg

de s

oluc

ión

com

patib

le (

conc

entr

ació

n:0,

1m

g/m

l).A

dmin

istr

ar d

uran

te 2

-6 h

a

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

eb

Suer

os c

ompa

tible

s G

luco

sado

5%

.No

utili

zar

solu

cion

es s

alin

as

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 hc .

Nev

era:

7 dí

as

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

hd

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

,per

o pu

ede

resu

ltar

útil

para

con

trol

ar e

l tie

mpo

de

infu

sión

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Aspe

rgillu

ssp

p.,B

last

omyc

essp

p.,C

andi

da s

pp.,

Cocc

idio

ides

spp.

,Cry

ptoc

occu

ssp

p.,

Hist

opla

sma

spp.

,Zyg

omyc

etes

,Spo

roth

rix s

pp.,

Leish

man

iasp

p.

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

mic

ótic

as d

isem

inad

as,l

eish

man

iasi

s m

ucoc

után

ea a

mer

ican

a,pa

cien

-te

s in

mun

odep

rim

idos

con

fie

bre

pers

iste

nte

en lo

s qu

e ha

fra

casa

do e

l tra

ta-

mie

nto

antib

acte

rian

o ad

ecua

do (

sosp

echa

de

mic

osis

)


341


solo

gía

Adu

ltos:

0,3-

1m

g/kg

/día

en

1do

sis

(dos

is m

áxim

a 1,

5 m

g/kg

/día

) o

1,5

mg/

kg a

días

alte

rnos

e .D

osis

tota

l acu

mul

ativ

a 3-

4 g.

Niñ

os:ig

ual q

ue a

dulto

s.A

ncia

nos:

nore

quie

re a

just

e es

pecí

fico

de d

osis

.Ins

ufic

ienc

ia r

enal

:dos

is h

abitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hepá

tica:

dosi

s ha

bitu

al

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e (in

form

ació

n lim

itada

).La

ctan

cia:

no s

edi

spon

e de

info

rmac

ión.

Con

trai

ndic

ado.

Efec

tos

adve

rsos

N

efro

toxi

cida

df ,aci

dosi

s tu

bula

r re

nal,

alte

raci

ones

ele

ctro

lític

as (

K,M

g,C

a),f

ie-

breg ,

tras

torn

os g

astr

oint

estin

ales

,ane

mia

,fle

bitis

,rea

ccio

nes

alér

gica

s,hi

pote

n-si

ón,t

rast

orno

s ne

urol

ógic

os,c

efal

ea,n

euro

patía

per

iféri

ca,t

rast

orno

s he

mat

oló-

gico

s y

de la

coa

gula

ción

,ane

mia

,arr

itmia

s,he

pato

toxi

cida

d

Prec

auci

ones

de

uso

Paci

ente

s co

n in

sufic

ienc

ia r

enal

.Con

trol

ar fu

nció

n he

pátic

a y

rena

l,el

ectr

olito

s(in

clui

dos

Ca

y M

g) y

rec

uent

os c

elul

ares

.Ase

gura

r bu

ena

hidr

atac

ión

a La

infu

sión

ráp

ida

se a

soci

a co

n un

a m

ayor

frec

uenc

ia d

e ef

ecto

s ad

vers

os.

b Se

han

com

unic

ado

resu

ltado

s sa

tisfa

ctor

ios

con

el u

so d

e an

fote

rici

na B

en

perf

usió

n co

ntin

ua e

n ca

sos

sele

ccio

nado

s.Pr

oduc

en m

enos

nefr

otox

icid

ad,f

iebr

e y

vóm

itos.

c La

solu

ción

rec

onst

ituid

a qu

e no

se

utili

za in

med

iata

men

te d

ebe

ser

prot

egid

a de

la lu

z.d E

l fab

rica

nte

reco

mie

nda

usar

la d

e fo

rma

inm

edia

ta t

ras

la d

iluci

ón.L

a so

luci

ón d

iluid

a no

nec

esita

ser

pro

tegi

da d

e la

luz

dura

nte

la in

fusi

ón.

e Deb

ido

a qu

e la

tol

eran

cia

es m

uy v

aria

ble,

para

cad

a pa

cien

te la

ter

apia

se

suel

e in

icia

r co

n un

a do

sis

de 0

,25

mg/

kg/d

ía,a

dmin

istr

ada

dura

nte

un p

erío

do d

e 2

a 6

h.Es

pre

feri

ble

adm

inis

trar

una

dos

is in

icia

l de

prue

ba d

e 1

mg

en 2

0 m

l de

solu

ción

glu

cosa

da a

l 5%

por

vía

endo

veno

sa d

uran

te u

n pe

ríod

o de

20

a 30

min

.f E

n ap

roxi

mad

amen

te e

l 80%

de

los

paci

ente

s se

pro

duce

alg

ún g

rado

de

empe

oram

ient

o re

vers

ible

de

la fu

nció

n re

nal.

El d

año

perm

anen

-te

se

asoc

ia c

on m

ás fr

ecue

ncia

con

una

dos

is t

otal

acu

mul

ada

supe

rior

a 5

g.

g La

fiebr

e ap

arec

e no

rmal

men

te 1

5-20

min

des

pués

de

inic

iar

el t

rata

mie

nto.

La a

dmin

istr

ació

n de

hid

roco

rtis

ona

endo

veno

sa p

uede

dis

-m

inui

r la

frec

uenc

ia d

e la

fieb

re y

los

esca

lofr

íos.

Los

antii

nfla

mat

orio

s no

est

eroi

deos

o la

dife

nhid

ram

ina

adm

inis

trad

os 3

0 m

in a

ntes

de

laan

fote

rici

na p

uede

n di

smin

uir

esta

s re

acci

ones

.


PROTOCOLOS TADE

342

Anf

ote

rici

na B

lipo

som

alA

ntim

icót

ico

sist

émic

o

Mar

ca c

omer

cial

A

mbi

som

e®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l 50

mg

(con

serv

ar e

n ne

vera

)

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r el

via

l con

12

ml d

e A

PI.N

o ut

iliza

r su

ero

salin

o

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 25

0-50

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le.O

bten

er u

na c

once

ntra

-

ción

ent

re 0

,2 y

2 m

g.A

dmin

istr

ar e

n 30

-60

min

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s G

luco

sado

5%

.No

utili

zar

solu

cion

es s

alin

asa

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

7 dí

as

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:4

días

b

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

,per

o pu

ede

resu

ltar

útil

cuan

do s

e pr

ecis

an t

iem

pos

de in

fusi

ón

prol

onga

dos

(p.e

j.,2

h)

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Aspe

rgillu

ssp

p.,B

last

omyc

essp

p.,C

andi

da s

pp.,

Cocc

idio

ides

spp.

,Cry

ptoc

occu

ssp

p.,

Hist

opla

sma

spp.

,Zyg

omyc

etes

,Spo

roth

rix s

pp.,

Leish

man

iasp

p.


343

Tablas farmacoterapéuticasIn

dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esTr

atam

ient

o es

pecí

fico

de m

icos

is s

isté

mic

as g

rave

s,tr

atam

ient

o em

píri

co d

e la

s

mic

osis

en

paci

ente

s co

n ne

utro

peni

a gr

ave

a co

nsec

uenc

ia d

e en

ferm

edad

es

hem

atol

ógic

as m

alig

nas

o po

r el

uso

de

fárm

acos

cito

tóxi

cos

o in

mun

odep

reso

-

res,

leis

hman

iasi

s vi

scer

al e

n in

mun

ocom

pete

ntes

e in

mun

odep

rim

idos

que

no

haya

n re

spon

dido

a a

ntim

onia

les

ni a

anf

oter

icin

a B

conv

enci

onal

.

Poso

logí

a A

dulto

s:3-

5 m

g/kg

/día

en

1do

sisc .

Niñ

os:i

gual

que

adu

ltos.

Anc

iano

s:no

req

uier

e

ajus

te e

spec

ífico

de

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s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:dos

is h

abitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:

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s ha

bitu

al

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:Cat

egor

ía B

.Usa

r só

lo e

n ca

so d

e es

tric

ta n

eces

idad

.Lac

tanc

ia:c

on-

trai

ndic

ado,

no s

e di

spon

e de

info

rmac

ión

Efec

tos

adve

rsos

Si

mila

res

a lo

s de

anf

oter

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a B,

pero

apa

rece

n co

n m

enos

frec

uenc

ia e

inte

nsi-

dad

(inci

denc

ia m

ás b

aja

de t

oxic

idad

ren

al)

Prec

auci

ones

de

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Insu

ficie

ncia

ren

al,u

so c

onco

mita

nte

de f

árm

acos

nef

rotó

xico

s.C

ontr

olar

fun

-

ción

hep

átic

a,re

nal,

hem

atop

oyét

ica

y el

ectr

olito

s (in

clui

dos

Ca

y M

g).A

segu

rar

buen

a hi

drat

ació

n

a No

es c

ompa

tible

con

sue

ro s

alin

o o

con

otro

s su

eros

;lav

ar b

ien

la lí

nea

de in

fusi

ón c

on s

uero

glu

cosa

do a

l 5%

ant

es d

e in

icia

r la

infu

sión

.b L

a es

tabi

lidad

es

depe

ndie

nte

de la

con

cent

raci

ón:a

men

or c

once

ntra

ción

,men

or e

stab

ilida

d.Lo

s va

lore

s qu

e se

mue

stra

n co

rres

pond

ena

la e

stab

ilida

d de

anf

oter

icin

a B

lipos

omal

en

una

conc

entr

ació

n de

0,2

mg/

ml c

on s

oluc

ión

gluc

osad

a al

5%

.Par

a ot

ras

esta

bilid

ades

con

-su

ltar

ficha

téc

nica

.c E

l tra

tam

ient

o ge

nera

lmen

te c

omie

nza

con

una

dosi

s di

aria

de

1m

g/kg

de

peso

,y s

e pu

ede

incr

emen

tar

paul

atin

amen

te.E

s pr

efer

ible

adm

i-ni

stra

r un

a do

sis

inic

ial d

e pr

ueba

de

1m

g en

20

ml d

e so

luci

ón g

luco

sada

al 5

% p

or v

ía e

ndov

enos

a du

rant

e un

per

íodo

de

20 a

30

min

.


PROTOCOLOS TADE

344

Azi

tro

mic

ina

Mac

rólid

o

Mar

ca c

omer

cial

Z

itrom

ax®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

500

mg

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 50

0 m

g co

n 4,

8 m

l de

API

(co

ncen

trac

ión:

100

mg/

ml)

Intr

amus

cula

r N

oa

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir 5

00 m

g en

250

-500

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

1o

3 hb

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

24 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

,per

o pu

ede

ser

útil

cuan

do s

e ap

lica

la p

auta

de

infu

sión

de

3 h

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Gra

mpo

sitiv

os y

pat

ógen

os in

trac

elul

ares

.No

es a

ctiv

o fr

ente

a:S

AR

M y

Ent

ero-

cocc

us fa

ecal

is

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Neu

mon

ía a

dqui

rida

en

la c

omun

idad

en

adul

tos

inm

unoc

ompe

tent

es c

on c

rite

-ri

os d

e ho

spita

lizac

ión

(pre

sent

ació

n pa

rent

eral

)

Poso

logí

a A

dulto

s:50

0 m

g/24

h.N

iños

:uso

no

reco

men

dado

por

vía

end

oven

osa.

Anc

ia-

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

>10

,dos

is h

abi-

tual

;FG

< 1

0,us

ar c

on p

reca

ució

n.In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

Chi

ld-P

ugh

clas

e A

y B

,do

sis

habi

tual

;Chi

ld-P

ugh

clas

e C

,no

hay

dato

s di

spon

ible

s


345

Tablas farmacoterapéuticasEm

bara

zo y

lact

anci

a Em

bara

zo:C

ateg

oría

B.(

info

rmac

ión

limita

da).

Lact

anci

a:us

ar c

on p

reca

ució

n(la

ctan

cia

com

patib

le c

on e

l uso

de

eritr

omic

ina)

Efec

tos

adve

rsos

R

eacc

ione

s al

érgi

cas,

tras

torn

os g

astr

oint

estin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),fle

-bi

tis,h

ipop

otas

emia

,cef

alea

,con

vuls

ione

s,pa

rest

esia

s,an

sied

ad,v

értig

o,tr

asto

r-no

s au

ditiv

os,e

leva

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as y

bili

rrub

ina,

dolo

r to

ráci

co,p

alpi

ta-

cion

es,a

rritm

ias,

nefr

itis

inte

rstic

ial

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

hep

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a y

rena

l.Pa

cien

tes

con

inte

rval

o Q

T p

rolo

ngad

oc

a No

se r

ecom

iend

a la

adm

inis

trac

ión

intr

amus

cula

r;la

ext

rava

saci

ón d

el fá

rmac

o en

los

tejid

os p

uede

cau

sar

daño

tis

ular

.b S

e pu

eden

em

plea

r 2

paut

as d

e in

fusi

ón:a

)500

mg

de a

zitr

omic

ina

en 2

50 m

l de

suer

o (2

mg/

ml)

para

adm

inis

trar

en

1ho

ra,o

b)5

00 m

gde

azi

trom

icin

a en

500

ml

de s

uero

(1

mg/

ml)

par

a ad

min

istr

ar e

n 3

h.En

alg

ún e

stud

io s

e ha

obs

erva

do q

ue l

a co

ncen

trac

ión

de

2 m

g/m

l pre

sent

aba

una

inci

denc

ia li

gera

men

te m

ayor

de

reac

cion

es a

dver

sas

de ti

po g

astr

oint

estin

al.C

once

ntra

cion

es m

ayor

es d

e 2

mg/

ml

se a

soci

an c

on u

na m

ayor

inci

denc

ia d

e re

acci

ones

loca

les

en e

l pun

to d

e ad

min

istr

ació

n.c N

o pu

ede

desc

arta

rse

que

prod

uzca

un

retr

aso

de la

rep

olar

izac

ión

card

íaca

y u

n al

arga

mie

nto

del i

nter

valo

QT.


PROTOCOLOS TADE

346

Azt

reo

nam

Beta

lact

ámic

o,m

onob

acta

mas

Mar

ca c

omer

cial

A

zact

am®,B

arex

®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g,1

g y

2 ga

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

500

mg

con

4 m

l,1

g co

n 4

ml y

2 g

con

10

ml d

e A

PI

Inra

mus

cula

r:di

solv

er 5

00 m

g co

n 1,

5 m

l,1

g co

n 3

ml y

2 g

con

6 m

l de

API

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

.No

es n

eces

ario

ane

stés

icob

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.D

iluir

la d

osis

rec

onst

ituid

a en

6-1

0 m

l más

de

API

.Adm

inis

trar

en

3-5

min

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30-6

0 m

inc

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

ed

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:4

8 h.

Nev

era:

7 dí

as

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:48

h (e

n su

ero

salin

o).N

ever

a:7

días

(en

sue

ro s

alin

o)

Infu

sión

en

bom

ba

Sí.S

e re

com

iend

a no

sup

erar

la c

once

ntra

ción

de

20 m

g/m

l

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Gra

mne

gativ

os (

incl

uido

Pse

udom

onas

aer

ugin

osa)

.No

es a

ctiv

o fr

ente

a g

ram

po-

sitiv

os y

ana

erob

ios

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

del t

ract

o ur

inar

io,i

nfec

cion

es d

el t

ract

o re

spir

ator

io in

feri

or,s

eptic

e-m

ia,in

fecc

ione

s co

mpl

icad

as d

e la

pie

l y d

e lo

s te

jidos

bla

ndos

,infe

ccio

nes

intr

aab-

dom

inal

es,e

nfer

med

ades

de

tran

smis

ión

sexu

al t

ales

com

o pr

osta

titis

,ure

triti

s e

infe

cció

n go

nocó

cica

,ost

eom

ielit

is (

caus

ada

por

baci

los

gram

nega

tivos

).N

o se

reco

mie

nda

el t

rata

mie

nto

empí

rico

de

aztr

eona

m e

n in

fecc

ione

s gr

aves


347


solo

gía

Adu

ltos:

1-2

g/8-

12 h

(dos

is m

áxim

a 8

g/dí

a)e .

Niñ

os:3

0-50

mg/

kg/6

-8 h

f .Anc

iano

s:no

req

uier

e aj

uste

esp

ecífi

co d

e do

sis.

Insu

ficie

ncia

ren

al:F

G >

50,

dosi

s ha

bitu

al;

FG 5

0-10

,1-2

g/1

2-18

h;F

G <

10,

1-2

g/24

h.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

(in

form

ació

n lim

itada

).La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eacc

ione

s al

érgi

cas,

tras

torn

os g

astr

oint

estin

ales

(inc

luid

as d

iarr

ea y

col

itis)

,ele

-va

ción

tra

nsito

ria

de e

nzim

as h

epát

icos

,eos

inof

ilia,

exan

tem

a,au

men

to d

e cr

eati-

nina

y u

rea,

tras

torn

os h

emat

ológ

icos

y d

e la

coa

gula

ción

,con

vuls

ione

s,vé

rtig

o,pa

rest

esia

s,al

tera

cion

es d

el g

usto

,fle

bitis

Prec

auci

ones

de

uso

Paci

ente

s co

n an

tece

dent

es d

e re

acci

ones

alé

rgic

as a

bet

alac

tám

icos

g .C

ontr

olar

la fu

nció

n re

nal s

i hay

det

erio

ro p

revi

o

a Con

tiene

780

mg

de a

rgin

ina

por

gram

o de

pro

duct

o.La

s co

nsec

uenc

ias

de la

exp

osic

ión

a es

te a

min

oáci

do d

uran

te e

l tra

tam

ient

o de

neo

-na

tos

con

aztr

eona

m n

o se

han

est

able

cido

con

cer

teza

.b N

o se

ha

estu

diad

o la

com

patib

ilida

d de

azt

reon

am p

ara

uso

intr

amus

cula

r co

n lo

s an

esté

sico

s lo

cale

s.c S

egún

la c

once

ntra

ción

de

aztr

eona

m y

el s

olve

nte

usad

o,la

sol

ució

n pu

ede

ser

inco

lora

o a

dqui

rir

un c

olor

paj

izo

pálid

o,qu

e co

n el

rep

o-so

pue

de d

esar

rolla

r un

tin

te li

gera

men

te r

osad

o (n

o in

dica

pér

dida

de

activ

idad

).d S

e ha

n co

mun

icad

o re

sulta

dos

satis

fact

orio

s co

n el

uso

de

aztr

eona

m e

n pe

rfus

ión

cont

inua

en

caso

s se

lecc

iona

dos.

e En

infe

ccio

nes

urin

aria

s pu

eden

em

plea

rse

dosi

s m

ás b

ajas

(50

0 m

g/8-

12 h

).La

dos

is m

áxim

a di

aria

(2

g/6

h) e

stá

indi

cada

en

infe

ccio

nes

sist

émic

as g

rave

s.U

na d

osis

úni

ca d

e 1

g ad

min

istr

ado

por

vía

intr

amus

cula

r es

efic

az e

n el

tra

tam

ient

o de

la g

onor

rea

agud

a no

com

pli-

cada

.f L

a do

sis

reco

men

dada

par

a to

dos

los

paci

ente

s pe

diát

rico

s en

el t

rata

mie

nto

de in

fecc

ione

s ca

usad

as p

or P

.aer

ugin

osa

es d

e 50

mg/

kg c

ada

6 u

8 h.

g Aun

que

no s

e ha

n de

mos

trad

o re

acci

ones

de

hipe

rsen

sibi

lidad

cru

zada

con

ant

ibió

ticos

bet

alac

tám

icos

,se

reco

mie

nda

usar

con

pre

cau-

ción

en

paci

ente

s co

n hi

stor

ia a

nafil

áctic

a o

de u

rtic

aria

por

pen

icili

nas,

cefa

losp

orin

as y

/o c

arba

pene

mes

.


PROTOCOLOS TADE

348

Cas

pofu

ngin

aA

ntim

icót

ico

sist

émic

o,gr

upo

equi

noca

ndin

as

Mar

ca c

omer

cial

C

anci

das®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

0 m

g y

70 m

g (c

onse

rvar

en

neve

ra)

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r co

n 10

,5 m

l de

API

a

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 25

0 m

l de

solu

ción

com

patib

leb .

Adm

inis

trar

en

60 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

.No

utili

zar

solu

cion

es d

e gl

ucos

a

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:48

h

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Prin

cipa

lmen

te C

andi

da s

pp.y

Asp

ergi

llus

spp.

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Trat

amie

nto

de l

a ca

ndid

iasi

s in

vasi

va e

n pa

cien

tes

adul

tos,

trat

amie

nto

de l

aas

perg

ilosi

s in

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va e

n pa

cien

tes

adul

tos

refr

acta

rios

o in

tole

rant

es a

la a

nfot

eri-

cina

B,f

orm

ulac

ione

s de

lípi

dos

de a

nfot

eric

ina

B y/

o itr

acon

azol

c ,tr

atam

ient

oem

píri

co d

e in

fecc

ione

s fú

ngic

as p

resu

ntas

(fu

ndam

enta

lmen

te C

andi

da)

enpa

cien

tes

adul

tos

neut

ropé

nico

s co

n fie

bre


349


solo

gía

Adu

ltos:

dosi

s in

icia

l 70

mg/

24 h

el p

rim

er d

ía s

egui

da d

e 50

mg/

24 h

.En

pers

onas

con

peso

> 8

0 kg

se

reco

mie

nda

cont

inua

r co

n 70

mg/

24 h

.Niñ

osd :

50 m

g/m

2 .A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:dos

is h

abitu

al.

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a:C

hild

-Pug

h cl

ase

A,d

osis

hab

itua

l;C

hild

-Pug

h cl

ase

B,

35 m

g/24

h (

dosi

s in

icia

l 70

mg/

día)

;Chi

ld-P

ugh

clas

e C

,no

hay

dato

s di

spon

ible

s

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e (n

o se

dis

pone

de

info

rmac

ión)

.Lac

-ta

ncia

:no

se d

ispo

ne d

e in

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ació

n.Va

lora

r in

terr

umpi

r la

lact

anci

a

Efec

tos

adve

rsos

R

eacc

ione

s al

érgi

cas,

rubo

r,fie

bre,

flebi

tis,n

áuse

as,v

ómito

s,ce

fale

a,eo

sino

filia

,el

evac

ión

de e

nzim

as h

epát

icas

,hip

ocal

iem

ia,e

leva

ción

de

crea

tinin

a,pr

otei

nuri

a

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a gr

ave.

Con

trol

ar la

func

ión

hepá

tica

a Lle

var

el v

ial a

tem

pera

tura

am

bien

te a

ntes

de

la r

econ

stitu

ción

.b P

uede

n ut

iliza

rse

perf

usio

nes

de v

olum

en r

educ

ido

en 1

00 m

l,en

cas

o de

que

sea

méd

icam

ente

nec

esar

io,p

ara

las

dosi

s di

aria

s de

50

mg

o 35

mg.

c La

resi

sten

cia

se d

efin

e co

mo

la p

rogr

esió

n de

la e

nfer

med

ad o

la fa

lta d

e m

ejor

ía d

espu

és d

e un

mín

imo

de 7

día

s de

ant

erio

res

dosi

s te

ra-

péut

icas

de

tera

pia

antif

úngi

ca e

fect

iva.

d Aun

que

el fa

bric

ante

no

reco

mie

nda

el u

so d

e ca

spof

ungi

na e

n m

enor

es d

e 18

año

s,se

han

com

unic

ado

resu

ltado

s sa

tisfa

ctor

ios

de t

rata

-m

ient

o co

n ca

spof

ungi

na e

n po

blac

ión

pedi

átri

ca s

elec

cion

ada.


PROTOCOLOS TADE

350

Cef

azo

lina

sódi

caBe

ta-la

ctám

ico,

cefa

losp

orin

as d

e pr

imer

a ge

nera

ción

Mar

ca c

omer

cial

A

reuz

olin

®,C

efak

es®,G

ence

fal®

,Int

razo

lina®

,Kur

gan®

,Tas

ep®,T

ecfa

zolin

a®,Z

oliv

al®,

Gen

éric

o®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

50 m

g,50

0 m

g,1

g y

2 g

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isolv

er 5

00 m

g co

n 2

ml,

1g

con

3 m

l y 2

g c

on 1

0 m

l de

API

.Int

ra-

mus

cula

r:di

solv

er 5

00 m

g co

n 2

ml d

e lid

ocaí

na 0

,5%

y 1

g co

n 3

ml d

e lid

ocaí

na 0

,5%

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

en

gran

mas

a m

uscu

lara

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.D

iluir

la d

osis

en

10-2

0 m

l más

de

API

.Adm

inis

trar

en

3-5

min

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30-6

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

eb

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

96 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Coc

os g

ram

posi

tivos

y a

lgun

os g

ram

nega

tivos

(E.

coli,

P.m

irabi

lis).

No

es a

ctiv

ofr

ente

a:S

AR

M,E

nter

ococ

cus

spp.

,List

eria

mon

ocyt

ogen

es,P

seud

omon

as a

erug

inos

a,an

aero

bios

y b

acte

rias

intr

acel

ular

es

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

del

apar

ato

resp

irat

orio

inf

erio

r,in

fecc

ione

s de

l ap

arat

o ur

inar

io,

infe

ccio

nes

de la

pie

l y d

e te

jidos

bla

ndos

,inf

ecci

ones

del

tra

cto

bilia

r,in

fecc

ione

sos

teoa

rtic

ular

es,s

eptic

emia

,end

ocar

ditis

,pro

filax

is p

erio

pera

tori

ac


351


solo

gía

Adu

ltos:

0,5-

2 g/

6-8

hd .N

iños

:25-

100

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

3 o

4 do

sis.

Anc

ia-

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 5

0,do

sis

habi

-tu

al;F

G 5

0-10

,0,5

-1g/

12 h

;FG

< 1

0,0,

5-1

g/24

-48

h.In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

sha

bitu

al.

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

ones

alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-va

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as,t

oxic

idad

cut

ánea

,tes

t de

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

peni

a,eo

sino

filia

,nef

ritis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

ones

(> r

iesg

o co

n do

sis

alta

se

insu

ficie

ncia

ren

al),

flebi

tis

Prec

auci

ones

de

uso

Hip

erse

nsib

ilida

d pr

evia

a p

enic

ilina

s.Te

rapi

a an

ticoa

gula

nte

(pue

de a

umen

tar

elef

ecto

ant

icoa

gula

nte

de w

arfa

rina

).C

ontr

olar

el t

iem

po d

e pr

otro

mbi

na e

n tr

as-

torn

os d

e la

coa

gula

ción

o r

iesg

o de

hem

orra

gia

a Dos

is m

áxim

a 1

g po

r pu

nto

de in

yecc

ión.

b Se

han

com

unic

ado

resu

ltado

s sa

tisfa

ctor

ios

con

el u

so d

e ce

fazo

lina

en p

erfu

sión

con

tinua

en

caso

s se

lecc

iona

dos.

c La

adm

inis

trac

ión

peri

oper

ator

ia d

e la

cef

azol

ina

redu

ce la

inci

denc

ia d

e in

fecc

ione

s po

stop

erat

oria

s en

pac

ient

es q

ue r

ecib

en c

irug

ía c

on-

tam

inad

a o

pote

ncia

lmen

te c

onta

min

ada,

y en

los

proc

edim

ient

os e

n lo

s qu

e la

infe

cció

n de

la h

erid

a qu

irúr

gica

pue

de r

epre

sent

ar u

n ri

es-

go im

port

ante

par

a el

pac

ient

e.d E

n in

fecc

ione

s gr

aves

:1-2

g c

ada

6 h

(máx

imo

12 g

/día

).


PROTOCOLOS TADE

352

Cef

epim

aBe

tala

ctám

ico,

cefa

losp

orin

as d

e cu

arta

gen

erac

ión

Mar

ca c

omer

cial

M

axip

ime®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g,1

g y

2 g

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

500

mg

con

5 m

l y 1

g y

2 g

con

10 m

l de

API

a .In

tram

uscu

-

lar:

diso

lver

500

mg

con

1,5

ml y

1g

con

3 m

l de

API

o li

doca

ína

0,5-

1%

Intr

amus

cula

r Sí

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n 3-

5 m

in

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30-6

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

eb

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

24 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Coc

os g

ram

posi

tivos

y b

acilo

s gr

amne

gativ

os (

incl

uido

Pse

udom

onas

aer

ugin

osa)

.

No

es a

ctiv

o fr

ente

a:E

nter

ococ

cus

spp.

,SA

RM

,bac

ilos

gram

nega

tivos

pro

duct

o-

res

de B

LEA


353


dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esIn

fecc

ione

s de

l tra

cto

resp

irat

orio

infe

rior

(in

clui

das

neum

onía

gra

ve y

neu

mon

ía

noso

com

ial),

infe

ccio

nes

del t

ract

o ur

inar

io c

ompl

icad

as,i

nfec

cion

es in

traa

bdo-

min

ales

,sep

ticem

ia y

bac

teri

emia

,neu

trop

enia

feb

ril,

men

ingi

tis b

acte

rian

a (e

n

niño

s),o

steo

mie

litis

agu

da y

cró

nica

,inf

ecci

ones

de

piel

y t

ejid

os b

land

os (

incl

ui-

da la

infe

cció

n de

l pie

dia

bétic

o)

Poso

logí

a A

dulto

s:0,

5-2

g/12

hc .

Niñ

os:1

00 m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 2

dosi

sd .A

ncia

nos:

no

requ

iere

aju

ste

espe

cífic

o de

dos

is.I

nsuf

icie

ncia

ren

al:F

G >

50,

dosi

s ha

bitu

al;F

G

50-1

0,50

% d

osis

hab

itual

;FG

< 1

0,25

% d

osis

hab

itual

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

ones

alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-

vaci

ón d

e en

zim

as h

epát

icas

,tox

icid

ad c

után

ea,t

est

de C

oom

bs +

,leu

cope

nia,

trom

bope

nia,

eosi

nofil

ia,n

efri

tis in

ters

ticia

l,co

nvul

sion

es (>

rie

sgo

con

dosi

s al

tas

e in

sufic

ienc

ia r

enal

),fle

bitis

Prec

auci

ones

de

uso

Hip

erse

nsib

ilida

d pr

evia

a p

enic

ilina

s.Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,e

spec

ialm

ente

colit

is

a La

solu

ción

rec

onst

ituid

a se

pue

de o

scur

ecer

a u

n co

lor

amar

illo-

ámba

r,si

n pé

rdid

a de

pot

enci

a de

l pro

duct

o.b S

e ha

n co

mun

icad

o re

sulta

dos

satis

fact

orio

s co

n el

uso

de

cefe

pim

e en

per

fusi

ón c

ontin

ua e

n ca

sos

sele

ccio

nado

s.c E

n in

fecc

ione

s po

r Ps

eudo

mon

as:1

g/8

h;in

fecc

ione

s de

l sis

tem

a ne

rvio

so c

entr

al y

tra

tam

ient

o em

píri

co d

e la

neu

trop

enia

febr

il:2g

/8 h

.In

fecc

ione

s ur

inar

ias

leve

s y

mod

erad

as:0

.5-1

g/12

h.

d Men

ingi

tis,n

eutr

open

ia fe

bril,

infe

ccio

nes

grav

es y

fibr

osis

quí

stic

a:15

0 m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 3

dosi

s.


PROTOCOLOS TADE

354

Cef

oni

cid

Beta

lact

ámic

o,ce

falo

spor

inas

de

segu

nda

gene

raci

ón

Mar

ca c

omer

cial

M

onoc

id®,U

nidi

e Fo

urni

er®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g y

1g

(con

serv

ar e

n ne

vera

)

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

500

mg

y 1

g co

n 2,

5 m

l de

bica

rbon

ato

sódi

co 4

%.I

ntra

-m

uscu

lar:

diso

lver

500

mg

con

2 m

l de

lidoc

aína

1%

y 1

g co

n 2,

5 m

l de

lidoc

aína

1%

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

a

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n 3-

5 m

in

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30-6

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

e

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:1

2 h.

Nev

era:

72 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:12

h.N

ever

a:72

h

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Sim

ilar

a ce

fazo

lina,

pero

más

act

iva

cont

ra b

acilo

s gr

amne

gativ

os y

ana

erob

ios.

No

es a

ctiv

o fr

ente

a:E

nter

ococ

cuss

,SA

RM

,List

eria

mon

ocyt

ogen

es,P

seud

omon

asae

rugi

nosa

y B

acte

roid

es fr

agilis

,ent

re o

tros

Indi

caci

ones

y o

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uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

del t

ract

o re

spir

ator

io,i

nfec

cion

es d

el t

ract

o ur

inar

io,i

nfec

cion

es d

ela

pie

l y t

ejid

os b

land

os,i

nfec

cion

es ó

seas

y a

rtic

ular

es,s

eptic

emia

s,en

ferm

edad

gono

cóci

ca n

o co

mpl

icad

a,pr

ofila

xis

peri

oper

ator

ia


355


solo

gía

Adu

ltos:

1-2

g/24

hb .

Niñ

os:5

0 m

g/kg

/día

en

una

dosi

s.A

ncia

nos:

no e

s ne

cesa

rio

ajus

te e

spec

ífico

de

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s,au

nque

aum

enta

sig

nific

ativ

amen

te la

vid

a m

edia

del

fárm

aco.

Insu

ficie

ncia

ren

al:F

G >

50,

dosi

s ha

bitu

al;F

G 5

0-30

,1g/

24 h

;FG

30-

10,

1g/

48 h

;FG

< 1

0,1

g/3-

5 dí

as.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

ones

alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-va

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as,

toxi

cida

d cu

táne

a,an

emia

hem

olít

ica,

test

de

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

peni

a,eo

sino

filia

,nef

ritis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

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(> r

iesg

o co

n do

sis

alta

s e

insu

ficie

ncia

ren

al),

flebi

tis

Prec

auci

ones

de

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Anc

iano

s.Pa

cien

tes

trat

ados

con

war

fari

na (

pued

e au

men

tar

el IN

R)

a Dos

is m

áxim

a 1

g po

r pu

nto

de in

yecc

ión.

En e

l cas

o de

que

se

nece

site

adm

inis

trar

2 g

han

de

repa

rtir

se e

n 2

mas

as m

uscu

lare

s di

fe-

rent

es.

b En

las

infe

ccio

nes

urin

aria

s pu

ede

adm

inis

trar

se 0

,5 g

/24

h.


PROTOCOLOS TADE

356

Cef

tazi

dim

a só

dica

Beta

lact

ámic

o,ce

falo

spor

inas

de

terc

era

gene

raci

ón

Mar

ca c

omer

cial

Fo

rtam

®,K

efam

in®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g,1

g y

2 g

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

500

mg

con

5 m

l y 1

g y

2 g

con

10 m

l de

API

a .In

tram

uscu

-

lar:

diso

lver

500

mg

con

1,5

ml y

1g

con

3 m

l de

API

o li

doca

ína

0,5-

1%

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

b

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n 3-

5 m

in

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

20-3

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

ec

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 hd .

Nev

era:

24 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:7

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Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Baci

los

gram

nega

tivos

,pri

ncip

alm

ente

Pseu

dom

onas

aer

ugin

osa

y ot

ros

baci

los

gram

nega

tivos

no

ferm

enta

dore

s (S

teno

troph

omon

as s

pp.,

Acin

etob

acte

r sp

p.).

No

es a

ctiv

a fr

ente

a:E

nter

ococ

cus

spp.

,List

eria

mon

ocyt

ogen

es,p

atóg

enos

intr

acel

ula-

res

y ba

cilo

s gr

amne

gativ

os p

rodu

ctor

es d

e BL

EA


357


dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esIn

fecc

ione

s de

las

vías

res

pira

tori

as in

feri

ores

(in

clui

da n

eum

onía

nos

ocom

ial),

infe

ccio

nes

de la

s ví

as u

rina

rias

,inf

ecci

ones

intr

aabd

omin

ales

,inf

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gin

eco-

lógi

cas,

infe

ccio

nes

de la

pie

l y t

ejid

os b

land

os,i

nfec

cion

es ó

seas

y d

e la

s ar

ticul

a-

cion

es,s

eptic

emia

s,in

fecc

ione

s en

pac

ient

es in

mun

odep

rim

idos

,inf

ecci

ones

del

SNC

Poso

logí

a A

dulto

s:1

g/8-

12 h

e .N

iños

:75-

150

mg/

kg/d

ía e

n 3

dosi

sf .Anc

iano

s:no

req

uier

e

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 5

0,do

sis

habi

tual

;FG

50-

10,1

g/12

h;F

G <

10,

0,5

g/24

h.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

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alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-

vaci

ón d

e en

zim

as h

epát

icas

,to

xici

dad

cutá

nea,

anem

ia h

emol

ític

a,te

st d

e

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

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a,eo

sino

filia

,nef

ritis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

ones

(> r

iesg

o co

n do

sis

alta

s e

insu

ficie

ncia

ren

al),

flebi

tis

Prec

auci

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de

uso

Hip

erse

nsib

ilida

d pr

evia

a p

enic

ilina

s.En

ferm

edad

gas

troi

ntes

tinal

,esp

ecia

lmen

te

colit

is.I

nsuf

icie

ncia

ren

al

a Dur

ante

la r

econ

stitu

ción

se

liber

a di

óxid

o de

car

bono

;se

debe

inse

rtar

la a

guja

a t

ravé

s de

l tap

ón p

ara

liber

ar e

l gas

del

via

l.Ase

gura

r qu

eno

que

de g

as e

n la

jeri

nga

ante

s de

la a

dmin

istr

ació

n.b N

o se

rec

omie

nda

supe

rar

la d

osis

de

1g

por

punt

o de

inye

cció

n.c S

e ha

n co

mun

icad

o re

sulta

dos

satis

fact

orio

s co

n el

uso

de

ceft

azid

ima

en p

erfu

sión

con

tinua

en

caso

s se

lecc

iona

dos.

d Rec

onst

ituid

o co

n lid

ocaí

na a

l 1%

es

esta

ble

dura

nte

6 h

a te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

.e In

fecc

ione

s gr

aves

o m

enin

gitis

:2 g

/8 h

oras

(m

áxim

o 8

g/dí

a);i

nfec

cion

es d

el t

ract

o ur

inar

io:5

00 m

g/8-

12 h

.f E

n fib

rosi

s qu

ístic

a:20

0-30

0 m

g/kg

/día

en

3 do

sis

(máx

imo

6 g/

día)

.


PROTOCOLOS TADE

358

Cef

tria

xona

só

dica

Beta

lact

ámic

o,ce

falo

spor

inas

de

terc

era

gene

raci

ón

Mar

ca c

omer

cial

R

ocef

alin

®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

50 m

g (iv

,i.m

.),50

0 m

g (iv

,i.m

.),1

g (iv

,i.m

.) y

2 g

(iv)

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

250

mg

y 50

0 m

g co

n 5

ml y

1g

con

10 m

l de

API

.Int

ra-

mus

cula

r:di

solv

er 2

50 m

g y

500

mg

con

2 m

l y 1

g co

n 3,

5 m

l de

lidoc

aína

1%

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

en

gran

mas

a m

uscu

lara

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.D

iluir

1g

con

10 m

l y 2

g c

on 2

0 m

l de

API

.Adm

inis

trar

en

2-5

min

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

20-3

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

e

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

72 h

con

lido

caín

a 1%

,o 1

0 dí

as c

on A

PI

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:72

h.N

ever

a:10

día

s

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Coc

os g

ram

posi

tivos

(po

co a

ctiv

o fr

ente

a S

.aur

eus)

y p

atóg

enos

gra

mne

gativ

os.

No

es a

ctiv

o fr

ente

a:S

AR

M,E

nter

ococ

cus

spp.

,Pse

udom

onas

aer

ugin

osa

y ba

cilo

s

gram

nega

tivos

pro

duct

ores

de

BLEA


359


dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esSe

ptic

emia

,end

ocar

ditis

,men

ingi

tis b

acte

rian

a,ab

sces

o ce

rebr

al (

con

met

roni

da-

zol),

infe

ccio

nes

abdo

min

ales

,inf

ecci

ones

ost

eoar

ticul

ares

,inf

ecci

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com

plic

a-

das

de p

iel y

tej

idos

bla

ndos

,inf

ecci

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com

plic

adas

del

tra

cto

urin

ario

,inf

ec-

cion

es

del

trac

to

resp

irat

orio

,in

fecc

ione

s de

l tr

acto

ge

nita

l (i

nclu

ida

la

enfe

rmed

ad g

onoc

ócic

a),e

stad

ios

II y

III d

e la

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erm

edad

de

Lym

e,pr

ofila

xis

post

oper

ator

ia

Poso

logí

a A

dulto

s:1-

2 g/

24 h

b .N

iños

:50-

100

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

1o

2 do

sis.

Anc

iano

s:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 1

0,do

sis

habi

tual

;

FG <

10,

1g/

24 h

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

alc

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

ones

alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-

vaci

ón d

e en

zim

as h

epát

icas

,to

xici

dad

cutá

nea,

anem

ia h

emol

ític

a,te

st d

e

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

peni

a,eo

sino

filia

,nef

ritis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

ones

(> r

iesg

o co

n do

sis

alta

s e

insu

ficie

ncia

ren

al),

flebi

tis,s

eudo

cole

litia

sis

Prec

auci

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de

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Hip

erse

nsib

ilida

d pr

evia

a p

enic

ilina

s.En

ferm

edad

gas

troi

ntes

tinal

,esp

ecia

lmen

te

colit

is.I

nsuf

icie

ncia

ren

al

a Máx

imo

1g

por

punt

o de

inye

cció

n.b E

n m

enin

gitis

:2 g

/12

h.c M

áxim

o 2

g/dí

a si

hay

fallo

hep

átic

o y

rena

l gra

ves.


PROTOCOLOS TADE

360

Cef

urox

ima

sódi

caBe

tala

ctám

ico,

cefa

losp

orin

as d

e se

gund

a ge

nera

ción

Mar

ca c

omer

cial

C

urox

ima®

,Gen

éric

o®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

50 m

g,75

0 m

g y

1.50

0 m

g

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

250

mg

con

2 m

l,75

0 m

g co

n 6

ml y

1.5

00 m

g co

n 15

ml d

eA

PI.I

ntra

mus

cula

r:di

solv

er 2

50 m

g co

n 1

ml y

750

mg

con

3 m

l de

API

o li

doca

-ín

a 1%

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

en

gran

mas

a m

uscu

lara

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n 3-

5 m

in

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir 7

50 m

g en

50-

100

ml y

1.5

00 m

g en

100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.A

dmin

istr

ar e

n 20

-30

min

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

e

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:5

h.N

ever

a:48

h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:7

días

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Sim

ilar

a ce

fazo

lina

para

mic

roor

gani

smos

gra

mpo

sitiv

os y

más

act

ivo

que

ésta

cont

ra g

ram

nega

tivos

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

del t

ract

o re

spir

ator

io,i

nfec

cion

es o

torr

inol

arin

goló

gica

s,in

fecc

ione

sde

l tra

cto

urin

ario

,inf

ecci

ones

de

piel

y t

ejid

os b

land

os,i

nfec

cion

es ó

seas

y a

rti-

cula

res,

infe

ccio

nes

obst

étri

cas

y gi

neco

lógi

cas,

artr

itis

de L

yme


361


solo

gía

Adu

ltos:

0,75

-1,5

g/8

h.N

iños

:75-

150

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

3 do

sis.

Anc

iano

s:no

requ

iere

aju

ste

espe

cífic

o de

dos

is.I

nsuf

icie

ncia

ren

al:F

G >

50,

dosi

s ha

bitu

al;F

G50

-10,

0,75

-1,5

g/1

2 h;

FG <

10,

0,75

g/2

4 h.

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

(no

se d

ispo

ne d

e in

form

ació

n)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

ones

alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-va

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as,

toxi

cida

d cu

táne

a,an

emia

hem

olít

ica,

test

de

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

peni

a,eo

sino

filia

,nef

ritis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

ones

(> r

iesg

o co

n do

sis

alta

s e

insu

ficie

ncia

ren

al),

flebi

tis

Prec

auci

ones

de

uso

Hip

erse

nsib

ilida

d pr

evia

a p

enic

ilina

s.En

ferm

edad

gas

troi

ntes

tinal

,esp

ecia

lmen

teco

litis

.Ins

ufic

ienc

ia r

enal

a Máx

imo

750

mg

por

punt

o de

inye

cció

n.


PROTOCOLOS TADE

362

Cid

ofo

vir

Ant

ivír

ico,

nucl

eósi

dos

y nu

cleó

tidos

exc

luid

os in

hibi

dore

s de

la t

rans

crip

tasa

inve

rsa

Mar

ca c

omer

cial

V

istid

e®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

375

mg/

5 m

l

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 10

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 60

min

a

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:se

reco

mie

nda

uso

inm

edia

to.N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Cito

meg

alov

irus

vir

us h

erpe

s si

mpl

e,vi

rus

vari

cela

-zos

ter,

aden

ovir

us

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Ret

initi

s po

r ci

tom

egal

ovir

us e

n pa

cien

tes

con

sínd

rom

e de

inm

unod

efic

ienc

iaad

quir

ida,

trat

amie

nto

de la

col

itis

y ne

umon

itis

por

CM

V,tr

atam

ient

o de

l VH

Sre

sist

ente

a a

cicl

ovir

y e

l tra

tam

ient

o de

la in

fecc

ión

por

aden

ovir

us e

n pa

cien

tes

con

inm

unod

epre

sión

gra

ve


363


solo

gía

Adu

ltos

:ind

ucci

ón,5

mg/

kg c

ada

sem

ana

dura

nte

2 se

man

as;m

ante

nim

ient

o,5

mg/

kg c

ada

2 se

man

as.N

iños

:uso

no

reco

men

dado

.Anc

iano

:no

requ

iere

aju

s-te

esp

ecífi

co d

e do

sis

(vig

ilar

la fu

nció

n re

nal).

Insu

ficie

ncia

ren

al:c

ontr

aind

icad

osi

cre

atin

ina

séri

ca >

1,5

mg/

dl o

acl

aram

ient

o de

cre

atin

ina

< 5

5 m

l/min

.Ins

ufi-

cien

cia

hepá

tica:

no s

e di

spon

e de

info

rmac

ión,

usar

con

pre

cauc

ión

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

con

trai

ndic

adob .

Lact

anci

a:no

se

disp

one

de in

form

a-ci

ón,s

e ac

onse

ja in

terr

umpi

r la

lact

anci

a

Efec

tos

adve

rsos

N

efro

toxi

cida

d do

sis

depe

ndie

ntec ,

neut

rope

nia,

into

lera

ncia

gas

troi

ntes

tina

l,ex

ante

ma,

fiebr

e,es

calo

frío

s,pr

otei

nuri

a,ac

idos

is m

etab

ólic

a,al

opec

ia,d

isne

a,uv

eítis

,hip

oton

ía o

cula

r

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

ren

al.E

mpl

eo c

onco

mita

nte

de a

gent

es n

efro

tóxi

cos.

Con

trol

ar la

func

ión

rena

l (48

h a

ntes

de

cada

dos

is),

la p

rote

inur

ia y

la fó

rmul

a le

ucoc

itari

a.R

evis

ione

s of

talm

ológ

icas

a Se

cons

ider

a un

fárm

aco

pelig

roso

.Su

man

ipul

ació

n se

deb

e re

aliz

ar e

n un

a ca

bina

de

segu

rida

d bi

ológ

ica,

con

indu

men

tari

a de

pro

tecc

ión

adec

uada

.Par

a la

adm

inis

trac

ión

tam

bién

se

requ

iere

pro

tecc

ión

(bat

a de

cito

stát

icos

,gua

ntes

de

láte

x o

equi

vale

ntes

).El

sue

ro,e

l equ

ipo

yto

do e

l mat

eria

l util

izad

o pa

ra s

u ad

min

istr

ació

n se

con

side

ran

resi

duos

cito

stát

icos

y d

ebe

dese

char

se e

n co

nten

edor

es d

el g

rupo

IV.

b Pro

voca

hip

ospe

rmia

y e

fect

os c

arci

nogé

nico

s y

tera

togé

nico

s en

ani

mal

es d

e es

tudi

o (s

in d

atos

en

hum

anos

).c E

l rie

sgo

de n

efro

toxi

cida

d au

men

ta c

on e

l uso

de

otro

s ag

ente

s ne

frot

óxic

os y

dis

min

uye

con

la p

rehi

drat

ació

n (1

.000

ml d

e so

luci

ón s

ali-

na d

uran

te u

na h

ora

inm

edia

tam

ente

ant

es d

e la

infu

sión

y,s

i es

posi

ble,

1.00

0 m

l de

solu

ción

sal

ina

dura

nte

la in

fusi

ón d

e ci

dofo

vir

o in

me-

diat

amen

te d

espu

és)

y pr

oben

ecid

(2

g 3

h an

tes

de la

infu

sión

de

cido

fovi

r y

1g

a la

s 2

y 8

h de

spué

s de

la in

fusi

ón).


PROTOCOLOS TADE

364

Cip

roflo

xaci

noQ

uino

lona

de

segu

nda

gene

raci

ón

Mar

ca c

omer

cial

Es

teci

na®,G

irof

lox®

,Gen

éric

os®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Solu

ción

end

oven

osa

al 0

,2%

,env

ases

de

200

mg/

100

ml y

400

mg/

200

ml

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

cion

es y

a di

suel

tas

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Adm

inis

trar

dir

ecta

men

te e

l con

teni

do d

el e

nvas

e en

20-

60 m

ina

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:14

días

.Nev

era:

14 d

ías

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Baci

los

gram

nega

tivos

(in

clui

das

ente

roba

cter

ias

y Ps

eudo

mon

as s

pp.),

S.au

reus

sens

ible

a m

etic

ilina

,20%

de

E.co

lien

Esp

aña

es r

esis

tent

e.La

may

or p

arte

de

los

SAR

M t

ambi

én s

on r

esis

tent

es a

cip

roflo

xaci

no.P

oca

activ

idad

fren

te a

Ent

eroc

oc-

cus

spp.

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

cció

n de

vía

s re

spir

ator

ias

(incl

uida

neu

mon

ía n

osoc

omia

l),in

fecc

ione

s de

ltr

acto

gen

itour

inar

io,i

nfec

cion

es g

astr

oint

estin

al,i

nfec

cion

es o

steo

artic

ular

es,

infe

ccio

nes

de p

iel y

tej

idos

bla

ndos

,inf

ecci

ones

de

vías

bili

ares

,inf

ecci

ones

intr

a-ab

dom

inal

es y

pél

vica

s,in

fecc

ione

s ot

orri

nola

ring

ológ

icas

.Tra

tam

ient

o em

píri

co


365

Tablas farmacoterapéuticasde

la f

iebr

e ne

utro

péni

ca (

en c

ombi

naci

ón),

infe

ccio

nes

por

M.t

uber

culo

sisy

M.

aviu

m in

trace

lula

re(s

egun

da lí

nea)

Poso

logí

aA

dulto

s:20

0-40

0 m

g/8-

12 h

b .N

iños

:evi

tar

si e

s po

sibl

e (1

0-20

mg/

kg/d

ía d

ivid

i-do

s en

2 d

osis

).Fi

bros

is q

uíst

ica:

30 m

g/kg

/día

(do

sis

máx

ima

1,2

g/dí

a) d

ivid

idos

en 3

dos

is.A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 6

0,do

sis

habi

tual

;FG

60-

30,4

00 m

g/12

h;F

G <

30,

200

mg/

12 h

.Ins

ufic

ienc

iahe

pátic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as t

erap

éuti-

cas

más

seg

uras

.Lac

tanc

ia:s

e re

com

iend

a in

terr

umpi

r la

lact

anci

a.

Efec

tos

adve

rsos

R

eacc

ione

s al

érgi

cas,

tras

torn

os g

astr

oint

estin

ales

(di

arre

a,ná

usea

s,vó

mito

s),

tras

torn

os n

euro

lógi

cos

(cef

alea

,con

vuls

ione

s),n

euro

patía

per

iféri

ca,a

rtra

lgia

s,te

ndin

itis

y po

sibl

es a

ltera

cion

es e

n ca

rtíla

gos

en f

ase

de c

reci

mie

nto,

elev

ació

nde

enz

imas

hep

átic

os

Prec

auci

ones

de

uso

Tras

torn

os d

el S

NC

(co

nvul

sion

es,i

sque

mia

).A

segu

rar

buen

a hi

drat

ació

n.Ev

itar

una

exce

siva

alc

alin

idad

de

la o

rina

a Si s

e pr

efie

re p

uede

dilu

irse

en

un v

olum

en m

ayor

em

plea

ndo

suer

os c

ompa

tible

s.b E

n in

fecc

ione

s gr

aves

y e

n in

fecc

ione

s re

curr

ente

s po

r Ps

eudo

mon

as a

erug

inos

a,St

aphy

loco

ccus

y St

rept

ococ

cus

pneu

mon

iae

la d

osis

pue

deau

men

tars

e a

400

mg/

8 h.


PROTOCOLOS TADE

366

Cla

ritr

om

icin

aM

acró

lido

Mar

ca c

omer

cial

Br

emón

®,K

laci

d®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

500

mg

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 50

0 m

g co

n 10

ml d

e A

PIa

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir 5

00 m

g en

,al m

enos

,250

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

60 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

48 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:6 h

.Nev

era:

48 h

Infu

sión

en

bom

ba

No

lo p

erm

ite la

est

abili

dad

del f

árm

aco

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Coc

os y

bac

ilos

gram

posi

tivos

(in

clui

do L

.mon

ocyt

ogen

es)

y pa

tóge

nos

intr

acel

u-

lare

s (C

hlam

ydia

spp

.,M

icopl

asm

a sp

p.,L

egio

nella

spp

.).A

ctiv

o fr

ente

alg

unos

bac

i-

los

gram

nega

tivos

(M

orax

ella

spp

.,B.

pert

ussis

,H.d

ucre

yi)b .

No

es a

ctiv

o fr

ente

a:

SAR

M y

ent

eroc

occu

s sp

p.y

la m

ayor

par

te d

e en

tero

bact

eria

s


367


dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esIn

fecc

ione

s de

l tra

cto

resp

irat

orio

,inf

ecci

ones

de

piel

y t

ejid

os b

land

os,i

nfec

cio-

nes

por

Myc

obac

teriu

mlo

caliz

adas

o d

isem

inad

as y

en

polit

erap

ia p

ara

la e

rrad

i-

caci

ón d

e úl

cera

duo

dena

l aso

ciad

a co

n H

elico

bact

er p

ylori.

En n

iños

tam

bién

aut

o-

riza

da p

ara

otiti

s m

edia

agu

da

Poso

logí

a A

dulto

s:50

0 m

g/12

h.N

iños

:no

se h

a es

tabl

ecid

o ef

icac

ia y

seg

urid

ad p

or v

ía

endo

veno

sa.A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:

FG >

30,

dosi

s ha

bitu

al;F

G <

30,

500

mg/

24 h

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica:

no h

ay d

atos

(evi

tar

o so

pesa

r in

dica

ción

)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as t

erap

éuti-

cas

más

seg

uras

.Lac

tanc

ia:u

so c

ompa

tible

(co

n er

itrom

icin

a)

Efec

tos

adve

rsos

C

efal

ea,d

isge

usia

,pér

dida

de

audi

ción

rev

ersi

ble

tras

la s

uspe

nsió

n de

l tra

tam

ien-

to,t

inni

tus,

tras

torn

os g

astr

oint

estin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),er

upci

ones

cutá

neas

,ele

vaci

ón d

e en

zim

as h

epát

icas

Prec

auci

ones

de

uso

Tras

torn

os d

e fu

nció

n he

pátic

a,in

sufic

ienc

ia r

enal

mod

erad

a o

grav

e,an

cian

os.

Posi

ble

resi

sten

cia

cruz

ada

con

otro

s m

acró

lidos

,lin

com

icin

a y

clin

dam

icin

a

a No

utili

zar

dilu

yent

es q

ue c

onte

ngan

con

serv

ante

s o

sale

s in

orgá

nica

s.b S

e ha

n de

scri

to a

ltas

tasa

s de

res

iste

ncia

en

Stre

ptoc

occu

s pn

eum

onia

e.Lo

s m

acró

lidos

tie

nen

una

activ

idad

res

idua

l sob

re m

icob

acte

rias

,y

la c

lari

trom

icin

a es

el c

ompu

esto

más

act

ivo

fren

te a

M.a

vium

intra

celu

lare

,M.le

prae

y la

s m

icob

acte

rias

de

crec

imie

nto

rápi

do.


PROTOCOLOS TADE

368

Clin

dam

icin

a fo

sfat

oLi

ncos

amid

a

Mar

ca c

omer

cial

C

linw

as®,D

alac

in®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Am

polla

s de

300

mg/

2 m

l,60

0 m

g/4

ml y

900

mg/

6 m

la

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r Sí

b

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

c .Adm

inis

trar

en

20-3

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

Sí.D

iluir

la d

osis

pre

scri

ta e

n la

pro

porc

ión

de 6

00 m

g en

al m

enos

50

ml d

e so

lu-

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar a

ritm

o de

0,7

5-1,

25 m

g/m

in

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:7

días

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Gra

mpo

sitiv

os y

gra

mne

gativ

os a

naer

obio

s (B

acte

roid

es s

pp.,

Fuso

bact

eriu

m s

pp.,

Acty

nom

ices

israe

lí,C

.per

frin

gens

,Pep

toco

ccus

y P

epto

stre

ptoc

occu

s).A

ctiv

idad

mod

e-

rada

fre

nte

a gr

ampo

sitiv

os a

erob

ios

(S.a

ureu

s,S.

pyog

enes

,S.v

irida

nsy

SAR

M

com

unita

rio)

,exc

epto

SA

RM

nos

ocom

ial y

Ent

eroc

occu

s sp

p.


369


dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esIn

fecc

ione

s de

l tra

cto

resp

irat

orio

inf

erio

r (in

clui

da n

eum

onía

com

unita

ria

por

SAR

M),

infe

ccio

nes

de p

iel y

tej

idos

bla

ndos

(inc

luid

o SA

RM

),in

fecc

ione

s in

traa

bdo-

min

ales

,inf

ecci

ones

del

tra

cto

geni

tal f

emen

ino,

infe

ccio

nes

ósea

s y

artic

ular

es,b

ac-

teri

emia

d .Ef

icaz

en

la t

oxop

lasm

osis

del S

NC

(en

aso

ciac

ión

con

piri

met

amin

a) y

en

la n

eum

onía

por

Pne

umoc

ystis

jiro

veci

(en

com

bina

ción

con

pri

maq

uina

) en

pac

ient

es

con

sida

que

no to

lera

n o

no r

espo

nden

ade

cuad

amen

te a

l tra

tam

ient

o co

nven

cion

al

Poso

logí

a A

dult

os:3

00-9

00 m

g/6-

8 he .

Niñ

os:2

0-40

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

3 o

4 do

sis.

Anc

iano

s:no

req

uier

e aj

uste

esp

ecífi

co d

e do

sis.

Insu

ficie

ncia

ren

al:d

osis

hab

itual

(con

side

rar

redu

cir

dosi

s en

insu

ficie

ncia

ren

al g

rave

).In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

con-

side

rar

redu

cir

dosi

s en

dis

func

ione

s m

uy g

rave

s (p

.ej.,

dosi

s ha

bitu

al/8

h)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e.La

ctan

cia:

evita

r si

es

posi

ble

(vig

ilar

la

apar

ició

n de

dia

rrea

s y

depo

sici

ones

san

guin

olen

tas

en e

l niñ

o)

Efec

tos

adve

rsos

D

iarr

ea (

a ve

ces

grav

e y

pers

iste

nte)

,col

itis

seud

omem

bran

osa,

vóm

itos,

elev

ació

n

de la

s en

zim

as h

epát

icas

,exa

ntem

a m

orbi

lifor

me,

leuc

open

ia,e

osin

ofili

a,fle

bitis

Prec

auci

ones

de

uso

Anc

iano

s y

enfe

rmos

deb

ilita

dos

(más

rie

sgo

de c

oliti

s as

ocia

da a

ant

ibió

ticos

).

Neo

nato

s

a No

refr

iger

ar la

s am

polla

s po

rque

pue

de c

rist

aliz

ar e

l med

icam

ento

,en

cuyo

cas

o se

deb

e ca

lent

ar c

on la

s m

anos

.b N

o se

rec

omie

ndan

dos

is s

uper

iore

s a

600

mg

por

punt

o de

inye

cció

n.c L

a co

ncen

trac

ión

no d

ebe

sobr

epas

ar lo

s 12

mg/

ml y

el p

orce

ntaj

e de

infu

sión

,los

30

mg/

min

.d N

o de

be s

er u

tiliz

ada

en e

l tra

tam

ient

o de

infe

ccio

nes

del s

iste

ma

nerv

ioso

cen

tral

(m

enin

gitis

),da

da s

u es

casa

pen

etra

ción

en

el L

CR

.e E

n in

fecc

ione

s gr

aves

se

reco

mie

nda

una

dosi

s de

2,4

- 2

,7 g

/día

,fra

ccio

nada

en

2,3

o 4

dosi

s ig

uale

s en

dove

nosa

s o

intr

amus

cula

res.

Enin

fecc

ione

s m

uy g

rave

s pu

eden

adm

inis

trar

se d

osis

sup

erio

res.


PROTOCOLOS TADE

370

Clo

xaci

lina

sódi

caBe

tala

ctám

ico,

peni

cilin

a re

sist

ente

a b

etal

acta

mas

as

Mar

ca c

omer

cial

A

nacl

osil®

,Gen

éric

o®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g y

1g

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

500

mg

con

10 m

l y 1

g co

n 20

ml d

e A

PI.I

ntra

mus

cula

r:di

solv

er 5

00 m

g co

n 3,

5 m

l de

API

Intr

amus

cula

r Sí

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n 3-

5 m

in

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30-6

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

ea

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

72 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:7

días

(se

rec

omie

nda

uso

inm

edia

to)

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Stap

hylo

cocc

us a

ureu

sse

nsib

le a

met

icili

na.M

enos

act

iva

que

la p

enic

ilina

fren

te a

lre

sto

de c

ocos

gra

mpo

sitiv

os.N

o es

act

iva

fren

te a

:Ent

eroc

occu

s,gr

amne

gativ

os y

pató

geno

s in

trac

elul

ares

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

de la

pie

l y t

ejid

os b

land

os,m

astit

is,i

nfec

cion

es o

steo

artic

ular

es,s

ep-

sis,

endo

card

itis,

men

ingi

tis


371


solo

gía

Adu

ltos

:0,5

-1g/

6-8

h.In

fecc

ione

s gr

aves

:2 g

/4 h

.Niñ

os:>

2 a

ños,

50-1

00m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 4

dosi

sb ;<

2 a

ños,

25-5

0 m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 4

dosi

s.A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:dos

is h

abitu

al.

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a:no

hay

dat

os

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Usa

r co

n pr

ecau

ción

.Lac

tanc

ia:u

so c

ompa

tible

Efec

tos

adve

rsos

A

umen

to d

e lo

s va

lore

s de

AST

,pru

rito

,exa

ntem

a,ur

ticar

ia,n

efri

tis in

ters

ticia

l,tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es (

incl

uida

s di

arre

a y

colit

is),

tras

torn

os n

euro

lógi

cos

(con

vuls

ione

s,m

iocl

onia

s,de

pres

ión

de c

onsc

ienc

ia),

trom

bofle

bitis

,eos

inof

ilia,

leuc

open

ia,t

rom

bope

nia,

test

de

Coo

mbs

+c

Prec

auci

ones

de

uso

Neo

nato

s co

n ic

teri

cia,

paci

ente

s co

n do

sis

elev

adas

de

fárm

aco

y de

teri

oro

de la

func

ión

rena

l (>

rie

sgo

de n

euro

toxi

cida

d)

a Se

han

com

unic

ado

resu

ltado

s sa

tisfa

ctor

ios

con

el u

so d

e cl

oxac

ilina

en

perf

usió

n co

ntin

ua e

n ca

sos

sele

ccio

nado

s.b In

fecc

ione

s gr

aves

:150

-200

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

4 do

sis.

c Pue

de in

terf

erir

con

alg

unos

tes

t di

agnó

stic

os:g

luco

sa e

n or

ina

con

sulfa

to d

e co

bre,

test

de

Coo

mbs

y a

lgun

os t

est

para

det

erm

inac

ión

depr

oteí

nas

en o

rina

y p

lasm

a.


PROTOCOLOS TADE

372

Co

trim

oxaz

ol

Aso

ciac

ión

de s

ulfa

mid

as c

on t

rim

etop

rim

Mar

ca c

omer

cial

So

ltrim

®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Am

polla

con

160

mg

de t

rim

etop

rim

y v

ial c

on 8

00 m

g de

sul

fam

etox

azol

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r el

con

teni

do d

el v

ial e

xclu

siva

men

teco

n la

am

polla

que

le a

com

paña

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

y le

ntaa

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir u

n vi

al e

n 25

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 60

-90

min

b

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%c

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Se r

ecom

iend

a no

ref

rige

rar

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:6 h

d .Se

rec

omie

nda

no r

efri

gera

r

Infu

sión

en

bom

ba

No

lo p

erm

ite la

est

abili

dad

del f

árm

aco

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Stap

hylo

cocc

us a

ureu

s,in

clui

do S

AR

M,y

otr

os g

ram

posi

tivo

s (in

clui

dos

List

eria

mon

ocyt

ogen

es,N

ocar

dia

spp.

),al

guno

s gr

amne

gati

vos

(inc

luid

os H

aem

ophy

lus

influ

enza

e,Sa

lmon

ella

spp

.y a

lgun

as c

epas

de

otra

s en

tero

bact

eria

s co

mo

E.co

liy

Prot

eus

spp.

) y

Pneu

moc

ystis

jiro

vecie

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

rena

les

y de

l apa

rato

uri

nari

o,in

fecc

ione

s de

vía

s re

spir

ator

ias

supe

-ri

ores

e in

feri

ores

,tra

tam

ient

o de

la n

eum

onía

por

Pne

umoc

ystis

jiro

veci,

salm

one-

llosi

s (in

clui

dos

port

ador

es),

gono

rrea

,inf

ecci

ones

de

tejid

os b

land

os,d

iarr

ea d

elvi

ajer

o,sh

igel

losi

s,in

fecc

ione

s po

r no

card

ia,t

oxop

lasm

osis

,inf

ecci

ones

por

Leg

io-

nella

(se

gund

a lín

ea)

y Li

ster

ia(s

egun

da lí

nea)


373


solo

gía

Adu

ltos

:1

60/8

00 m

g/8-

12

hf .N

iños

:5-

10

mg/

kg/d

ía d

e tr

imet

opri

m (

25-

50 m

g/kg

/día

de

sulfa

met

oxaz

ol)

divi

dido

s ca

da 6

-12

hf .Con

trai

ndic

ado

en n

iños

< 2

mes

es (r

iesg

o de

ker

nict

erus

).A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 5

0,do

sis

habi

tual

;FG

50-

10,1

60/8

00 m

g/24

h;F

G <

10,

80/4

00 m

g/24

h.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:si

n da

tos,

usar

con

pre

cauc

ión

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

(ca

tego

ría

D d

uran

te e

l ter

cer

trim

estr

e).U

so c

ontr

aind

i-ca

do.L

acta

ncia

:uso

ace

ptad

o,au

nque

con

trov

ertid

og

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,g

losi

tis,e

xant

emas

,urt

icar

ia,p

ruri

to,h

iper

calie

mia

(alta

s do

sis)

,mie

losu

pres

ión,

foto

sens

ibili

dad,

aum

ento

de

enzi

mas

hep

átic

as,c

ris-

talu

ria

(dos

is a

ltas)

,tra

stor

nos

neur

ológ

icos

Prec

auci

ones

de

uso

Situ

acio

nes

que

pred

ispo

ngan

a d

efic

ienc

ias

de á

cido

fólic

o.D

efic

ienc

ias

cong

éni-

tas

de G

-6PD

.His

tori

al d

e al

ergi

as g

rave

s o

asm

a br

onqu

ialh

a En

caso

de

prec

isar

se 2

inye

ccio

nes

intr

amus

cula

res/

día

no d

eben

sob

repa

sars

e lo

s 5

días

de

adm

inis

trac

ión.

En c

aso

de 3

inye

ccio

nes

intr

a-m

uscu

lare

s/dí

a no

sob

repa

sar

los

3 dí

as d

e ad

min

istr

ació

n.b U

tiliz

ar p

refe

rent

emen

te s

uero

glu

cosa

do a

l 5%

.En

caso

de

rest

ricc

ión

hídr

ica,

el m

ínim

o vo

lum

en d

e so

luci

ón e

ndov

enos

a en

el q

ue s

epu

ede

dilu

ir u

n vi

al e

s 15

0 m

l.c S

on in

com

patib

les:

lact

ato

sódi

co 1

/6 M

,sue

ro g

luco

sado

hip

ertó

nico

15%

,sol

ucio

nes

de a

lto p

eso

mol

ecul

ar t

ipo

dext

rano

.d V

alor

de

esta

bilid

ad p

ara

la d

iluci

ón d

e un

via

l en

250

ml d

e su

ero

gluc

osad

o 5%

.La

dilu

ción

de

un v

ial e

n 15

0 m

l de

suer

o gl

ucos

ado

5%es

est

able

4 h

;la

dilu

ción

de

un v

ial e

n 10

0 m

l de

suer

o gl

ucos

ado

5% e

s es

tabl

e 2

h.e S

on r

esis

tent

es:E

nter

ococ

cus,

muc

has

cepa

s de

Nei

sser

ia y

Shi

gella

son

eiy

cerc

a de

l 50%

de

Esch

eric

hia

coli.

f Pne

umon

ía p

or P

neum

ocys

tis ji

rove

ci:20

mg/

kg/d

ía d

e tr

imet

opri

m (

100

mg/

kg/d

ía d

e su

lfam

etox

azol

) di

vidi

dos

en 3

-4 d

osis

.g L

a A

cade

mia

Am

eric

ana

de P

edia

tría

ace

pta

el u

so d

e su

lfam

etox

azol

/tri

met

opri

m e

xcep

to p

ara

niño

s pr

emat

uros

,con

hip

erbi

lirru

bine

mia

o co

n dé

ficit

de G

-6PD

,a p

esar

de

que

hay

un r

iesg

o (m

ínim

o) d

e Ke

rnict

erus

.h P

or la

pre

senc

ia d

e m

etab

isul

fitos

com

o ex

cipi

ente

s.


PROTOCOLOS TADE

374

Dap

tom

icin

aLi

popé

ptid

o

Mar

ca c

omer

cial

C

ubic

in®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 3

50 m

g y

500

mg

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 35

0 m

g co

n 7

ml d

e A

PI o

sue

ro s

alin

o 0,

9%a

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 50

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Su

ero

salin

o 0,

9%.I

ncom

patib

le c

on s

oluc

ione

s gl

ucos

adas

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:1

2 h.

Nev

era:

48 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:12

h.N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Excl

usiv

amen

te b

acte

rias

gra

mpo

sitiv

as,i

nclu

idos

Sta

phylo

cocc

us a

ureu

sy

Stap

hylo

-

cocc

us c

oagu

lasa

-neg

ativ

o re

sist

ente

s a

met

icili

na y

Ent

eroc

occu

s re

sist

ente

a v

an-

com

icin

a.Lo

s gr

amne

gativ

os p

rese

ntan

res

iste

ncia

intr

ínse

ca

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

com

plic

adas

de

piel

y p

arte

s bl

anda

s (IP

TBc

),en

doca

rditi

s in

fecc

iosa

dere

cha

debi

da a

Sta

phylo

cocc

us a

ureu

s,ba

cter

iem

ia p

or S

taph

yloco

ccus

aur

eus


375


solo

gía

Adu

ltos:

IPT

Bc s

in b

acte

riem

ia p

or S

taph

yloco

ccus

aur

eus

conc

urre

nte,

4 m

g/kg

/día

en u

na d

osis

b ;co

n ba

cter

iem

ia p

or S

taph

yloco

ccus

aur

eus

conc

urre

nte,

6 m

g/kg

/día

en 1

dosi

s.En

doca

rdit

is i

nfec

cios

a de

rech

a co

noci

da o

sos

pech

ada

debi

do a

Stap

hylo

cocc

us a

ureu

s:6

mg/

kg/d

ía e

n 1

dosi

s.N

iños

:sin

dat

os.A

ncia

nos:

no

requ

iere

aju

ste

espe

cífic

o de

dos

is.I

nsuf

icie

ncia

ren

al:F

G >

30,

dosi

s ha

bitu

al;F

G

≤30

,4-6

mg/

kg c

ada

48 h

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

al

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Evi

tar

salv

o qu

e el

ben

efic

io p

ara

la m

adre

sup

ere

el r

ies-

go p

ara

el fe

to (

sin

dato

s en

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anos

).La

ctan

cia:

cont

rain

dica

do (

sin

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s)

Efec

tos

adve

rsos

M

iopa

tía r

ever

sibl

e co

n el

evac

ión

de c

reat

inci

nasa

,inf

ecci

ones

fún

gica

s,ce

fale

a,

náus

eas,

vóm

itos,

diar

rea,

exan

tem

a,el

evac

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de A

ST,A

LT,f

osfa

tasa

alc

alin

a y

LDH

Prec

auci

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de

uso

Evita

r us

o co

ncom

itant

e de

fárm

acos

que

pue

dan

prod

ucir

mio

patía

.Det

erm

ina-

cion

es s

eria

das

de c

reat

inci

nasa

(un

a ve

z po

r se

man

a)

a Dej

ar r

epos

ar 1

0 m

in y

gir

ar e

l via

l sua

vem

ente

has

ta o

bten

er s

oluc

ión

tran

spar

ente

.b D

urac

ión

del t

rata

mie

nto

en IP

TBc

:7-1

4 dí

as,o

has

ta la

des

apar

ició

n de

la in

fecc

ión.


PROTOCOLOS TADE

376

Dox

icic

lina

Tetr

acic

lina

Mar

ca c

omer

cial

V

ibra

veno

sa®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Am

polla

de

100

mg/

5 m

lR

econ

stitu

ción

Pr

esen

taci

ón y

a di

suel

taIn

tram

uscu

lar

No

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.D

iluir

en

10 m

l de

API

o s

uero

com

patib

le.A

dmin

istr

ar c

omo

mín

imo

en 2

min

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 10

0-10

00 m

l de

solu

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 1-

4 ha

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%b

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:12

h.N

ever

a:72

hc

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

,aun

que

pued

e se

r út

il pa

ra c

ontr

olar

el t

iem

po d

e in

fusi

ón.S

i se

extr

avas

a re

sulta

muy

irri

tant

e pa

ra lo

s te

jidos

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Rick

etts

ia s

pp.,C

oxie

lla b

urne

tti,B

ruce

lla s

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hlam

ydia

spp

.,Myc

opla

sma

spp.

,Bor

re-

lia s

pp.,V

ibrio

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.,au

nque

es

activ

a fr

ente

a la

may

or p

arte

de

pató

geno

s (g

ram

-po

sitv

os,g

ram

nega

tivos

e in

trac

elul

ares

),in

clui

do a

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as m

icob

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rias

(M

.for

-tu

itum

y M

.che

lona

e),E

ntam

oeba

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.y P

lasm

odiu

md

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

resp

irat

oria

s ca

usad

as p

or M

ycop

lasm

a pn

eum

onia

ey

Chla

myd

iapn

eu-

mon

iae,

psita

cosi

s,en

ferm

edad

es d

e tr

ansm

isió

n se

xual

e ,in

fecc

ione

s ca

usad

as p

orRi

cket

tsia

,fie

bre

Q,b

ruce

losi

s (a

soci

ada

con

estr

epto

mic

ina)

,cól

era,

esta

dios

ini-

cial

es (1

y 2)

de

la e

nfer

med

ad d

e Ly

me,

fiebr

es r

ecur

rent

es t

rans

miti

das

por

pio-

jos

y ga

rrap

atas

,mal

aria

cau

sada

por

Pla

smod

ium

falci

paru

m r

esis

tent

e a

clor

oqui

-na

,pes

te,c

onju

ntiv

itis

de in

clus

ión

por

Chla

myd

ia tr

acho

mat

isf


377


solo

gía

Adu

ltos:

200

mg/

24 h

(do

sis

inic

ial)

segu

idos

de

100-

200

mg/

24 h

.Dos

is ú

nica

30

0 m

g en

cas

o de

cól

era.

Niñ

os:>

50

kg,c

omo

adul

tos;

< 5

0 kg

,2-4

mg/

kg/d

ía e

n1

o 2

dosi

s.A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:do

sis

habi

tual

g .In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

toxi

cida

d do

sis-

depe

ndie

nte,

evit

ar s

i es

posi

ble.

Dur

ació

n de

l tra

tam

ient

o se

gún

la g

rave

dad

de la

infe

cció

nEm

bara

zo y

lact

anci

a Em

bara

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ateg

oría

D.C

ontr

aind

icad

o.La

ctan

cia:

evita

r si

es

posi

ble,

sobr

e to

doen

tra

tam

ient

os p

rolo

ngad

os (

posi

bilid

ad d

e pi

gmen

taci

ón d

enta

l del

niñ

o)Ef

ecto

s ad

vers

os

Abo

mba

mie

nto

de f

onta

nela

s (n

iños

),hi

pert

ensi

ón c

rane

al b

enig

na (

adul

tos)

,au

men

to d

el n

itróg

eno

uréi

co y

enz

imas

hep

átic

as,f

otos

ensi

bilid

ad,e

xant

ema,

reac

cion

es c

után

eash ,

flush

ing,

hipe

rsen

sibi

lidad

,fle

bitis

i ,en

tero

colit

is,h

emol

isis

,ci

tope

nias

,eos

inof

ilia,

artr

omia

lgia

s,pi

gmen

taci

ón d

enta

lj

Prec

auci

ones

de

uso

Neo

nato

s y

niño

s m

enor

es d

e 8

años

j .Con

trol

ar la

func

ión

hepá

tica,

rena

l y lo

sre

cuen

tos

celu

lare

s en

tra

tam

ient

os p

rolo

ngad

os

a Pro

tege

r de

la lu

z so

lar

dire

cta

dura

nte

la in

fusi

ón.

b Inco

mpa

tibili

dad:

Rin

ger

lact

ato.

c Una

dec

olor

ació

n de

la s

oluc

ión

indi

ca d

ism

inuc

ión

de la

act

ivid

ad,p

or lo

que

deb

e de

sech

arse

.d L

a fa

cilid

ad p

ara

adqu

irir

res

iste

ncia

(fa

ctor

es R

) a

baci

los

gram

nega

tivos

y t

rans

feri

rla

(RT

F) li

mita

su

uso

hosp

itala

rio.

e Ure

triti

s,ce

rvic

itis

y pr

octit

is n

o go

nocó

cica

s no

com

plic

adas

,lin

fogr

anul

oma

vené

reo,

gran

ulom

a in

guin

al (

dono

vano

sis)

,enf

erm

edad

pél

-vi

ca in

flam

ator

ia,e

stad

íos

prim

ario

y s

ecun

dari

o de

la s

ífilis

,así

com

o sí

filis

tar

día

y la

tent

e,en

pac

ient

es a

lérg

icos

a la

pen

icili

na,o

rqui

epid

i-di

miti

s ag

uda,

trac

oma.

f Dox

icili

na e

s un

trat

amie

nto

alte

rnat

ivo

en c

arbu

nco

(cut

áneo

,inte

stin

al o

pul

mon

ar),

tula

rem

ia,li

ster

iosi

s,ba

rton

elos

is y

act

inom

icos

is y

coa

d-yu

vant

e en

am

ebia

sis

inte

stin

ales

agu

das.

En p

acie

ntes

alé

rgic

os a

la p

enic

ilina

pue

de s

er ú

til e

n el

trat

amie

nto

de a

ctin

omic

osis

,infe

ccio

nes

por

Clos

trid

ium

,sífi

lis p

or T

repo

nem

a pa

llidum

y en

ferm

edad

es t

ropi

cale

s ca

usad

as p

or T

repo

nem

a pe

rten

ue,l

iste

rios

is,á

ntra

x,in

fecc

ión

de V

icen

t.g E

mpl

ear

pres

enta

ción

ora

l o d

oxic

ilina

liof

iliza

da q

ue n

o co

ntie

ne p

oliv

inilp

irro

lidon

a.h D

erm

atiti

s ex

folia

tiva,

erite

ma

mul

tifor

me,

sínd

rom

e de

Ste

vens

-John

son,

necr

olis

is e

pidé

rmic

a tó

xica

.i Si

se

extr

avas

a es

muy

irri

tant

e pa

ra lo

s te

jidos

.j E

l uso

de

tetr

acic

linas

dur

ante

el d

esar

rollo

den

tal (

segu

nda

mita

d de

l em

bara

zo,l

acta

ncia

y n

iños

men

ores

de

8 añ

os)

pued

e ca

usar

col

o-ra

ción

per

man

ente

de

los

dien

tes,

por

tant

o,no

deb

e em

plea

rse

doxi

cicl

ina

en e

stos

gru

pos

de p

obla

ción

a m

enos

que

no

se d

ispo

nga

deot

ras

alte

rnat

ivas

.


PROTOCOLOS TADE

378

Ert

apen

emBe

tala

ctám

ico,

carb

apen

em

Mar

ca c

omer

cial

In

vanz

®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

1ga

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

1g

con

10 m

l de

API

o s

uero

sal

ino

0,9%

.Int

ram

uscu

lar:

diso

lver

1g

con

3,2

ml d

e lid

ocai

na 1

% s

in e

pine

frin

a

Intr

amus

cula

r Sí

(no

apr

obad

o po

r la

AG

EMED

)

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir e

n 50

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

.No

utili

zar

solu

cion

es d

e gl

ucos

a

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Dilu

ir in

med

iata

men

te d

espu

és d

e la

rec

onst

ituci

ón

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:6 h

.Nev

era:

24 h

b

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Coc

os g

ram

posi

tivos

,gra

mne

gativ

os (

sobr

e to

do e

nter

obac

teri

as,i

nclu

idas

las

prod

ucto

ras

de B

LEA

)y

anae

robi

os (

Bact

eroi

des

spp.

,Clo

strid

ium

spp

.,Fu

soba

cte-

rium

spp

.,Pr

evot

ella

spp

.,Pep

tost

rept

ococ

cus

spp.

).N

o ac

tivo

fren

te a

:SA

MR

,Ent

ero-

cocc

us s

pp.,

Pseu

dom

onas

spp

.y C

lost

ridiu

m d

iffici

le


379


dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esIn

fecc

ione

s in

traa

bdom

inal

es,n

eum

onía

adq

uiri

da e

n la

com

unid

ad,i

nfec

cion

es

gine

coló

gica

s ag

udas

,inf

ecci

ones

de

pie

diab

étic

o qu

e af

ecta

n a

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iel y

tej

idos

blan

dos.

En a

dulto

s,in

dica

do e

n la

pro

filax

is d

e in

fecc

ione

s de

her

ida

quir

úrgi

ca

desp

ués

de c

irug

ía c

olor

rect

al p

rogr

amad

a

Poso

logí

a A

dult

os:1

g/24

h.N

iños

:> 1

2 añ

os,c

omo

adul

tos;

de 3

mes

es a

12

años

,

30 m

g/kg

/día

div

idos

en

2 do

sis

(dos

is m

áxim

a 1

g/dí

a).A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 3

0,do

sis

habi

tual

;FG

< 3

0,50

0

mg/

día.

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e (s

in d

atos

en

hum

anos

) La

ctan

cia:

evi-

tar

si e

s po

sibl

e

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,c

efal

ea,t

rast

orno

s ne

urol

ógic

os (

incl

uida

s co

nvul

-

sion

es),

flebi

tis,e

rupc

ión

cutá

nea,

prur

ito,e

leva

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as,t

rom

-

boci

tosi

s,ne

utro

peni

a en

niñ

os y

ado

lesc

ente

s

Prec

auci

ones

de

uso

Hip

erse

nsib

ilida

d a

otro

s be

tala

ctám

icos

.Ins

ufic

ienc

ia r

enal

y t

rast

orno

s de

l SN

C

(may

or r

iesg

o de

con

vuls

ione

s)

a Cad

a do

sis

de 1

g co

ntie

ne a

prox

imad

amen

te 6

mEq

de

sodi

o (c

erca

de

137

mg)

.b U

na v

ez s

acad

as d

e la

nev

era

las

solu

cion

es d

eben

util

izar

se d

entr

o de

las

4 h

sigu

ient

es.


PROTOCOLOS TADE

380

Est

rept

om

icin

aA

min

oglu

cósi

do

Mar

ca c

omer

cial

G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

1g

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 1

g co

n 3-

4 m

l de

API

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

unda

.Es

la v

ía d

e el

ecci

óna

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.En

caso

s,ex

cepc

iona

les,

cuan

do la

adm

inis

trac

ión

por

vía

intr

amus

cula

r no

es

posi

ble.

Dilu

ir e

n 10

0 m

l de

suer

o sa

lino

0,9%

.Adm

inis

trar

en

60 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Nev

era:

24 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Se

rec

omie

nda

utili

zar

inm

edia

tam

ente

b

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Baci

los

gram

nega

tivos

.En

com

bina

ción

:Bru

cella

spp

.,Yer

sinia

pes

tis,F

ranc

isella

tula

-re

nsis

y M

ycob

acte

rium

tub

ercu

losis

y ot

ras

mic

obac

teri

as.L

a as

ocia

ción

con

pen

i-ci

linas

es

siné

rgic

a fr

ente

a S

trep

toco

ccus

spp.

y En

tero

cocc

ussp

p.N

o es

act

iva

fren

-te

a a

naer

obio

s

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Tube

rcul

osis

,bru

celo

sis,

endo

card

itis

suba

guda

s po

r St

rept

ococ

cus

virid

ans

y En

te-

roco

ccus

(aso

ciad

a co

n pe

nici

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),go

norr

ea,i

nfec

cion

es u

rina

rias

,bac

teri

emia

spo

r gr

amne

gativ

osc


381


solo

gía

Adu

ltos:

15 m

g/kg

/día

en

una

una

dosi

s (d

osis

máx

ima

1g /d

ía,2

g/2

4 h

en e

ndo-

card

itis)

.Niñ

os:<

40

kg,2

0-40

mg/

kg/d

ía;>

40

kg,c

omo

adul

tos.

Anc

iano

s:aj

usta

rdo

sis

segú

n fu

nció

n re

nal.

Insu

ficie

ncia

ren

al:F

G >

50,

dosi

s ha

bitu

al;F

G 5

0-10

,1

g/24

-72

h,FG

< 1

0,0,

5-1

g/ 7

2-96

h.M

ante

ner

conc

entr

acio

nes

mín

imas

< 3

-5

µg/m

l.In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

al

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía D

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as t

erap

éuti-

cas

más

seg

uras

d .La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

O

toto

xici

dad

(acú

stic

a y

vest

ibul

ar) s

obre

el V

III p

ar c

rane

al (e

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tóx

ico

de lo

sam

inog

lucó

sido

s),n

efro

toxi

cida

d (e

l men

os t

óxic

o de

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amin

oglu

cósi

dos)

,blo

-qu

eo n

euro

mus

cula

r,re

acci

ones

alé

rgic

as

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

ren

al,a

ncia

nos,

fallo

hep

átic

o,en

ferm

edad

es n

euro

mus

cula

res,

daño

pree

xist

ente

del

VIII

par

cra

neal

.Evi

tar

trat

amie

ntos

pro

long

ados

.Con

trol

ar la

sfu

ncio

nes

rena

l y a

uditi

va y

las

conc

entr

acio

nes

plas

mát

icas

e

a Se

reco

mie

nda

alte

rnar

el p

unto

de

inye

cció

n pa

ra e

vita

r ir

rita

ción

tis

ular

.b A

lgun

as fu

ente

s in

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an s

obre

per

íodo

s de

de

esta

bilid

ad d

e la

dilu

ción

de

hast

a 24

hor

as,t

anto

a t

empe

ratu

ra a

mbi

ente

com

o en

nev

era.

c Por

vía

ora

l est

á in

dica

da e

n el

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amie

nto

de d

iarr

eas

y en

teri

tis,a

sí c

omo

para

con

trol

ar la

flor

a in

test

inal

ant

es d

e la

s in

terv

enci

ones

qui

-rú

rgic

as.

d El u

so e

n m

ujer

es e

mba

raza

das

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vide

ncia

do le

sion

es fe

tale

s en

el V

III p

ar c

rane

al.

e En

trat

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ntos

pro

long

ados

se

reco

mie

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a)co

ntro

les

anal

ítico

s ba

sale

s y

post

erio

rmen

te s

eman

ales

o q

uinc

enal

es d

e ur

ea,c

reat

inin

asé

rica

,sod

io,p

otas

io c

alci

o;b)

cont

role

s au

diom

étri

cos

y ve

stib

ular

es b

asal

es y

pos

teri

orm

ente

cad

a 4

sem

anas

;c)

cont

role

s fa

rmac

ológ

i-co

s:co

ncen

trac

ione

s m

ínim

as in

feri

ores

a 5

µg/

ml (

tom

ados

30

min

ant

es d

e la

sig

uien

te d

osis

) y

conc

entr

acio

nes

máx

imas

15-

25 µ

g/m

l,de

pend

iend

o de

la in

fecc

ión

y fa

ctor

es d

el p

acie

nte

(tom

ados

30

min

des

pués

de

la in

fusi

ón).


PROTOCOLOS TADE

382

Flu

cona

zol

Ant

imic

ótic

o si

stém

ico,

deri

vado

s tr

iazó

licos

Mar

ca c

omer

cial

D

ifluc

an®,L

avis

a®,L

oitin

®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 1

00 m

g/50

ml,

200

mg/

100

ml y

400

mg/

200

ml

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

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sa in

term

itent

e Sí

.Adm

inis

trar

dir

ecta

men

te e

l con

teni

do d

el v

ial e

n 30

-60

min

a

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

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ente

:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Cand

ida

spp.

(exc

epto

C.k

ruse

iy a

lgun

as c

epas

de

C.g

labr

ata)

,Cry

ptoc

occu

s ne

ofor

-m

ans,

Cocc

idio

des

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,Hist

opla

sma

caps

ulat

um,B

last

omyc

es d

erm

atiti

dis,

Para

cocc

i-di

oide

s br

asilie

nsis,

Tryc

hoph

yton

,Micr

ospo

rum

,Epi

derm

ophy

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Mad

urel

la m

ycet

oma-

tis,T

richo

spor

on,M

alas

sezi

a fu

rfur

,Cur

vula

riab

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Can

didi

asis

de la

s m

ucos

as,c

andi

dias

is sis

tém

icas

,cri

ptoc

ocos

is,pr

even

ción

de

infe

c-ci

ones

fúng

icas

en

paci

ente

s co

n ne

opla

sias

que

esté

n pr

edisp

uest

os a

tale

s in

fecc

io-

nes

com

o co

nsec

uenc

ia d

e la

qui

mio

tera

pia

o la

rad

iote

rapi

a,m

icos

is sis

tém

icas

pro

-fu

ndas

(coc

cidi

omic

osis,

para

cocc

idio

mic

osis,

espo

rotr

icos

is e

hist

opla

smos

is)


383


solo

gía

Adu

ltos:

50-4

00 m

g/24

h.N

iños

:3-1

2 m

g/kg

/día

en

una

dosi

s.A

ncia

nos:

no r

equi

e-re

aju

ste

espe

cífic

o de

dos

is.I

nsuf

icie

ncia

ren

al:F

G >

50,

dosi

s ha

bitu

al;F

G 5

0-10

,50

% d

osis

hab

itual

;FG

< 1

0,25

% d

e la

dos

is h

abitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

.La

dura

ción

del

tra

tam

ient

o se

bas

a en

la r

espu

esta

clín

ica

y m

icol

ógic

a

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Evi

tar

si e

s po

sibl

ec .La

ctan

cia:

uso

com

patib

le

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,e

leva

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as y

bili

rrub

ina,

necr

o-si

s he

pátic

a (r

aro)

,rea

ccio

nes

cutá

neas

exf

olia

tivas

,alo

peci

a,ex

ante

ma,

anaf

ilaxi

a,tr

asto

rnos

neu

roló

gico

s (in

clui

das

cefa

lea

y co

nvul

sion

es),

leuc

open

ia,t

rom

boci

-to

peni

a,hi

popo

tase

mia

,dis

lipem

ias,

alte

raci

ón d

el g

usto

Prec

auci

ones

de

uso

Paci

ente

s co

n pr

ueba

s de

func

ión

hepá

tica

alte

rada

s.Pa

cien

tes

infe

ctad

os p

or e

lV

IH (

> r

iesg

o de

efe

ctos

adv

erso

s).C

ontr

olar

pru

ebas

bas

ales

de

func

ión

hepá

-tic

a

a Vel

ocid

ad m

áxim

a de

infu

sión

rec

omen

dada

:100

mg

en 3

0 m

in y

200

mg

en u

na h

ora.

La s

oluc

ión

tam

bién

pue

de d

iluir

se e

n en

sue

ro g

lu-

cosa

do 5

%:1

00 m

g en

100

ml y

200

mg

en 2

00 m

l.b S

on r

esis

tent

es:A

sper

gillu

s,Z

ygom

ycet

es,S

poro

thrix

sch

enki

i,Pe

nicil

lium

mar

neffe

i,Ps

edal

lesc

heria

boy

dii,

Fusa

rium

,Sco

pula

riops

is,Sc

edos

poriu

mpr

olifi

cans

,Cla

doph

ialo

phor

a ca

rrio

nii,P

hial

opho

ra v

erm

ucos

a,Fo

nsec

aea

pedr

osoi

.c S

e ha

n co

mun

icad

o m

alfo

rmac

ione

s en

3 n

iños

exp

uest

os a

dos

is a

ltas

(400

-800

mg/

día)

de

fluco

nazo

l dur

ante

el p

rim

er t

rim

estr

e de

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bara

zo,a

unqu

e la

rel

ació

n en

tre

ambo

s he

chos

no

está

cla

ra.

d Flu

cona

zol s

e ex

cret

a po

r le

che

mat

erna

en

alta

s co

ncen

trac

ione

s.Si

n em

barg

o,co

mo

no s

e ha

obs

erva

do t

oxic

idad

indu

cida

por

el f

ár-

mac

o en

niñ

os d

uran

te e

l tra

tam

ient

o co

n flu

cona

zol,

la p

roba

bilid

ad d

e to

xici

dad

dura

nte

la la

ctan

cia

mat

erna

es

baja

.


PROTOCOLOS TADE

384

Fosf

om

icin

aFo

sfon

ato

Mar

ca c

omer

cial

Fo

sfoc

ina®

,Sol

ufos

®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 1

g (iv

,i.m

.) y

4 g

(iv)a

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

1g

con

10 m

l y 4

g c

on 2

0 m

l de

API

o s

uero

glu

cosa

do 5

%.

Intr

amus

cula

r:di

solv

er 1

g co

n 4

ml d

e la

am

polla

de

diso

lven

te a

djun

ta

Intr

amus

cula

r Sí

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir 1

g en

40

ml y

4 g

en

200

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

60 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:f

osfo

mic

ina

intr

amus

cula

r,2-

3 dí

as

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:fos

fom

icin

a en

dove

nosa

,24

h di

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a en

sue

ro g

luco

sado

o A

PI

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Gra

mpo

sitiv

os (

incl

uido

s SA

RM

),ba

cilo

s gr

amne

gativ

os (

incl

uido

Pse

udom

onas

aeru

gino

sa)

y an

aero

bios

.No

es a

ctiv

a fr

ente

a:E

nter

ococ

cus

spp.

,otr

as P

seud

omo-

nas

spp.

,Acin

etob

acte

r sp

p.y

Bact

eroi

des

spp.


385


dica

cion

es y

otr

os u

sos

habi

tual

esIn

tram

uscu

lar:

infe

ccio

nes

del

trac

to g

enit

ouri

nari

o,re

spir

ator

io y

de

tejid

osbl

ando

s.En

donv

enos

a:tr

atam

ient

o de

infe

ccio

nes

urin

aria

s co

mpl

icad

as o

gra

ves,

infe

ccio

nes

derm

atol

ógic

as,i

nfec

cion

es g

inec

ológ

icas

,inf

ecci

ones

res

pira

tori

as,

infe

ccio

nes

del a

para

to lo

com

otor

,inf

ecci

ones

qui

rúrg

icas

,bac

teri

emia

,end

ocar

-di

tis y

men

ingi

tis.E

n in

fecc

ione

s ho

spita

lari

as g

rave

s es

impr

esci

ndib

le a

soci

arla

con

otro

s an

tibió

ticos

Poso

logí

a A

dulto

s:i.m

.,1-

2 g/

8 h

(dos

is m

áxim

a 8

g/dí

a);i

v,4

g/6-

8 h.

Niñ

os:i

.m.,

0,5-

1g/

8 h

(niñ

os c

on m

ás d

e 30

mes

es);

iv,2

00-4

00 m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 2-

3 do

sis.

Anc

iano

s:no

req

uier

e aj

uste

esp

ecífi

co d

e do

sis.

Insu

ficie

ncia

ren

al:F

G >

40,

dosi

sha

bitu

al;F

G 4

0-20

,dos

is h

abitu

al c

ada

12 h

;FG

20-

10,d

osis

hab

itual

cad

a 24

h;F

G≤

10,d

osis

hab

itual

cad

a 48

h.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

o.La

ctan

cia:

usar

con

pre

cauc

ión

(info

rmac

ión

limita

da)

Efec

tos

adve

rsos

R

eacc

ione

s de

hip

erse

nsib

ilida

d,au

men

to d

e en

zim

as h

epát

icas

,alt

erac

ione

svi

sual

es,a

nore

xia,

disn

ea,b

ronc

oesp

asm

o,ce

fale

a,tr

asto

rnos

neu

roló

gico

s y

psi-

coló

gico

s (la

form

a in

tram

uscu

lar)

Prec

auci

ones

de

uso

Hip

erte

nsió

n ar

teri

al g

rave

,ins

ufic

ienc

ia c

ardi

aca

(la fo

sfom

icin

a só

dica

tie

ne u

naal

ta p

ropo

rció

n de

sod

io).

Con

trol

ar la

s co

ncen

trac

ione

s de

pot

asio

(fo

sfom

icin

aau

men

ta la

cal

iure

sis)

a Cad

a gr

amo

de fo

sfom

icin

a di

sódi

ca c

ontie

ne 3

30 g

de

sodi

o.


PROTOCOLOS TADE

386

Gan

cicl

ovir

Ant

ivír

ico,

nucl

eósi

dos

y nu

cleó

tidos

exc

luid

os lo

s in

hibi

dore

s de

la t

rans

crip

tasa

inve

rsa

Mar

ca c

omer

cial

C

ymev

ene®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

500

mg

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 50

0 m

g co

n 10

ml d

e A

PIa

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 10

0-25

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 1

hb .N

osu

pera

r la

con

cent

raci

ón d

e 10

mg/

ml

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:1

2 h.

No

refr

iger

ar

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:> 2

4 h.

Nev

era:

> 2

4 h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Cito

meg

alov

irus

(C

MV

)

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Trat

amie

nto

de in

fecc

ione

s po

r C

MV

que

pon

gan

en p

elig

ro la

vid

a o

que

afec

tegr

avem

ente

la v

isió

n en

pac

ient

es in

mun

odef

icie

ntes

.Pro

filax

is d

e in

fecc

ione

s po

rC

MV

en

paci

ente

s co

n tr

aspl

ante

de

órga

nos

con

alto

rie

sgo

de d

esar

rolla

r la

infe

cció

nc


387


solo

gía

Adu

ltos:

indu

cció

n,5

mg/

kg/1

2 h

dura

nte

14-2

1dí

as;m

ante

nim

ient

o,6

mg/

kg/d

ía5

días

por

sem

ana

o 5

mg/

kg/d

ía 7

día

s po

r se

man

ad ,N

iños

:com

o ad

ulto

se .Anc

ia-

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s (v

igila

r la

fun

ción

ren

al).

Insu

ficie

ncia

rena

l:FG

> 5

0,do

sis

habi

tual

;FG

50-

25,2

,5 m

g/kg

/12

h;FG

25-

10,2

,5 m

g/kg

/24

h;FG

≤10

,1,2

5 m

g/kg

/24

h.In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

al

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as m

ás s

egu-

ras.

Lact

anci

a:co

ntra

indi

cado

.Se

reco

mie

nda

susp

ende

r la

lact

anci

a

Efec

tos

adve

rsos

N

eutr

open

ia,t

rom

boci

tope

nia,

anem

ia,f

iebr

e,ex

ante

ma,

flebi

tis,a

umen

to d

e la

sen

zim

as h

epát

icas

,tra

stor

nos

neur

ológ

icos

(in

clui

das

aluc

inac

ione

s,co

nvul

sion

es,

alte

raci

ón d

el n

ivel

de

cons

cien

cia)

,tra

stor

nos

gast

roin

test

inal

es,a

umen

to d

ecr

eatin

ina

y ur

ea

Prec

auci

ones

de

uso

Cito

peni

as p

reex

iste

ntes

.Int

erru

mpi

r el

tra

tam

ient

o si

neu

tróf

ilos

< 5

00/µ

l opl

aque

tas

< 2

5.00

0/µl

.Rea

lizar

con

trol

es h

emat

ológ

icos

y d

e fu

nció

n re

nal

a Se

cons

ider

a un

fárm

aco

pelig

roso

(ha

dem

ostr

ado

pote

ncia

l ter

atóg

eno

y ca

rcin

ógen

o).S

u m

anip

ulac

ión

se d

ebe

real

izar

en

una

cabi

na d

ese

guri

dad

biol

ógic

a,co

n in

dum

enta

ria

de p

rote

cció

n ad

ecua

da.P

ara

la a

dmin

istr

ació

n ta

mbi

én s

e re

quie

re p

rote

cció

n (b

ata

de c

itost

átic

os,

guan

tes

de lá

tex

o eq

uiva

lent

es).

El s

uero

,el e

quip

o y

todo

el m

ater

ial u

tiliz

ado

para

su

adm

inis

trac

ión

debe

n de

sech

arse

en

cont

ened

ores

del g

rupo

IV.N

o em

plea

r ag

ua b

acte

rios

tátic

a pa

ra in

yecc

ión

por

su c

onte

nido

en

para

beno

s,in

com

patib

les

con

el g

anci

clov

ir.b L

a ad

min

istr

ació

n rá

pida

pue

de a

umen

tar

su t

oxic

idad

.Pue

de p

rodu

cir

flebi

tis y

dol

or e

n el

pun

to d

e in

yecc

ión.

c No

está

indi

cado

en

el t

rata

mie

nto

de la

s en

ferm

edad

es c

ongé

nita

o n

eona

tal p

or C

MV

ni d

e la

s in

fecc

ione

s po

r C

MV

en

suje

tos

no in

mu-

node

ficie

ntes

.d E

n pr

ofila

xis

5 m

g/kg

cad

a 12

h 7

-14

días

y m

ante

nim

ient

o de

6 m

g/kg

/día

5 d

ías

a la

sem

ana

o 5

mg/

kg/d

ía 7

día

s a

la s

eman

a.e L

a se

guri

dad

del u

so d

e ga

ncic

lovi

r en

niñ

os n

o ha

sid

o es

tabl

ecid

a.Ex

trem

ar p

reca

ució

n po

r el

efe

cto

carc

inog

énic

o y

las

alte

raci

ones

del

apar

ato

repr

oduc

tor

a la

rgo

plaz

o.


PROTOCOLOS TADE

388

Gen

tam

icin

a su

lfato

Am

inog

lucó

sido

Mar

ca c

omer

cial

G

enta

Gob

ens®

,Gev

ram

ycin

®,R

exge

nta®

,Gen

éric

o®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

0 m

g,40

mg,

80 m

g,12

0 m

g,24

0 m

g

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

cion

es y

a di

suel

tas

Intr

amus

cula

r Sí

a

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

reco

men

dabl

eb

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 10

0-20

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 30

min

.Si

la d

osis

es

≥24

0m

g ad

min

istr

ar e

n 60

min

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

cion

es y

a di

suel

tas

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:48

h.N

ever

a:72

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Baci

los

gram

nega

tivos

(in

clui

das

ente

roba

cter

ias

y Ps

eudo

mon

as a

erug

inos

a).E

nco

mbi

naci

ón c

on b

etal

actá

mic

os o

van

com

icin

a:St

aphy

loco

ccus

spp

.(ex

cept

ore

sist

ente

s a

met

icili

na),

Stre

ptoc

occu

s sp

p.,E

nter

ococ

cus

spp.

,List

eria

spp

.

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Bact

erie

mia

,inf

ecci

ones

de

la p

iel y

tej

idos

bla

ndos

,inf

ecci

ones

de

las

vías

res

pi-

rato

rias

incl

uido

s pa

cien

tes

con

fibro

sis

quís

tica,

infe

ccio

nes

del S

NC

,inf

ecci

ones

com

plic

adas

y r

ecur

rent

es d

e ví

as u

rina

rias

,inf

ecci

ones

óse

as y

art

icul

ares

,inf

ec-

cion

es in

traa

bdom

inal

es y

end

ocar

ditis

bac

teri

ana.

Con

la e

xcep

ción

de

las

infe

ccio

nes

del t

ract

o ur

inar

io n

o co

mpl

icad

as,l

os a

mi-

nogl

ucós

idos

se

usan

gen

eral

men

te e

n co

mbi

naci

ón


389


solo

gía

Adu

ltos:

3-5

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

1,2

o 3

dosi

s (d

osis

máx

ima

5 m

g/kg

/día

)c .En

fibro

sis

quís

tica

8-10

mg/

kg/d

ía.N

iños

:6-7

,5 m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 1-

3 do

sis.

Anc

iano

s:aj

usta

r do

sis

segú

n fu

nció

n re

nal.

Insu

ficie

ncia

ren

al:F

G >

60,

dosi

sha

bitu

al;F

G 6

0-40

,5 m

g/kg

/36

h;FG

40-

20,5

mg/

kg/4

8 h;

FG <

20,2

mg/

48 h

.Man

-te

ner

conc

entr

acio

nes

mín

imas

< 1

µg/m

l.In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

al(p

uede

incr

emen

tar

el r

iesg

o de

nef

roto

xici

dad

y ot

otox

icid

ad)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía D

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e.La

ctan

cia:

uso

com

patib

led

Efec

tos

adve

rsos

N

efro

toxi

cida

d (g

ener

alm

ente

rev

ersi

ble)

,oto

toxi

cida

d (a

cúst

ica

y ve

stib

ular

),bl

oque

o ne

urom

uscu

lar,

reac

cion

es a

lérg

icas

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

ren

al,a

ncia

nos,

fallo

hep

átic

o,en

ferm

edad

es n

euro

mus

cula

res,

daño

pree

xist

ente

del

VIII

par

cra

neal

.Evi

tar

trat

amie

ntos

pro

long

ados

.Con

trol

ar la

sfu

ncio

nes

rena

l y a

uditi

va y

las

conc

entr

acio

nes

plas

mát

icas

e

a La

vía

intr

amus

cula

r só

lo s

e re

com

iend

a cu

ando

no

está

dis

poni

ble

la v

ía e

ndov

enos

a.N

unca

en

el t

rata

mie

nto

de in

fecc

ione

s gr

aves

,pa

cien

tes

en s

hock

,que

mad

os o

con

hip

oten

sión

gra

ve.

b Dos

is h

asta

1,5

mg/

kg s

in d

iluir,

adm

inis

trad

os e

n 2-

3 m

in.

c No

se r

ecom

iend

a ut

iliza

r la

dos

is ú

nica

dia

ria

en c

aso

de fu

nció

n re

nal i

nest

able

,FG

< 6

0 m

l/min

,end

ocar

ditis

,men

ingi

tis o

situ

acio

nes

con

aum

ento

del

vol

umen

de

dist

ribu

ción

(as

citis

,em

bara

zo,e

dem

a).P

acie

ntes

con

que

mad

uras

y c

on in

fecc

ione

s gr

aves

pue

den

nece

sita

r un

aad

min

istr

ació

n m

ayor

o in

terv

alos

de

4-6

h,de

bido

a q

ue la

sem

ivid

a de

l fár

mac

o es

men

or.E

n pa

cien

tes

obes

os la

dos

is in

icia

l deb

e ca

lcu-

lars

e en

el p

eso

idea

l más

un

40%

de

exce

so d

e pe

so.I

nter

valo

ter

apéu

tico:

5-10

µg/

ml (

conc

entr

ació

n m

áxim

a no

sup

erio

r a

10-1

2 µg

/ml

med

ido

15 a

30

min

des

pués

de

la in

yecc

ión

y co

ncen

trac

ión

mín

ima

infe

rior

a 2

µg/

ml m

edid

o ju

sto

ante

s de

la d

osis

sig

uien

te).

d Es

poco

pro

babl

e qu

e el

lact

ante

abs

orba

can

tidad

es s

igni

ficat

ivas

.e C

ontr

olar

las

conc

entr

acio

nes

plas

mát

icas

en

infe

ccio

nes

grav

es,o

beso

s,an

cian

os,p

rem

atur

os,t

rata

mie

ntos

> 5

día

s o

empl

eo s

imul

táne

ode

fárm

acos

nef

rotó

xico

s e

insu

ficie

ncia

ren

al.R

ealiz

ar a

nális

is d

e or

ina

para

det

ecta

r au

men

to d

e pr

oteí

nas

y pr

esen

cia

de c

élul

as o

cili

n-dr

os.


PROTOCOLOS TADE

390

Imip

enem

+ c

ilast

atin

a só

dica

Beta

lact

ámic

o,ca

rbap

enem

Mar

ca c

omer

cial

T

iena

m®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

50 m

g/25

0 m

g (iv

) y

500

mg/

500

mg

(iv,i

.m.)

de im

ipen

em/c

ilast

atin

a

Rec

onst

ituci

ón

Endo

veno

so:d

isol

ver

250

mg

con

50 m

l y 5

00 m

g co

n 10

0 m

l de

suer

o.In

tra-

mus

cula

r:di

solv

er 5

00 m

g co

n 2

ml d

e lid

ocaí

na 1

%

Intr

amus

cula

r Sí

.Util

izar

la e

spec

ialid

ad p

ara

inye

cció

n in

tram

uscu

lar

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Adm

inis

trar

250

-500

mg

en 2

0-30

min

y 1

g en

60

min

b (C

máx

rec

omen

dada

,7

mg/

ml)

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

e

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Endo

veno

sa:t

empe

ratu

ra a

mbi

ente

,10

h (s

uero

sal

ino)

y 4

h (

suer

o gl

ucos

ado

5%).

Nev

era:

48 h

(su

ero

salin

o) y

24

h (s

uero

glu

cosa

do 5

%).

Intr

amus

cula

r:1

h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Lo

s m

ism

os v

alor

es q

ue r

econ

stitu

ido

Infu

sión

en

bom

ba

No

lo p

erm

ite la

est

abili

dad

del f

árm

acoc

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Gra

mpo

siti

vos

(incl

uido

S.p

neum

onia

ere

sist

ente

a p

enic

ilina

),gr

amne

gati

vos

(incl

uida

s en

tero

bact

eria

s pr

oduc

tora

s de

BLE

A y

Pse

udom

onas

spp

.) y

anae

ro-

bios

.Act

ivid

ad m

oder

ada

fren

te E

.fae

calis

.No

activ

os fr

ente

a:S

AR

M,E

.fae

cium

,St

enot

roph

omon

as s

pp.y

Aer

omon

as s

pp.

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

intr

aabd

omin

ales

,inf

ecci

ones

del

tra

cto

resp

irat

orio

infe

rior

(in

clui

da


391

Tablas farmacoterapéuticasne

umon

ía n

osoc

omia

l),in

fecc

ione

s gi

neco

lógi

cas,

infe

ccio

nes

del t

ract

o ge

nito

uri-

nari

o,in

fecc

ione

s ós

eas

y ar

ticul

ares

,inf

ecci

ones

de

la p

iel y

tej

idos

bla

ndos

,bac

-te

riem

ia,e

ndoc

ardi

tis

Poso

logí

a A

dult

os:

0,5-

1g/

6-8

h.N

iños

:≥

40 k

g,co

mo

adul

tos;

< 4

0 kg

y l

acta

ntes

,15

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

4 do

sis

(dos

is m

áxim

a 2

g).A

ncia

nos:

pued

en p

reci

sar

ajus

te d

e do

sis

en f

unci

ón d

el p

eso

(dos

is m

áxim

a 50

mg/

kg/d

ía)

o la

fun

ción

rena

l.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 5

0,do

sis

habi

tual

;FG

50-

10,5

0% d

e la

dos

is h

abi-

tual

;FG

< 2

5,25

% d

e la

dos

is h

abitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:si

n da

tos

(usa

r co

npr

ecau

ción

)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as t

erap

éuti-

cas

más

seg

uras

.Lac

tanc

ia:e

vita

r si

es

posi

ble

(poc

a in

form

ació

n)

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

neu

roló

gico

s (m

iocl

onía

s,es

tado

s co

nfus

iona

les,

conv

ulsi

ones

),ex

an-

tem

a,pr

urito

,tra

stor

nos

gast

roin

test

inal

es (

incl

uida

col

itis)

,rea

ccio

nes

alér

gica

s,m

anch

as d

enta

les,

mie

losu

pres

ión,

eosi

nofil

ia,a

umen

to d

e en

zim

as h

epát

icas

ybi

lirru

bina

,pér

dida

de

audi

ción

,alte

raci

ón d

el g

usto

Prec

auci

ones

de

uso

Hip

erse

nsib

ilida

d a

beta

lact

ámic

os.M

enin

gitis

o d

eter

ioro

de

la fu

nció

n re

nal e

npa

cien

tes

con

enfe

rmed

ad p

reex

itent

e de

l SN

C (

> r

iesg

o de

con

vuls

ión)

a Se

reco

mie

nda

agita

r 2

min

has

ta o

bten

er u

na s

oluc

ión

inco

lora

o c

on u

na li

gera

ton

alid

ad a

mar

illen

ta.

b Red

ucir

la v

eloc

idad

de

perf

usió

n si

el p

acie

nte

pres

enta

náu

seas

dur

ante

la m

ism

a.c U

na a

ltern

ativ

a es

util

izar

dis

posi

tivos

ela

stom

éric

os r

efri

gera

dos

hast

a su

uso

med

iant

e au

toad

min

istr

ació

n.O

tra

alte

rnat

iva

es p

repa

rar

la d

iluci

ón y

pro

gram

ar e

l dis

posi

tivo

elec

trón

ico

2 ve

ces

al d

ía (p

.ej.,

prep

arar

la d

iluci

ón d

e do

s do

sis

y pr

ogra

mar

la in

fusi

ón p

ara

las

12:0

0y

las

18:0

0 y

prep

arar

otr

a di

luci

ón d

e 2

dosi

s y

prog

ram

ar la

infu

sión

par

a la

s 24

:00

y la

s 6:

00 h

).


PROTOCOLOS TADE

392

Iso

niac

ida

Tube

rcul

ostá

tico,

hidr

acid

a

Mar

ca c

omer

cial

C

emid

on®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Am

polla

de

300

mg/

5mla

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r Sí

.Es

la v

ía d

e ad

min

istr

ació

n pr

efer

ente

b

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.E

n ca

sos

exce

pcio

nale

s se

pue

de a

dmin

istr

ar p

or e

sta

vía,

lent

amen

te e

n 3-

5 m

in.N

o m

ezcl

ar c

on s

oluc

ione

s gl

ucos

adas

c

Endo

veno

sa in

term

itent

e N

o

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Si

n ut

ilida

d

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Pr

esen

taci

ón y

a di

suel

ta

Infu

sión

en

bom

ba

Sin

utili

dad

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Mic

obac

teri

as,s

obre

tod

o M

.tub

ercu

losis

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Tube

rcul

osis

act

iva

pulm

onar

o e

xtra

pulm

onar

,pri

moi

nfec

ción

tub

ercu

losa

sin

to-

mát

ica,

prim

oinf

ecci

ón t

uber

culo

sa s

into

mát

ica,

infe

ccio

nes

por

myc

obac

teri

asat

ípic

as s

ensi

bles

.Qui

mio

prof

ilaxi

s tu

berc

ulos

ad


393


solo

gía

Adu

ltos

:4-6

mg/

kg/2

4 h

(dos

is m

áxim

a 30

0 m

g).A

lter

nati

vam

ente

10

mg/

kg/

3 ve

ces

por

sem

ana

o 15

mg/

kg/2

vec

es p

or s

eman

a.Pr

ofila

xis:

300

mg/

día

dura

n-te

mín

imo

6 m

eses

.Niñ

os:1

0-20

mg/

kg/d

ía e

n un

a do

sis

(dos

is m

áxim

a 30

0 m

g)o

20-4

0 m

g/kg

inte

rmite

nte.

Prof

ilaxi

s:5-

10 m

g/kg

/día

(do

sis

máx

ima

300

mg)

dura

nte

mín

imo

6 m

eses

.Anc

iano

s:do

sis

habi

tual

.Ins

ufic

ienc

ia r

enal

.FG

> 1

0,do

sis

habi

tual

;FG

< 1

0,50

% d

e la

dos

is h

abitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:ev

itar

si e

spo

sibl

e po

r el

rie

sgo

aum

enta

do d

e he

pato

toxi

cida

d id

iosi

ncrá

sica

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e.La

ctan

cia:

uso

com

patib

le (

vigi

lar

laap

aric

ión

de ic

teri

cia

en e

l lac

tant

e)

Efec

tos

adve

rsos

El

evac

ión

de e

nzim

as h

epát

icas

,nec

rosi

s he

pátic

a,tr

asto

rnos

neu

roló

gico

s (c

on-

vuls

ione

s,ps

icos

is),

neur

opat

ía p

erifé

rica

y ó

ptic

a (c

oadm

inis

trar

pir

idox

ina)

,mie

-lo

supr

esió

n,tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,f

iebr

e,m

ialg

ias,

artr

algi

as,a

nore

xia

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a,al

coho

lism

o.C

ontr

olar

la fu

nció

n he

pátic

a

a Cem

idón

end

oven

oso

cont

iene

met

abis

ulfit

o só

dico

com

o ex

cipe

nte,

por

lo q

ue p

uede

cau

sar

reac

cion

es d

e tip

o al

érgi

co,i

nclu

idas

rea

c-ci

ones

ana

filác

ticas

y b

ronc

oesp

asm

o en

pac

ient

es s

usce

ptib

les,

espe

cial

men

te e

n aq

uéllo

s co

n hi

stor

ial a

smát

ico

o al

érgi

co.

b Pue

de p

rodu

cir

irri

taci

ón e

n el

pun

to d

e in

yecc

ión.

c Pro

tege

r de

la lu

z.N

o re

frig

erar

las

solu

cion

es p

orqu

e pu

eden

cri

stal

izar

a b

ajas

tem

pera

tura

s.C

alen

tar

para

la r

edis

oluc

ión

de c

rist

ales

.d P

rim

oinf

ecci

ón t

uber

culo

sa a

sint

omát

ica

cara

cter

izad

a po

r el

vir

aje

de la

rea

cció

n cu

táne

a tu

berc

ulín

ica,

pers

ona

con

ries

go d

e re

activ

a-ci

ón d

e un

a tu

berc

ulos

is,c

onta

cto

con

un tu

berc

ulos

o ba

cilíf

ero

o in

fecc

ión

tube

rcul

osa

late

nte

diag

nost

icad

a po

r un

a fu

erte

rea

cció

n cu

tá-

nea

a la

tub

ercu

lina,

ante

cede

ntes

de

tube

rcul

osis

tra

tada

en

époc

a pr

equi

mio

terá

pica

.


PROTOCOLOS TADE

394

Itra

cona

zol

Ant

imic

ótic

o si

stém

ico,

deri

vado

s tr

iazó

licos

Mar

ca c

omer

cial

C

anad

iol®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Am

polla

s de

250

mg/

25 m

l + b

olsa

de

50 m

l de

clor

uro

sódi

co 0

,9 %

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir 2

50 m

g (a

mpo

lla d

e 25

ml)

excl

usiv

amen

teen

los

50 m

l de

diso

lven

-te

de

la b

olsa

aco

mpa

ñant

e.A

dmin

istr

ar s

ólo

60 m

ldur

ante

60

min

a

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

hb .N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Hist

opla

sma

caps

ulat

um,B

last

omyc

es d

erm

atid

itis,

Aspe

rgillu

ssp

p.,C

rypt

ococ

cus

neo-

form

ans,

Cand

ida

spp.

,Coc

cidio

ides

imm

itis,

Mal

asez

zia

spp.

,der

mat

ifito

s

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Trat

amie

nto

de la

asp

ergi

losi

s,ca

ndid

iasi

s o

crip

toco

cosi

s (in

clui

da la

men

ingi

tiscr

ipto

cóci

ca)

sist

émic

as c

uand

o el

tra

tam

ient

o an

tifún

gico

sis

tém

ico

de p

rim

era

elec

ción

no

resu

lta a

decu

ado

o ha

dem

ostr

ado

no s

er e

ficaz

,bla

stom

icos

is in

tra-

pulm

onar

y e

xtra

pulm

onar

,his

topl

asm

osis

,inc

luid

as c

avita

ción

pul

mon

ar c

róni

cay

dise

min

ació

n no

men

ínge

a,fie

bre

neut

ropé

nica

en

paci

ente

s co

n so

spec

ha d

ein

fecc

ión

fúng

ica


395


solo

gía

Adu

ltos:

días

1y

2,20

0 m

g/12

h;d

ías

3-14

:200

mg/

24 h

.Niñ

os:n

o ha

y da

tos

sufi-

cien

tes.

Anc

iano

s:no

hay

dat

os s

ufic

ient

es.I

nsuf

icie

ncia

ren

al:F

G >

30,

dosi

s ha

bi-

tual

;FG

< 3

0,co

ntra

indi

cado

c .In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

usar

con

pre

cauc

ión.

Deb

eva

lora

rse

ajus

te d

e do

sis

en c

irro

sis

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Usa

r só

lo e

n ca

sos

de e

xtre

ma

nece

sida

dd .La

ctan

cia:

seex

cret

a po

r le

che

mat

erna

.Se

reco

mie

nda

inte

rrum

pir

la la

ctan

cia

Efec

tos

adve

rsos

H

ipop

otas

emia

,hip

ergl

ucem

ia,n

euro

patía

per

iféri

ca,c

efal

ea,m

areo

s,hi

pert

ensi

ónar

teri

al,in

sufic

ienc

ia c

ardí

aca

cong

estiv

a,ed

ema

pulm

onar

,tra

stor

nos

gast

roin

tes-

tinal

es,h

epat

itis,

insu

ficie

ncia

hep

átic

a ag

uda,

reac

cion

es e

xfol

iativ

as c

után

eas,

angi

oede

ma,

urtic

aria

,alo

peci

a,ex

ante

ma,

prur

ito

Prec

auci

ones

de

uso

Enfe

rmed

ad h

epát

ica

prev

ia y

uso

con

com

itant

e de

fárm

acos

hep

atot

óxic

os.I

nsu-

ficie

ncia

car

díac

a y

rena

l.C

ontr

olar

las

func

ione

s he

pátic

a y

rena

le

a 60

ml d

e la

sol

ució

n pr

epar

ada

equi

vale

n a

200

mg

de it

raco

nazo

l.Pa

ra e

vita

r pr

oble

mas

de

prec

ipita

ción

se

reco

mie

nda

utili

zar

excl

usiv

a-m

ente

el d

isol

vent

e de

l fab

rica

nte.

Dur

ante

la in

fusi

ón e

l env

ase

debe

pro

tege

rse

de la

luz

natu

ral d

irec

ta.L

a in

fusi

ón s

e re

aliz

a a

trav

és d

eun

filtr

o ac

opla

do e

n lín

ea (

0,2

µm).

Lava

r la

vía

con

15-

20 m

l de

suer

o sa

lino

entr

e 30

s y

15

min

.b E

l fab

rica

nte

reco

mie

nda

el u

so in

med

iato

de

itrac

onaz

ol t

ras

la d

iluci

ón.

c Los

pac

ient

es c

on a

clar

amie

nto

de c

reat

inin

a in

feri

or a

30

ml/m

in n

o de

ben

ser

trat

ados

con

itra

cona

zol e

ndov

enos

o.En

est

os c

asos

deb

eco

nsid

erar

se e

l uso

de

la fo

rmul

ació

n or

al.

d Est

udio

s en

ani

mal

es h

an m

ostr

ado

toxi

cida

d re

prod

uctiv

a.e E

n ca

so d

e ap

aric

ión

de n

euro

patía

per

iféri

ca o

insu

ficie

ncia

car

díac

a co

nges

tiva

se d

ebe

susp

ende

r el

tra

tam

ient

o.


PROTOCOLOS TADE

396

Lev

oflo

xaci

noQ

uino

lona

de

terc

era

gene

raci

ón

Mar

ca c

omer

cial

Ta

vani

c®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Fras

co d

e 50

0 m

g/10

0 m

l

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Adm

inis

trar

dir

ecta

men

te e

l con

teni

do d

el fr

asco

en

no m

enos

de

60 m

ina

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Pr

esen

taci

ón y

a di

suel

ta

Infu

sión

en

bom

ba

Sólo

apl

icab

le e

n tr

atam

ient

os c

ada

12 h

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Sim

ilar

a ci

prof

loxa

cino

,per

o m

ás a

ctiv

o fe

nte

a gr

ampo

sitiv

os (

sobr

e to

do S

trep

-to

cocc

us p

neum

onia

e) y

pat

ógen

os in

trac

elul

ares

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Neu

mon

ía a

dqui

rida

en

la c

omun

idad

,inf

ecci

ones

com

plic

adas

del

tra

cto

urin

a-ri

o,in

clui

das

piel

onef

ritis

,pro

stat

itis

bact

eria

na c

róni

ca,i

nfec

cion

es d

e pi

el y

tej

i-do

s bl

ando

s

Poso

logí

a A

dulto

s:50

0 m

g/24

h (

dosi

s m

áxim

a 1

g/dí

a).N

iños

:con

trai

ndic

ado.

Anc

iano

s:aj

uste

de

dosi

s se

gún

func

ión

rena

lb .In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 5

0,do

sis

habi

tual

;FG

50-2

0,25

0 m

g/24

h;F

G <

20,

250

mg/

48 h

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

al


397

Tablas farmacoterapéuticasEm

bara

zo y

lact

anci

a Em

bara

zo:c

ateg

oría

C.U

so a

cept

ado

sólo

en

ause

ncia

de

alte

rnat

ivas

ter

apéu

ti-ca

s m

ás s

egur

asc .

Lact

anci

a.us

o no

rec

omen

dado

d

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,c

efal

ea,m

areo

s,tr

asto

rnos

del

sue

ño,c

onfu

sión

,de

pres

ión,

erup

ción

,fot

osen

sibi

lidad

,pru

rito

,rea

ccio

nes

cutá

neas

exf

olia

tivas

,an

afila

xia,

artr

algi

as,m

ialg

ias,

tras

torn

os v

isua

les,

audi

tivos

,del

gus

to y

del

olfa

to,

anem

ia h

emol

ítica

,nef

roto

xici

dad,

hepa

toto

xici

dad

Prec

auci

ones

de

uso

Ant

eced

ente

s de

epi

leps

ia o

tra

stor

nos

pred

ispo

nent

es a

cri

sis

conv

ulsi

vase ,

défi-

cit

de G

6PD

,mia

sten

ia g

rave

(rie

sgo

de e

xace

rbac

ión)

,ins

ufic

ienc

ia r

enal

.Evi

tar

laex

posi

ción

sol

arf

a El b

olo

o la

infu

sión

ráp

ida

no d

eber

ía u

sars

e po

r la

pos

ibili

dad

de c

ausa

r hi

pote

nsió

n.b D

ebe

utili

zars

e in

med

iata

men

te (

ante

s de

3 h

) tr

as la

per

fora

ción

de

su t

apón

de

gom

a a

fin d

e im

pedi

r co

ntam

inac

ión

bact

eria

na.

b En

trat

amie

ntos

pro

long

ados

pue

de s

er n

eces

aria

una

red

ucci

ón d

e do

sis

del 2

5-50

%.

c Hay

rie

sgo

de le

sión

de

los

cart

ílago

s en

des

arro

llo.

d Rie

sgo

pote

ncia

l de

artr

opat

ía.S

e de

scon

oce

si s

e ex

cret

a po

r le

che

mat

erna

.e Pos

ible

indu

cció

n de

con

vuls

ione

s en

tre

paci

ente

s co

n an

te-

cede

ntes

de

conv

ulsi

ones

o s

in e

llas;

la t

oma

de a

ntiin

flam

ator

ios

no e

ster

oide

os t

ambi

én p

uede

indu

cirl

as e

n cu

alqu

ier

mom

ento

.f S

uspe

nder

el f

árm

aco

si o

curr

en r

eacc

ione

s ps

iqui

átri

cas,

neur

ológ

icas

gra

ves.


PROTOCOLOS TADE

398

Lin

ezo

lidO

xazo

lidin

ona

Mar

ca c

omer

cial

Z

yvox

id®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Bols

a de

600

mg/

300

ml

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Adm

inis

trar

dir

ecta

men

te e

l con

teni

do d

e la

bol

sa d

uran

te 3

0-12

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

ea

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Pr

esen

taci

ón y

a di

suel

ta

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Excl

usiv

amen

te g

ram

posi

tivos

,inc

luid

o SA

RM

y E

nter

ococ

cus

spp.

resi

sten

tes

ava

ncom

icin

a

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Neu

mon

ía n

osoc

omia

l y c

omun

itari

ab ,in

fecc

ione

s co

mpl

icad

as d

e pi

el y

tej

idos

blan

dos

incl

uida

s la

s in

fecc

ione

s de

l pie

dia

bétic

ob ,in

fecc

ione

s po

r En

tero

cocc

usfa

eciu

mre

sist

ente

a v

anco

mic

ina,

con

o si

n ba

cter

iem

ia,s

epsi

s as

ocia

da a

cat

éter

vasc

ular

,inf

ecci

ones

de

heri

da q

uirú

rgic

a,os

teom

ielit

is a

guda

y c

róni

ca (d

e se

gun-

da lí

nea)

,art

ritis

sép

tica

adqu

irid

a en

la c

omun

idad

,art

ritis

sép

tica

asoc

iada

am

ater

ial p

roté

sico


399


solo

gía

Adu

ltos:

600

mg/

12 h

.Niñ

os:<

12

años

,10

mg/

kg/8

h (

dosi

s m

áxim

a 60

0 m

g);

> 1

2 añ

os,c

omo

adul

tosc .A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufi-

cien

cia

rena

l:dos

is h

abitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:C

hild

A y

B,d

osis

hab

itual

;Chi

ldC

,dis

min

uir

dosi

s (s

e de

scon

oce

en q

ué p

orce

ntaj

e)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as t

erap

éuti-

cas

más

seg

uras

d .La

ctan

cia:

se r

ecom

iend

a in

terr

umpi

r

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,e

stre

ñim

ient

o,pa

ncre

atiti

s,di

sgeu

sia,

cam

bios

en

elco

lor

de l

a le

ngua

,tra

stor

nos

neur

ológ

icos

,hip

oten

sión

,par

este

sia,

acuf

enos

,ci

tope

nias

,eos

inof

ilia,

erup

ción

,pru

rito

,dia

fore

sis,

reac

cion

es l

ocal

es,v

isió

nbo

rros

a,ne

urop

atía

per

iféri

ca y

ópt

ica

(ter

apia

pro

long

ada)

Prec

auci

ones

de

uso

Dia

bétic

ose ,

hipe

rten

sión

no

cont

rola

da,f

eocr

omoc

itom

a,tu

mor

car

cino

ide,

tiro-

toxi

cosi

s,de

pres

ión

bipo

lar,

esqu

izof

reni

a.Ev

itar

alim

ento

s ri

cos

en t

iram

ina.

Con

trol

ar la

func

ión

hem

atop

oyét

ica

(hem

ogra

ma

sem

anal

)

a Se

han

com

unic

ado

resu

ltado

s sa

tisfa

ctor

ios

con

el u

so d

e lin

ezol

id e

n pe

rfus

ión

cont

inua

en

caso

s se

lecc

iona

dos.

b Cua

ndo

se t

enga

la c

erte

za o

se

sosp

eche

que

est

én c

ausa

das

por

bact

eria

s gr

ampo

sitiv

as s

ensi

bles

.c L

a in

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ació

n es

lim

iada

y e

l fab

rica

nte

no r

ecom

iend

a el

uso

de

linez

olid

en

pobl

ació

n m

enor

de

18 a

ños.

d Est

udio

s en

ani

mal

es h

an m

ostr

ado

toxi

cida

d re

prod

ucto

ra.R

iesg

o po

tenc

ial e

n hu

man

os.

e Con

tiene

13,

7 g

de g

luco

sa e

n 30

0 m

l de

solu

ción

.


PROTOCOLOS TADE

400

Mer

ope

nem

Beta

lact

ámic

o,ca

rbap

emen

Mar

ca c

omer

cial

M

eron

em®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g y

1g

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 50

0 m

g co

n 10

ml d

e A

PI y

1g

con

15 m

l de

API

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar la

dos

is r

econ

stitu

ida

en 1

0-20

ml d

e su

ero

en 5

min

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir e

n 50

-200

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

15-3

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

Sía

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:8

h.N

ever

a:48

h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:8 h

.Nev

era:

48 h

b

Infu

sión

en

bom

ba

No

lo p

erm

ite la

est

abili

dad

del f

árm

aco,

salv

o qu

e se

man

teng

a re

frig

erad

o

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Sim

ilar

a im

ipen

em p

ero

men

os a

ctiv

o fr

ente

a g

ram

posi

tivos

y m

ás a

ctiv

o fr

ente

a gr

amne

gativ

os

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Neu

mon

ías

grav

es,i

nfec

cion

es d

el t

ract

o ur

inar

io,i

nfec

cion

es in

traa

bdom

inal

es,

infe

ccio

nes

gine

coló

gica

s,in

fecc

ione

s de

la p

iel y

tej

idos

bla

ndos

,men

ingi

tis,a

bs-

ceso

s ce

rebr

ales

,inf

ecci

ones

de

shun

ts,s

eptic

emia

,tra

tam

ient

o em

píri

co d

e pr

o-ba

bles

infe

ccio

nes

bact

eria

nas

en p

acie

ntes

con

neu

trop

enia

febr

il,en

mon

oter

a-pi

a o

en a

soci

ació

n co

n ag

ente

s an

tivír

icos

o a

ntifú

ngic

os


401


solo

gía

Adu

lto:1

g/8

hc .N

iños

:10-

20 m

g/kg

/8 h

d .N

iños

> 5

0 kg

:com

o ad

ulto

s.A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 5

0,do

sis

habi

tual

;FG

50-

25,1

g/12

h (

1g/

8 h

en in

fecc

ione

s gr

aves

y d

el S

NC

);FG

25-

10,0

,5 g

/12

h (

1g/

12 h

en

infe

ccio

nes

grav

es y

del

SN

C);

FG <

10,

0,5

g/24

h.I

nsuf

icie

ncia

hepá

tica:

dosi

s ha

bitu

al (

no h

ay d

atos

)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e.La

ctan

cia:

no s

e di

spon

e de

info

rma-

ción

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es (

incl

uida

s di

arre

a y

colit

is)

leuc

open

ia,n

eutr

open

ia,

agra

nulo

cito

sis,

cefa

lea,

conv

ulsi

ones

,rea

ccio

nes

alér

gica

s,er

upci

ón,p

ruri

to,r

eac-

cion

es c

után

eas

exfo

liativ

as,d

olor

y t

rom

bofle

bitis

en

el lu

gar

de in

yecc

ión

Prec

auci

ones

de

uso

Sens

ibili

dad

a be

tala

ctám

icos

,ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica

a Mod

alid

ad d

e in

fusi

ón n

o au

tori

zada

en

Espa

ña.D

iluir

la m

itad

de la

dos

is d

iari

a en

500

ml d

e cl

orur

o só

dico

0,9

%.I

nfun

dir

dura

nte

12 h

.b V

alor

es d

e es

tabi

lidad

par

a co

ncen

trac

ione

s en

tre

1y

20 m

g/m

l de

mer

open

em e

n cl

orur

o só

dico

al 0

,9%

.Par

a co

noce

r la

est

abili

dad

enot

ras

solu

cion

es s

e re

com

iend

a co

nsul

tar

la fi

cha

técn

ica.

c Tra

tam

ient

o de

infe

ccio

nes

del t

ract

o ur

inar

io,i

nfec

cion

es g

inec

ológ

icas

e in

fecc

ione

s de

la p

iel y

tej

idos

bla

ndos

:500

mg/

8 h.

Infe

ccio

nes

grav

es,f

ibro

sis

quís

tica

e in

fecc

ione

s de

l SN

C:2

g/8

h.

d En

men

ingi

tis e

infe

ccio

nes

grav

es p

or P

seud

omon

as a

erug

inos

a:40

mg/

kg/8

h.


PROTOCOLOS TADE

402

Met

roni

dazo

lN

itroi

mid

azol

Mar

ca c

omer

cial

A

mot

ein®

,Fla

gyl®

,Gen

éric

o®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Enva

ses

de 5

00 m

g/10

0 m

l y 1

.500

mg

/300

ml

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Adm

inis

trar

dir

ecta

men

te e

l con

teni

do d

el e

nvas

e en

30-

60 m

in (

5 m

l/min

)

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

reco

men

dabl

ea

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

ción

ya

disu

elta

Esta

bilid

ad d

iluid

o Pr

esen

taci

ón y

a di

suel

ta

Infu

sión

en

bom

ba

Sí.

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Bact

eria

s an

aero

bias

gra

mne

gativ

as y

gra

mpo

sitiv

as (

incl

uido

C.d

iffici

le).

Enta

moe

-ba

hist

olyt

ica,T

ricom

onas

vag

inal

is,G

iard

ia la

mbl

iay

Bala

ntid

ium

col

i

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

intr

aabd

omin

ales

,de

piel

y t

ejid

os b

land

os (

incl

uida

s ga

ngre

na g

aseo

-sa

y h

erid

as o

pera

tori

as),

ósea

s y

artic

ular

es,g

inec

ológ

icas

,del

trac

to r

espi

rato

rio

bajo

(en

com

bina

ción

) in

clui

da l

a ne

umon

ía n

ecro

sant

e,in

fecc

ione

s de

l SN

C(m

enin

gitis

y a

bsce

so c

ereb

ral),

absc

esos

y c

elul

itis

pélv

icos

,bac

teri

emia

,enf

er-

med

ad p

erio

dont

al,t

rom

bofle

bitis

sép

tica,

seps

is p

uerp

eral

,cua

ndo

se t

enga

lace

rtez

a o

se s

ospe

che

que

esté

n ca

usad

as p

or b

acte

rias

ana

erob

iasb .

Endo

card

itis

por

Bact

eroi

des

spp.


403


solo

gía

Adu

ltos:

500

mg/

8-12

h.N

iños

:30

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

3 do

sis.

Anc

iano

s:50

0m

g/12

h.I

nsuf

icie

ncia

ren

al:d

osis

hab

itual

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica:

dism

inui

r do

sis

sida

ño h

epát

ico

grav

e (n

o se

dis

pone

de

reco

men

daci

ones

esp

ecífi

cas)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e (u

so c

ontr

over

tido)

c .La

ctan

cia:

evita

r si

es p

osib

le,p

uede

est

ar r

ecom

enda

do in

terr

umpi

r la

lact

anci

a.

Efec

tos

adve

rsos

Tr

asto

rnos

gas

troi

ntes

tinal

es,d

isge

usia

,sab

urra

ling

ual,

muc

ositi

s,tr

asto

rnos

neu

-ro

lógi

cos

(incl

uida

s co

nvul

sion

es,a

taxi

a,ps

icos

is),

neur

opat

ía p

erifé

rica

(te

rapi

apr

olon

gada

) le

ucop

enia

,tro

mbo

peni

a,eo

sino

filia

,mia

lgia

s,ar

tral

gias

,alte

raci

ones

visu

ales

,eru

pció

n,pr

urito

y e

rite

ma

mul

tifor

me,

reac

ción

tip

o di

sulfi

ram

Prec

auci

ones

de

uso

Con

sum

o de

alc

ohol

(re

acci

ón t

ipo

disu

lfira

m),

insu

ficie

ncia

hep

átic

a y

ence

falo

-pa

tía h

epát

icad ,

enfe

rmed

ades

del

SN

C o

per

iféri

coe ,

disc

rasi

as s

angu

ínea

s.Ev

itar

en c

aso

de p

orfir

ia.E

vita

r ex

posi

ción

dir

ecta

a la

luz

sola

rf

a Se

han

com

unic

ado

resu

ltado

s sa

tisfa

ctor

ios

con

el u

so d

e m

etro

nida

zol e

n pe

rfus

ión

cont

inua

en

caso

s se

lecc

iona

dos.

b Esp

ecia

lmen

te e

l Bac

tero

ides

frag

ilisy

otra

s es

peci

es,t

ales

com

o la

s fu

soba

cter

ias,

euba

cter

ias,

Clos

trid

ium

y e

stre

ptoc

ocos

ana

erob

ios.

Tam

-bi

én e

stá

indi

cado

en

la p

rofil

axis

de

la c

irug

ía e

lect

iva

colo

rrec

tal (

cons

ider

ada

com

o co

ntam

inad

a o

pote

ncia

lmen

te c

onta

min

ada)

.c L

os C

ente

rs fo

r D

isea

ses

Con

trol

(C

DC

) co

nsid

eran

su

uso

cont

rain

dica

do d

uran

te e

l pri

mer

tri

mes

tre

y se

ace

pta

dura

nte

el s

egun

do y

terc

ero

en a

usen

cia

de o

tras

alte

rnat

ivas

ter

apéu

ticas

más

seg

uras

.d P

osib

ilida

d de

neu

ropa

tías

cent

ral o

per

iféri

ca.

e Rie

sgo

de e

mpe

oram

ient

o ne

urol

ógic

o.f S

e re

com

iend

an c

ontr

oles

ana

lític

os p

erió

dico

s (p

.ej.,

cada

7 d

ías)

.


PROTOCOLOS TADE

404

Peni

cilin

a G

só

dica

Beta

lact

ámic

o,pe

nici

linas

sen

sibl

es a

bet

alac

tam

asas

Mar

ca c

omer

cial

Pe

nibi

ot®,P

enile

vel®

,Sod

iope

n®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 0

,6 m

U/1

0 m

l,1

mU

/10

ml,

2 m

U/1

0 m

l,5

mU

/10

ml y

10

mU

/10

ml

Rec

onst

ituci

ón

El v

olum

en d

e di

solv

ente

req

ueri

do p

uede

var

iar

segú

n la

mar

caa

Intr

amus

cula

r Sí

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.D

iluir

con

un

mín

imo

de 1

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 5

min

b

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir e

n 50

-100

ml d

e de

sol

ució

n co

mpa

tible

.Adm

inis

trar

en

20-6

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

Sí.S

e de

be c

onsi

dera

r la

inf

usió

n co

ntin

ua c

uand

o se

adm

inis

tren

dos

is a

ltas

.D

iluir

la d

osis

en

500-

2.00

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Nev

era:

7 dí

asc

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

hd .N

ever

a:7

días

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Coc

os y

bac

ilos

gram

posit

ivos

aer

obio

s y

anae

robi

os (

> 90

% d

e S.

aure

usso

n re

sis-

tent

es,a

lrede

dor

del 5

0% d

e S.

pneu

mon

iae

pres

enta

n re

siste

ncia

mod

erad

a o

alta

),co

cos

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nega

tivos

(N.m

enin

gitid

is) y

esp

iroqu

etas

,sob

re t

odo

Trep

onem

a sp

p.

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Endo

card

itis,

infe

ccio

nes

cutá

neas

y d

e te

jidos

bla

ndos

(er

isip

ela,

eris

ipel

oide

,fas

-ci

tis n

ecro

sant

e po

r S.

pyog

enes

,gan

gren

a ga

seos

a),f

iebr

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r m

orde

dura

de

rata

,sí

filis

,neu

rosí

filis

,inf

ecci

ón d

e V

ince

nt (

fuso

espi

roqu

etos

is),

actin

omic

osis

,em

pie-

ma,

infe

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nes

por

Past

eure

lla,n

eum

onía

,abs

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pul

mon

ar,a

bsce

so c

ereb

ral,

endo

card

itis

por

S.vir

idan

s,ar

triti

s de

Lym

e,m

enin

gitis

men

ingo

cóci

ca


405


solo

gía

Adu

ltos:

2-4

mU

/4 h

e .N

iños

:100

.000

-400

.000

U/k

g/dí

a di

vidi

do c

ada

4-6

h (d

osis

máx

ima

24 m

U/2

4 h)

.Anc

iano

s:no

req

uier

e aj

uste

esp

ecífi

co d

e do

sis.

Insu

ficie

n-ci

a re

nal:

FG >

50,

dosi

s ha

bitu

al;F

G 5

0-10

,75%

de

dosi

s ha

bitu

al;F

G <

10,

20-

50%

de

dosi

s ha

bitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

(re

duci

r do

sis

sólo

en

fallo

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o gr

ave)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Uso

ace

ptad

of .Lac

tanc

ia:u

so c

ompa

tible

(se

exc

reta

por

la le

che

mat

erna

)

Efec

tos

adve

rsos

R

eaci

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alé

rgic

as,t

rast

orno

s ga

stro

inte

stin

ales

(in

clui

das

diar

rea

y co

litis

),el

e-va

ción

de

enzi

mas

hep

átic

as,

toxi

cida

d cu

táne

a,an

emia

hem

olít

ica,

test

de

Coo

mbs

+,l

euco

peni

a,tr

ombo

peni

a,eo

sino

filia

,nef

ritis

inte

rstic

ial,

conv

ulsi

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,hi

pern

atre

mia

(do

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alta

s),f

lebi

tis,r

eacc

ión

de Ja

risc

h-H

erxh

eim

er

Prec

auci

ones

de

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Ant

eced

ente

s de

sen

sibi

lidad

a m

últip

les

alér

geno

s,as

ma,

urtic

aria

.Cua

ndo

sead

min

istr

en d

osis

alta

s us

ar c

on p

reca

ució

n si

hay

insu

ficie

ncia

ren

al,i

nsuf

icie

ncia

card

íaca

o a

ntec

eden

tes

de c

onvu

lsio

nes

a Se

reco

mie

nda

cons

ulta

r la

s in

stru

ccio

nes

del f

abri

cant

e pa

ra c

onoc

er e

l vol

umen

exa

cto

de d

iluye

nte

requ

erid

o y

la c

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ntra

ción

res

ul-

tant

e.b P

or e

sta

vía

no s

e re

com

iend

a ad

min

istr

ar d

osis

> d

e 10

mU

ni u

na v

eloc

idad

de

infu

sión

> 1

mU

/min

.c S

e re

com

iend

a m

ante

ner

refr

iger

adas

las

solu

cion

es r

econ

stitu

idas

que

no

son

utili

zada

s in

med

iata

men

te.D

esde

el p

unto

de

vist

a m

icro

-bi

ológ

ico,

no d

ebe

supe

rar

las

24 h

ref

rige

rado

.d V

alor

es d

e es

tabi

lidad

par

a co

ncen

trac

ione

s de

6 m

U/l

en s

uero

glu

cosa

do 5

% y

20

mU

/l en

sue

ro s

alin

o 0,

9%.

e Neu

rosí

filis

o s

ífilis

ocu

lar:

3-4

mU

/4 h

oras

14

días

.f S

e co

nsid

eran

seg

uras

y c

on fr

ecue

ncia

son

fárm

acos

de

elec

ción


PROTOCOLOS TADE

406

Pent

amid

ina

iset

iona

toA

ntip

aras

itari

o,le

ishm

anic

idas

y t

ripa

noso

mic

idas

Mar

ca c

omer

cial

Pe

ntac

arin

at®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

300

mg

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r co

n 3

ml d

e A

PI (

se r

ecom

iend

a no

usa

r su

ero

salin

o)

Intr

amus

cula

r Sí

.Int

ram

uscu

lar

prof

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.Rec

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ituir

con

API

(se

rec

omie

nda

no u

sar

suer

osa

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Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir e

l vi

al r

econ

stit

uido

en

50-2

50 d

e su

ero

gluc

osad

o 5%

.Adm

inis

trar

en u

n m

ínim

o de

60

min

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s G

luco

sado

5%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h

prot

egid

o de

la lu

za

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

hb

Infu

sión

en

bom

ba

No

aplic

able

,aun

que

pued

e se

r út

il pa

ra c

ontr

olar

el t

iem

po d

e in

fusi

ón

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Pneu

moc

ystis

jiro

veci,

Trip

anos

oma

spp.

,Bab

esia

spp.

,Lei

shm

ania

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Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Neu

mon

ía d

ebid

a a

Pneu

moc

ystis

jiro

veci,

leis

hman

iasi

s,ta

nto

visc

eral

com

o cu

tá-

nea,

fase

tem

pran

a de

la e

nfer

med

ad d

el s

ueño

afr

ican

a ca

usad

a po

r Tr

ypan

osom

aga

mbi

ensis


407


solo

gía

Adu

ltos:

neum

onía

por

Pne

umoc

ystis

jiro

veci

,4 m

g/kg

/día

en

1do

sis,

14-2

1dí

as;

leis

hman

iasi

s vi

scer

al,2

-4 m

g/kg

en

1do

sis,

15 d

ías;

leis

hman

iasi

s cu

táne

a,2-

4 m

g/kg

1o

2 ve

ces

por

sem

ana

hast

a la

cur

ació

n de

las

lesi

ones

;tri

pano

som

iasi

saf

rica

na s

in a

fect

ació

n de

SN

C,4

mg/

kg/d

ía e

n 1

dosi

s,10

día

s.N

iños

:com

o ad

ul-

tos.

Anc

iano

s:se

guri

dad

no e

stab

leci

da,u

sar

con

prec

auci

ón.I

nsuf

icie

ncia

ren

al:

FG >

50,

dosi

s ha

bitu

al;F

G 5

0-10

,4 m

g/kg

/36

h;FG

< 1

0,4

mg/

kg/4

8 h.

Insu

fi-ci

enci

a he

pátic

a:do

sis

habi

tual

(no

hay

dat

os)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as t

erap

éuti-

cas

más

seg

uras

.Lac

tanc

ia:e

vita

r si

es

posi

ble

o in

terr

umpi

r la

ctan

cia

Efec

tos

adve

rsos

H

ipog

luce

mia

gra

ve,h

iper

gluc

emia

,hip

oten

sión

c ,ex

ante

ma,

extr

avas

ació

n,ne

cros

iscu

táne

a y

tisul

ar,a

nore

xia,

náus

eas,

panc

reat

itis

agud

a,le

ucop

enia

,tro

mbo

cito

peni

a,au

men

to d

e en

zim

as h

epát

icas

,nef

roto

xici

dad,

bron

coes

pasm

o,di

srri

tmia

car

díac

a

Prec

auci

ones

de

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Tras

torn

os d

e co

nduc

ción

y d

el r

itmo

card

íaco

d ,en

ferm

edad

cor

onar

ia,h

iper

ten-

sión

o h

ipot

ensi

ón,t

rast

orno

s he

mat

ológ

icos

,ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica,

hipe

rglu

ce-

mia

o h

ipog

luce

mia

,ins

ufic

ienc

ia r

enal

,hip

opot

asem

ia,h

ipom

agna

sem

iae

a No

refr

iger

ar,p

uede

cri

stal

izar

(la

mar

ca c

omer

cial

izad

a en

nue

stro

paí

s sí

pue

de c

onse

rvar

se e

n ne

vera

).b V

alor

es d

e es

tabi

lidad

par

a co

ncen

trac

ione

s de

pen

tam

idin

a de

1-1

,25

mg/

ml e

n s.

salin

o 0,

9% o

sue

ro g

luco

sado

5%

.c S

e de

be m

edir

la p

resi

ón a

rter

ial b

asal

y c

oloc

ar a

l pac

ient

e en

dec

úbito

par

a su

adm

inis

trac

ión;

vigi

lar

estr

echa

men

te la

pre

sión

art

eria

ldu

rant

e la

adm

inis

trac

ión

así c

omo

en in

terv

alos

per

iódi

cos

hast

a fin

del

tra

tam

ient

o.d B

radi

card

ia,a

ntec

eden

tes

de a

rritm

ias

vent

ricu

lare

s,pr

olon

gaci

ón d

el in

terv

alo

QT.

e Se

reco

mie

nda

real

izar

las

sigu

ient

es p

rueb

as d

e la

bora

tori

o du

rant

e el

tra

tam

ient

o:fu

nció

n re

nal d

iari

a (c

reat

inin

a,ur

ea a

nális

is d

e or

ina,

elec

trol

itos

séri

cos)

,fun

ción

hep

átic

a se

man

al,c

alce

mia

sem

anal

,rec

uent

o sa

nguí

neo

y pl

aque

tari

o di

ario

,glic

emia

dia

ria

(dur

ante

el t

rata

-m

ient

o y

a in

terv

alos

reg

ular

es d

espu

és d

e su

con

clus

ión)

,ele

ctro

card

iogr

ama

a in

terv

alos

reg

ular

es.


PROTOCOLOS TADE

408

Pip

erac

ilina

+ t

azo

bact

amBe

tala

ctám

ico,

com

bina

cion

es d

e pe

nici

linas

incl

uido

s in

hibi

dore

s de

bet

alac

tam

asas

Mar

ca c

omer

cial

Ta

zoce

l®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

/0,2

5 g

y 4/

0,5

g co

n pi

pera

cilin

a/ta

zoba

ctam

sód

ico

Rec

onst

ituci

ón

Rec

onst

ituir

con

10

ml (

2/0.

25 g

) o

20 m

l (4/

0,5

g) d

e A

PI o

sue

ro s

alin

o 0,

9%

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n 3-

5 m

in

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir e

n 50

-100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

dur

ante

20-

30 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

Sí

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%a

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:1

2 h.

Nev

era:

48 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Bact

eria

s gr

ampo

sitiv

as (e

xcep

to S

AR

M),

gram

nega

tivas

(inc

luid

as e

nter

obac

teri

aspr

oduc

tora

s de

BLE

A y

bac

ilos

gram

nega

tivos

no

ferm

enta

dore

s) y

ana

erob

ios

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

grav

es d

e la

s ví

as r

espi

rato

rias

baj

as (

incl

uido

s ne

umon

ía n

osoc

omia

ly

absc

eso

pulm

onar

),em

piem

a,in

fecc

ione

s de

l tra

cto

urin

ario

,inf

ecci

ones

intr

a-ab

dom

inal

es,i

nfec

cion

es d

e pi

el y

tej

idos

bla

ndos

,sep

ticem

ia b

acte

rian

a,tr

ata-

mie

nto

empí

rico

inic

ial e

n pa

cien

tes

con

epis

odio

s de

neu

trop

enia

febr

il (a

soci

a-do

con

am

inog

lucó

sido

s),i

nfec

cion

es g

inec

ológ

icas

,inf

ecci

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pol

imic

robi

anas

prod

ucid

as p

or m

icro

orga

nism

os a

erob

ios

y an

aero

bios


409


solo

gía

Adu

ltos:

2/0,

25 a

4/0

,5 g

/6-8

h.N

iños

:> 1

2 añ

os,c

omo

adul

tos;

de 2

a 1

2 añ

os,s

i>

40

kg c

omo

adul

tos

y si

< 4

0 kg

,300

/37,

5 m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 3

dosi

sb .A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 2

0,do

sis

habi

tual

;FG

< 2

0,4/

0,5

g/12

h.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e (in

form

ació

n lim

itada

).La

ctan

cia:

evita

rsi

es

posi

ble.

No

hay

dato

s so

bre

la e

xcre

ción

de

tazo

bact

am

Efec

tos

adve

rsos

R

eacc

ione

s de

hip

erse

nsib

ilida

d,fle

bitis

,tra

stor

nos

gast

roin

test

inal

es,e

stre

ñi-

mie

nto,

elev

ació

n de

enz

imas

hep

átic

as,h

ipot

ensi

ón,c

efal

ea,i

nsom

nio,

conv

ulsi

o-ne

s,le

ucop

enia

,tro

mbo

peni

a,di

ates

is h

emor

rági

ca,a

nem

ia h

emol

ítica

,tes

t de

Coo

mbs

+,n

efri

tis in

ters

ticai

l,to

xici

dad

cutá

nea

Prec

auci

ones

de

uso

Ant

eced

ente

s de

sen

sibi

lidad

a m

últip

les

alér

geno

s,as

ma,

urtic

aria

.Fib

rosi

s qu

ísti-

ca (

> in

cide

ncia

de

fiebr

e m

edic

amen

tosa

y e

xant

ema)

a Inco

mpa

tible

con

sol

ució

n R

inge

r la

ctat

o.Po

r ra

zone

s de

ines

tabi

lidad

no

debe

util

izar

se c

on s

oluc

ione

s qu

e co

nten

gan

sólo

bic

arbo

nato

sódi

co.

b En

niño

s co

n ne

utro

peni

a fe

bril:

80 m

g/kg

cad

a 6

h en

com

bina

ción

con

un

amin

oglu

cósi

do.


PROTOCOLOS TADE

410

Rifa

mpi

cina

Tube

rcul

ostá

tico,

rifa

mic

ina

Mar

ca c

omer

cial

R

ifald

in®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

600

mg

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r co

n 10

ml d

e A

PI

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n 10

0 m

l de

solu

ción

com

patib

le.A

dmin

istr

ar e

n 30

min

a

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%b

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h (e

n su

ero

salin

o)c

Infu

sión

en

bom

ba

Sí (

no a

plic

able

en

paut

as d

e do

sis

únic

a di

aria

,aun

que

pued

e se

r út

il pa

ra c

on-

trol

ar e

l tie

mpo

de

infu

sión

)

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

En c

ombi

naci

ón:M

icob

acte

rias

,sob

re t

odo

M.t

uber

culo

sis,c

ocos

gra

mpo

sitiv

os,

sobr

e to

do S

taph

yloco

ccus

spp

.(in

clui

do S

AR

M),

coco

s gr

amne

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os (

N.m

enin

gi-

tidis

y N

.gon

orrh

oae)

,Bru

cella

spp

.,Le

gion

ella

spp

.y L

eish

man

ia s

pp.N

o ac

tiva

fren

-te

a:E

nter

ococ

cus

spp.

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Tube

rcul

osis

en

toda

s su

s fo

rmas

y lo

caliz

acio

nes

(en

com

bina

ción

).Br

ucel

osis

(en

com

bina

ción

con

tet

raci

clin

as).

En l

as i

nfec

cion

es n

o tu

berc

ulos

as p

uede

usar

se,e

xcep

cion

alm

ente

,en

las

caus

adas

por

est

afilo

coco

s,pa

ra s

iner

gia,

cuan

dono

fuer

a op

ortu

no a

dmin

istr

ar o

tros

ant

ibió

ticos

o q

uim

iote

rápi

cos.


411


solo

gía

Adu

ltos:

tube

rcul

osis

,10

mg/

kg/d

ía e

n 1

dosi

s (d

osis

máx

ima

600

mg/

día.

Si <

50

kg n

o su

pera

r 45

0 m

g/dí

a)d .

Otr

as in

fecc

ione

s:90

0-12

00 m

g/dí

a en

2 d

osis

.Niñ

os:

10-2

0 m

g/kg

/día

en

1do

sis

(dos

is m

áxim

a 60

0 m

g/dí

a).A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 1

0,do

sis

habi

tual

;FG

< 1

0,30

0m

g/dí

a.In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

redu

cir

dosi

s (n

o se

dis

pone

de

reco

men

daci

ones

espe

cífic

as)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o co

mo

antit

iber

culo

soe .

Lact

anci

a:us

o co

m-

patib

le (

cont

rola

r la

apa

rici

ón d

e ic

teri

cia

en e

l niñ

o)

Efec

tos

adve

rsos

H

epat

itis,

icte

rici

a,sí

ndro

me

seud

ogri

pal,

tras

torn

os g

astr

oint

estin

ales

,col

or a

na-

ranj

ado

de o

rina

y o

tras

sec

reci

ones

,cef

alea

,som

nole

ncia

,sho

ck,i

nsuf

icie

ncia

rena

l agu

da,a

nem

ia h

emol

ítica

,tro

mbo

peni

a,le

ucop

enia

,eos

inof

ilia,

rube

facc

ión,

urtic

aria

y e

xant

ema,

trom

bofle

bitis

Prec

auci

ones

de

uso

Paci

ente

s co

n al

tera

ción

de

la fu

nció

n he

pátic

a,al

coho

lism

o cr

ónic

o,us

o co

nco-

mita

nte

de fá

rmac

os h

epat

otóx

icos

f

a Alte

rnat

ivam

ente

se

pued

e di

luir

en

250-

500

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

y a

dmin

istr

ar e

n 3

h.b E

s in

com

patib

le c

on s

oluc

ione

s de

bic

arbo

nato

sód

ico

y la

ctat

o só

dico

.c E

n su

ero

gluc

osad

o 5%

es

esta

ble

4 h

a te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

.Se

reco

mie

nda

la a

dmin

istr

ació

n en

el p

lazo

de

3 h

post

erio

res

a la

dilu

ción

para

evi

tar

prob

lem

as d

e pr

ecip

itaci

ón y

deg

rada

ción

del

fárm

aco.

d La

pres

enta

ción

end

oven

osa

está

indi

cada

en

la t

uber

culo

sis

cuan

do la

situ

ació

n cl

ínic

a o

las

cond

icio

nes

de t

oler

anci

a gá

stri

ca d

el p

acie

n-te

no

perm

itan

o no

aco

nsej

en la

adm

inis

trac

ión

oral

del

fárm

aco.

e Se

cons

ider

a un

fárm

aco

segu

ro e

n el

em

bara

zo;n

o ob

stan

te,l

os d

atos

en

anim

ales

han

mos

trad

o m

alfo

rmac

ione

s co

ngén

itas

por

lo q

uesó

lo d

ebe

utili

zars

e si

el b

enef

icio

just

ifica

el r

iesg

o pa

ra e

l fet

o.La

adm

inis

trac

ión

en la

s úl

timas

sem

anas

de

gest

ació

n pu

ede

caus

ar h

emo-

rrag

ias

posp

arto

en

la m

adre

y p

osna

tal e

n el

hijo

,situ

acio

nes

en la

s qu

e es

tá in

dica

do e

l tra

tam

ient

o co

n vi

tam

ina

K.

f Con

trai

ndic

ado

en p

acie

ntes

con

enf

erm

edad

hep

átic

a ac

tiva,

paci

ente

s en

tra

tam

ient

o co

n in

hibi

dore

s de

la p

rote

asa

pote

ncia

dos

con

rito

navi

r,pa

cien

tes

trat

ados

con

vor

icon

azol

y p

orfir

ias.


PROTOCOLOS TADE

412

Teic

opl

anin

aG

luco

pépt

ido

Mar

ca c

omer

cial

Ta

rgoc

id®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 2

00 m

g y

400

mg.

Am

polla

s co

n 3,

2 m

l de

API

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r co

n 3,

2 m

l de

API

a

Intr

amus

cula

r Sí

Endo

veno

sa d

irec

ta

Sí.A

dmin

istr

ar e

n 3-

5 m

in

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir e

n 20

-25

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

en

30 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:4

8 h.

Nev

era:

7 dí

as

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí,c

uand

o se

req

uier

e ad

min

istr

ar c

ada

12 h

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Excl

usiv

amen

te b

acte

rias

gra

mpo

sitiv

as,i

nclu

ido

SAR

M y

E.f

aeciu

m

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Endo

card

itis,

oste

omie

litis

,inf

ecci

ones

del

tra

cto

resp

irat

orio

,de

piel

y p

arte

sbl

anda

s,re

nale

s y

de v

ías

urin

aria

s,de

l tra

cto

gast

roin

test

inal

,sep

sis

y se

ptic

emia

y pe

rito

nitis

aso

ciad

a co

n di

ális

is p

erito

neal

cró

nica

am

bula

tori

a pr

oduc

idas

por

gérm

enes

gra

mpo

sitiv

os.P

rofil

axis

de

la e

ndoc

ardi

tis e

n ci

rugí

a de

ntal

b .Pr

ofila

xis

en la

cir

ugía

car

diov

ascu

lar

y or

topé

dica


413


solo

gía

Adu

ltos:

400

mg

(o 6

mg/

kg)

cada

12

h,du

rant

e 1

a 4

días

,seg

uido

s de

400

mg

(o6

mg/

kg)

cada

24

hc .N

iños

> 2

mes

es:1

0 m

g/kg

/12

h,3

dosi

s,se

guid

os d

e 6-

10 m

g/kg

/día

en

1do

sis.

Anc

iano

s:aj

usta

r do

sis

segú

n fu

nció

n re

nal.

Insu

ficie

ncia

rena

l:do

sis

habi

tual

los

prim

eros

4 d

ías.

FG >

60,

dosi

s ha

bitu

al;F

G 6

0-40

,50%

de

dosi

s ha

bitu

al (

o m

ism

a do

sis/

48 h

);FG

< 4

0,33

% d

e do

sis

habi

tual

(o

mis

ma

dosi

s/72

h).

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a:no

hay

dat

os

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía B

d .Ev

itar

si e

s po

sibl

e.La

ctan

cia:

evita

r si

es

posi

ble

Efec

tos

adve

rsos

V

ómito

s,di

arre

a,er

upci

ón,p

ruri

to,e

rite

ma,

flebi

tis,a

bsce

so e

n el

luga

r de

inye

c-ci

ón,m

areo

s,ce

fale

a,eo

sino

filia

,leu

cope

nia,

neut

rope

nia,

trom

bope

nia,

elev

ació

nde

enz

imas

hep

átic

as,i

nsuf

icie

ncia

ren

al,a

cúfe

nos,

hipo

acus

ia le

ve y

tra

stor

nos

vest

ibul

ares

,fie

bre,

esca

lofr

íos,

bron

coes

pasm

o,an

afila

xia

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

ren

al g

rave

,hip

erse

nsib

ilida

d a

vanc

omic

ina,

uso

conc

omita

nte

defá

rmac

os n

efro

tóxi

cos

u ot

otáx

icos

,tra

tam

ient

os p

rolo

ngad

os.C

ontr

olar

fun

-ci

ón r

enal

,hep

átic

a,ac

ústic

a y

hem

atop

oyét

ica

a En

caso

de

prod

ucir

se e

spum

a de

jar

la s

oluc

ión

en r

epos

o 15

min

.b E

n pa

rtic

ular

en

suje

tos

alér

gico

s a

beta

lact

ámic

os y

en

asoc

iaci

ón c

on u

n am

inog

lucó

sido

en

indi

vidu

os c

on p

róte

sis

valv

ular

car

díac

a.c E

ndoc

ardi

tis o

infe

cció

n es

tafil

ocóc

ica

grav

e:12

mg/

kg/d

ía.

d Bas

ado

en e

l inf

orm

e de

l Com

ité A

ustr

alia

no d

e Ev

alua

ción

de

Med

icam

ento

s.Fá

rmac

o no

dis

poni

ble

en E

stad

os U

nido

s.


PROTOCOLOS TADE

414

Tig

ecic

lina

Tetr

acic

lina,

glic

ilcic

lina

Mar

ca c

omer

cial

Ty

gaci

l®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

50 m

g

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r co

n 5,

3 m

l de

suer

o sa

lino

0,9%

o s

uero

glu

cosa

do 5

%

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is r

eque

rida

en

100

ml d

e so

luci

ón c

ompa

tible

.Adm

inis

trar

de

30-6

0 m

in

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:d

ebe

ser

dilu

ida

inm

edia

tam

ente

en

solu

ción

com

patib

le

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:6 h

.Nev

era:

24 h

a

Infu

sión

en

bom

ba

No

lo p

erm

ite la

est

abili

dad

del f

árm

aco

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Coc

os g

ram

posi

tivos

(in

clui

dos

SAR

M,e

nter

ococ

os r

esis

tent

es a

van

com

icin

a y

neum

ococ

o re

sist

ente

a p

enic

ilina

),gr

amne

gativ

os y

ana

erob

ios.

No

es a

ctiv

ofr

ente

a:P

.aer

ugin

osa,

Prot

eus,

Mor

gane

lla s

pp.y

Pro

viden

cia

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Infe

ccio

nes

com

plic

adas

de

piel

y t

ejid

os b

land

os,i

nfec

cion

es c

ompl

icad

as in

tra-

abdo

min

ales


415


solo

gía

Adu

ltos:

dosi

s de

car

ga,1

00 m

g;m

ante

nim

ient

o,50

mg/

12 h

b .N

iños

:no

se r

eco-

mie

nda

su u

so e

n m

enor

es d

e 18

año

s.A

ncia

nos:

no r

equi

ere

ajus

te e

spec

ífico

de

dosi

s.In

sufic

ienc

ia r

enal

:dos

is h

abitu

al.I

nsuf

icie

ncia

hep

átic

a:C

hild

-Pug

h A

y B

,do

sis

habi

tual

;Chi

ld-P

ugh

C,1

00 m

g se

guid

os d

e 25

mg/

12 h

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía D

.Uso

con

trai

ndic

adoc .

Lact

anci

a:se

rec

omie

nda

inte

rrum

pir

Efec

tos

adve

rsos

V

ómito

s,di

arre

as,p

ancr

eatit

is a

guda

,fot

osen

sibi

lidad

,pru

rito

,exa

ntem

a,le

ucoc

i-to

sis,

trom

boci

tosi

s,pr

olon

gaci

ón t

iem

po d

e pr

otro

mbi

na,e

leva

ción

de

enzi

mas

hepá

ticas

,fle

bitis

,ede

ma

en e

l lug

ar d

e la

inye

cció

n

Prec

auci

ones

de

uso

Hip

erse

nsib

ilida

d a

las

tetr

acic

linas

.Pac

ient

es c

on in

fecc

ione

s in

traa

bdom

inal

esse

cund

aria

s a

perf

orac

ión

inte

stin

al (

cons

ider

ar la

com

bina

ción

con

otr

os a

nti-

bact

eria

nos)

.Ins

ufic

ienc

ia h

epát

ica

grav

e

a El f

abri

cant

e re

com

iend

a ut

iliza

r la

pre

para

ción

dilu

ida

inm

edia

tam

ente

.b A

lgun

os e

stud

ios

dem

uest

ran

que

tigec

iclin

a pu

ede

ser

efic

az a

dmin

istr

ada

en d

odis

úni

ca d

iari

a.c H

ay r

iesg

o de

indu

cir

retr

aso

de la

osi

ficac

ión

y co

lora

ción

am

arill

a en

die

ntes

.


PROTOCOLOS TADE

416

Tobr

amic

ina

sulfa

toA

min

oglu

cósi

do

Mar

ca c

omer

cial

To

bra

Gob

ens®

,Gen

éric

o®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

0 m

g/2

ml

y 1

00 m

g /2

ml;

fras

cos

de 4

0 m

g/80

ml,

80 m

g/80

ml,

100

mg/

100

ml,

240

mg/

80 m

l

Rec

onst

ituci

ón

Pres

enta

cion

es y

a di

suel

tas

Intr

amus

cula

r Sí

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir lo

s vi

ales

en

50-1

00 m

l de

solu

ción

com

patib

le o

em

plea

r la

s fo

rmas

pred

iluid

as.A

dmin

istr

ar e

n 30

-60

min

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Pres

enta

cion

es y

a di

suel

tas

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h.N

ever

a:96

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Sim

ilar

a ge

ntam

icin

a,pe

ro m

ás a

ctiv

a fr

ente

a P

seud

omon

as s

pp.y

men

os fr

ente

agr

ampo

sitiv

os

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Sept

icem

ia,i

nfec

cion

es d

e la

pie

l y t

ejid

os b

land

os,q

uem

adur

as,i

nfec

cion

es d

e la

sví

as r

espi

rato

rias

(inc

luid

a fib

rosi

s qu

ístic

a),n

eum

onía

nos

ocom

ial,

infe

ccio

nes

del

SNC

,inf

ecci

ones

com

plic

adas

y r

ecur

rent

es d

e la

s ví

as u

rina

rias

,inf

ecci

ones

ósea

s y

artic

ular

es,i

nfec

cion

es in

traa

bdom

inal

es.


417

Tablas farmacoterapéuticasC

on la

exc

epci

ón d

e in

fecc

ione

s de

l tra

cto

urin

ario

no

com

plic

adas

,los

am

ino-

gluc

ósid

os s

e ut

iliza

n ge

nera

lmen

te e

n co

mbi

naci

ón

Poso

logí

a A

dulto

s:3-

5 m

g/kg

/día

div

idid

os e

n 1,

2 o

3 do

sis

(dos

is m

áxim

a 5

mg/

kg/d

ía).

Enfib

rosi

s qu

ístic

a 8-

10 m

g/kg

/día

a .N

iños

:6-7

,5 m

g/kg

/día

en

1-3

dosi

s.A

ncia

nos:

ajus

tar

dosi

s se

gún

func

ión

rena

l.In

sufic

ienc

ia r

enal

:FG

> 6

0,do

sis

habi

tual

;FG

60-4

0,5

mg/

kg/3

6 h;

FG 4

0-20

,5 m

g/kg

/48

h;FG

< 2

0,2

mg/

48 h

.Man

tene

r co

n-ce

ntra

cion

es m

ínim

as <

1µg

/ml.

Insu

ficie

ncia

hep

átic

a:do

sis

habi

tual

(pu

ede

incr

emen

tar

el r

iesg

o de

nef

roto

xici

dad

y ot

otox

icid

ad)

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía D

.Evi

tar

si e

s po

sibl

e.La

ctan

cia:

uso

com

patib

leb

Efec

tos

adve

rsos

N

efro

toxi

cida

d (g

ener

alm

ente

rev

ersi

ble)

,oto

toxi

cida

d (a

cúst

ica

y ve

stib

ular

),bl

oque

o ne

urom

uscu

lar,

reac

cion

es a

lérg

icas

Prec

auci

ones

de

uso

Insu

ficie

ncia

ren

al,a

ncia

nos,

fallo

hep

átic

o,en

ferm

edad

es n

euro

mus

cula

res,

daño

pree

xist

ente

del

VIII

par

cra

neal

.Evi

tar

trat

amie

ntos

pro

long

ados

.Con

trol

ar la

sfu

ncio

nes

rena

l y a

uditi

va y

las

conc

entr

acio

nes

plas

mát

icas

c

a No

se r

ecom

iend

a ut

iliza

r la

dos

is ú

nica

dia

ria

en c

aso

de fu

nció

n re

nal i

nest

able

,FG

< 6

0 m

l/min

,end

ocar

ditis

,men

ingi

tis o

situ

acio

nes

con

aum

ento

del

vol

umen

de

dist

ribu

ción

(as

citis

,em

bara

zo,e

dem

a).P

acie

ntes

con

que

mad

uras

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on in

fecc

ione

s gr

aves

pue

den

nece

sita

r un

aad

min

istr

ació

n m

ayor

o in

terv

alos

de

4-6

h de

bido

a q

ue la

vid

a m

edia

del

fárm

aco

es m

enor

.En

paci

ente

s ob

esos

la d

osis

inic

ial d

ebe

cal-

cula

rse

en e

l pes

o id

eal m

ás u

n 40

% d

e ex

ceso

de

peso

.Int

erva

lo t

erap

éutic

o:5-

10 µ

g/m

l (co

ncen

trac

ión

máx

ima

no s

uper

ior

a 10

-12

µg/

ml m

edid

o 15

a 3

0 m

in d

espu

és d

e la

inye

cció

n y

conc

entr

ació

n m

ínim

a in

feri

or a

2 µ

g/m

l med

ido

just

o an

tes

de la

dos

is s

igui

ente

).b E

s po

co p

roba

ble

que

el la

ctan

te a

bsor

ba c

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ades

sig

nific

ativ

as.

c Con

trol

ar lo

s va

lore

s pl

asm

átic

os e

n in

fecc

ione

s gr

aves

,obe

sos,

anci

anos

,pre

mat

uros

,tra

tam

ient

os >

5 d

ías

o em

pleo

sim

ultá

neo

de fá

r-m

acos

nef

rotó

xico

s e

insu

ficie

ncia

ren

al.R

ealiz

ar a

nális

is d

e or

ina

para

det

ecta

r au

men

to d

e pr

oteí

nas

y pr

esen

cia

de c

élul

as o

cili

ndro

s.


PROTOCOLOS TADE

418

Van

com

icin

aG

luco

pépt

ido

Mar

ca c

omer

cial

D

iatr

acín

®,G

enér

ico®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

les

de 5

00 m

g y

1g

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r 50

0 m

g co

n 10

ml y

1g

con

20 m

l de

API

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir c

ada

500

mg

en 1

00-2

50 m

l de

sol

ució

n co

mpa

tibl

e (c

once

ntra

ción

máx

ima

5 m

g/m

l)a .A

dmin

istr

ar d

uran

te a

l men

os 6

0 m

inb

Endo

veno

sa c

ontin

ua

Sí.D

iluir

la

dosi

s to

tal

diar

ia e

n un

vol

umen

sin

sup

erar

la

conc

entr

ació

n de

5

mg/

ml

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Tem

pera

tura

am

bien

te:2

4 h.

Nev

era:

24 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

h (c

once

ntra

ción

≤5

mg/

ml).

Nev

era:

14 d

ías

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Excl

usiv

amen

te b

acte

rias

gra

mpo

siti

vas

aero

bias

y a

naer

obia

s,in

clui

das

cepa

sre

sist

ente

s a

met

icili

na

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Endo

card

itis,

sept

icem

ia,m

enin

gitis

,inf

ecci

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óse

as,a

rtic

ular

es y

aso

ciad

as c

onm

ater

ial p

roté

sico

,inf

ecci

ones

de

las

vías

res

pira

tori

as in

feri

ores

(neu

mon

ía),

infe

c-ci

ones

no

com

plic

adas

de

la p

iel y

tej

idos

bla

ndos

.La

prep

arac

ión

pare

nter

al n

oes

útil

para

la e

nter

ocol

itis

esta

filoc

ócic

a y

la c

oliti

s se

udom

embr

anos

a po

r C

.diff

icile


419


solo

gía

Adu

ltos:

2 g/

12 h

o 3

0 m

g/kg

/día

en

2 do

sisc .

Niñ

os:>

12

años

,com

o ad

ulto

s;<

12

años

,40

mg/

kg/d

ía d

ivid

idos

en

4 do

sis

(dos

is m

áxim

a 2

g/dí

a)d .

Anc

iano

s:aj

usta

rdo

sis

segú

n fu

nció

n re

nal.

Insu

ficie

ncia

ren

al:F

G >

80,

dosi

s ha

bitu

al;F

G 8

0-60

,15

mg/

kg/d

ía e

n 2

dosi

s;FG

60-

30,1

5 m

g/kg

/24

h;FG

30-

15,1

5 m

g/kg

/48

h;FG

< 1

0,15

mg/

kg,y

rep

etir

dos

is c

uand

o la

con

cent

raci

ón m

ínim

a <

10-

20 µ

g/m

l.M

ante

-ne

r co

ncen

trac

ione

s m

ínim

as e

ntre

10

y 20

µg/

ml e

n to

dos

los

grad

os d

e in

sufi-

cien

cia

rena

l.In

sufic

ienc

ia h

epát

ica:

dosi

s ha

bitu

al

Emba

razo

y la

ctan

cia

Emba

razo

:cat

egor

ía C

.Uso

ace

ptad

o só

lo e

n au

senc

ia d

e al

tern

ativ

as t

erap

éuti-

cas

más

seg

uras

.Lac

tanc

ia:u

so c

ompa

tible

Efec

tos

adve

rsos

N

efro

toxi

cida

d,ot

otox

icid

ad n

eutr

open

ia,a

gran

uloc

itosi

s y

trom

bope

nia

(rar

o),

eosi

nofil

ia,n

áuse

as,e

scal

ofrí

os,f

iebr

e,an

afila

xia,

exan

tem

a,de

rmat

itis

exfo

liativ

a,sí

ndro

me

de S

teve

ns-J

ohns

on,n

ecro

lisis

epi

dérm

ica

tóxi

ca,v

ascu

litis

,fle

biti

s,hi

pote

nsió

n in

tens

a (in

clui

dos

shoc

k y

para

da c

ardí

aca)

,rub

efac

ción

e

Prec

auci

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de

uso

Insu

ficie

ncia

ren

al,a

ntec

eden

tes

de s

orde

ra.E

vita

r la

infu

sión

ráp

ida

(rie

sgo

dere

acci

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ana

filac

toid

es).

Con

trol

ar c

once

ntra

cion

es fa

rmac

ológ

icas

f .Con

trol

arla

fun

ción

ren

al (

incl

uido

aná

lisis

de

orin

a),h

emat

opoy

étic

a y

audi

tivag .

Alte

rnar

punt

os d

e pe

rfus

ión

a En

los

paci

ente

s co

n re

stri

cció

n de

líqu

idos

pue

den

empl

ears

e co

ncen

trac

ione

s de

10

mg/

ml,

aunq

ue e

stas

con

cent

raci

ones

aum

enta

n el

ries

go d

e ef

ecto

s in

dese

able

s re

laci

onad

os c

on la

infu

sión

.b L

a ve

loci

dad

no d

ebe

exce

der

de 1

0 m

g/m

in s

i la

dosi

s es

may

or d

e 50

0 m

g.c H

asta

45

mg/

kg/d

ía e

n 2

dosi

s pa

ra in

fecc

ione

s de

SN

C.I

nter

valo

ter

apéu

tico:

conc

entr

ació

n m

ínim

a (3

0 m

in a

ntes

de

la in

fusi

ón)

de 5

-15

µg/m

l (15

-20

µg/m

l en

endo

card

itis,

neum

onía

e in

fecc

ione

s de

l SN

C).

d En

men

ingi

tis:6

0 m

g/kg

/día

en

4 do

sis

(dos

is m

áxim

a 4

g/dí

a).E

n in

fecc

ione

s gr

aves

:40-

60 m

g/kg

/día

en

4 do

sis

(dos

is m

áxim

a 4

g/dí

a).

e Es

cara

cter

ístic

a la

rub

efac

ción

de

la p

arte

sup

erio

r de

l tro

nco

(sín

drom

e de

l «ho

mbr

e ro

jo»)

aso

ciad

a co

n hi

pote

nsió

n y

prur

ito,d

olor

yes

pasm

o m

uscu

lar

torá

cico

con

la p

erfu

sión

ráp

ida.

f No

se r

ecom

iend

a co

ntro

lar

las

conc

entr

acio

nes

de v

anco

mic

ina

de m

aner

a si

stem

átic

a,ex

cept

o en

end

ocar

ditis

,men

ingi

tis,f

unci

ón r

enal

ines

tabl

e,di

ális

is,n

eum

onía

nos

ocom

ial,

obes

idad

,asc

itis

y us

o co

ncom

itant

e de

am

inog

lucó

sido

s.g V

igila

r fu

nció

n au

ditiv

a en

anc

iano

s y

paci

ente

s co

n in

sufic

ienc

ia r

enal

.


PROTOCOLOS TADE

420

Vo

rico

nazo

lA

ntim

icót

ico

sist

émic

o,de

riva

dos

tria

zólic

os

Mar

ca c

omer

cial

V

fend

®

Pres

enta

ción

par

ente

ral

Via

l de

200

mg

Rec

onst

ituci

ón

Dis

olve

r el

con

teni

do d

el v

ial c

on 1

9 m

l de

API

Intr

amus

cula

r N

o

Endo

veno

sa d

irec

ta

No

Endo

veno

sa in

term

itent

e Sí

.Dilu

ir la

dos

is e

n so

luci

ón c

ompa

tible

has

ta u

na c

once

ntra

ción

de

0,5-

5 m

g/m

l.A

dmin

istr

ar e

n 1-

2 h

(vel

ocid

ad m

áxim

a 3

mg/

kg/h

)

Endo

veno

sa c

ontin

ua

No

Suer

os c

ompa

tible

s Sa

lino

0,9%

,glu

cosa

do 5

%

Esta

bilid

ad r

econ

stitu

ido

Nev

era:

24 h

Esta

bilid

ad d

iluid

o Te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

:24

ha .N

ever

a:24

h

Infu

sión

en

bom

ba

Sí

Espe

ctro

ant

imic

robi

ano

Cand

ida

spp.

(incl

uido

C.g

labr

ata

y C

.kru

sei),

Aspe

rgillu

s sp

p.y

Cryp

toco

ccus

neo

for-

man

s.N

o es

act

ivo

fren

te a

Zyg

omyc

etes

Indi

caci

ones

y o

tros

uso

s ha

bitu

ales

Asp

ergi

losi

s in

vasi

va,c

andi

dem

ia e

n pa

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tes

no n

eutr

opén

icos

,inf

ecci

ones

inva

-si

vas

grav

es p

or C

andi

da(in

clui

do C

.kru

sei)

resi

sten

tes

a flu

cona

zol,

infe

ccio

nes

fúng

icas

gra

ves

por

Sced

ospo

rium

spp.

y Fu

sariu

msp

p.


421


solo

gía

Adu

ltos:

6 m

g/kg

/12

h el

pri

mer

día

(do

sis

de c

arga

) se

guid

os d

e 4

mg/

kg/1

2 hb .

Niñ

os:<

2 a

ños,

uso

no r

ecom

enda

do;d

e 2

a 12

año

s,si

mila

r a

adul

tos

(sin

dos

isde

car

ga)c ;

> 1

2 añ

os,c

omo

adul

tos.

Anc

iano

s:no

req

uier

e aj

uste

esp

ecífi

co d

edo

sis.

Insu

ficie

ncia

ren

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