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Estudio OSERCE Protocolo Final 28 de febrero de 2006

Información Confidencial Esta prohibido usar o divulgar cualquier información de este documento sin permiso escrito previo

de la Sociedad Española de Nefrología.

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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA

EEESSSTTTUUUDDDIIIOOO OOOSSSEEERRRCCCEEE

EEEpppiiidddeeemmmiiiooolllooogggíííaaa dddeee lllaaa EEEnnnfffeeerrrmmmeeedddaaaddd

OOOSSSeeeaaa eeennn lllaaa EEEnnnfffeeerrrmmmeeedddaaaddd RRReeennnaaalll CCCrrróóónnniiicccaaa AAAmmmbbbuuulllaaatttooorrriiiaaa eeennn EEEssspppaaañññaaa

Estudio observacional, transversal y multicéntrico para conocer

las características bioquímicas, clínicas, el tratamiento y el

manejo de la osteodistrofia en pacientes con enfermedad renal

crónica y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en

tratamiento renal sustitutivo en España.

Patrocinado por Abbott Laboratories, S.A.




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1. 0 TITULO

ESTUDIO OSERCE

Epidemiología de la Enfermedad OSea en la Enfermedad Renal

Crónica Ambulatoria en España

Estudio observacional, transversal y multicéntrico para conocer las características bioquímicas, clínicas, el tratamiento y el manejo de

la osteodistrofia en pacientes con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento

renal sustitutivo en España.

Numero Abbott: A06-155 (código internacional)

(ACA -SPAI-2005-10 (código local))

Producto: Estudio sin producto

Fecha: 28 de febrero de 2006

Fase del Estudio: Epidemiológico, Observacional, Transversal

Promotor del Estudio: Sociedad Española de Nefrología

Contacto en Caso de Urgencia:

Dr. José Luis Gorriz Hospital Dr. Peset Valencia España

Tel:+34 670887626 Fax:+34 963861956




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2.0 RESUMEN DEL ESTUDIO

Título

Estudio observacional, transversal y multicéntrico para

conocer las características bioquímicas, clínicas, el tratamiento

y el manejo de la osteodistrofia en pacientes con enfermedad

renal crónica (ERC) y filtrado glomerular (FG) <60

ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento renal sustitutivo en

España.

Promotor Sociedad Española de Nefrología

Comité Científico

Dr. José Luis Gorriz (Hospital Dr. Peset, Valencia)

Dr. Jordi Bover (Fundación Puigvert, Barcelona)

Dra. Guillermina Barril (H. de la Princesa, Madrid)

Dr. Ángel L. M. de Francisco (H. Marqués de Valdecilla,

Santander)

Dr. Francisco Caravaca (H. Infanta Cristina. Badajoz)

Ámbito Consultas ambulatorias de nefrología del territorio español.

Tipo de estudio Estudio epidemiológico, multicentrico, observacional (no

intervencionista), de carácter transversal.

Población Pacientes con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular

< 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo.

Objetivos

Objetivos primarios:

Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado

glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en

tratamiento sustitutivo que tienen el PTH fuera del

rango de los objetivos según guías K-DOQI.

Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado

glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en

tratamiento sustitutivo en seguimiento en las consultas

de Nefrología, a los que se determina habitualmente




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hormona paratiroidea (PTH).

Objetivos secundarios:

Conocer las características bioquímicas del

metabolismo calcio-fósforo (Calcio, fósforo, producto

Ca x P) en los pacientes con ERC y filtrado glomerular

< 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento

sustitutivo analizando el grado de cumplimiento de las

guías K-DOQI.

Conocer las prácticas clínicas habituales sobre

enfermedad ósea (DOQI o las guías que utilice) y

conocer la variabilidad intercentros.

Analizar los tratamientos que reciben los pacientes

(vitamina D, quelantes) y valorar si se asocian a

algunas condiciones de comorbilidad (etiología de la

ERC, presencia de diabetes, hipertensión, anemia,

estado nutricional y grado de función renal y estadio

DOQI).

Analizar si existen factores demográficos, sociales y

clínico-asistenciales que pueden influir en el grado de

cumplimiento de guías y objetivos, así como en los

distintos tratamientos.

Metodología

Recogida de datos durante un mes en un muestreo

consecutivo de pacientes que llegan a la consulta

ambulatoria de nefrología y que representan el conjunto

asistencial de la red pública española con capacidad para

atender a estos pacientes.

Calendario

Fase administrativa – 2 meses

Fase clínica – 3 meses

Fase estadística y resultados – 3 meses

Se procurará que el proceso de recogida de datos se concentre en el periodo más breve posible.




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3.0 INDICE

1.0 Titulo ............................................................................................................................ 2 2.0 Resumen del Estudio ............................... ................................................................... 3 3.0 Índice ................................................................. .......................................................... 5 4.0 Introducción .................................................................................................................. 6 5.0 Objetivos del Estudio

5.1 Objetivos Primarios ............................................................................... 9 5.2 Objetivos Secundarios ............................................................................. 9

6.0 Plan de Investigación 6.1 Diseño del Estudio ................................................................................. 10 6.2 Selección de la Población del Estudio ..................................................... 10 6.3 Modo de Inclusión de los Pacientes ......................................................... 11 6.4 Procedimiento del Estudio ....................................................................... 11 6.5 Variables del Cuestionario de la Recogida de Datos ............................... 12

7.0 Acontecimientos Adversos ............................................................................................ 19 8.0 Métodos Estadísticos y Tamaño Muestral

8.1 Tamaño Muestral .................................................................................... 19 8.2 Numero y Selección de Pacientes ........................................................... 20 8.3 Análisis Estadístico e Informe Final ......................................................... 20

9.0 Ética y Control de Calidad 9.1 CEICs ..................................................................................................... 22 9.2 Información al Paciente y Consentimiento .............................................. 22 9.3 Control de Calidad ................................................................................... 22

10.0 Plan de Trabajo 10.1 Tareas de los Médicos Participantes ..................................................... 23 10.2 Calendario del Estudio ........................................................................... 23

11.0 Comité Científico ............................................................................................................ 23 12.0 Documentos del Estudio y Confidencialidad

12.1 Documentos del Estudio ………………………………………………….. 24 12.2 Confidencialidad de Pacientes…………………………………………….. 24 12.3 Confidencialidad de Datos………………………………………………….. 24

13.0 Uso de Información y Publicaciones 13.1 Uso de Información ................................................................................… 25 13.2 Publicaciones y Circulaciones de Datos .................................................. 25

Anexo 1 Hoja de Información para los Sujetos .......................................................................... 26

Anexo 2 Cuaderno de Recogida de Datos ................................................................................. 28

Anexo 3 Instrucciones de Recogida y Transporte de Muestras................................................. 31

Anexo 4 Bibliografía ................................................................................................................... 34




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4.0 INTRODUCCION Y JUSTIFICACIONES La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de alguna de estas

circunstancias clínicas durante más de tres meses:

Daño renal por ≥3 meses, definido como anormalidades estructurales o de funcionamiento del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtrado glomerular (FG), que puede progresar a una reducción en el FG, manifestado por:

- Anormalidades patológicas - Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de

la sangre o la orina, o anormalidades en pruebas de imagen

FG < 60 ml/min/1.73m2 durante ≥ 3 meses, con o sin daño renal

Los estadios de la ERC se establecen basados en la función renal, medida por filtrado glomerular

estimado.

Estadio Descripción Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1,73 m2)

No ERC Pacientes con riesgo > 90 con factores de riesgo

1 Daño renal con FG normal o ⇑ ≥ 90

2 Daño renal con leve ⇓ FG 60-89

3 Moderada ⇓ FG 30-59

4 Severa-grave ⇓ FG 15-29

5 Fallo renal <15 (o diálisis)

Al igual que las enfermedades cardiovasculares son la mayor causa de mortalidad de las

enfermedades crónicas, la enfermedad renal crónica ha alcanzado en la actualidad proporciones

epidémicas y están consideradas como una de las mayores causas de muerte en los países

industrializados1.

Esto es, en parte, debido al número de pacientes con enfermedades renales que evolucionan

hacia la diálisis o trasplante cuyo pronóstico es comparable a pacientes de cáncer con metástasis.

Adicionalmente, y de igual importancia resulta el hecho de que en aquellos pacientes con FG < 60

ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento substitutivo, la presencia de la enfermedad renal

(presencia de proteinuria o empeoramiento de la función renal, FG disminuido) están asociados

con un mayor riesgo de muerte debido a causas vasculares. En estos pacientes es incluso mayor

la probabilidad de fallecer que de iniciar diálisis2.




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Afortunadamente, hemos evidenciado también importantes avances en la terapia y paralelamente

a estos avances, se ha adquirido un conocimiento considerablemente mayor de la evolución

progresiva de la enfermedad renal crónica. Esto, a su vez, ha llevado a intervenciones que pueden

aminorar la progresión y aliviar las complicaciones de la ERC. También sabemos a través de

varias evidencias clínicas y experimentales que:

1. Las consecuencias negativas de la ERC pueden prevenirse o retrasarse.

2. El tratamiento durante los estadios tempranos de la ERC es efectivo para:

(a) reducir la progresión a insuficiencia renal terminal.

(b) prevenir las complicaciones sistémicas que se desarrollan durante la evolución de la

pérdida progresiva de la función renal. Entre estas se incluyen especialmente la hipertensión,

proteinuria, anemia (tratamiento eficaz con agentes eritropoyéticos), tratamiento nutricional y

enfermedad ósea.

3. El tratamiento de las complicaciones de la ERC durante las primeras fases puede ser

efectivo para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad derivadas de dichas

complicaciones.

Existen numerosos estudios que han mostrado que el tratamiento de la proteinuria y la

hipertensión arterial retrasan la progresión de la ERC. De igual forma, el tratamiento con agentes

eritropoyéticos ha mejorado la calidad de vida así como las alteraciones cardiacas del paciente

con ERC. El nefrólogo está claramente concienciado de que es necesaria la administración de

algunas de estas terapéuticas. No obstante, no parece ocurrir lo mismo con la alternativa de tratar

precozmente la enfermedad ósea en el paciente con ERC que todavía no está en diálisis. En ello

probablemente influya la falta de grandes estudios en pacientes con ERC estadios 3, 4 y 5 no

incluidos en tratamiento renal sustitutivo. Un clásico estudio mostró que la fosforemia y el

producto calcio fósforo son un factor de riesgo de mortalidad en pacientes en diálisis3. Y

recientemente el estudio DOPPS ha mostrado la relación entre enfermedad ósea y riesgo de

mortalidad4. Mas recientemente se ha mostrado en un análisis retrospectivo sobre 6730 pacientes

con distintos grados de insuficiencia renal, que un fósforo mayor de 3.5 se asoció a mayor riesgo

de muerte. La mortalidad se incrementó linealmente con cada aumento de 0.5 mg/dl5.

Con este fin se han desarrollado internacionalmente varias guías y protocolos de práctica clínica

basadas en evidencias cuyo objetivo es reducir el trastorno de la ERC a través de la

homogeneización de la atención a pacientes para reducir la variabilidad y maximizar la eficiencia.

La iniciativa de la “National Kidney Foundation”, conocida popularmente como las guías K/DOQI6, 7

es una de las más conocidas guías de practica clínica disponible en estos pacientes con deterioro




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de la función renal. Sin embargo, las barreras para realizar una atención clínica basada en

evidencias se deben a que es necesario modificar el comportamiento de los médicos, que es un

proceso dual que requiere un cambio cognitivo (adquisición de nuevos conocimientos) y la

necesidad de aceptar que es preferible el nuevo comportamiento basado en el conocimiento.

Sin embargo, en muchos países, incluyendo España, el alcance y precisión con los que se aplican

estos mensajes son relativamente desconocidos al igual que la información epidemiológica sobre

la prevalencia de la enfermedad ósea renal en fases anteriores a la diálisis crónica (estadios 3, 4 y

5 no incluidos en tratamiento de substitución de ERC) y su tratamiento.

Con este fin, pensamos que el conocimiento de la situación y el análisis de la información que

tiene que ver con el manejo clínico de los pacientes con ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2 no

incluidos en tratamiento sustitutivo ayudará a obtener una buena percepción acerca de cómo y de

qué formas se puede mejorar la atención a dichos pacientes en España.




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5.0 OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo del estudio es conocer la situación clínica y metabólica de los pacientes con ERC

(enfermedad renal crónica) y FG < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo en

España, así como la práctica clínica habitual en la prevención y tratamiento de la osteodistrofia

renal y el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las guías K/DOQI en pacientes con

ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo.

5.1 OBJETIVOS PRIMARIOS

Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en

tratamiento sustitutivo con PTH fuera del rango de los objetivos según guías K-DOQI.

Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en

tratamiento sustitutivo en seguimiento en las consultas de Nefrología, a los que se

determina habitualmente PTH.

5.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer las características bioquímicas del metabolismo calcio-fósforo (Calcio, fósforo,

producto Ca x P) en los pacientes con ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en

tratamiento sustitutivo, analizando el grado de cumplimiento de las guías K-DOQI.

Conocer las prácticas clínicas habituales sobre enfermedad ósea (DOQI o las guías que

utilice) y conocer la variabilidad intercentros.

Analizar los tratamientos que reciben los pacientes (vitamina D, quelantes, bicarbonato) y

valorar si se asocian a algunas condiciones de comorbilidad (etiología de la ERC,

presencia de diabetes, hipertensión, anemia, estado nutricional y grado de función renal y

estadio DOQI).

Analizar si existen factores demográficos, sociales y clínico-asistenciales que pueden influir

en el grado de cumplimiento de guías y objetivos, así como en los distintos tratamientos.




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6.0 PLAN DE INVESTIGACIÓN

6.1 DISEÑO DEL ESTUDIO: Descripción y Plan

Estudio epidemiológico, multicentrico, observacional (no intervencionista), de carácter transversal

a realizar en las consultas de Nefrología del territorio español.

Recogida de datos en un muestreo consecutivo de pacientes que llegan a la consulta ambulatoria

de nefrología y que representan el conjunto asistencial de la red pública española con capacidad

para atender a estos pacientes. Se realizará un corte transversal con un total de 20 pacientes por centro (10 en estadio DOQI 3 y 10 en estadio DOQI 4

o 5 no en diálisis) de acuerdo a los criterios de inclusión del estudio

6.2 SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO

6.2.1 Criterios de Inclusión

Edad > 18 años.

Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockckroft o MDRD):

Estadio 3 (59-30 ml/min/1,73m2) ó Estadio 4 (29-15 ml/min/1,73m2) ó Estadio 5 (< 15

ml/min/1,73m2) no en diálisis según K-DOQI Febrero 2002.

En seguimiento al menos durante 6 meses en las consultas de Nefrología ambulatoria

de la Red Sanitaria Pública Española.

Que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento.

6.2.2 Criterios de exclusión

Insuficiencia renal aguda.

Haber recibido un trasplante renal previo.

Enfermedad neoplásica o grave que presuponga ausencia de seguimiento en la

consulta de Nefrología o expectativa de supervivencia menor a los 12 meses a juicio

del investigador.

Paciente ingresado en el último mes.

6.2.3 Población del Estudio




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Se incluirá en el estudio pacientes que cumplan todos los siguientes criterios de inclusión y

ninguno de los criterios de exclusión.

6.2.4 Médicos Participantes

Unidades de Nefrología de España.

6.3 MODO DE INCLUSIÓN DE LOS PACIENTES

En cada centro se incluirá un total de 20 pacientes, de ellos 10 pacientes con ERC estadio 3, y 10

pacientes con estadio 4 o 5 no en diálisis. Se fijará un periodo de 4 semanas para la selección de

los pacientes. De la lista total de pacientes candidatos a inclusión en cada uno de los grupos, que

acuden a consulta durante esas cuatro semanas, se realizará un muestreo consecutivo de los

pacientes que entrarán en el estudio.

6.4 PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO

El primer paso es la realización de una encuesta general en el que se pregunte por la práctica

habitual del investigador. Al abrir el protocolo, lo primero que aparece es la encuesta del

investigador.

Esta encuesta será totalmente anónima y desvinculada de los datos de los pacientes y no

aparecerá ni el nombre del centro ni del investigador para permitir confidencialidad total en rellenar

los datos de forma franca.

Todos los investigadores deberían cumplimentar la encuesta del estudio. Además, cada

investigador del estudio puede proveer, a los compañeros del Servicio de Nefrología que vean

pacientes con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular <60 ml/min/1,73m2 no incluidos en

tratamiento renal sustitutivo, de la encuesta para así tener mas información sobre la practica

clínico-asistencial en estos pacientes.




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6.5 VARIABLES DEL CUESTIONARIO DE RECOGIDA DE DATOS

6.5.1 Encuesta Edad.

Genero.

Año en el que empezó a trabajar en Nefrología.

Numero de pacientes con ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento

sustitutivo que ve el investigador cada mes.

Vitamina D

¿Determina habitualmente los niveles de vitamina D en plasma antes de empezar a

administrar tratamiento con vitamina D? (nunca, a veces, siempre).

Si la respuesta previa es afirmativa, especificar si es 25 OH (Calcidiol) o Calcitriol o

ambos.

PTH

¿De cada 10 pacientes con ERC y FG < 60 ml/min/1,73m2, en cuantos pacientes

realiza usted PTH? (menú desplegable con opciones de 0 a 10)

¿Qué método se usa para determinar PTH en su centro? (PTH intacta, bioPTH) ¿En que unidades se determina la PTH en su centro? (Métrico (pg/ml) o Unidades SI

(pmol/l))

¿Cada cuantos meses realiza determinación de PTH en pacientes con ERC estadio 3?

(FG: 30-60 ml/min/1,73m) (nunca, anual, cada 6 meses, cada 3 meses, mensual).

¿Cada cuantos meses realiza determinación de PTH en pacientes con ERC estadio 4?

(FG: 15-30 ml/min/1,73m2) (nunca, anual, cada 6 meses, cada 3 meses, mensual).

¿Cada cuantos meses realiza determinación de PTH en pacientes con ERC estadio 5

no incluidos en tratamiento sustitutivo? (FG: <15 ml/min/1,73m2) (nunca, anual, cada 6

meses, cada 3 meses, mensual).

Para PTH intacta:

¿Qué nivel objetivo de PTH tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 3?

Métrico: ninguno; 35-70 pg/ml, 70.1-110 pg/ml; 110.1-150 pg/ml; 150.1-300

pg/ml Unidades SI: ninguno; 3.85-7.7 pmol/l; 7.71-12.1 pmol/l; 12.11-16.5 pmol/l;

16.51-33 pmol/l





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16.51-33 pmol/l

¿Qué nivel objetivo de PTH tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 5 no

incluidos en tratamiento sustitutivo?



16.51-33 pmol/l

Para bioPTH:


Métrico: ninguno; 17-35 pg/ml, 35.1-55 pg/ml; 55.1-75 pg/ml; 75.1-150 pg/ml

Unidades SI: ninguno; 1.925-3.85 pmol/l; 3.851-6.05 pmol/l; 6.051-8.25 pmol/l;

8.251-16.5 pmol/l.




8.251-16.5 pmol/l.

¿Qué nivel objetivo de PTH tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 5 no

incluidos en tratamiento sustitutivo?



8.251-16.5 pmol/l.

Calcio

¿Cada cuantos meses realiza determinación de calcio en pacientes con ERC estadio

3? (FG: 30-60 ml/min/1,73m2) (nunca, anual, cada 6 meses, cada 3 meses, mensual).

¿Cada cuantos meses realiza determinación de calcio en pacientes con ERC estadio


¿Cada cuantos meses realiza determinación de calcio en pacientes con ERC estadio 5

no incluidos en tratamiento sustitutivo? (FG: <15 ml/min/1,73m2) (nunca, anual, cada 6

meses, cada 3 meses, mensual).

¿Qué nivel objetivo de calcio tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 3?

(ninguno; 8-8.4 mg/dl; 8.41-9.5 mg/dl, 9.51-10.2 mg/dl).




14

¿Qué nivel objetivo de calcio tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 4?

(ninguno; 8-8.4 mg/dl; 8.41-9.5 mg/dl, 9.51-10.2 mg/dl).

¿Qué nivel objetivo de calcio tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 5 no

incluidos en tratamiento sustitutivo? (ninguno; 8-8.4 mg/dl; 8.41-9.5 mg/dl, 9.51-10.2

mg/dl).

¿A que nivel de calcio considera que el paciente tiene hipercalcemia? (>9.6 mg/dl,

>10.2 mg/dl, >10.5 mg/dl).

Fósforo

¿Cada cuantos meses realiza determinación de fósforo en pacientes con ERC estadio





5 sin diálisis? (FG: <15 ml/min/1,73m2) (nunca, anual, cada 6 meses, cada 3 meses,

mensual).

¿Qué nivel objetivo de fósforo tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 3?

(ninguno; 2.5-5.5 mg/dl, 3.5-5.5 mg/dl; 2.7-4.6 mg/dl).

¿Qué nivel objetivo de fósforo tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 4?

(ninguno; 2.5-5.5 mg/dl, 3.5-5.5 mg/dl; 2.7-4.6 mg/dl).

¿Qué nivel objetivo de fósforo tiene en cuenta en pacientes con ERC estadio 5 no

incluidos en tratamiento sustitutivo? (ninguno; 2.5-5.5 mg/dl, 3.5-5.5 mg/dl; 2.7-4.6

mg/dl).

Producto Calcio-Fósforo

¿Qué nivel objetivo de producto calcio-fósforo tiene en cuenta en pacientes con ERC

estadio 3? (ninguno, < 55 mg2/dl2; < 60 mg2/dl2; < 70 mg2/dl2).


estadio 4? (ninguno, < 55 mg2/dl2; < 60 mg2/dl2; < 70 mg2/dl2).


estadio 5 no incluidos en tratamiento sustitutivo? (ninguno, < 55 mg2/dl2; < 60 mg2/dl2; <

70 mg2/dl2).

Otros

¿Determina periódicamente el nivel de bicarbonato? Si/No




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¿Qué nivel de bicarbonato considera como mínimo suficiente? (18-21 mEq/L, 22-25

mEq/L, 26-28 mEq/L)

¿Realiza sistemáticamente pruebas de imagen para estudiar o evaluar la presencia de

calcificaciones? Si/No

Rx Tórax

Rx Abdomen

Ecocardiografía

Otras ecografías

Otras pruebas: Especificar

¿Realiza ocasionalmente densitometrías óseas? Si/No

Todas las preguntas tienen una sola posibilidad de respuesta excepto pruebas

de imagen.

6.5.2 Variables demográficas

• Código de paciente

• Fecha de la visita

• Fecha de nacimiento (edad, campo calculado)

• Genero

• Raza: blanca, negra, otras.

• Peso (kg)

• Talla (cm)

• TA sistólica: (mmHg)

• TA diastólica: (mmHg)

• Etiología de la ERC: Glomerular; Intersticial; Vascular; Poliquistosis; Nefropatía

diabética; No filiada; Otras (especificar) (se puede marcar mas de una opcion)

• Fecha de primera visita a nefrología (mes y año).

• Diabetes Mellitus (Si/No) Clasificación (tipo 1, tipo 2) Año de diagnostico

• Hipertensión (Si/No)

Año de diagnostico

En tratamiento (Si/No)

• Enfermedad Coronaria (Si/No)

• Enfermedad Cerebrovascular (Si/No)

• Enfermedad Vascular Periférica (Si/No)




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• Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Si/No)

• Procesos Inflamatorios o Infecciosos Crónicos Activos (Si/No)

• Insuficiencia de otros órganos (BNCO, insuficiencia hepática etc) (Si/No)

• Otras enfermedades graves: Especificar

Tratamientos Actuales:

• Tratamiento antihipertensivo: Si/No

• Tratamientos con quelantes

- No

- Si: (puede ser respuesta múltiple: que tomen varios quelantes

simultáneamente)

Carbonato cálcico

Acetato cálcico

Quelantes con magnesio

Quelantes con hidróxido de aluminio

Carbonato de lantano

Sevelamer

Otros: (especificar) (texto)

• Tratamiento con vitamina D en los últimos 6 meses:

- No

- Si:

Calcitriol

Alfacalcidol

Paricalcitol

Otros: (especificar) (texto)

• Tratamiento con calcimiméticos en los últimos 6 meses: Si/No

• Tratamiento con agentes eritropoyéticos (EPO o darbepoetina): Si/No

• Tratamiento con bicarbonato: Si/No

6.5.3 Determinaciones Analíticas

• Urea: mg/dl o mmol/l

• Creatinina: mg/dl o mmol/l

• Aclaramiento de creatinina (campos calculados) (Cockcroft y MDRD)

• Proteinuria: ______ Unidades (g/24h o g/g de creatinina o mg/mmol o no realizada)

• Hb: g/dl




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• Bicarbonato: mEq/L ó mmol/l

Se necesita registrar las fechas de todas las analíticas pedidas.

Para el control del metabolismo calcio fósforo se requieren las tres últimas determinaciones

analíticas – la ultima (que será la mas reciente), y la penúltima y la antepenúltima (que serán las

dos anteriores de la ultima). Ello se realiza debido a la variabilidad y cambios en dichos valores,

especialmente en la PTH. Además, se realizarán un análisis sobre el metabolismo mineral del

paciente en el momento de la visita del estudio que será analizada en un laboratorio central

previamente seleccionado.

Ultimaa Penúltimaa Antepenúltimaa

Analítica Valor Fecha* Valor Fecha* Valor Fecha*

Métrico mg/dl mg/dl mg/dlCALCIO#

SI mmol/l mmol/l mmol/l

Métrico mg/dl mg/dl mg/dlFOSFORO

SI mmol/l mmol/l mmol/l

Métrico pg/ml pg/ml pg/mlPTHi

SI pmol/l pmol/l pmol/l

Métrico pg/ml pg/ml pg/mlBioPTH

SI pmol/l pmol/l pmol/l

ALBÚMINA Métrico g/L g/L g/L

PROTEINAS TOTALES Métrico g/L g/L g/L

#Calcio total no corregido (no se admite calcio iónico o calcio total corregido). *La fecha de la PTH debe de coincidir con la misma fecha de las determinaciones analíticas de calcio, fósforo, proteínas totales y albúmina. aEstas analíticas son las tres ultimas determinaciones del ultimo año. El paciente acudirá a la consulta y tendrá la analítica última (o mas reciente). En este caso se rellenará Ca, P, albúmina, proteínas totales y PTH. Si el paciente no tiene PTH, se dejará en blanco (tanto en la determinación última, penúltima o antepenúltima visita).




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Variable Valor

CREATININA mg/dl

CALCIO mg/dl

FÓSFORO mg/dl

PTHi pg/ml

PROTEÍNAS TOTALES g/l

ALBÚMINA g/l

1, 25 (OH2) VITAMINA D pg/ml

25 (OH) VITAMINA D ng/ml

FECHA EXTRACCIÓN ANALÍTICA

Al paciente que acude a la consulta se le deberá extraer una muestra de suero en ayunas. Esta muestra (la “analítica de visita”) se enviará a un laboratorio centralizado (en este caso el Laboratorio Echevarne) y se analizará: Calcio, Fósforo, Albúmina, Proteínas totales, Creatinina, PTH intacta, Niveles de 25 OH Vitamina D y Niveles de 1,25 OH Vitamina D.

Nota:

Cuando el investigador diga en la encuesta en que unidades trabaja, le aparecerán en su

cuestionario de recogida de datos únicamente aquellas unidades en las que trabaje.

Posteriormente, estos valores serán unificados.




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7.0 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS

Este estudio esta abierto a cualquier tipo de tratamiento, no habiendo un fármaco especifico. Por

tanto, se recuerda que si aparece durante el estudio alguna reacción adversa sospechosa por

alguno de los fármacos / tratamientos del estudio debe de notificarse al Sistema Español de

Fármacovigilancia por medio de la tarjeta amarilla.

8.0 METODOS ESTADÍSTICOS Y TAMAÑO MUESTRAL

8.1 TAMAÑO MUESTRAL Los pocos datos que hay en España sobre el porcentaje de pacientes con ERC y FG < 60

ml/min/1,73m2 no en diálisis con PTH fuera del rango de los objetivos según guías K-DOQI,

vienen reflejados en el estudio MERENA, promovido por la SEN, que estudiaba una cohorte de

pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica en estadios 3 y 49.

Este estudio reflejaba que sólo el 25% de los pacientes en estadio 3 y el 36% de los pacientes en

estadio 4 estaban en rango de guías K-DOQI para PTH.

Queremos estimar con una precisión aceptable, (tolerancia relativa de 0.15 (15%) que para el

porcentaje del 25%, corresponde a una tolerancia absoluta del 3.75 %), el porcentaje de

pacientes que estén en rango de guías K-DOQI para PTH.

La fórmula para calcular el tamaño de muestra necesario para estimar una proporción es:

N = Z2 p(1-p)

d2

Donde Z para un alfa de 0.05 es 1.96; p es la proporción a estimar (0.25) y d es la tolerancia

absoluta (0.0375).

Ante la previsión en el estudio de un porcentaje de pérdidas aproximado del 15%, obtendríamos

un tamaño de muestra necesario para el presente estudio del orden de 600 pacientes.




20

8.2 NUMERO Y SELECCIÓN DE PACIENTES

Cada centro incluiría por muestreo consecutivo los10 primeros pacientes que llegaran a la

consulta con ERC estadio 3 y los 10 primeros pacientes con estadio 4 ó 5 no incluidos en

tratamiento sustitutivo..

8.3 PLAN DE ANALISIS ESTADÍSTICO E INFORME FINAL

Por tratarse de un estudio observacional cuyo objetivo principal consiste en la estimación del

porcentaje de pacientes que cumplen unas determinadas características, así como determinar las

características bioquímicas del metabolismo calcio-fósforo, los procedimientos estadísticos a

utilizar en el análisis de dichos objetivos principales serán fundamentalmente los propios de la

estadística descriptiva, indicándose siempre un intervalo de confianza del 95% para los

parámetros estimados.

- Estimación de porcentajes: Se indicarán además de los porcentajes, tanto los

numeradores como los denominadores con los que se efectuó el cálculo. Se indicará el

intervalo de confianza del 95% para el porcentaje, calculado mediante la fórmula de

Wilson10.

- En el caso de las variables numéricas continuas se estimará la media, mediana, y

cuartiles, así como la desviación estándar. Se determinará si es razonable suponer que la

distribución de probabilidad para la variable correspondiente es normal, en cuyo caso se

utilizará la media como medida central y se indicará su intervalo de confianza del 95%.

- Se compararán los porcentajes estimados en el estudio con las recomendaciones de las

guías de práctica clínica seleccionadas por el Comité Científico.

- Para valorar si es posible que exista asociación entre los tratamientos que reciben los

pacientes y las diferentes condiciones de comorbilidad, se utilizará, en el caso de variables

cualitativas, la prueba del chi2 para tablas de contingencia en un análisis univariante o una

comparación de medias mediante la t de Student para variables cuantitativas continuas o

su equivalente no paramétrica si se considera necesario, y la estimación de un modelo

logístico para un análisis multivariante. Este mismo tipo de análisis se utilizará también

para determinar la posible asociación entre factores demográficos, sociales y clínico-

asistenciales que puedan influir en el grado de cumplimiento de guías y objetivos.




21

- En el análisis de subgrupos los valores de probabilidad correspondientes se ajustarán para

tener en cuenta la realización de comparaciones múltiples.




22

9.0 ETICA Y CONTROL DE CALIDAD

9.1 COMITÉS ÉTICOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA (CEICs)

Se solicitará la evaluación ética del CEIC del Hospital Dr. Peset de Valencia para el presente

estudio.

9.2 INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO

Se informará al paciente de los diferentes aspectos importantes del estudio y se solicitará su

consentimiento para la participación en el mismo, antes de su inclusión.

Para ello, el investigador dispondrá de una hoja estándar de información para entregar al paciente

previamente a su inclusión, en la que se informará de los objetivos del estudio, sus beneficios

esperados y riesgos, y el carácter voluntario de su participación. Los pacientes serán informados

también de que pueden rechazar participar en el estudio y de que serán libres de abandonarlo en

cualquier momento, sin que la negativa a participar en él o el abandono repercuta en su asistencia

sanitaria.

9.3 CONTROL DE CALIDAD

La base de datos se estructurará con alarmas que acoten los datos y cifras analíticas para

minimizar los errores.




23

10.0 PLAN DE TRABAJO

10.1 TAREAS DE LOS MEDICOS PARTICIPANTES

Las tareas de los médicos participantes consistirán de:

• Firmar documento de adhesión y compromiso ético de participación en el estudio.

• Informar al paciente sobre los objetivos y solicitar consentimiento escrito para su

participación.

• Cumplir con los procedimientos del estudio de acuerdo a este protocolo.

• Rellenar los datos del CRF.

10.2 CALENDARIO DE ESTUDIO

• Fase administrativa – 2 meses

• Fase clínica – 3 meses

• Fase estadística y resultados – 3 meses

Se procurará que el proceso de recogida de datos se concentre en el periodo más breve

posible.

11.0 COMITÉ CIENTÍFICO

Comité Científico:

Dr. José Luis Gorriz (Hospital Dr. Peset. Valencia)

Dr. Jordi Bover (Fundación Puigvert)

Dra. Guillermina Barril (H. de la Princesa. Madrid)

Dr. Ángel L.M. de Francisco (H. Marqués de Valdecilla. Santander)

Dr. Francisco Caravaca (H. Infanta Cristina. Badajoz)




24

12.0 DOCUMENTOS DEL ESTUDIO Y CONFIDENCIALIDAD

12.1 DOCUMENTOS DEL ESTUDIO

Los documentos del estudio incluyen todos los documentos originales y los datos del paciente que

puede incluir los archivos del hospital, datos clínicos, análisis, informes de los laboratorios, datos

de las recetas en la farmacia, fotógrafos, imágenes de prueba etc. 12.2 CONFIDENCIALIDAD DE PACIENTES

Los datos personales de los pacientes registrados en este estudio quedarán absolutamente

confidenciales. Estos datos no serán registrados en ninguna forma (nombres, iniciales, códigos

vinculados) y por lo tanto, la identidad del paciente será mantenida anónimamente por la duración

del estudio.

12.3 CONFIDENCIALIDAD DE DATOS

Todos los datos serán mantenidos en la mas absoluta confidencialidad de acuerdo con la vigente

Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (L.O.P.D. 15/91999 de 13 de diciembre de

1999).




25

13.0 USO DE INFORMACION Y PUBLICACIONES

13.1 USO DE INFORMACION

El investigador esta de acuerdo con mantener en confidencialidad toda la información recogida

para realizar este estudio durante el periodo de la realización del mismo y una vez terminado. El

investigador también tiene la responsabilidad de asegurar que todos los que colaboran en este

estudio cumplen con este acuerdo.

13.2 PUBLICACIONES Y CIRCULACION DE DATOS

Los resultados de este Estudio se pueden mostrar a varios niveles:

• Presentación de informes provisionales y del informe final, en forma de comunicaciones a

reuniones y congresos nacionales e internacionales de las especialidades médicas

relacionadas con la prevención primaria y secundaria del estadio 3, 4 y 5 sin diálisis de la

enfermedad renal crónica.

• Confección de trabajos originales de investigación para publicar en revistas científicas

nacionales e internacionales. Pueden confeccionarse distintos manuscritos orientados al

diseño y metodología y a la presentación de resultado.




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Anexo 1

Hoja de Información a los Sujetos Estudio observacional, transversal y multicéntrico para conocer las características

bioquímicas, clínicas, el tratamiento y el manejo de la osteodistrofia en pacientes

con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular <60 ml/min/1,73m2 no incluidos

en tratamiento sustitutivo en España.

Código: A06-155 (código internacional) ACA-SPAI-2005-10 (código local)

Como paciente diagnosticado con Enfermedad Renal Crónica en estadio 3 / 4 / 5 no en diálisis, se le invita a participar en este estudio. El estudio consiste en una simple recogida de datos clínicos y analíticos y una punción rutinaria que no va a alterar el tratamiento de su medico ni las pruebas que la realizan habitualmente como paciente con enfermedad renal crónica. Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden presentar una serie de alteraciones en sus huesos secundarias a su enfermedad renal (osteodistrofia renal) por lo que el objetivo principal de este estudio es evaluar las características de los mismos, la practica habitual de los médicos en España, en el manejo y las pautas de tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica leve, moderado y severa no en diálisis. Para ello se pretende recoger información de unos 600 pacientes con esta enfermedad para evaluar su repercusión en el estado de su metabolismo mineral u óseo-mineral. La información del estudio mejorará el conocimiento de los médicos en el manejo y tratamiento de los pacientes con la enfermedad renal crónica. Su participación es totalmente voluntaria. Es usted libre de rechazar colaborar en este estudio sin que por ello se vea afectada su actual o futura atención médica. Si usted accede a colaborar en este estudio, únicamente deberá realizar su visita habitual de seguimiento para su enfermedad, y permitir que su médico recopile los datos de su historia clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad renal crónica y su afectación de los huesos. Los pacientes que participan en el estudio no son sometidos a ninguna consideración experimental. Por ello, su participación en el mismo no presenta ningún riesgo adicional. Sus datos serán objeto de un tratamiento de disociación. Esto significa que la información obtenida de su historia no estará asociada su nombre o cualquier otro dato que le pueda identificar. Todos sus datos se manejarán de forma estrictamente confidenciales y exclusivamente su médico conocerá su identidad. Ningún dato personal que permita su identificación será accesible a ninguna otra persona que no sea su médico o las que habitualmente acceden en la práctica habitual de este centro. Sus datos de identidad no podrán ser revelados por ningún motivo, conservando en todo momento la confidencialidad médico-paciente. Los datos del estudio serán recogidos, guardados y tratados de forma totalmente anónima. La información que de usted se recoja y los resultados de estudio se reconocerán sólo por un código de paciente, de manera que únicamente su médico puede conocer su identidad.




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Consentimiento Informado

Estudio observacional, transversal y multicéntrico para conocer las características

bioquímicas, clínicas, el tratamiento y el manejo de la osteodistrofia en pacientes

con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular <60 ml/min/1,73m2no incluidos

en tratamiento sustitutivo en España.

Código: ACA-SPAI-2005-10 (código local)

Yo, ............................................................................

Declaro que: • He leído la hoja de información que se me ha entregado • He podido hacer preguntas sobre el estudio • He recibido suficiente información sobre el estudio.

• He hablado con ................................................................................

• Comprendo que mi participación es voluntaria. • Comprendo que puedo retirarme del estudio:

- cuando quiera - sin tener que dar explicaciones - sin que ello repercuta en mis cuidados médicos

Por todo ello presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

___________________________ ________________

Firma del paciente Fecha

___________________________ ________________

Firma del investigador Fecha __________________________ ________________ Firma del testigo1 Fecha

1 Firma del testigo en caso que el paciente no pudiera firmar el consentimiento informado por su enfermedad




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Anexo 2

Cuaderno de Recogida de Datos




29




30




31

Anexo 3

Instrucciones De Recogida y Transporte De Muestras 1º E Material suministrado.

- Tarjetas de petición con sus correspondientes etiquetas.

- Tubos de sangre coagulada (color marrón).

- Tubos secos (color blanco).

- Agujas.

- Émbolos

- Pipetas de plástico.

- Contenedores de transporte.

- Bolsas con nuestra dirección para el envío.

2º E Toma de muestras. Tras una extracción atraumática de sangre, hemos de llenar:

a) Tubo marrón (sangre coagulada). Llenar hasta 10 mL.

3º E Manipulación, preparación y etiquetaje de las muestras.

A) SEPARACIÓN DE LAS MUESTRAS

1- Tubo Marrón.

Una vez el tubo marrón ha coagulado (después de aproximadamente 1 hora a temperatura

ambiente o media hora a 37ºC) procedemos a la centrifugación de dicho tubo, centrifugamos a

2.000-3.000 r.p.m. durante 10 minutos.

El sobrenadante del tubo marrón, se decanta en tres tubos secos (sin que caigan hematíes)*, y

dos de ellos se congelaran inmediatamente.




32

B) IDENTIFICACIÓN DE LA TARJETA DE PETICIÓN

La tarjeta de petición se ha de rellenar a bolígrafo negro, y hemos de indicar: sexo, edad, iniciales

del paciente, fecha de nacimiento, número de paciente, fecha de la muestra, número de visita y

nombre del investigador.

C) IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS Se pegarán las etiquetas de código de barras de la siguiente forma:

La etiqueta con la identificación TARJETA se coloca en la tarjeta de petición, la que pone BIO en

el tubo de suero, la que pone HOR en uno de los tubos de suero congelado y la que pone INM en

el otro tubo de suero congelado, el resto de etiquetas se pueden desechar.

4º E Envío de las muestras al laboratorio central.

El tubo de muestra que se ha etiquetado como BIO, se coloca dentro de la botella de seguridad y

dentro del sobre interno de burbujas. Lo cerramos y entre este sobre y la bolsa ponemos la

petición. .

Los tubos de muestra de suero congelados se coloca dentro del envase Cool-Transport y este a

su vez dentro del polispán.

IMPORTANTE:

Antes del envío , el Cool-Transport debemos tenerlo en el congelador a aproximadamente –20ºC. Comprobar que el liquido está congelado agitando el envase. El envase (cool-transport) debe congelarse en una superficie plana, sin el polispán y en posición horizontal a –20º C durante un período mínimo de 12 horas. La recomendación es guardar siempre el envase en el congelador y así está listo para su uso en cualquier momento.




33

Para la recogida de las muestras debe ponerse en contacto con EN ESTE APARTADO CADA

CENTRO TENDRA EL TELEFONO DE CONTACTO PARA LA RECOGIDA PERSONALIZADO.

El centro deberá dar el nombre de la persona de contacto para que pueda efectuarse la recogida.

Es importante que haya en todo momento una persona responsable de la muestra.

Para cualquier consulta o aclaración al respecto, le ruego se ponga en contacto con nosotros.

LABORATORIO CENTRAL Provenza, 312, bajos. 08037 Barcelona

Teléfono: (93) 504 01 00 (centralita) ó (93) 504 01 18 (directo)

Dra. Beatriz Fernández

Srta. Vicky Castelar

Srta. Miriam Martínez

Srta. Silvia Rodríguez

Para petición de material sírvase comunicarlo a estas personas.




34

Anexo 4

Bibliografía

1. National Institutes of Health: Excerpts from the United States Renal Data System's 2000

annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States: economic costs

of ESRD. Am J Kidney Dis 36 (Suppl. 2):S163-S176, 2000. 2. Longitudinal Follow-up and Outcomes Among a Population With Chronic Kidney Disease in

a Large Managed Care Organization; Keith D.S., Nichols G.A., Gullion C.M., Betz Brown

J., Smith D.H.; Arch Intern Med. 2004;164:659-663.

3. Association of Serum Phosphorus and Calcium 3 Phosphate Product With Mortality Risk in

Chronic Hemodialysis Patients: A National Study; Block G.A, Hulbert-Shearon T.E., Levin

N.V., Port F.K.; American Journal of Kidney Diseases,Vol 31, No 4 (April), 1998: pp 607-

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4. Magnitude and Impact of Abnormal Mineral Metabolism in Hemodialysis Patients in the

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Young E.W., Akiba T., Albert

J.M., McCarthy J.T., Kerr P.G., Mendelssohn D.C., Jadoul M.; American Journal of Kidney

Diseases, Vol 44, No 5, Suppl 2 (November), 2004: pp S34-S38.

5. Serum Phosphate Levels and Mortality Risk among People with Chronic Kidney Disease;

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6. Developing clinical performance measures based on the Dialysis Outcomes Quality

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Journal of Kidney Diseases, October 2003, Volume 42, Number 4, p806-812, Sugarman

J.R., Frederick P.R., Frankenfield D.L., Owen, Jr W.F., McClellan W.M.

7. Foreword; American Journal of Kidney Diseases; February 2002, Suppl 1, Volume 39,

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8. Valoración de parámetros de Osteodistrofia en una Unidad Prediálisis. Barril G., Sanz P.,

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9. Gorriz JL, Castelao AM, De Alvaro F et al. Morbidity and mortality factors in chronic renal

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10. Probable inference, the law of succession, and statistical inference; Wilson E.B.; Journal of

the American Statistical Association, 22, 209-212 (1927).

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