SOCIETAT CATALANA DE REHABILITACIÓ

EPICONDILALGIAS

E. ALLUÉ ALEGRE

La epicondilalgía es un cuadro benigno, en ocasiones incapacitante, que se caracteriza por dolor a nivel epicóbdilo, que no sólo aparece en las tenoperiostitis de los músculos epicondüeos (9,6 % de nuestra serie), sino también como consecuencia de pequeñas degeneraciones a nivel de la columna cervical, articulación húmero radial o radiocu­bital inferior. En consecuencia, para un tratamiento correcto y eficaz será preciso una exploración cuidadosa y detenida del cuello, codo y muñeca, con el fin de llegar a un diagnóstico etiológico.

Así podemos encontrar: 1) Epicondilalgias de Otigen cervical. Sabido es de todos que hay

neuralgias cervicobraquiales con dolor discreto en epicóndilo, pero en otras es el síntoma dominante¡ también puede ser la secuela de una neuralgia cervicobraquial.

En ocasiones el dolor epicondüeo aparece unido a un D. I. M. (daño intervertebral minor) C5-C6 o C6-C7 ¡ podría pensarse que se trata de dos hechos aislados y que su presencia era una coincidencia; pero si tenemos en cuenta que la sensibilidad del epicóndilo es C6 y que con una sola manipulación cervical conseguimos que mejore o desa­parezca el dolor del epicóndilo, tendremos que pensar que los dos hechos van ligados y por tanto la epicondilalgia es de origen cervical.

¿Qué es el D. I. M.? Es un cuadro que se caracteriza por: a) Limitación de la movilidad cervical en algu110 de sus ejes y

que se acompaña con dolor. b) Dolor a la presión lateral de la apófisis espinosa correspon-

diente. e) d)

Dolor a la presión del macizo articular posterior. Dolor a la presión del ligamento interespinoso.

e) Sufrimiento de la rama posterior del nervio raquídeo corres-pondiente; en el caso que nos ocupa será C5, C6 o C7. Se explora

E. ALLU'é. EPICONDILALG1AS 124L

a nivel D4 D5 por medio del «pellizcamiento arrollado» (fig. 1 ), que mostrará una hipersensibilidad dolorosa, con relación al lado sano, también hnbrá un punto doloroso a la presión sobre zona paravertebral a nivel D4, D5 (punto interescápulo vertebral).

fiG. l. - Pellizcamiento arrollado.

2) Bpicondilalgias con origen a nivel de codo. En el codo es pre­cisa la exploración de los movimientos pasivos laterales de codo, que son involuntarios, mínimos en individuos poco flexibles y notables en los laxos; para su exploración el paciente se coloca frente al eJ..-plo­rador, realiza la extensión de codo con supinación del antebrazo, la mano se sujeta debajo de la axila y los pulgares del explorador se juntan a la altura de la flexura del codo, y el resto de los dedos abrazan el brazo, se imprimen pequeños movimientos laterales de izquierda a derecho y viceversa, apreciándose un movimiento de bailoteo, que puede estar disminuido o ausente en uno de los lados (fig. 2); siempre se compara con el lado sano. También será necesario explorar los movimientos de ílexoextensión que pueden estar disminuidos .

Ante un paciente afecto de epicondilalgia, después de explorar los movimientos laterales de codo, dos posibilidades se nos pueden pre­sentar:

a) Que sean libres, y entonces hay que pensar que se trata de un problema cervical, más raramente una tendinitis aislada y excep­cionalmente por un bloqueo radiocubital inferior o una hiperuricemia.

b) Que no estén libres.

1242 ANNALS DE i\'\EIHCINA

FIG. 2.- Exploración movilidad larernl de codo.

l. Globalmente limitados y asociados a D. l. M.

II. Globalmente limitados y aislados.

III. Limitados los movimientos de codo en una sola dirección

y tenemos el bloqueo húmero-radial.

Tenemos respectivamente la periarttitis hú mero-radial asociada en

D. l. M. y periartritis de origen local.

Periartritis húmero-radial: Se caracteriza por presentar, además de

la epicondilalgia por una limitación o ausencia de los movimientos late­

rales de codo, sensibilidad periarticular y posibilidad de mejorar con

movimientos laterales. Como decíamos anteriormente, puede asociarse a D. l. M. Las ma­

nipulaciones cervicales serían suficientes para hacer desaparecer la epi­

condilalgia y los signos de periartritis, si bien se consiguen mejores

resultados si añadimos movilizaciones laterales de codo¡ 5 ó 6 sesiones

pueden ser suficientes. Si la periartritis es de origen local, el tratamiento será 5 ó 6 sesio­

nes de movilizaciones laterales de codo, junto con infiltraciones en la

articulación húmero-radial, mucho más eficaces que las realizadas en

«loco dolenti».

Bloqueo húme1'o-radial: Se caracteriza por:

a) Comienzo brusco, en el curso de un movimiento, generalmente

se trata de un movimiento rápido y combinado de supinación y exten­

sión, partiendo de la posición de flex1ón de antebrazo.

E. ALLUÉ. EPlCONDILALGIAS 1243

b) Modiiicación de los movimientos radiohumerales, extensión de codo es imposible, o bien la supinación o pronación forzada es dolo­rosa o imposible, el estudio de los movimientos laterales de codo mues­tran abolición y dolor en la abducción y aducción.

e) Dolor vivo a la presión en la interlínea húmero-radial. 3) Epicondilalgias de origen radiocubital inferior. El bloqueo ra­

diocubital inferior, como causa aislada de epicondilalgia, es excepcio­nal; pero en uno de nuestros casos había una disminución de la movi­lidad pasiva de la articulación radiocubital inferior, asociada a la dis­minución de la movilidad lateral del codo. La técnica de exploración consiste en tomar entre el índice y el pulgar de una mano la extre­midad inferior del radi.o y con la otra el cúbito, imprimiéndose movi­mientos contrarios, que en caso de afectación serán menores que en lado sano y más sensibles al dolor (fig. 3 ). Es suficiente repetir esta maniobra varias veces para conseguir desbloqueat esta articulación.

4) Epicondilalgias por tendinitis de un músculo epicondíleo. Cuan­do no se consigue encontrar patología a nivel de cuello, codo y muñeca, la palpación cuidadosa puede poner en evidencia la sensibilidad de un pequeño fascículo tendinoso de uno de los músculos epicondíleos, en ocasiones con un pequeño nódulo en las proximidades del epicóndilo, que será extremadamente sensible a la presión.

5) Epicondilalgias de origen muscular. Hay epicondilalgias de ori­gen puramente muscular, tienen tendencia a la curación espontánea si se coloca el brazo en reposo.

f1c. 3.-Exploración movilidad de la articulación radio-cubital inferior.

í244 hNNALS DE MEDTCINi\

6) Epicondilalgia e hiperuricemia. Ciertas epicondilalgias crontcas

son hiperuricémicas y jamás presentan ataques de gota. La mayoría de

especialistas no tratan las hiperuricemias sin ataques de gota típica.

Sin embargo, los uricosúricos tienen un efecto frecuentemente satis­

factorio sobre estas epicondilalgias rebeldes.

MATERIAL Y MÉTODO. - En un período de dos años se han tratado

en nues tra sección de Rehabilitación Reuroatología de la Ciudad Sani­taria de la Seguridad Social, de Barcelona, 62 casos de epicondilalgia.

La distribución por sexos fue 44 varones y 18 hembras. La edad osciló entre 19 y 60 años, con un promedio de 54,7 años.

Por su etiología se les clasificó: Epicondilalgias de origen cervical . 24 casos (38,7 %)

Epicondilalgias con periartritis húmero-radial aso-ciada a D.I .M. . 16 casos (25,8 %)

Epicondilalgias por periartritis húmero-radial de origen local . 10 casos (16,1 %)

Epicondilalgias de origen tenomuscular 6 casos ( 9,6 %)

Epicondilalgias por bloqueo húmero-radial 4 casos ( 6,4 %)

Epicondilalgias por bloqueo radio-cubital inferior. 1 caso ( 1,5 %)

Epicondílalgias por hiperuricemia 1 caso ( 1,6 %)

Antes y después de cada sesión de tratamiento se realizó un test de valoración de resultados, para ello se buscan las maniobras que

provocan dolor.

a) Paciente con el brazo en extensión, el médico invita a que

realice la extensión de muñeca con los dedos extendidos oponiendo

resistencia (fig. 4 ). b) Paciente con el brazo extendido, el médico le da la mano, soli­

citando del paciente realice movimientos de pronación y supinación,

impidiendo el movimiento.

e) Los mismos tests pero con el codo flexionado a 90°. El test debe de hacerse después de cada manipulación. Si el diag­

nóstico es cierto y la técnica correcta habrá alivio del cuadro. Si la téc­

nica está mal efectuada pueden aumentar los dolores.

TRATAMIENTOS REALIZADOS.- El tratamiento varió de unos pa­

cientes a otros en dependencia del diagnóstico etiológico.

Epicondilalgias de origen cervical: 24 casos (38,7 %) de nuestra

serie se tratan con manipulaciones cervicales, siempre en el sentido de

no dolor. En todos los casos se emplearon manipulaciones en rotación

y manipulaciones en inclinación lateral, partiendo en ambos casos de

raquis cervical en posición indiferente.

E. ALLUÉ. EPICONOILALGIAS 1245

Frc. 4.

Técnica de la manipulación cervical en rotación: Paciente sobre la camilla en decúbito supino, con el cuello y la cabeza fuera de la misma, se apoya el borde raclial del dedo ínclice de la mano derecha por debajo de la espinosa de la vértebra a manipular, mientras que el pulgar de la misma mano se apoya en la cara con dirección a la boca; la mano iz­quierda mantiene la cabeza en la posición deseada, se hace una rotación izquierda hasta conseguir la puesta en tensión, para a continuación con un pequeño y brusco movimiento exageramos la rotación, se percibe un chasquido y la manipulación está hecha (Manipulación en rotación izquierda). La manipulación en rotación derecha es idéntica pero al re­vés (:fig. 5).

Técnica de la manipulación en inclinación lateral: Paciente sobre la camilla en decúbito lateral derecho, el pulgar de la mano derecha se apoya en la apófisis espinosa que está debajo de la vértebra a man i­pular, haciendo presión hacia abajo, la mano izquierda sujeta la parte lateral y superior de la cabeza, se eleva pasivamente hasta conseguir la puesta en tensión, seguidamente con un pequeño pero brusco moví­miento se exagera la inclinación lateral, se oye el chasquido y la mani­pulación está hecha (Manipulación en inclinación lateral izquierda). La manipulación en inclinación lateral derecha es igual pero al revés (fi­guras 6 y 7 ).

El número de manipulaciones ha sido de 1 a 4 con un promedio de 2,7, con un intervalo de una manipulación a otra de tres a cuatro días, la duración promedio de tratamiento fue de 9,45 días.

1246 ANNALS DE MEDICINA

Epicondilalgias con periartntts húmero-radial asociada a D.I.M.: 16 casos lo que represen tn el 25,8 %, se trataron con manipulaciones cervicales idénticas al caso anterior; el número de manipulaciones os­ciló entre 1 y 5, con un promedio de 3,5, con intervalo de 3 ó 4 días y una duración promedio del tratamiento de 14,2 días. A las manipula­ciones se les asoció moviliznciones laterales de codo, en forma pro­gresiva.

FIG. 5. - Manipulación en rotación derecha.

Epicondilalgias con periartritis htímero-radial de origen local: 10 casos, es decir el 16,1 % de la serie, se trataron con movilizaciones laterales de codo más infiltraciones de la articulación húmero-radial de un corticoide depot con anestésico (fig. 8 ), con intervalos de 7 días y un número de 2 a 4, la duración del tratamiento osciló entre 14 y 28 días con un promedio de 18,9 días.

Epicondilalgias de origen tenomuscular: 6 casos, 9,6% de la se­rie; se les trató con infiltraciones en «loco dolenti» en número de

E. ALLUÉ. EPICONDILALGIAS

F1c. 6.- Manipulación en inclinación derecha.

1111111 __ .... __

F1c. 7.- Manipulación en inclinación derecha {variante de la anterior, observar la posición del manipulador).

1247

1248 ANNALS DE MEDICINA

F1c. 8.- Infiltración de la articulación húmero-radial.

1 a 3, con intervalo de 7 días; además se les aconsejó reposo; la du­ración promedio de tratamiento fue de 11,6 días.

Epicondilalgias por bloqueo húmero-radial: Cuatro casos, 6,4 % de nuestro estudio, se trataron con manipulaciones de codo, más infiltra­ciones de la articulación húmero-radial con un corticoide depot con anestesia . La manipulación empleada depende del tipo de bloqueo, ya que puede haberlo en flexión, extensión, abducción y adducción.

De nuestros 4 casos, 3 lo eran en adducción y uno en extensión . Para los bloqueos en adducción se empleó la manipulación en ad­

ducción. Técnica : El antebrazo se coloca en extensión y supinación total, el manipulador coge la muñeca del paciente con una mano y con la otra fija el antebrazo, el codo se desplaza en abducción hasta conse­guir la puesta en tensión, con un pequeño y brusco movimiento, se fuerza la abducción y la manipulación está hecha (fig. 9).

Para el bloqueo en extensión se empleó la manipulación en flexión­pronación de codo, es una maniobra de movilización, pero se puede poner en tensión y manipular. Técnica: El paciente pone el brazo ho­rizontal, el antebrazo pende a 90°, el manipulador sujetando el ante­brazo por encima de muñecn hace ejecutar movimien tos de hiperflexión en pronación, el movimiento se repite 10 ó 15 veces insistiendo más y más, mientras el pulgar de la otra mano se apoya sol?re la cabeza ra­dial (fig. 10). El número de manipulaciones precisas fue de 3 excepto un caso que requirió 4, el intervalo entre una manipulación y otra fue de 3 a 4 días, en todos los casos se pusieron 2 infiltraciones intra­articulares.

E. ALLU~. EPICONDILALGlAS 1249

Epicondilalgias por bloqueo radio-cubital inferior: Son muy raras, en nuestra serie sólo un caso, lo que representa el 1,6 %, el trata­miento consistió en movilizaciones de la articulación radio-cubital in­ferior.

F1c. 9.- Manipulación en abducción, para codo.

fiG. JO.- Manipulación en flexión-pronación, para codo.

.1250 ANNALS DE MEOlCINA

Epicondilalgias e hiperuricemia: Uno de nuestros casos fue rebelde

y resistente a todos los tratamientos efectuados; descubierta una hipe­

ruricemia de 8,5 mgr. % se le trató con uricosúricos consiguiendo la

remisión del cuadro en 15 días.

RESULTADOS. - El resultado depende de un diagnóstico etiológico

correcto y de un tratamiento apropiado, para ello es preciso una explo­

ración cuidadosa y el dominio de la técnica a emplear. En nuestra serie se consiguió la recuperación total en todos los

casos, con desaparición del dolor espontáneo y provocado, y recupera­

ción de la movilidad activa y pasiva. Hay que hacer constar que aun­

que la serie presentada es de 62 casos, inicialmente fue de 68, pero

5 casos no se pudieron evaluar por abandono de tratamiento y uno

era hemiparesia, el abandono del tratamiento de estos 5 pacientes hay

que pensar que era por el mal resultado, ya que la evolución no era

satisfactoria y la hemiparesia era por accidente vascular cerebral, con

D.I.M. C6 que no era manipulable, se le hizo como paliativo un tra­

tamiento de infiltraciones en la articular posterior de C6 y en epicón­

dilo consiguiendo mejoría, pero con recidivas frecuen tes .

SuMARIO. - Se presenta un estudio de 68 casos de epicondilalgia y

se aprovecha para explicar la normativa para un diagnóstico etioló­

gico, así como las técnicas de tratamiento, lo que constituye una con­

dición indispensable para conseguir un buen resultado en los cuadros

de epicondilalgia.

BmLIOGRAFIA

BENCE, Y., COMMANDRE, F., DUMOUL1N, J .• DE BISSCHOPPET, G., C LAPAREDil, P. H.: Les epicondylalgias rebelles: interet de l'étude electromyographique. Annales de Medicine

Physique, 1978. CYRIAX, J.: Ortopedia Cl!nica. Tratamiento por manipulaciones, masaje e infiltraciones.

Pan-americana, Buenos Aires, 1973. EsTEBAN MuJICA, L.: Ejercicios, manipulaciones y masajes en Ortopedia y Medicina De·

portiva. Paz Montalvo, Madrid, 1957. MAtGNE, R.: Douleur d'origine vertebrale et traitaments par manipulations. Expansion

Scienti.fica Fran~aise, París, 1972.

Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social. Barcelona. Departamento de Rehabilitación.

(Jefe: Dr. J. PAJA MAsiP)