Oficina: Código:

Meses Si No

V

E

Sexo

M

F

V

E

Antigüedad de la cuenta

Sueldo Mensual

Número de cuenta (20 dígitos)

Número de FaxTeléfono de OficinaEstado

Tipo de cuentaBanco

Banco Tipo de Tarjeta

3- INGRESOS NETOS MENSUALES (1-2)

Otros Créditos con Banco Bicentenario Hipotecario

Cuota Mensual

Vehiculo

Cuota Mensual

TDC

Pago Mensual

Tarjetas de Crédito

TOTAL GASTOS

MONTO

Número de laTarjeta Límite de Crédito Año de Emisión

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CRÉDITO

REFERENCIAS PERSONALES

TeléfonosNombre

Cuota Mensual Nombre del Acreedor Valor de la ViviendaCondición de la Vivienda Años de Residencia

Sueldo

DATOS ECONÓMICOS

1- INGRESOS MENSUALES

Comisiones

Estado Teléfono de Habitación Teléfono Celular

Soltero Casado Viudo Divorciado

Profesion u Oficio Correo Electronico Carga Familiar

Nombre del Gerente:

Solicitud Credinómina Cliente

Estado Civil Edad Fecha de Nacimiento Pais de Nacimiento

DATOS DEL CRÉDITO

Monto Solicitado A ser cancelado en un Plazo de Cuotas Especiales Semestrales

Destino del Crédito

DATOS DEL SOLICITANTE

Primer NombrePrimer Apellido Segundo Apellido Segundo Nombre Cédula de Identidad

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre

DATOS DEL CÓNYUGE

Segundo Nombre Cédula de Identidad

Residencia / Edificio / Casa / Quinta Apartamento Piso / Nivel

Nombre de la Empresa Cargo Gerencia o Departamento

Avenida / Calle / Carrera

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

Urbanización

Propia Alquilada De Un Familiar

Hipotecada

DATOS LABORALES

Oficina

Total Ingreso

REFERENCIAS BANCARIAS

Piso / Nivel

Dirección

Avenida / Calle / Carrera Residencia / Edificio / Casa / Quinta

Antigüedad

Bonos Especiales

Intereses / Rentas

Otros (Especificar)

Ciudad

TOTAL INGRESOS

Honorarios

MONTO

2- GASTOS MENSUALES FIJOS

Alquiler o Hipoteca

Gastos Familiares

Colegios, Impuestos,

Seguros

VPAC-FO-012-01/07-14

IZQUIERDA DERECHA

EL CLIENTE

Nombre:

C.I.

Firma:

EL CONYUGE(si aplica)

Nombre:

C.I.

Firma:

Contrato Credinómina Cliente

Yo,_________________________________________________, de nacionalidad _______________________, mayor de edad, civilmente hábil, estado civil _________ con domicilio en ____________________________________, titular de la cédula de

identidad N°________________________ e inscrito en el Registro de Información Fiscal (R.I.F.) bajo el N°________________________, por medio de la presente documento declaro: Que me comprometo a destinar los recursos del préstamo que se

me otorga para:___________________________________________________, siempre con el carácter de fines lícitos y a efectuar los pagos que me correspondan, durante el plazo de __________ meses, contados a partir de la fecha de

desembolso de los recursos, mediante ________ cuotas mensuales, al vencimiento de cada mes y en la fecha correspondiente. De igual forma, autorizo al Banco Bicentenario, Banco Universal C.A., a debitar de mi cuenta Numero:

________________________________ ___________________________________________________, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o especiales, intereses de mora (si procediere), comisiones, así como gastos de cobranzas

extrajudicial y judicial (si hubiere lugar a ello), sin necesidad de aviso previo. Queda entendido que Banco Bicentenario, Banco Universal C.A., no tendrá ninguna responsabilidad si el mencionado pago no se efectúa por no haber fondos suficientes

en la cuenta en la cual deben hacerse los débitos. Convengo, que el monto del Préstamo devengará intereses a favor del Banco Bicentenario Banco Universal, C.A., a la tasa de intereses incial del _______por ciento (%) anual pagaderos por

mensualidad vencidas. Manifiesto que me fue suministrada la información, en cuanto a la fórmula de cálculo de los intereses, tanto convencionales como moratorios. Acepto expresamente que mientras el presente préstamo no haya sido

totalmente pagado, queda facultado Banco Bicentenario, Banco Universal C.A., para ajustar el interés convencional y aplicar sobre cualquier saldo deudor la tasa de interés activa y de mora que Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., fije o

disponga en el futuro; y en la oportunidad en que cada modificación de las mismas entre en vigencia, dentro de los parámetros que fije el Banco Central de Venezuela. En caso de mora en el cumplimiento de las obligaciones asumidas por mi parte, la

tasa de interés aplicable será la resultante de sumarle a la tasa de interés activa vigente en el momento en que la mora ocurra y mientras dure la misma, tres por ciento (3%) anual adicional. No obstante Banco Bicentenario, Banco Universal C.A.,

podrá en cualquier momento, ajustar la tasa de interés moratorio dentro de los límites que establezca el Banco Central de Venezuela. Si por cualquier circunstancia no se utilizare o no fuere posible utilizar dicho Sistema de Pago, estaré obligado a

efectuar tales pagos directamente en las Oficinas del Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., cuyas direcciones declaro conocer. Asimismo, autorizo a Banco Bicentenario, Banco Universal C.A., para que debite de cualquieras de mis Cuentas , que

sea titular en Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., para el cumplimiento de la obligación asumida en este contrato. Es pacto expreso, que en caso de solicitarse judicialmente el cumplimiento de las obligaciones aquí asumidas, bastará que

Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., presente un reporte emitido por la Gerencia respectiva de los estados de cuenta, sobre el monto adeudado para demostrar que las mismas son liquidas exigibles de plazo vencido, Banco Bicentenario,

Banco Universal, C.A., se reserva el derecho de efectuar el cobro judicial a su elección por cualesquiera de los procedimientos que a continuación se mencionan: intimación, vía ejecutiva, procedimiento ordinario, así como cualquier otro

procedimiento establecido en el Código de Procedimiento Civil y en otras leyes especiales vigentes o por publicarse. Asi mismo, manifiesto que tengo conocimiento de lo dispuesto en la Resolución No 119-10, de fecha 09 de Marzo de 2010, publicada

en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.388, de fecha 17 de Marzo de 2010, corregida mediante resolución N° 427.10 de fecha 13 de agosto de 2010, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela

N° 39.494, de fecha 24 de agosto de 2010, emitida por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, mediante la cual se dictan las “Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de

Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo Aplicables a los entes regulados por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario” y declaro: que los recursos otorgados por Banco Bicentenario, Banco Universal C.A., serán

invertidos y utilizados en fines lícitos y legales y que el dinero que emplearé, para el pago de la presente obligación, serán igualmente de origen licito, legal y legitimo, ahora bien, en el supuesto de comprobarse lo contrario, asumo la plena

responsabilidad del caso en el entendido de que el Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., tomara las acciones a que diera lugar de conformidad con las disposiciones legales y normativas vigentes. Quedo entendido que perderé el beneficio del

plazo otorgado a su favor y, en consecuencia, se considerarán de plazo vencido, ciertas, líquidas y exigibles de inmediato, todas y cada una de las obligaciones contraídas en el presente contrato si ocurriere uno cualesquiera de los siguientes

supuestos: 1.- Si incumpliera cualesquiera de las obligaciones establecidas en este documento; 2.- Si dejare de pagar al vencimiento una cualquiera de las cuotas consecutivas estipuladas como abono al monto del préstamo o los intereses

correspondientes, gastos causados o cualquier otro concepto; 3.- Si pretendiera ceder o delegar en cualquier persona natural o jurídica los derechos u obligaciones contraídas de conformidad con lo dispuesto en este contrato. Yo

______________________________, de nacionalidad _______________, mayor de edad, civilmente hábil, estado civil ______________, titular de cédula de identidad N° V.- (E).-: ______________; declaro: Que estoy conforme con la operación aquí

asumida por él (ella), para lo cual doy mi consentimiento. La recepción de esta solicitud no implica su aprobación. Igualmente declaro en forma expresa haber suscrito el presente formato y estar de acuerdo con el contenido expresado; para todos

los efectos derivados y consecuencias legales de la presente solicitud será como domicilio especial la ciudad de Caracas, a cuyos tribunales se someterá cualquier Litigio que se derive de la misma.

HUELLAS DACTILARES

VPAC-FO-012-01/07-14