SOLICITUD DE APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO DE PAGO DE DEUDA EN PERIODO EJECUTIVO

PERSONA DEUDORA

Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios

Fax:Teléfono:LETRA

-Número: *

Tipo de Documento: *Apellidos y Nombre / Razón Social *

Provincia: *Municipio: *CP: *

Mano:Piso:Nº:Domicilio: *

Email:

REPRESENTANTE (Obligatorio para las personas jurídicas)

Fax:Teléfono:LETRA

-Número:

Tipo de Documento:Apellidos y Nombre / Razón Social

Provincia: Municipio: CP:

Mano:Piso:Nº:Domicilio:

Email:

DEUDA CUYO FRACCIONAMIENTO SE SOLICITA

Núm. expediente de apremio:

Importe (Principal / Recargo): *Fecha Notificación de la providencia de apremio:

ANTE LA VICECONSEJERÍA DE HACIENDA Y FINANZAS:

Departamento gestor en periodo voluntario Tipo de deuda

En , a

PROPUESTA DE PAGO *

FRACCIONAMIENTO DE LA DEUDA

APLAZAMIENTO DE LA DEUDA HASTA

NÚMERO DE PLAZOS:

INTERVALO EN EL TIEMPO: MENSUAL

TRIMESTRAL

SEMESTRAL

ANUAL

DATOS BANCARIOS

Entidad: * Oficina: * DC: * Nº de cuenta: *

Titular: *

TIPO DE GARANTÍA QUE SE OFRECE (Para deudas superiores de 18.000 €)

Compromiso de una entidad de crédito de formalizar aval

Hipoteca inmobiliaria

Hipoteca mobiliaria

Otras

DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN *

¿POR QUÉ MEDIO DESEA SER NOTIFICADO? EN PAPEL POR MEDIOS ELECTRÓNICOS

Autorizo a la Dirección de Finanzas del Gobierno Vasco para que lleve a cabo la domiciliación de los pagos que sean concedidos en la resolución de la presente solicitud y en las fechas establecidas al efecto, en el número de cuenta más arriba referenciado. CLÁUSULA DE INFORMACIÓN: En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informo que sus datos de carácter personal serán incorporados al fichero “Vía de apremio” , cuyo responsable es La Dirección de Política Financiera y Recursos Institucionales. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la recaudación en vía ejecutiva. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Dirección de Política Financiera y Recursos Institucionales, C/ Donostia-San Sebastián, 1, 01010 – Vitoria-Gasteiz.