(Si el solicitante es una Sociedad, cada socio deberá completar un formulario independiente)

HOJA 1 de 2

Solicitud de Franquicia SALUD ACTIVA Fecha: Día Mes Año

Nombres y apellidos Dirección Ciudad Departamento o Estado País Teléfono (Domicilio) Teléfono (o�cina) Fax E-mail Fecha de nacimiento Documento de identidad Educación: Primaria Secundaria Universitaria Posgrado Otros Nombres de las instituciones educativas, títulos, diplomas y otros estudios:

EXPERIENCIA LABORAL: Descripción de su ocupación actual y de su ocupación anterior (indicar si trabaja de forma independiente o si es dueño de una empresa). Si pre�ere incluya hoja de vida. Fecha de permanencia Posición actual de hasta Empresa Dirección Teléfono Contacto de referencia Teléfono Responsabilidades

Fecha de permanencia Posición previa de hasta Empresa Dirección Teléfono Contacto de referencia Teléfono Responsabilidades

Describa sus principales capacidades:

Tiene usted experiencia en Franquicias? SI NO En caso a�rmativo describa su Experiencia:

Ha sido usted Franquiciado o Franquiciante? SI NO En caso a�rmativo indique nombres de las compañías y fechas:

METAS Y OBJETIVOS: Piensa usted trabajar en la Franquicia tiempo completo? SI NO Si la respuesta es negativa,Cuenta usted con un socio industrial? SI NO Trabajará su esposa/o en el negocio? SI NO Si la respuesta es a�rmativa, en qué rol o posición? Cuenta usted con socios capitalistas? SI NO Si la respuesta es a�rmativa, identi�que a todos los socios: Nombre Dirección Teléfono

Fecha en que le gustaría abrir la Franquicia: Ubicación preferida 1 2 3 4 INFORMACIÓN ADICIONAL: Por qué cree usted que puede operar una Franquicia de SALUD ACTIVA exitosamente?

En qué manera piensa usted que la Franquicia de SALUD ACTIVA puede ayudarle a usted con la realización de sus metas y objetivos personales?

Comentarios adicionales:

HOJA 2 de 2

Nombres y apellidos Dirección Ciudad Departamento o Estado País Teléfono (Domicilio) Teléfono (o�cina) Fax E-mail Fecha de nacimiento Documento de identidad Educación: Primaria Secundaria Universitaria Posgrado Otros Nombres de las instituciones educativas, títulos, diplomas y otros estudios:

EXPERIENCIA LABORAL: Descripción de su ocupación actual y de su ocupación anterior (indicar si trabaja de forma independiente o si es dueño de una empresa). Si pre�ere incluya hoja de vida. Fecha de permanencia Posición actual de hasta Empresa Dirección Teléfono Contacto de referencia Teléfono Responsabilidades

Fecha de permanencia Posición previa de hasta Empresa Dirección Teléfono Contacto de referencia Teléfono Responsabilidades

Describa sus principales capacidades:

Tiene usted experiencia en Franquicias? SI NO En caso a�rmativo describa su Experiencia:

Ha sido usted Franquiciado o Franquiciante? SI NO En caso a�rmativo indique nombres de las compañías y fechas:

METAS Y OBJETIVOS: Piensa usted trabajar en la Franquicia tiempo completo? SI NO Si la respuesta es negativa,Cuenta usted con un socio industrial? SI NO Trabajará su esposa/o en el negocio? SI NO Si la respuesta es a�rmativa, en qué rol o posición? Cuenta usted con socios capitalistas? SI NO Si la respuesta es a�rmativa, identi�que a todos los socios: Nombre Dirección Teléfono

Fecha en que le gustaría abrir la Franquicia: Ubicación preferida 1 2 3 4 INFORMACIÓN ADICIONAL: Por qué cree usted que puede operar una Franquicia de SALUD ACTIVA exitosamente?

En qué manera piensa usted que la Franquicia de SALUD ACTIVA puede ayudarle a usted con la realización de sus metas y objetivos personales?

Comentarios adicionales:

INFORMACIÓN FINANCIERA ACTIVOS PASIVOS Efectivo en bancos u otros $ Deudas por bancos $ Préstamos por cobrar $ Préstamos por pagar $ Acciones en la Bolsa $ Hipotecas a pagar $ Bienes raiz $ Impuestos prediales $ Sociedades $ Otras deudas: $ Vehículos $ Proveedores $ Otros activos (especi�car): $ Obligaciones laborales $ Aportes Coop. Y Fondos $ Ingresos para terceros $ Inventarios $ $ Construcciones y edi�caciones $ $ Maquinaria y equipos $ $ Valorizaciones $ $ $ $ $ $ TOTAL ACTIVOS $ TOTAL PASIVOS $ INGRESOS Fuente de Ingresos: Gastos Salarios $ Vivienda $ Salario del cónyuge $ Sostenimiento $ Bonos y comisiones $ Pago deudas $ Dividendos $ Educación $ Bienes raiz $ Seguros $ Otros (Explicar) $ Impuestos $ $ Otros (explicar) $ $ $ TOTAL INGRESOS $ TOTAL EGRESOS $ INFORMACIÓN GENERAL Se ha visto involucrado en una acción jurídica como demandante o demandado en los últimos diez años? SI NO Se ha declarado usted o su empresa en bancarrota o ha buscado amparo bajo concordato? SI NO Ha sido usted formalmente acusado de un delito criminal por alguna autoridad judicial? SI NO Si respondió a�rmativamente a cualquiera de las tres preguntas anteriores, describa las circunstancias y los sitios del caso o casos:

País de ciudadanía Certi�co que la información aquí expuesta es correcta, completa, y verdadera, Fecha Firma REFERENCIAS: FINANCIERAS Nombre de su banco Contacto de referencia Dirección Ciudad Teléfono Fax EMPRESARIALES Nombre de la empresa Contacto de referencia Dirección Ciudad Teléfono Fax PERSONALES Nombre Ocupación Dirección Ciudad Teléfono Fax ANEXOS A LA SOLICITUD DE FRANQUICIA Fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante legal y de los socios Constancias sobre la disponibilidad de los fondos para la inversión inicial Referencias bancarias y comerciales Balance comercial de los dos últimos años Declaraciones de renta de los dos últimos años o certi�cados de ingresos (sociedad y socios) Hoja de vida NOTA: SI SE TRATA DE UNA SOCIEDAD, LOS DOCUMENTOS DEBEN SER DILIGENCIADOS PARA CADA UNO DE LOS SOCIOSFavor enviar enviar el formulario diligenciado a: • NABB BUSINESS BOUTIQUE SAS franquicias@nabb.co • o por correo a la dirección Calle 124 No. 7-35 Of. 701, Bogotá D.C. - Colombia