Solicitud Justificacion De Medicamentos No Pos

I .Datos GeneralesActa No:Caso N:CiudadFecha de diligenciamientoTipo

AmbHospUrg

Nombre del AfiliadoEdadTipo de IdentificacinOtro

RCTICCCENUIPNo:__________________

I.P.S. AsignadaOficinaTipo de Afiliado

CotBenOtro

Mdico Tratante:SexoHistoria ClnicaFecha de Diagnstico

FMNo:DaMesAo

EspecialidadIPS que presta el servicio

II. Caso Clinico.

Diagnstico:

Codigo CIE

Descripcin del caso clnico (Breve resumen de la historia clinica del paciente) :

Tratamientos realizados (resumen de las prescripciones previas relacionadas con el caso clinico):

III.Medicamento No Pos solicitado

Numero ded

Grupo terapeuticodiasNumero deSolicitad

NoPrincipio(s) Activo(s)segn ATCConcentracionForma Farmaceutica:tratamiento:dosis diaaPosologia

1

2

3

IV.Medicamentos POS del mismo grupo terapeutico que se reemplaza o sustituyeNumero de

diasNumero deCantidad

NoPrincipio(s) Activo(s)ConcentracionForma Farmaceutica:tratamientodosis diaequivalente

1

2

3

Solicitud Justificacion De Medicamentos No Pos

V.Justificacion medicamento 1

Justificacion Genera

Seale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico

Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado

Justificacion medicamento 2

Justificacion General

Seale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico

Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado

Justificacion medicamento 3

Justificacion General

Seale la evidencia cientifica en casos similares con Grado de recomendacion y Relacione soporte cientifico bibliografico

Casuistica del ordenador sobre el medicamento solicitado

VI. Aspectos Relacionados con Farmaco y tecnovigilancia.

Seale las precauciones, contraindicaciones, efectos secundarios y toxicidad asociada con el empleo y abuso, del medicamento NO POS solicitado.

Medicamento 1

Medicamento 2

Medicamento 3

Consentimiento Informado.

Se ha obtenido cosentimiento Informado: SiNo

Nombre del mdico tratanteFirmaRegistro mdico

A LA SOLICITUD FAVOR ANEXAR:

COPIA DE DOCUMENTO IDENTIDADCOPIA FORMULA MEDICACOPIA HISTORIA CLINICA ACTUALIZADA

EPS-FT-121Mod. Julio/2008