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SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJOCódigo:

GR-CP03-FM05

Fecha de aprobación: Fecha que rige: SGD: Versión: Página: 02/05/2016 19/02/2016 SGD-2016-02 3 Ver pie de pagina

Tipo de Trabajo: MANTENIMIENTO REDES HIDROSANITARIAS Correo Electrónico:

ARCONSA Teléfono: 8964-9023////2665-2595

LUIS LOPEZ

28-Apr-16

2. Todo contratista debe conocer y cumplir con el Manual de Seguridad y Prevención de Riesgos Laborales y el Plan de Gestión Ambiental de CORIPORT. Los mismos se facilitaran al correo indicado en este formulario.

5. Debe contar con Póliza de Riesgos del Trabajo emitida por el Instituto Nacional de Seguros (según el Código de Trabajo).

Trabajadores Tipos de equipos y herramientas a utilizar en el proyecto# Nombre Cédula # Equipos y herramientas Cantidad # Equipos y herramientas Cantidad

1 Didier Villalobos Rivera 5-311-555 1 16

2 Mariano Cortes Rodriguez 5-298-464 2 17

3 Nelson Javier Morales Osorio 5-301-187 3 18

4 Dorian Castro Salazar 6-308-105 4 19

5 Emmanuel Pizarro Ortega 5-417-652 5 20

6 Adolfo Hernandez Tencio 3-239-810 6 21

7 David Gutierrez Chavarría 5-399-646 7 22

8 MARIA MAYELA SANDOVAL VALLE 7-0141-0477 8 23

9 LUIS LOPEZ BETANCOURT 2-496-036 9 24

10 JUAN CARLOS HERNANDEZ MARTINEZ 5-201-177 10 25

11 MARIO GERARDO CHAVARRIA JUAREZ 5-0176-0801 11 26

12 WILLIAM MORAGA MATARRITA 6-0323-0600 12 27

13 DONAL LOPEZ BARRIOS 5-179-340

MEJORAS AL SISTEMA HIDROSANITARIA

Responsabilidades del solicitante

Empresa Fumigadora: _________________________________ Antes

Nombre del contacto: ________________________________________ Acatar las órdenes de limpieza según la empresa fumigadora.

Teléfono de emergencia ________________________________________ Acondicionar el sitio según lo pida la empresa fumigadora.

Informar al el personal de la fecha, hora y zonas donde se va a realizar la fumigación. Colocar rotulación que indique que el área está siendo fumigada.

# ______________________________________ Verificar que el área es evacuada antes de la fumigación.

Área a fumigar __________________________________

Después

Horario de fumigación La limpieza es responsabilidad del personal de cada área que se fumigue.

Gestionar adecuadamente los residuos que deje la empresa luego de fumigar.

Diurno ( ) Nocturno ( )

Solicite a la fumigadora

1.Hojas de seguridad de los productos (MSDS) 2.2. Copia del Permiso de Funcionamiento de la empresa vigente

2.Plan de fumigación que incluya:

2.4. Identificación de riesgo asociado al contacto con los productos que se aplicarán en las áreas públicas y restringidas2.1. Fecha de ejecución

2.3. Nombre de cada uno de los productos que se emplearán

2.6. Descripción del procedimiento de aplicación y los cuidados previos y posteriores a la fumigación (incluir tiempos de aislamiento del sitio)2.5. Equipo de protección que se utilizará al realizar la fumigación

1- Horario en que se realizará el trabajo DIURNO Desde: 6AM Hasta: 5PM

2- Zonas o Áreas de los trabajos AREA 2 Ubicación Exacta: FRENTE A LA ANTIGUA TERMINAL AEREA LADO AEREO

3- Tipos de Señalización MALLA PREVENTIVA ANARANJAD//CONOS Algún otro:

4- Fechas Fecha de Inicio: 28-Apr 30-Jun Total de días que durará el trabajo: 60

5- Encargado de los trabajos Nombre: LUIS LOPEZ Cédula 2-496-036 Teléfono: 8964-9023

6- Datos de los vehículos a utilizar Placa Tipo de vehículo

CL-210316 PLATAFORMA

734952 BUSETA

EE-25763 BACK HOE

CL-275864 PICK UP 150883

CL-150883 CAMION GANADERO

644226 AUTOMOVIL

Firma de solicitante:____________________

Fecha de entrega formulario: _____________________

Firma Autorización CAS Firma de autorización Operaciones o Mantenimiento

Observaciones:

Firma de cierre por Operaciones o Mantenimiento______________________________________________________

I PARTE. INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE

luislopezcr@gmail.com

Solicitado por la Empresa:

Responsable de la Empresa:

Empresa responsable del trabajo: (en caso de ser realizado por una tercera parte)

Fecha de la Solicitud:

Permiso # (para uso CORIPORT)

1. La empresa solicitante del permiso de trabajo en el AIDOQ se compromete a realizar únicamente los trabajos especificados en este documento.

3. Cualquier modificación al alcance de este trabajo necesitará aprobación previa y por escrito por parte de CORIPORT.

4. Todo contratista debe utilizar el equipo de protección personal requerido y será responsable de proveer este a sus trabajadores.

6. Los cambios realizados sin previa autorización darán lugar al reclamo por daños y perjuicios contra el contratista y la posible sanción de no contratar más sus servicios.

Descripción de los trabajos que se van a desarrollar: Informar con detalle si se van a realizar cambios en la distribución de espacios, sistemas (eléctricos, datos, telefonía, aire acondicionado, mecánicos).

Informar si los trabajos se van a realizar en zonas de tránsito del Aeropuerto (pasajeros, vehículos, aeronaves).

II PARTE. EN CASO DE FUMIGACION COMPLETAR TAMBIEN LO SIGUIENTE DE NO SER ASI OMITA ESTA PARTE

Permiso de Funcionamiento de fumigadora:

III PARTE. TRABAJOS EN PROCESO

Fecha de Finalización:

7. Materiales peligrosos que se vayan a utilizar durante el trabajo (adjuntar hojas MSDS):

Yo_______________________________________________cédula_____________________, responsable de los trabajos antes descritos, recibí la información de la empresa CORIPORT S.A. que forman parte de los requisitos de seguridad ocupacional e higiene ambiental y tengo pleno conocimiento de la aplicación de la legislación que regula la actividad que se va a realizar en el AIDOQ. Me comprometo a seguirlas, acatarlos y en caso que se incumpla cualquiera de las anteriores, libero que cualquier responsabilidad de toda índole a la empresa Coriport S.A. (Adjuntar copia Cédula)

IV PARTE. USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE OPERACIONES Y CALIDAD, AMBIENTE y SySO

1. Se debe de contar al menos con una de las dos firmas requeridas. ** En caso de no contar con todas las firmas deberá ser escoltado por personal de CORIPORT. 2. Verificar si es requerida una Nota Informativa. 3. De acuerdo a la descripción del trabajo el responsable de Calidad, Ambiente y SySO evaluara la necesidad de solicitarle a la empresa solicitante el Plan de Seguridad y Salud Ocupacional. 4. El responsable de Operaciones y Mantenimiento designara un responsable para la supervisión e inspección final del trabajo.

V PARTE. INSPECCIÓN FINAL