Solicitud Sleeve Gastrico
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8/18/2019 Solicitud Sleeve Gastrico http://slidepdf.com/reader/full/solicitud-sleeve-gastrico 1/2 Señora ___________________________ Seguros de Vida Suramericana SA E. S. D. Ref.: RECURSO DE REPOSICIÓN EN SU!SIDIO DE APE"ACIÓN CON#RA NE$ACIÓN DE REC"A%O DE PÓ"I&A P"AN SA"UD C"'SICO (A%I"IAR _____________ ________________________ ma)or de edad* +ecino de !arran,ui--a* con cdu-a de ciudadan/a No ________________* den0ro de- 0rmino -ega- ) con e- o12e0o de in0er3oner ) sus0en0ar recurso de re3osici4n ) en su1sidio de a3e-aci4n con0ra -a NE$ACIÓN DE REC"A%O DE PÓ"I&A P"AN SA"UD C"'SICO (A%I"IAR _____________de fec5a 67 de a1ri- de 896* 3or considerar-a no acorde con -a rea-idad de -os re,uerimien0o 3ara acceder a- S"EEVE $'S#RICO so-ici0ado. RAZONES DE HECHO Y DE DERECHO 6;. "a -imi0aci4n a -a co1er0ura ,ue us0edes refieren en su negaci4n de rec-amaci4n de 34-i<a en e- numera- d seña-a =>d? #engas un /ndice de masa cor3ora- ma)or de @9* o un /ndice de masa cor3ora- igua- o ma)or a B ) menor de @9* 3ero sufras de a-guna de -as siguien0es enfermedades: dia1e0es* 5i3er0ensi4n con 3resiones ma)ores a 6@99 ) en 0ra0amien0o con dos o ms medicamen0os 3ara e- con0ro- de -a 3resi4n ar0eria-* a3nea de- sueño diagnos0icada median0e 3o-isomnograf/a* 5i3er0ensi4n 3u-monar* enfermedad coronaria* fa--a cardiaca o ar0ro3a0/a mecnica inca3aci0an0e en rodi--a* cadera* 0o1i--o o co-umna>F 8;. Desde 5ace ms de un año mi mdico 0ra0an0e 5a sido e- Dr. Car-os Sa-es Puccini e- cua- remi0i4 en su resumen de 5is0oria c-/nica ) como se de0a--a en e- mismo ,ue se aneGa* ,ue mi /ndice de masa cor3ora- es de @9.H7* es decir so1re 3asa e- /ndice de @9 ,ue us0edes es0a1-ecen como re,uisi0o 3ara a3ro1ar e- rec-amo de mi 34-i<a.
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8/18/2019 Solicitud Sleeve Gastrico
http://slidepdf.com/reader/full/solicitud-sleeve-gastrico 1/2
Señora ___________________________Seguros de Vida Suramericana SAE. S. D.
Ref.: RECURSO DE REPOSICIÓN EN SU!SIDIODE APE"ACIÓN CON#RA NE$ACIÓN DE REC"A%ODE PÓ"I&A P"AN SA"UD C"'SICO (A%I"IAR _____________
________________________ ma)or de edad* +ecino de !arran,ui--a*con cdu-a de ciudadan/a No ________________* den0ro de- 0rmino-ega- ) con e- o12e0o de in0er3oner ) sus0en0ar recurso de re3osici4n )en su1sidio de a3e-aci4n con0ra -a NE$ACIÓN DE REC"A%O DE PÓ"I&AP"AN SA"UD C"'SICO (A%I"IAR _____________de fec5a 67 de a1ri- de896* 3or considerar-a no acorde con -a rea-idad de -os re,uerimien0o3ara acceder a- S"EEVE $'S#RICO so-ici0ado.
RAZONES DE HECHO Y DE DERECHO
6;. "a -imi0aci4n a -a co1er0ura ,ue us0edes refieren en su negaci4n derec-amaci4n de 34-i<a en e- numera- d seña-a =>d? #engas un /ndice de
masa cor3ora- ma)or de @9* o un /ndice de masa cor3ora- igua- o ma)ora B ) menor de @9* 3ero sufras de a-guna de -as siguien0esenfermedades: dia1e0es* 5i3er0ensi4n con 3resiones ma)ores a 6@99) en 0ra0amien0o con dos o ms medicamen0os 3ara e- con0ro- de -a3resi4n ar0eria-* a3nea de- sueño diagnos0icada median0e3o-isomnograf/a* 5i3er0ensi4n 3u-monar* enfermedad coronaria* fa--acardiaca o ar0ro3a0/a mecnica inca3aci0an0e en rodi--a* cadera* 0o1i--o oco-umna>F
8;. Desde 5ace ms de un año mi mdico 0ra0an0e 5a sido e- Dr. Car-osSa-es Puccini e- cua- remi0i4 en su resumen de 5is0oria c-/nica ) como sede0a--a en e- mismo ,ue se aneGa* ,ue mi /ndice de masa cor3ora- es [email protected]* es decir so1re 3asa e- /ndice de @9 ,ue us0edes es0a1-ecen comore,uisi0o 3ara a3ro1ar e- rec-amo de mi 34-i<a.
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;. Ac0ua-men0e cum3-o con -os re,uisi0os eGigidos 3ara 3oder rec-amare- cum3-imien0o de -a PÓ"I&A P"AN SA"UD C"'SICO (A%I"IAR ___________
PETICIONES
6. ue se sir+a re3oner -a decisi4n de no acceder a -a rec-amaci4n de -aPÓ"I&A P"AN SA"UD C"'SICO (A%I"IAR ___________ 1asado en e-conce30o ,ue =>e- 3acien0e no cum3-e con e- /ndice de masa cor3ora-re,uerido 3ara -a cirug/a de S-ee+e $as0rico>F.
PRUEBAS
Con e- fin de 3ro1ar e- derec5o rec-amado. %e 3ermi0o a--egar -ossiguien0es documen0os:
a? Co3ia de- resumen de 5is0oria c-/nica de- Dr. Car-os sa-es PucciniJ%dico #ra0an0e? donde se es3ecifica mi /ndice de masa cor3ora-.
ANEXOS
K "o anunciado en ac3i0e de 3rue1as* en 6* fo-ios L0i-es.
NOTIFICACIONES
_____________________________________________________
A0en0amen0e*
___________________
C.C. ________________
