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INSTITUTO TECNOLOGICO DE LOS MOCHIS

Solicitud de inscripcin.

FECHA: _____de__________de_____________

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________

(apellido paterno, apellido materno, nombre (s))

FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ESTADO CIVIL:________________________________

DIRECCIN:

CALLE Y NUM. ________________________________ COLONIA:______________________________________

CIUDAD: _____________________________________ ESTADO:______________________________________

CDIGO POSTAL: ____________ TEL, CASA :__________________ TEL. CEL. ___________________________

CORREO ELECTRNICO ________________________________________

NOMBRE DE LA ESCUELA DE PROCEDENCIA: ______________________________________________ PROMEDIO____________

RECIBI Y REVIS

________________

Original para cotejar y copiasDOCUMENTOS SOLICITADOSDOCUMENTOS ENTREGADOS1

1CERTIFICADO DE BACHILLERATO O EQUIVALENTE

ACTA DE NACIMIENTO ( )

( )1CURP ( )*1

*1DICTAMEN DE REVALIDACIN O EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS

COPIA DE FORMA FM 9 (EN CASO DE SER EXTRANJERO) ( )

( )

( )

( )1

*1

COPIA DE COMPROBANTE DE CUOTA POR CONCEPTO DE INSCRIPCIN

CERTIFICADO MDICO( )

( )

* Cuando aplique

PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

CARRERA A CURSAR:

CARRERA

REVISION 1 7/JUNIO/2011