Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz³n... · 2017-12-20 · Curso:...

Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz

Solución de

Problemas

Mediante el

Uso de

Análisis

Causa Raíz


Programa

Día 1: Mañana : Expectativas - Introducción – Conceptos Básicos -Tipos de fallas

Tarde: Jerarquizacion de problemas - Cuantificación del impacto

Día 2: Mañana : Ejercicios Jerarquización de Problemas

Tarde : Análisis Causa Raíz – Diferenciación de Causas Raíces por tipo

Día 3: Mañana : Análisis Causa Raíz - Ejercicios

Tarde: Análisis costo - riesgo - beneficio

Día 4: Mañana : Análisis costo - riesgo – beneficio para Soportar Decisiones

Tarde : Análisis costo - riesgo – beneficio - Ejercicios

Día 5: Mañana : Sistema Gerencial para la Solución de Problemas

Tarde: Sistema de Seguimiento Problemas Crónicos


Mostrar un sistema estructurado para la solución

de problemas que ayude a los participantes a

evitar la destrucción continua de valor en sus

procesos

Objetivo General


• Lograr la definición correcta de un problema como paso

fundamental para solucionarlo

• Asegurar una adecuada cuantificación del impacto de cada

problema con el objeto de focalizar los esfuerzos en los más

importantes y poder comprobar la rentabilidad de las

soluciones propuestas para resolverlos

• Mostrar una metodología sencilla, pero muy eficaz, para

conseguir las causas raíces físicas y latentes de un problema,

así como sugerir a la gerencia sobre aspectos fundamentales

para su atención

Objetivos Específicos


• Comprender un método rápido para la justificación de las

soluciones a un problema, mediante un análisis de los

beneficios / riesgos que conlleva la solución o no de una causa

raíz, versus el costo de solución

• Mostrar un esquema apropiado para reportar los resultados de

un ACR

• Sugerir un sistema de seguimiento a los problemas, un sistema

gerencial y un sistema de comunicación como garantes de la

solución continuada de los problemas crónicos

Objetivos Específicos (cont.)


Tipos de falla

• Fallas en componentes/equipos/sistemas

• Desviaciones operacionales/pérdida de

eficiencia

• Problemas administrativos/médicos/otros

Tipos de falla según su frecuencia

• Fallas/eventos aislados de alto impacto

(Donde se tiende a poner mayor atención)

• Fallas crónicas o recurrentes

(Por donde normalmente se destruye mas valor)


Deberá darse mayor atención a las Fallas Crónicas o

Recurrentes, las cuales denominaremos “Problemas”

en este taller

Las solución de estos Problemas redundará en una

reducción inmediata del riesgo de ocurrencia de

“Eventos Mayores” o “Catastróficos”, ya que éstos

tienen SIEMPRE su origen en causas comunes a los

problemas crónicos

La metodología de ACR tratada aquí se aplica a

cualquier tipo de falla (Evento esporádico o Crónico)


Cada 20.000 defectos en

un sistema crean

6.500 ordenes de trabajo por año

Causantes de

10 Incidentes

menores que causan

1 Major Incident1 Evento Catastrófico

Mientras

crezcan los

defectos ....

...crece la

probabilidad

de un evento

mayor


1 Evento Catastrófico

Cada 20.000 defectos en

un sistema crean

6.500 ordenes de trabajo por año

Causantes de

10 Incidentes

menores que causan

20 – 30% de los costos(*)

60-70 % del lucro cesante

70 – 80% de los costos(*)

30-40 % del lucro cesante

(*) Mantto. correctivo


Definición del

Problema(un problema bien definido es un problema mitad resuelto)


Definición del Problema

El problema es lo que causa la pérdida. Es el dolor.

No debe hacerse referencia a la posible causa.

Ejemplos:

• “Fallas Recurrentes Bombas P-1002” y no

“Problemas de Cavitación Bombas P-1002”

• “Baja Producción Crudo Pozo W-105” y no

“Problemas de arenado Pozo W-105”

• “Fallas Intercambiadores E-2112” y no “Corrosión

Intercambiadores E-2112”


Definición del problema

• Qué: Enunciado del Problema.

• Qué no es: Deberá buscarse alguna relación del problema con otra situación

similar donde no se producen fallas.

• Cuándo: Cuándo comenzó? o Cuándo ocurre (guardia de noche, luego de un

mantenimiento, a pocos minutos del arranque, después de una modificación de

sistema). Deberá buscarse alguna relación del problema con la hora / fecha de

ocurrencia

• Cuándo no es: Deberá buscarse alguna relación del problema con la hora / fecha

en que no ocurre o en las que no existía este problema.

• Dónde: Dónde ocurre? Sitio específico (en una plataforma muy lejana, justo al

lado de un equipo con altas vibraciones, en los platos superiores de la torre).

Deberá buscarse alguna relación del problema con la localidad de ocurrencia.

• Dónde no es: Deberá buscarse alguna relación del problema con la localidad

donde no ocurre.

• Impacto: (importante llevar a $/año)

• Seguridad:

• Ambiente:

• Producción:

• Costo de mantenimiento:


Definición del problema (ejemplo)

Qué: Fallas Recurrentes Cintas Transportadoras de Arena

Qué no es: En las Cintas Transportadoras de piedra picada

Cuándo: Uso con arena húmeda

Cuándo no es: Uso con arena seca

Dónde: Planta Oriental

Dónde no es: Resto Plantas

Impacto:

Seguridad: No. Existe potencialidad de accidente si se

produce rotura súbita de la cinta.

Ambiente: No

Producción: 233 M$/año

Costo de mantenimiento: 56 M$/año


Definición del problema (ejercicio)

Tome un problema crónico de su área de trabajo y defínalo según el

esquema:

Qué:

Qué no es:

Cuándo:

Cuándo no es:

Dónde:

Dónde no es:

Impacto:

Seguridad:

Ambiente:

Producción:

Costo de mantenimiento:


Jerarquización de

Problemas


Método para jerarquizacion de los problemas

Recurrentes según su impacto

• Listas de malos actores (todas las familias de equipos)

• Reportes de gestión

• High lights operacionales

• SAP (costos de Mantto).

• Reportes de Confiabilidad

• Entrevistas a personal clave

Resultado: lista jerarquizada de problemas

recurrentes según impacto económico ($/año),

Donde el impacto económico estará

representado por la exposición al riesgo


La exposición al riesgo será entendida comoel impacto que tendrá un evento o grupo deeventos en el futuro si no hacemos nada enel presente para cambiar la expectativa.

Puede ser expresado en términos de:

• Probabilidad x consecuencia

ó

• Frecuencia x consecuencia


Ejemplos

1. La cinta transportadora PC-9514 falla tres veces por mes. Las

consecuencias son: 1.200$ de penalización por ocasión, con

costos típicos de reparación de 200$

Exposición al Riesgo = (3x12) x (1.200 + 200) = 50.400$/año

2. Se estima que en el sistema de tubería de Propano XL-12,

puede ocurrir una fuga masiva de hidrocarburo 1 vez en 10

años y que existe una probabilidad de ignición de 50%. Esto

produce un riesgo de explosión de 1 en 20 años. Si la

consecuencia de la explosión es de 1 millón de $,

Exposición al Riesgo = (1/20) x 1.000.000$ = 50.000$/año


3. Las fallas recurrentes en válvulas de bloqueo en servicio HF

han producido las siguientes pérdidas de oportunidad en la

planta de Alquilación: Ago 02 (180 M$), Mar 03 (320M$) y

Ene 04 (170 M$).

Exposición al riesgo = (180+320+170)/2.45

= 273 M$/año

4. Cada falla del Compresor K-5401 tiene un impacto de 560M$

en costos de mantenimiento (repuestos, asistencia técnica,

contratos). La estadística indica que falla cada 4.5 años.

Exposición al Riesgo = (1/4.5) x 560 = 124.4 M$/año

Si la información detallada sobre costos de mantenimiento no

está disponible pueden tomarse valores estándares.


Ejemplos:

Falla de rodamientos en bombas: 4.500 $

Falla en sellos mecánicos en bombas: 6.000 $

Falla en sellos mecánicos dobles en bombas: 8.500 $

Falla de rodamientos en motores eléctricos: 3.000 $

5. Las Bombas P-2714 A/B/C sufrieron 23 fallas durante

los últimos 12 meses. Las fallas fueron por sellos

mecánicos y rodamientos en igual cantidad.

Exposición al Riesgo = 23 x (6.000+4.500)/2 = 120.7

M$/año


Problemas Recurrentes Área Conversión Media

# PROBLEMACOSTOS

MANTEN.

PÉRDIDAS

DE

OPORT.

TOTAL

1 Fallas Recurrentes Válvulas Bloqueo HF 273 273

2 Fallas Compresor K-5401 124.2 124.2

3 Fallas Recurrentes Bombas P-2714 A/B/C 120.7 120.7

4 Fallas Recurrentes Cinta Transp. PC-9514 7.2 43.2 50.4

5 Baja Confiabilidad Tubería de Propano XL-12 15 35 50

IMPACTO M$/AÑO


Riesgo adicional. Se presenta en $/año y es usado cuando el impacto

medible no es evidente.

CASO TIPICO: La fuga de gas que se convierte en explosión

La fuga en si misma representa un bajo impacto (pérdida de hidrocarburo). Igualmente se

requerirá de gastos por reparación, limpieza, multas, etc. Sin embargo, el mayor impacto

es el riesgo de que la fuga consiga una fuente de ignición, resultando en una explosión

que cause daños a personas y equipos. Por esta razón, las consecuencias de una fuga de

gas incluyen la probabilidad de una explosión. Así,

Exposición

al Riesgo

Consecuencia incluye: Probabilidad X Probabilidad de X Consecuencias

de la Fuga de gas de la Ignición del gas Causar Heridas/daños de Heridas/daños

incluye: Probabilidad X Consecuencia

de una fuga de gas de la fuga de gas


Evento Expresado en Árbol de Fallas

Daños a personas

Y/o equipos por

Explosión de

Fuga de gas

Ocurrencia

De

Explosión

Daño

A personas

Ocurrencia de

Consecuencia

De daño

Presencia

De

Fuga

Presencia

De fuente

De ignición

PersonaPresente

Es afectada

Presencia

De personas

Daño a equipos


Ejemplo

Las bombas P-512 A/B (una respaldo de la otra) proveen

agua de enfriamiento a una máquina de alta velocidad.

Entre las dos suman 14 fallas en los últimos 12 meses

(TPPF = 2 bombas X 12 meses/ 14 fallas = 1.7 meses). El

TPPR es de 8 días. En caso de falla de ambas bombas

(doble contingencia) se incurre en una Pérdida de

Oportunidad de 680 M$. ¿Cuál es la Exposición al Riesgo

en esta situación? ¿Conviene gastar 250 M$ en

modificación del sistema/adecuación hidráulica de las

bombas?


Exposición al Riesgo (debido solo a los impactos en

mantenimiento) = 14 x (6.000+4.500)/2 = 73.500 $/año

El Riesgo Adicional considera la probabilidad de la doble

contingencia en virtud de la alta exposición a ese riesgo,

debido a la frecuencia de fallas. Así, la Probabilidad de que

una bomba falle mientras la otra se encuentra en

reparación causa el Riesgo Adicional.

B

A

P-512


En promedio 7 fallas por año (c/b) x exposición de 8 días,

resulta en una PF = 7x8/365 = 0.153 ó 15.3 %

Exposición al Riesgo (debido al Riesgo Adicional) = 0.153 X

680 M$ = 104 M$/año

Exposición al Riesgo Total = 73.500 + 104.000 = 177.500

$/año

¿Conviene gastar 250 M$ en modificaciones del

sistema/adecuación hidráulica de las bombas?

???????


Problemas Recurrentes Área Conversión Media

# PROBLEMACOSTOS

MANTEN.

PÉRDIDAS

DE OPORT. TOTAL

1 Fallas Recurrentes Válvulas Bloqueo HF 273 273

2 Fallas Recurrentes Bombas P-512 A/B 73.5 104 177.5

3 Fallas Compresor K-5401 124.2 124.2

4 Fallas Recurrentes Bombas P-2714 A/B/C 120.7 120.7

5 Fallas Recurrentes Cinta Transp. PC-9514 7.2 43.2 50.4

6 Baja Confiabilidad Tubería de Propano XL-12 15 35 50


Cuantificación Impacto (ejercicio)

Tome el problema de su área y cuantifique el impacto

anual en $/año. Visualice si existe riesgo adicional y

calcúlelo.


Metodología de

Análisis Causa Raíz


Diagrama de flujo

Árbol Lógico

Línea de tiempo

Espinas de Pescado

Tormenta de ideas

Esquema Causa-efecto

Análisis de Cambios

Recolección de Data

Pareto

Trípode

Histograma

Diagramas de Correlación

Arbol de fallas

Grupo generador

Soluciones Creativas

Análisis lógico

Herramientas Típicas de Análisis de Fallas


Fundamentos del análisis causa raíz

LesionadoEfecto

Caída (causa)

Efecto

Falta mantto. (Causa)

Efecto

Piso mojado (causa)

Efecto

Válvula fugando (causa)

Efecto

Causado por

Causado por

Causado por

Causado por

• Causas y efectos son la misma cosa

• Se dan pasos pequeños

• La cadena interminable de causas y

efectos debe detenerse cuando la

solución a una causa se escape del

alcance de la gerencia

• Cada efecto puede tener una o

varias causas (formación raíz del

árbol)

• Cada causa debe ser validada antes

de continuar bajando a otras causas.


Metodología de Análisis Causa Raíz – Diagrama Causa Efecto

Evento

Manifestaciones

de la Falla

Hipótesis

Causa Raíz Físicas

Causa Raíz Humanas

Causa Raíz Latentes

BCRA 3.32Atención Gerencia

Raíces Físicas Intermedias


Causas Raíces• Causa Raíz Física

Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina directamente la

falla. Su solución resuelve la situación de falla. Ej.: Material empaquetadura

inadecuado.

• Causa Raíz Humana

Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física. Ej.: Selección

inadecuada de la empaquetadura.

• Causa Raíz Latente (Organizacional)

Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la

ocurrencia de las causas raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que la

falla no se repita en el equipo/sistema estudiado o en uno similar. Se basa en que el

origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal

supervisorio o de la gerencia. Ej.: Falta de adiestramiento, incumplimiento prácticas/

procedimientos, MDC (manejo de cambio) no realizado o incompleto (falta de

actualización de la información), entre otros.


Definición de Causa Raíz

Se refiere a la(s) causa(s) más básica(s)

que puede(n) ser razonablemente

identificada(s) y que la gerencia tiene

control para prevenir

La razón más básica para una

falla/problema/deficiencia que si es

corregida prevendrá la recurrencia


OPERADOR

(LÍDER)

ESPECIALISTAS

MANTENEDOR

INGENIERO PROCESOS

FACILITADOR

PROGRAMADOR

CONFORMACIÓN BASICA Equipos Naturales de Trabajo

Expertos en el Manejo y

Operabilidad de

Sistemas y Equipos

Expertos en

Reparación y

Mantenimiento

de Sistemas y

Equipos

Visión Sistémica

de la Actividad

Expertos en Áreas Especificas

Especialistas en GSP

Asesor

Metodológico

Visión Global

de Procesos


Análisis Causa Raíz: Caso “Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B”

Las bombas P-6501A/B fueron instaladas nuevas 5 años atrás. Sustituyeron a

otras de vieja tecnología (sobre todo de sellado) debido a un aumento de

capacidad de la unidad. Tienen una frecuencia de fallas de 13 c/u. 60% son

atribuidas a sellos mecánicos y 40% a rodamientos (estadística de fallas). Las

fallas de sellos mecánicos se han evidenciado que se producen en 30% de los

casos por efectos de fatiga del material de las caras, fuelle y otras partes de los

sellos, producidas por los golpes mecánicos derivados de un problema crónico

de altas vibraciones de estas bombas. 70% de las fallas son ocasionadas por

efecto del sobrecalentamiento y erosión de las caras producidos por baja

presión y bajo flujo del líquido de barrera (lubricante de las caras de los sellos).

Fueron descartadas causas de sobrecarga y degradación o corrosión, las

cuales junto con fatiga, sobrecalentamiento y erosión representan las causas

típicas de fallas de componentes mecánicos.


Definición del problema

Qué: Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B de la Unidad CD-1

Qué no es: Fallas en las Bombas P-7501 A/B de Azufre-1 (similares pero

con distinto sistema de sellado). Las bombas anteriores fallaban muy poco.

Cuándo: Desde el comienzo de operación, luego de un aumento en la

capacidad de la unidad CD-1. Las fallas se incrementaron desde la primera

vez que llevaron las bombas a reparar en el taller mecánico.

Cuándo no es: Ocurrían menos fallas antes de llevar la primera bomba al

taller.

Dónde: Planta CD-1

Dónde no es: Azufre-1

Impacto:

Seguridad: No. Existe potencialidad de accidente si se

produce fuga súbita a través de lo sellos mecánicos.

Ambiente: No. Potencialidad de escape de HC a la atmósfera.

Producción: 158 M$/año

Costo de mantenimiento: 95 M$/año


FALLAS RECURRENTES P-6501A/B

FALLAS RODAMIENTOSFALLAS DE SELLOS MEC. Manifestaciones

Evento

FATIGA EROSION

GOLPES CONTINUOSBAJA PRES./FLUJO

LIQUIDO BARERA

ALTA VIBRACION

60%

30%

40%

70%DEGRADACIÓN O CORROSIÓN

SOBRECARGASOBRECALEN-

TAMIENTO


Análisis Causa Raíz: Caso “Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B” (cont.)

Luego de una investigación, avalada por el fabricante y el departamento de Ing. de Procesos

(quienes especificaron los requerimientos operacionales de las bombas), pudo determinarse que

éstas fueron especificadas para un rango mayor (futuro) de operación, previendo un nuevo

aumento de capacidad. Esto produce que para el esquema actual de operación, las bombas

operan por debajo del flujo mínimo recomendado por el fabricante para operación continua, lo cual

ocasiona un problema conocido como “Recirculación Interna”, estado inestable que produce altas

vibraciones. Fue descartada cualquier otra causa de vibración inducida mecánicamente

(desalineación, desbalance, entre otras).

Por otro lado, el problema de bajos flujo y presión del liquido de barrera se encontró debido a la no

adquisición de un sistema de presurización automática de sellos (peso de 80%), el cual es

requisito fundamental para la buena operación de los sellos. Se desconocía de la existencia de

esta tecnología. En paralelo debía realizarse la presurización manualmente, cosa que no fue

realizada apropiadamente debido a sobrecarga en las actividades de los operadores. Al existir un

alto número de bombas con este tipo de sello, la presurización manual se hacía impráctica. A esta

causa se asignó un peso de 20%.




Evento

FATIGA EROSION


LIQUIDO BARERA

ALTA VIBRACION

60%

30%

40%

70%

OPERACIÓN POR

DEBAJO FLUJO MINIMO

SELECCIÓN CARÁCTER.

INADECUADAS

FALTA CONCIENCIA

EFECTOS BAJO FLUJO

ADIESTRAMIENTO /

COMUNICACION

RECIRCULACIÓN INTERNA

CRF

CRH

CRL

AG

INDUCCIÓNMECÁNICA

SOBRECALEN-

TAMIENTO




Evento

FATIGA EROSION


LIQUIDO BARERA

ALTA VIBRACION

60%

30%

40%

70%

OPERACIÓN POR

DEBAJO FLUJO MINIMO


INADECUADAS

FALTA CONCIENCIA

EFECTOS BAJO FLUJO

ADIESTRAMIENTO /

COMUNICACION


CRF

CRH

CRL

AG

SOBRECALEN-

TAMIENTO

SINTEMA DE PRSUR.

INADECUADO

MALA SELECCION

DESCONOCIMIENTO

TECNOLOGIAS EXIST.

CONGRESOS /

SEMINARIOS

SOBRECARGA DE

ACTIVIDADES

OPERADOR NO

REALIZA PRESUR. MANUAL20%

80%


Análisis Causa Raíz: Caso “Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B”

(cont.)

Por su parte las fallas de los rodamientos, las cuales alcanzan 40% del total,

son debidas a daños por fatiga y a sobrecarga axial. Ambos daños son

evidentemente visibles en el material de los rodamientos. La sobrecarga,

que según el grupo evaluador tiene un peso de 60% en las fallas de

rodamientos, se ha visto debida a un excesivo empuje axial causado por la

instalación inadecuada de los rodamientos en el taller. Al no disponerse de la

herramienta de torque recomendada con hincapié en el manual de

mantenimiento de estas bombas, los mecánicos realizaban el apriete a

“pulso”. El manual no era consultado por estar en inglés. La fatiga, con 40%

del peso, al igual que en los sellos mecánicos, es debida a la alta vibración

presente en estas bombas.




Evento

GOLPES CONTINUOS

EROSION

FATIGABAJA PRES./FLUJO

LIQUIDO BARERA

ALTA VIBRACION

60%

30%

40%

70%

OPERACIÓN POR

DEBAJO FLUJO MINIMO


INADECUADAS

FALTA CONCIENCIA

EFECTOS BAJO FLUJO

ADIESTRAMIENTO /

COMUNICACION


CRF

CRH

CRL

AG

SOBRECALEN-

TAMIENTO

SINTEMA DE PRSUR.

INADECUADO

MALA SELECCION

DESCONOCIMIENTO

TECNOLOGIAS EXIST.

CONGRESOS /

SEMINARIOS

SOBRECARGA DE

ACTIVIDADES

OPERADOR NO

REALIZA PRESUR. MANUAL

20%80%

FATIGA

ALTA VIBRACION

SOBRECARGA

EMPUJE AXIAL

EXCESIVO

MECANICOS NO

SIGUEN PROCED. FABR.

NO EXISTE CULTURA CONSULTA

INFOR. TECNICA (INGLES)

CULTURA

DOCUMENTACION


Resultados ACR

1. 34% (30x60+40x40=34%) del problema causado por altas vibraciones

debidas a bajo flujo

Recom: instalar línea de recirculación al tanque de succión para garantizar

flujo mínimo. Emitir memo a ing. de procesos para mencionar éste y otros

casos donde se han sobre estimado las bombas con las consecuencias

vistas. Costo: 78 M$

2. 33.6% (70x60x80=33.6%) del problema causado por inadecuado

sistema de presurización.

Recom: instalar nuevo sistema de presurización automático de sellos,

incluyendo nuevos planes API para enfriamiento. Invitar a fabricante para

que dicte charla técnica. Costo: 239 M$

3. 24% del problema causado por instalación inadecuada de rodamientos

Recom: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas técnicas a

grupo de mecánicos por parte del fabricante. Sin costo.

4. 8.4% (70x60x20=8.4%) del problema causado por sobrecarga

actividades operador

Recom: nuevo sistema de presurización automático


Procedimientos

Diseño

Administración del Mantenimiento

Orden y Limpieza

Adiestramiento

Comunicaciones

Organización

Conflicto de Metas

Integridad de Equipos

Defensas

Condiciones promotoras de error humano

Causas Raíces Latentes más Comunes


¿Cuáles son las Causas Raíces

Latentes de los problemas

actuales de su Organización?


Cada problema tiene asociadas distintas

Causas Raíces Latentes

• Accidentes

• Fallas recurrentes de Equipos

• Bajos TPEF

• Prolongación paradas programadas

• Alcances de mantenimiento fuera del óptimo

• Altos costos de mantenimiento

• Otros


BAJA CONFIABILIDAD TORRE REG. HF

BAJO ESPESOR PARED MODO DE FALLA

AUMENTO VELOC. CORROS. FIN VIDA UTIL

Causas Raíces

Físicas

Causas Raíces

Humanas

AGUA > 1% TEMP. FONDO > 220C

FALTA DIFUSION

PROCEDIMIENTOCausas Raíces

Latentes

MODO DE FALLA

¿Cómo puede?

¿Cómo puede?

¿Cómo puede?

¿Por qué?

Hipótesis

Descartadas

Descripción del Evento

PROCESO MAS CORROSIVOMATERIAL INADECU.

¿Cómo puede?

INCUMPLIM.

PROCEDIMIENTO

FALTA CONCIENTIZAR

OPERADOR

Atención GerenciaCULTURA

DOCUMENTACIONTRABAJO

EN EQUIPO

50% 50%


Ejercicio

La bomba P-5213 falló en forma catastrófica por falla de los

rodamientos e inoportuna intervención del operador, quien no se

percató a tiempo del daño. Este descuido se atribuyó al relajamiento

en las rutinas normales del operador. La falla del rodamiento se

encontró debida a su instalación inadecuada, lo cual producía

excesiva carga axial sobre el mismo y su consecuente

recalentamiento. El personal del taller seguía un procedimiento “típico”

(pero incorrecto para el caso de esta bomba) para la instalación del

rodamiento, sin verificar el procedimiento muy bien detallado en los

manuales del fabricante. Los manuales no son generalmente

consultados porque están en inglés y usualmente se encuentran

disponibles en un edificio lejano al taller. El representante del

fabricante de la bomba asistió a los mecánicos durante el armado y

adiestró a un grupo de ellos para evitar futuros problemas.

Realice el Análisis Causa Raíz correspondiente a este evento,

llegando hasta la(s) causa(s) latente (s) y los aspectos de Atención

Gerencial.


Ejercicio

El Condensador de tope de la torre lavadora de una planta de tratamiento

de propano falló por fugas internas en Marzo 99. Al analizar la causa de la

falla, se encontró que se debió al uso de una empacadura de material

inadecuado (asbesto) para el servicio (vapor de media presión). Meses

antes se había reemplazado el vapor de baja presión por media sin verificar

el material de la empacadura. Fue reemplazada por acero inoxidable según

normas. Luego, durante la parada de la planta en Dic 99, el equipo fue

abierto para Inspección y le fue instalada nuevamente la empacadura de

asbesto, ya que fue la información que todavía aparecía en la lista de

empacaduras de la planta. El equipo falló por la misma causa en marzo

2000. La penalización por ambas fallas sumó 930 M$. Encuentre las causas

raíces latentes y los aspectos gerenciales para ambas fallas.


Ejercicio

Realice el Análisis Causa Raíz a un

problema de su localidad. Complete datos

que no posea, los cuales podrá actualizar

una vez regrese a su sitio de trabajo.

Encuentre las causas raíces latentes y los

aspectos gerenciales.


Así, podría resultar:

1. 27% del problema causado por Incumplimiento Procedimiento Inspección del

Equipo

Recom: Impartir talleres de actualización en técnicas de inspección de equipos

estáticos. Costo: 35 M$

2. 22.3% del problema causado por diseño inadecuado del equipo.

Recom: Realizar modificaciones de diseño sugeridas por el fabricante. Costo: 146

M$

3. 16% del problema causado por Incumplimiento Procedimiento Operación del

Equipo

Recom: Cumplir con procedimiento (traducido). Sin costo.

4. 5.4% del problema causado por Uso Material Empaquetadura Inadecuado

Recom: Utilizar solo material inoxidable AISI 316.

Agrupamiento de Resultados de un ACR

En casos complejos de análisis podrían generarse una gran cantidad de causas raíces

relacionadas. En estos casos se recurre al agrupamiento de distintos tipos de causas

raíces en, por ejemplo, “Incumplimiento de Procedimientos”, “Falta Pericia Personal de

Mantenimiento”, “Diseño Inadecuado”, entre otros.


Análisis Costo

Beneficio Riesgo


Optimización del costo industrial

Operación

Diaria

Data

Histórica

Confiabilidad

Gestión

Costos

Identificación

de problemas

Jerarquización de costos

Descripción de problemas

Identificación

de las soluciones

Potenciales

Optimización mantenimiento

Opciones de cambio de diseño

Evaluación de

Factibilidad

Evaluación de proyectos

(Rentabilidad)

Estrategias de mantenimiento

Cambios

Planes de operación

Y mantenimiento


Optimización del costo industrial

Cambios

Reingeniería Rediseño

Aplican solo si primero son agotados los recursos para mejora vía plan de

mantenimiento o mediante mejores Prácticas o procedimientos operacionales.

Generalmente aplican para situaciones en las que la oportunidad asociada a la

utilización de la nueva tecnología es muy grande, para lo cual debe existir una

sustentación avalada por el análisis costo - beneficio - riesgo.

(Las justificaciones técnicas ya no son suficientes)

Debe vencerse el paradigma: “para mejorar la confiabilidad / seguridad se

requieren realizar cambios”, debemos reemplazarlo por: debemos exprimir los

activos


Objetivos en Conflicto

• Menores costos

de mantenimiento

• Menores costos

de operación

• Menos paradas

Gaste menos Gane más

• Mayor confiabilidad

• Mejores resultados

• Mayor vida útil

• Mayor seguridad


Las Razones en la Industria

Para Gastar Dinero

• Mejorar Confiabilidad

• Mejorar Eficiencia (incluye productividad)

• Extender Vida Útil

• Cumplimiento de Requerimientos Legales

• “Brillo” (Impresión de los Clientes, Moral y otros Intangibles)


Ejercicio

Las bombas P-6501A/B tienen una frecuencia de fallas de 13 c/u.

Aunque no se ha producido la parada de la planta por parada de ambas

bombas, existe el riesgo que esto suceda, debido a la alta frecuencia

de fallas y el TPPR de 8 días. De producirse la parada de ambas

bombas, la parada de la planta produciría una pérdida de oportunidad

de 730M$.

Con el objeto de evitar mayor número de fallas, dos mecánicos realizan

semanalmente labores de mantenimiento preventivas (limpieza planes,

presurización manual, entre otras). Se consumen en total 18 h/h

semanales.

Se plantea el árbol del análisis indicando la ponderación de cada ramal

del esquema sobre el impacto total del problema.

Estudie, mediante la aplicación del Análisis Costo Beneficio Riesgo, la

factibilidad de llevar a cabo las recomendaciones surgidas del ACR.


FALLAS RODAMIENTOS

FALLAS RECURRENTES

BOMBAS XX

(4 en total. Fondo de Torre)

FALLA DE SELLOS

MECANICOS

60% 40%FALLAS

RODAMIENTOS¿Cómo puede?

¿Por qué?

¿Cómo puede?

Causa Raíz Física

Causa Raíz Humana

INADECUADA

INSTALACION

RODAMIENTOS

NO SE SIGUEN

PROCEDIMIENTO

FABRICANTE

NO EXISTE CULTURA

CONSULTA INFORMACIÓN

FABRICANTE (INGLES)

MECÁNICOS

ENSAMBLAN EQUIPOS

SEGÚN SU PROPIA

EXPERIENCIA


SOBRECARGA

SOBRECARGAFATIGA

CORROSIÓN70% 30%CORROSIÓN

FATIGAEROSIÓN

DESGASTE

(Falta

Lubricación)¿Cómo puede?

¿Cómo puede?

30%

¿Por qué?

¿Cómo puede?

Causa Raíz Física

Causa Raíz Humana

ALTAS

VIBRACIONES

RECIRCULACIÓ

N INTENA

BOMBA OPERADA

POR DEBAJO FLUJO

MÍNIMO

Causa Raíz Latente

LÍNEA RECIRCULACIÓN NO

SOLICITADA EN DISEÑO

¿Cómo puede?


FALLA DE SELLOS

MECANICOS60%

ALTAS

VIBRACIONES

CORROSIÓN40%SOBRECARGA

DESGASTE 60%

¿Cómo puede?

CORROSIÓN

FATIGAEROSIÓN

SOBRECARGA¿Cómo puede?

40%

¿Por qué?

¿Cómo puede?

¿Cómo puede?

Causas Raíces Físicas

Causas Raíces Humanas

INADECUADA

LUBRICACIÓN CARAS

TUBERÍAS

BLOQUEADAS U

OBSTRUIDAS

VÁLVULA CHECK ALEJADA

DE BRIDA SELLOOPERADOR CIERRA

VÁLVULA


FALTA TRAZA DE

VAPOR

CHECKS EN MAL

ESTADO

CHECKS DE

DISEÑO/CALIDAD

INADECUADOS

NO SELECCIONADO

SEGÚN PIPING

CLASS

INSTALACIÓN SITIO

INADECUADO

INSTALACIÓN

INCORRECTA

NO APLICADA

BUENA PRÁCTICA

DE INGENIERÍA

NO INSTALADO

DURANTE/LUEGO

DE INSTALACIÓN

NO APLICADA BUENA

PRÁCTICADE

INGENIERÍA

¿Cómo puede?

40% 40% 20%


Resultados del ACR de las Fallas

Recurrentes Bombas XX

• 60x40+40x30 (36%) = Línea recirculación no solicitada en diseño

Bajo flujo

• 40x70 (28%) = Cultura No se siguen procedimientos escritos

para armado bombas

• 60x60x20 (7.2%) = No aplicada buena Práct. Ing. Falta traza

vapor

• 60x60x40 (14.4%) = No aplicada buena Práct. Ing. Check alejado

brida

• 60x60x40 (14.4%) = No seleccionada Check según P. Class

Check de Sub Total: 36% calidad/diseño inadecuados

Total 100%


Recomendaciones del ACR de las Fallas

Recurrentes Bombas XX

• Traducir manual (incluir en carpeta bomba), Charla a

mecánicos por fabricante rodamientos. Sin costo (28%)

• Instalar Líneas de recirculación en ambas parejas de

bombas. Costo: 62M$. Tiempo pago: 2.1 años, TIR=X%,

VPN=YM$. (36%).

• Reubicar Checks, o instalar trazas vapor, y reemplazarlos

por unos adecuados al piping class. Bajo costo. (36%).

• Instalar sellos dobles con sistema de recirculación Plan

API 53. Costo 135M$. Tiempo pago: 3.5 años, TIR=X%,

VPN=YM$. (36%)

Ver Análisis Costo Beneficio en Anexos


Claves para Comunicar las

Recomendaciones

• Generar un Reporte Consistente y Profesional

para cada Análisis

• Realizar reuniones con responsables de Toma de

Decisiones para presentar las Recomendaciones

y Establecer un Plan de Acción antes de finalizar

la reunión


Esquema Reporte del ACR

• Resumen Ejecutivo: debe ser un todo. Incluye la descripción del problema,

causas raíces encontradas y las recomendaciones para su solución. Deberá

ser firmado por todos los integrantes del análisis.

• Introducción

• Descripción del Problema

• Causas Raíces Validadas: Deberá justificarse cada causa raíz encontrada,

incluyendo las intermedias, pero exceptuando las causas raíces humanas.

• Causas Raíces Descartadas: Deberá justificarse cada hipótesis descartada,

incluyendo las intermedias.

• Conclusiones

• Recomendaciones

• Anexos: Esquema Causa Efecto, soporte evidencias, etc.


Cómo se asegura la exitosa implantación de

Solución de Problemas

(“Esta es nuestra cultura de trabajo”)

• Implantar un sistema de gerencia basado

en rendición de cuentas

• Implantar sistema de comunicación y

reconocimiento


Sistema Gerencial

para la Solución de

Problemas


Sistema de GerenciaObjetivos

• Controlar y retroalimentar la gestión del

proceso de Solución de Problemas

• Incrementar la comprensión y

compromiso de cada miembro de la

organización con la dirección estratégica

del proceso de Solución de Problemas


Sistema de Gerencia

Comité GuíaFacilitador

Equipos Naturales

de Trabajo

Plan de Solución de

Problemas

Implementa

Monitorea

Indicadores Gestión

Retroalimenta

Publica

Comunica

Fallas/

Incidentes

Reportes

Adiestra

Dirección

Estratégica


IMPLANTACIÓN PROCESO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Formación y

adiestramiento Grupos

de Análisis y

facilitadores de ACR

Identificación

problemas comunes y

asignación a grupos

especiales de análisis

Realizar por equipos los

ACR de problemas

TOP´s

Levantamiento lista de

problemas recurrentes

jerarquizados según

impacto (Riesgo)

Eliminación causas raíces

físicas y latentes previa

verificación del

costo/beneficio/riesgo

Visualizar Aspectos de

Atención Gerencial

Elaboración plan de


Seguimiento:

•Aplicación/homologación

metodología y reporte

adecuado de los análisis

•Paretos de las causas

raíces físicas y latentes

Designación Champion

de Solución de

Problemas

Adiestramiento básico

niveles gerenciales en

ACRImplantación sistema de

rendición de cuentas•Árbol de análisis con causas raíces latentes

•Soluciones de bajo costo

•Soluciones con su ACBR

•Reporte


Conformación del Sistema Gerencial para

la Solución de Problemas

Listado y jerarquización de los

problemas del Mejorador

Justificación de laspropuestas de cambio

Guía de Solución de Problemas

PLAN DE TRABAJO

Sistema de Seguimiento

Análisis causa - raíz

de los problemas TOP 10

Identificación ponderada

de las soluciones

Conformación de

los equipos de

trabajo


Sistema de Comunicaciones


Objetivo General:

• Ayudar al entendimiento y destacar rol de la

gente.

• Comunicar el estado actual y a dónde

vamos.

• Entender y trabajar en prioridades comunes

“trabajo en equipo”.

• Desarrollar confianza, retroalimentar,

celebrar logros, estimular interés y nuevas

ideas.

• Comunicar potencial de oportunidades de

mejora.

• Mantener el proceso como motivador hacia

el logro personal y del negocio.

Sistema de

Comunicaciones


A quién va dirigido

Jefes de Dpto.

y Sección

Accionistas y

Junta

Directiva

Gerentes

SupervisoresTrabajadores

Terceros

Sistema de

Comunicaciones


Actividades:

• Reuniones

Aprobatorias. Campaña

Motivacional.

Arranque.

Reinducción.

Seguimiento y

reforzamiento

Evaluación.

Sistema de

Comunicaciones


Reuniones Aprobatorias

Plan de Solución de Problemas

Presentación audiovisual

Sistema de

Comunicaciones


Campaña Motivacional(Generación de Expectativas a nivel Corporativo)

• Pendones.

• Paneles en sitios de acceso público.

• Mini-afiches para escritorios.

• Tarjetas.

Sistema de

Comunicaciones


¡ARRANQUE!

“Cara A Cara”

• Presentaciones itinerantes de los líderes.

• Material divulgativo: Trípticos, Chapas.

• Material de Apoyo.

Sistema de

Comunicaciones


Reinducción al personal

Alineación con:

Dirección estratégica y Plan de


Sistema de

Comunicaciones


Seguimiento

• Reuniones “Cara A Cara”. c/6 meses, en cascada.

• Inclusión de reseñas en Carta Informativa de Presidencia y Gerencia a Junta Directiva.

• Desayunos Presidencia y Gerencia General con Jefes y Coordinadores. trimestralmente.

• Envío de material informativo sobre avances del Plan.

Reforzamiento

Incorporación en la Intranet de los avances del Plan de Solución de Problemas

Carteleras Informativas.

Mensajes alusivos y alentadores hacia la consecución de metas.

Establecer sistemas de reconocimiento como estímulo al progreso.

Utilizar calendario anual de la empresa para divulgar los éxitos del PlanSistema de Comunicaciones


Sistema de Comunicaciones

Actividad Medio Dirigido a Lapso propuesto

Reuniones aprobatorias Reuniones con presentación audiovisual .... •Accionistas.

•Junta Directiva

Campaña Motivacional

(Generación de

Expectativas)

• Pendones.

• Paneles en sitios de acceso público.

• Afiches escritorios

• Tarjetas.

Corporativo

Arranque en cascada

“Cara A Cara”

• Presentaciones audiovisuales itinerantes de los

líderes.

• Reuniones por c/ Gerencia /Dpto /Sección.

• Material informativo, trípticos, chapas.

Corporativo:

• Gerentes, Jefes, Superv. Coord. Personal Campo y Producción y Administrativo a todos los niveles.

• Terceros

Reinducción Talleres para alinear al personal con la Visión, Misión,

Valores y Objetivos Organizacionales. Corporativo

Seguimiento • Carta informativa.

• Reuniones “Cara a Cara” en cascada.

• Desayunos con la Presidencia y Gerencia.

• Material informativo sobre avances del Plan.

Accionistas.

Gerentes, Jefes, Superv y Coordinadores.

Niveles seleccionados.

Reforzamiento • Intranet: Cuadro de Mando, Visión, Misión, Valores,

Objetivos y Políticas.

• Carteleras informativas.

• Mensajes Motivacionales

• Calendario.

• Sistema Reconocimiento (estímulo)

Corporativo


Sistema Seguimiento

Problemas

Recurrentes


Clasificación de Estatus

El estatus de los problemas se clasificará de acuerdo a la siguiente nomenclatura:

• S: Solucionado. Debe considerarse un tiempo prudencial para evaluar la efectividad

de las soluciones, para considerar el problema como solucionado.

• SX: Aplicadas las soluciones que esperan solucionar el problema y se espera por un

período de tiempo prudente para notificarlo como Solucionado.

• TAA: Terminado Análisis con solución e implantación definida. Deberá disponerse de

un reporte de ACR, firmado por el equipo de trabajo, donde se indiquen causas

raíces, recomendaciones y responsables.

• TAB: Terminado Análisis con solución e implantación por definir. Deberá disponerse

de un reporte de ACR, firmado por el equipo de trabajo, donde se indiquen causas

raíces, recomendaciones y responsables.

• EA: En Análisis. Indica que el problema se encuentra en análisis por un equipo

predefinido de trabajo.

• NI: Análisis aun no iniciado.


Información Requerida

• Ubicación (Refinería, Área Operacional, Planta, Equipo/instalación

asociada)

• Nombre del Problema

• Tipo de Problema (Puntual o Recurrente)

• Impacto: (Perdidas de Oportunidad, Costos de Mantenimiento)

• Clasificación de estatus

• Fecha estimada de solución

• Fecha de solución


Anexos


Proceso Solución de Problemas a Través del ACR

• Adiestramiento básico de niveles gerenciales en la herramienta de ACR

• Designación de un Champion de Solución de Problemas

• Formación y adiestramiento de grupos de análisis y Facilitadores de ACR

• Levantamiento de lista de problemas recurrentes, jerarquizados según su

impacto (Riesgo). Listados por UM, Complejo, Refinería y CRP

• Realizar por equipos de las áreas los ACR de los problemas TOP´s

• Se identifican problemas comunes a varias áreas y se asignan grupos

especiales de Análisis.

• Seguimiento a aplicación/homologación metodología, reporte adecuado de

los análisis.

• Seguimiento a través de Paretos de las Causas Raíces Físicas y Latentes

• Eliminación de las Causas Raíces Físicas y Latentes previa verificación del

Costo-Beneficio-Riesgo


Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).1. Propuesta. Bs*US$=

Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Línea d e Rec irc ula c ión Bom b a s XX

Eva lua d o p or: Em ilio Tre jo Ind ic a d or Fec ha Ene-02

2. Situación Actual.

2.1. Eventos p eriód ic os Fa lla s Rec urrentes

Prob a b ilid a d o frec uenc ia 4 5

Consec uenc ia s:

Ma no d e ob ra Bs. 4.000 5.000

Ma teria les Bs.

Pa ra d a d e l sistem a Bs.

Consulta s/ leg a l/ o tros Bs.

TOTAL Bs. 4.000 5.000

Exp osic ión d e riesg o a c tua l

(Frec uenc ia x Costo) Bs. 16.000 25.000

2.2. Efic ienc ia op era c iona l

Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs.

Uso d e m a teria les Bs.

Costo d e la la b or Bs.

Otros c ostos c onsta ntes Bs. 20.000 25.000

TOTAL Bs. 20.000 25.000

Impacto total Bs. 36.000 50.000

(a c tua l)

3. Otros factores.

Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Línea Recirculación Bombas XX


Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (PROPUESTO).1. Propuesta.



2. Después de la modificación.

2.1. Eventos p eriód ic os


Consec uenc ia s:

Ma no d e ob ra Bs. 4.000 5.000

Ma teria les Bs.

Pa ra d a d e l sistem a Bs. 0 0


TOTAL Bs. 4.000 5.000

Exp osic ión riesg o resid ua l



Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs. 0


Costo d e la la b or Bs. 5.000 7.000

Otros c ostos c onsta ntes Bs.

TOTAL Bs. 5.000 7.000


(p ropuesto)

3. Otros factores.



Solicitud de cambio EVALUACION DE RETORNO1. Propuesta.



Ca teg oría d e l c a m b io : Ob je tivo : Leg a l a b so luto / Req uer. seg urid a d

Ma yor si Neg oc io va ria b le / Benef. seg urid a d x

Form a l Benefic enc ia e inta ng ib les

Menor

2. Costo del cambio.Minim o Má xim o Nota s.

Diseño e Ing eniería Bs. 0 0

Ma no d e ob ra Bs. 62.000 65.000

Ma teria les Bs.


Otros c ostos Bs.

COSTO TOTAL Bs. 62.000 65.000

3. Beneficios del cambio.Mínim o Má xim o

Im p a c to to ta l (Ac tua l) Bs. 36.000 50.000 p or a ño

Im p a c to Tota l (Prop uesto) Bs. 9.000 17.000 p or a ño

TASA DE RETORNO Bs. 27.000 33.000 p or a ño

4. Valor económico.Má s la rg o Má s c orto Prom ed io

Períod o d e re to rno d e inv. 2,4 1,9 a ños 2,1 a ños

Períod o d e re to rno req . 2 a ños

Prim a p a g a d a p or seg urid a d , Mínim o Má xim o

a c a ta m iento o inta ng ib les Bs. 11.000

Rec om end a c iones

Próxim a a c c ión

Métod o d e a ud ito ría

Eva lua d o p or Ind ic a d or Fec ha

Cheq uea d o p or Ind ic a d or Fec ha



Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).

1. Propuesta. Bs*US$=

Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Se llos Dob les Bom b a s XX



2.1. Eventos p eriód ic os Fa lla s Rec urrentes


Consec uenc ia s:

Ma no d e ob ra Bs. 6.000 7.000

Ma teria les Bs.



TOTAL Bs. 6.000 7.000

Exp osic ión d e riesg o a c tua l



Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs.


Costo d e la la b or Bs.

Otros c ostos c onsta ntes Bs. 20.000 25.000

TOTAL Bs. 20.000 25.000


(a c tua l)

3. Otros factores.

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2

Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Sellos Dobles Bombas XX


Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (PROPUESTO).

1. Propuesta.




2.1. Eventos p eriód ic os


Consec uenc ia s:

Ma no d e ob ra Bs. 6.000 7.000

Ma teria les Bs.

Pa ra d a d e l sistem a Bs. 0 0


TOTAL Bs. 6.000 7.000

Exp osic ión riesg o resid ua l



Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs. 0


Costo d e la la b or Bs. 1.000 1.500

Otros c ostos c onsta ntes Bs.

TOTAL Bs. 1.000 1.500


(p ropuesto)

3. Otros factores.

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1



Solicitud de cambio EVALUACION DE RETORNO

1. Propuesta.



Ca teg oría d e l c a m b io : Ob je tivo : Leg a l a b so luto / Req uer. seg urid a d

Ma yor si Neg oc io va ria b le / Benef. seg urid a d x

Form a l Benefic enc ia e inta ng ib les

Menor

2. Costo del cambio.Minim o Má xim o Nota s.

Diseño e Ing eniería Bs. 0 0

Ma no d e ob ra Bs. 135.000 145.000

Ma teria les Bs.


Otros c ostos Bs.

COSTO TOTAL Bs. 135.000 145.000

3. Beneficios del cambio.Mínim o Má xim o

Im p a c to to ta l (Ac tua l) Bs. 44.000 60.000 p or a ño

Im p a c to Tota l (Prop uesto) Bs. 7.000 15.500 p or a ño

TASA DE RETORNO Bs. 37.000 44.500 p or a ño

4. Valor económico.Má s la rg o Má s c orto Prom ed io

Períod o d e re torno d e inv. 3,9 3,0 a ños 3,5 a ños

Períod o d e re torno req . 2 a ños

Prim a p a g a d a p or seg urid a d , Mínim o Má xim o

a c a ta m iento o inta ng ib les Bs. 71.000

Rec om end a c iones

Próxim a a c c ión

Métod o d e a ud ito ría

Eva lua d o p or Ind ic a d or Fec ha

Cheq uea d o p or Ind ic a d or Fec ha

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Mal

Apriete

Sup. Empacadura

Sucia/en mal estado

Empacadura

Inadecuada C.R.F

Instalada

Empacadura

Incorrecta

C.R.H

Cambio de

Material no

cumplió MDC

C.R.L

Tubo Roto Fuga Flotante

Falla E-5,

DEA

Fugas

Internas

Evento

Modo de

Falla

C.R.L: Causa Raíz Latente

C.R.H: Causa Raíz Humana

C.R.F: Causa Raíz Física

Ejemplo de ACR


Caso de Estudio: Incendio en Enfriador de Aceite E1-A

Con el objeto de extraer y limpiar el haz de tubos del enfriador de

aceite lubricante E1-A del Turbogenerador a Gas T/G-22, un par

de mecánicos removían la sección canal del equipo. Al estar un

de los últimos pernos atascado, los mecánicos recurrieron al uso

de un soplete para cortarlo. Al momento en que se suelta el

perno, se produce una pequeña apertura de las bridas, saliendo

aceite atomizado, incendiándose y produciendo quemaduras a

los mecánicos y daños a las instalaciones. El accidente se

produce el día antes de Navidad.


Diagrama de flujo simplificado de la

consola de lubricación

Pic

E-1 b

E-1a

Tanque

de

Aceite Bombas de aceite

Filtros

Enfriadores

A s

A s

Aceite a

válvulas de

control

Retorno de

aceite

Aceite a cojinetes


UNION BRIDADA CASCO-CANAL

LADO CASCO (ACEITE) LADO CANAL (AGUA)

HOJA DE TUBOS

EMPACADURA

CONDICION NORMAL


Apertura súbita

de las Bridas


Incendio en

Enfriador E1-A

Presencia de

Llama

Presencia de

Combustible

EVENTO

MODOS U

OBSERVACIONES

Fuga de

Acetileno

Fuga en Tubería o

Equipo Adyacente

Fuga Aceite

Lubricante

Atomizado

Cómo Puede?

Aceite

a Presión

Apertura Mínima de

las Bridas

Cómo Puede?

Durante

Desapernado


Aceite

a Presión

Cómo Puede?

Equipo Alineado

(en Servicio)Equipo no

Bloqueado con

Discos Ciegos

Cómo Puede?

C.R.F.Equipo no Drenado

Incumplimiento

ProcedimientoC.R.H.

Por Qué?

Exceso de

Confianza/

Percepción

Inadecuada del

Riesgo

Desconocimiento

Procedimiento

Presión de

Tiempo:

Navidad/

Muchos

trabajos en

Paralelo

C.R.L.


Ensamblaje

Incorrecto en

Mantto.

Ensamblaje

Incorrecto

Original

Diseño Permite

Ensamblaje

incorrecto

Cómo Puede?

Ensamblaje

Incorrecto

Válvula en

Posición

Intermedia

Mala

Interpretación

Indicación

Cómo Puede?

Equipo Alineado

(en Servicio)

Válvula de 6

vías no Bloquea

C.R.F.

C.R.H.

C.R.L.

Cómo Puede?


Condición normal Condición en t/g-22

Válvula de 6 vías


Presencia de

Llama

Uso

Soplete

Alta Tensión

en el Perno

Perno

Corroído Presión de

TiempoPercepción

Inadecuada del

Riesgo

Procedimiento

de Desapernado

Inadecuado

Efecto de la

Presión Interna

Torque de Apriete

Excesivo C.R.L.

C.R.F.

C.R.F.

Cómo Puede?

Cómo Puede?

Método más

Rápido y de

Menor Esfuerzo

Se Requiere Cortar Perno

Atascado y de Difícil Acceso

Cómo Puede?

C.R.L.


SECUENCIA DE CAUSAS DE ACCIDENTES

ACCIDENTE

VENTANA LIMITADA DE OPORTUNIDAD ACCIDENTE

SECUENCIA DE CAUSAS

GERENCIA

STAFF

SUPERVISOR LINEA

OPERADOR/MANTENEDOR

DEFENSAS

DECISIONERRADA

FALLALATENTE

PRE-CONDICION

ACTOINSEGURO

CAUSAS RAICESLos accidentes son consecuencia

de ventanas de oportunidad (fallas)

en diversas líneas de defensas bajo

la presencia de una falla latente

que se origina en:

• Procedimientos.

• Diseño.

• Administración del Mantenimiento.

• Orden y Limpieza.

• Adiestramiento.

• Comunicaciones.

• Organización.

• Conflicto de Metas.

• Integridad de Equipos

• Defensas.

• Condiciones promotoras de error humano.

.

Método Trípode


A. Falla en los Sistemas de Defensa: ¿Cuál fue la medida o sistema quefalló en última instancia para conducir al accidente (Sistema dedetección Gas/Fuego, Plan de Emergencia, Medios de Evacuación ySalidas de Emergencia, Sistemas de Alivio, protecciones, interlocks yde alarmas, etc ?.

B. Actos Inseguros:¿Cuál acción u omisión por parte del operador/ejecutorcondujo directamente al accidente?

C. Pre-Condición: ¿Cuál fue la condición psicológica o situacional deloperador/ejecutor que promovieron los actos inseguros?

D. Causas Raíces/Fallas Latentes: ¿Cuáles fueron los problemassubyacentes que condujeron a las pre-condiciones?.

E. Decisiones Erradas: ¿Cuáles decisiones crearon las Causas Raíces?


Las verdaderas causas raíces de unaccidente son las causas latentes quese conjugaron para producirlo.

Eliminarlas será el único camino paraevitar accidentes similares y está en laSupervisión y Gerencia la mayorresponsabilidad para lograr esteobjetivo.


Ejemplo

PROYECTO: instalación de un sistema de presurización automático de sellos para

bombas P-6501A/B

Pasos a seguir para realizar el análisis CRB

1. Identificar y definir el evento periódico o riesgoso (averías, fallas de equipos,

accidentes o incidentes) que se eliminará o minimizará con la propuesta de

inversión o gasto

Ejemplo

Fallas recurrentes P-6501A/B

2. Estimación del rango estimado de la frecuencia o probabilidad de ocurrencia

del evento riesgoso, antes y después de ejecutado el proyecto (mejora)

Ejemplo:

Antes: 26 fallas, 42%(33.6+8.4)=11 fallas por falta del sistema de presurización

adecuado + otra causa resuelta en paralelo.

Rango: 9-13, después: 0.33-0.5 fallas (data de experiencia en otras

aplicaciones similares)


Pasos a seguir para realizar el análisis CRB (cont´n)

3. Cálculo de consecuencias (rango) del evento riesgoso antes y después de

ejecutado el proyecto

Ejemplo:

Antes: después:

Costos Mantto. (Fallas sellos mecánicos)

8.000-9.000$/falla 8.000-9.000$/falla

4. Se estima el rango del costo de la mejora

Ejemplo

Proyecto: Instalación nuevo sistema de presurización. Costo: 220 - 250 m$

5. Calcular el retorno de la inversión

Hoja de calculo.........


Evaluación C/B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).1. Propuesta.

Solicitud No. 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B

Evaluado por: Emilio Trejo Indicador trejoe Fecha 06/04/2001


2.1. Eventos periódicos Fallas sellos Mecánicos

Probabilidad o frecuencia 9 13

Consecuencias:

Mano de obra Bs.

Materiales Bs. 8.000 9.000

Parada del sistema Bs.

Consultas/legal/otros Bs.

TOTAL Bs. 8.000 9.000

Exposición de riesgo actual

(Frecuencia x Costo) Bs. 72.000 117.000

2.2. Eficiencia operacional

Costo de enegía y combust. Bs.

Uso de materiales Bs. 0 0

Costo de la labor Bs. 30.000 40.000 39$/h-h

Otros costos constantes Bs.

TOTAL Bs. 30.000 40.000


(actual)

3. Otros factores.


Evaluación C/BIMPACTO TOTAL (PROPUESTO).1. Propuesta.




2.1. Eventos periódicos

Probabilidad o frecuencia 0,33 0,5

Consecuencias:

Mano de obra Bs.




TOTAL Bs. 8.000 9.000

Exposición riesgo residual




Uso de materiales Bs. 5.000 10.000

Costo de la labor Bs. 10.000 15.000

Otros costos constantes Bs.

TOTAL Bs. 15.000 25.000


(propuesto)

3. Otros factores.


2. Costo del cambio.Minimo Máximo Notas.

Diseño e Ingeniería Bs. 0 0

Mano de obra Bs.

Materiales Bs. 220,000 250,000


Otros costos Bs.

COSTO TOTAL Bs. 220,000 250,000

3. Beneficios del cambio.Mínimo Máximo

Impacto total (Actual) Bs. 102,000 157,000 por año

Impacto Total (Propuesto) Bs. 17,640 29,500 por año

RETORNO Bs. 84,360 127,500 por año

4. Valor económico.Más largo Más corto Promedio

Período de retorno de inv. 2.96 1.73 años 2.34 años

Período de retorno req. 2 años

Prima pagada por seguridad, Mínimo Máximo

acatamiento o intangibles Bs. -35,000 81,280

Recomendaciones

Próxima acción

Método de auditoría

Evaluado por Indicador Fecha

Chequeado por Indicador Fecha


Incluyendo el Riesgo Adicional

(Doble Contingencia)

P-6501a/b

Situación actual

Fallas: 13 c/u (42%=5.46 fallas por sello mecánico)

Exposición al riesgo = probabilidad x consecuencia de la

de falla

Pf = 5.46x8/365 = 0.12 (12%)

Er = 0.12 x 730M$ = 87.360 $

Situación futura

Fallas: 0.4 C/U (fallas por sello mecánico)

Er= pf x cf

Pf = 0.4x8/365 = 0.0088

Er = 0.0088 x 730M$ = 6.400 $

Rango

Antes: después:

82.000-92.000$ 5.400-7.400$


Evaluación C/B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).1. Propuesta.




2.1. Eventos periódicos Fallas sellos Mecánicos

(Averías, fallas de equipos, accidentes o incidentes) Notas-probab. eventos.

Mínimo Máximo

Probabilidad o frecuencia 9 13 por año

Consecuencias: Mejor caso Peor caso Notas-costo eventos.

Mano de obra Bs. por ocasión

Materiales Bs. 8.000 9.000 por ocasión

Parada del sistema Bs. por ocasión

Consultas/legal/otros Bs. por ocasión

TOTAL Bs. 8.000 9.000 por ocasión

Exposición de riesgo actual

(Frecuencia x Costo) Bs. 72.000 117.000 por año


Mínimo Máximo Notas-costos operac.

Costo de enegía y combust. Bs. por año

Uso de materiales Bs. 0 0 por año

Costo de la labor Bs. 30.000 40.000 por año 39$/h-h

Otros costos constantes Bs. 82.000 92.000 por año Riesgo Adicional

TOTAL Bs. 112.000 132.000 por año

Impacto total Bs. 184.000 249.000 por año

(actual)

3. Otros factores.

Incluy.

Riesgo

Adicio.


Evaluación C/BIMPACTO TOTAL (PROPUESTO).1. Propuesta.




2.1. Eventos periódicos

Probabilidad o frecuencia 0,33 0,5 1 cada 3 y 1 cada 2 años

Consecuencias:

Mano de obra Bs.




TOTAL Bs. 8.000 9.000

Exposición riesgo residual




Uso de materiales Bs. 5.000 10.000

Costo de la labor Bs. 10.000 15.000

Otros costos constantes Bs. 5.400 7.400

TOTAL Bs. 20.400 32.400


(propuesto)

3. Otros factores.

Incluy.

Riesgo

Adicio.


Solicitud de cambio EVALUACION DE RETORNO1. Propuesta.


Categoría del cambio: Objetivo: Legal absoluto/Requer. seguridad

Mayor si Negocio variable/Benef. seguridad si

Formal Beneficencia e intangibles

Menor

2. Costo del cambio.Minimo Máximo Notas.

Diseño e Ingeniería Bs. 0 0

Mano de obra Bs.

Materiales Bs. 220,000 250,000


Otros costos Bs.

COSTO TOTAL Bs. 220,000 250,000

3. Beneficios del cambio.Mínimo Máximo

Impacto total (Actual) Bs. 184,000 249,000 por año

Impacto Total (Propuesto) Bs. 23,040 36,900 por año

RETORNO Bs. 160,960 212,100 por año

4. Valor económico.Más largo Más corto Promedio

Período de retorno de inv. 1.55 1.04 años 1.30 años

Período de retorno req. 2 años

Prima pagada por seguridad, Mínimo Máximo

acatamiento o intangibles Bs. -204,200 -71,920

Recomendaciones

Próxima acción

Método de auditoría

Evaluado por Indicador Fecha

Chequeado por Indicador Fecha

Incluy.

Riesgo

Adicio.


Resultados ACR

1. 42% del problema causado por inadecuado sistema de

presurización.

Recom: instalar nuevo sistema de presurización automático de

sellos, incluyendo nuevos planes API para enfriamiento. Invitar al

fabricante para que dicte charla técnica. Costo: 239 M$

2. 34% del problema causado por altas vibraciones debidas a

bajo flujo

Recom: instalar línea de recirculación al tanque de succión para

garantizar flujo mínimo. Emitir memo a ingeniería de procesos para

mencionar este y otros casos donde se han sobre estimado las

bombas con las consecuencias vistas. Costo: 78 M$

3. 24% del problema causado por instalación inadecuada de

rodamientos

Recom: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas técnicas

a grupo de mecánicos por parte del fabricante. Sin costo.

Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz³n... · 2017-12-20 · Curso:...

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