Sonoanatomia Hombro

8/13/2019 Sonoanatomia Hombro

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Resumen

El ultrasonido (US) musculoesqueltico es una tc-

nica de exploracin cada vez ms utilizada en la pato-

loga reumatolgica, ya que permite de manera inocua,

cmoda, dinmica, a bajo costo y con una gran sensibi-

lidad explorar en tiempo real un rea anatmica como

el hombro. La tcnica ha sido progresivamente adoptada

por los clnicos desde hace unos 10 aos. Las razones son

esencialmente prcticas: siendo el US una prolongacin

del examen fsico, permite al clnico realizar una corre-

lacin entre imgenes y sintomatologa inmediata, opti-

mizando en tiempos y eficacia el manejo del paciente. Su

calidades operador-dependiente; por esta razn necesita

de un aprendizaje, un buen conocimiento de la anato-

ma, un entrenamiento prolongado y reconocimiento de

sus limitaciones (en relacin al equipo, al paciente o al

operador mismo). En muchos pases es parte ya de la for-

macin del reumatlogo como especialista.

Palabras clave:Sonoanatoma, reumatologa, hombro.

Sonoanatomy of the shoulder

Summary

Musculoskeletal ultrasound scanning is a technique

increasingly used in rheumatic diseases since it allows to

safely, comfortably, dynamic, low-cost and highly sensi-

tive real time scan an anatomical area like the shoulder.

The technique has been incorporated into rheumatology

practice for just over 10 years. The reasons are essentially

practical: as the ultrasound an extension of the physical

examination allows the clinician to correlate images and

immediate symptoms, optimizing time and effectiveness in

patient management. Their quality is operator dependent,

therefore learning needs, a good knowledge of anatomy,extended training and recognition of its limitations (in

relation to the team, the patient or the operator itself). In

many countries is now of training as a specialist rheuma-

tologist.

Key words: Sonoanatomy, rheumatology, shoulder.

Correspondencia: Dra. Roser Areny MicsUnidad de Reumatologa, Servicio de Medicina,Hospital Flix Bulnes, sede Providencia, Santiago, [email protected]

Sonoanatoma del HombroAna Bertoli,1scar Sedano S.,2Roser Areny M.3(En nombre del Grupo de Ultrasonido PANLAR*)1Reumatologa, Instituto Reumatolgico Strusberg, Crdoba, Argentina2Reumatologa, Hospital Marino Molina Scippa. Comas. Red Asistencial Sabogal. EsSalud. Lima, Per3Reumatologa, Hospital Flix Bulnes C., Universidad Mayor, Santiago, Chile

INTRODUCCINEl hombro tiene caractersticas anatmicas muy espe-

ciales. Es muy mvil y sus estructuras periarticulares sonesencialmente msculos, tendones y estructuras estabili-zadoras. Por esta razn, es una localizacin frecuente delesiones de partes blandas, traumticas, micro-traumticaso degenerativas. La mayor parte de las injurias ocurrenen el manguito rotador; la patologa articular es muchomenos frecuente. La radiografa convencional permiteevaluar el compromiso seo articular y la presencia decalcificaciones periarticulares, pero en muchas ocasio-nes la radiografa de un hombro doloroso es normal yse requiere de tcnicas complementarias. La resonanciamagntica (RM) ha sido por muchos aos el estndar deoro para el estudio de partes blandas, pero el desarrollo demejores equipos de ultrasonografa y de transductores dealta frecuencia ha permitido a la ecografa competir conla RM en la exploracin de partes blandas. Tiene, efectiva-mente, frente a ella varias ventajas importantes: el menorcosto, la comodidad y la posibilidad de realizar maniobrasdinmicas e infiltraciones eco-guiadas.

Es as como el ultrasonido (US) musculoesquelticoes una tcnica de exploracin cada vez ms utilizada enla patologa reumatolgica, ya que permite de manerainocua, cmoda, dinmica, a bajo costo y con una gransensibilidad explorar en tiempo real un rea anatmica.Inicialmente realizada por radilogos, la tcnica ha sidoprogresivamente adoptada por los clnicos desde haceunos 10 aos, y cada vez son ms los aparatos de US queaparecen en consultas de reumatlogos, fisiatras y mdi-cos del deporte. Las razones son esencialmente prcticas:siendo el US una prolongacin del examen fsico, permiteal clnico realizar una correlacin entre imgenes y sinto-

matologa inmediata, optimizando en tiempos y eficacia elmanejo del paciente. Su calidades operador-dependiente;por esta razn necesita de un aprendizaje, un buen cono-cimiento de la anatoma, un entrenamiento prolongado yreconocimiento de sus limitaciones (en relacin al equipo,al paciente o al operador mismo). En muchos pases esparte ya de la formacin del reumatlogo como especia-lista.

El hombro, y en especial el manguito de los rotadores,es una de las areas anatmicas ms exploradas con US.

Rev. chil. reumatol. 2010; 26(4):268-277


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Tendn largo del bceps: Las imgenes de la seccintransversal del tendn largo del bceps se obtienen con elbrazo en posicin neutral y el antebrazo apoyado en elmuslo ipsilateral del paciente, con la palma de la mano ensupinacin (Figura 2). El surco intertuberositario o corre-dera bicipital sirve como punto de referencia anatmico

para distinguir el tendn del msculo subescapular y delsupraespinoso. El estudio del tendn bicipital en cortetransversal debe hacerse en toda su longitud para detectarpequea cantidad de lquido, habitualmente en las zonasms declives, ya que ste es un indicador sensible de lapresencia de lquido articular. El transductor se girar 90para obtener una visin longitudinal del tendn, teniendola precaucin de colocarlo en un ngulo de 90 en rela-cin a la piel para evitar el fenmeno de anisotropa. Seefecta la maniobra de punta tacn en toda la superficiedel bicipital examinado.(9)

Tendn del subescapular: El tendn se visualiza enel plano transversal y longitudinal con el hombro en rota-cin externa moderada, sin separar el codo del trax delpaciente(10)(Figura 3). Para visualizarlo correctamente sesugiere partir de la posicin de exploracin transversal dela porcin larga del bceps e indicar al paciente que realiceuna rotacin externa adecuada del hombro. El tendn sub-escapular aparece por debajo de la coracoides y se observahasta su insercin en la tuberosidad menor.

Articulacin acromioclavicular: Se explora en laparte superior del hombro, en posicin neutral, colocando lasonda sobre el eje longitudinal de la clavcula (Figura 4).

Figura 2.Posicin para el tendn bicipital.

Figura 3.Posicin para el tendn subescapular.(a. sin rotacin externa b. con rotacin externa)

b.

a.


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Tendn del supraespinoso:El examen de este tendntambin se realiza en los ejes transversal y longitudinal,solicitndole al paciente que realice una aduccin, hipe-rextensin y rotacin interna del hombro tanto como eldolor se lo permita (Figura 5) y de preferencia en la posi-cin modificada(7) (poniendo la palma de la mano en labolsa posterior del pantaln del mismo lado) (Figura 6)con el fin de tensar el tendn del supraespinoso y visua-lizar correctamente sus primeros centmetros, zona dondesuele producirse la mayora de las lesiones.

Tendn del infraespinosoEl tendn puede visuali-zarse a partir de la regin anterolateral del hombro, en elplano transversal, a continuacin del supraespinoso. Sedistingue de este ltimo no slo por su localizacin, sinotambin por ser ms delgado. El tendn del infraespinosotambin puede explorarse desde la regin posterior delhombro. Para ello el paciente debe estar situado de espal-das u oblicuo al explorador, con la mano sobre el hombrocontrolateral o en posicin neutra. En esta posicin, secoloca la sonda en transversal y se ubica el msculo del

infraespinoso inmediatamente sobre el labrum. Prosi-guiendo lateralmente la exploracin aparece el tendn.Si se prolonga la exploracin hacia anterior aparece eltendn del supraespinoso. Se pueden hacer movimientosde rotacin externa e interna para optimizar la exploracin(Figura 7).

Labrum posterior: Como se ha descrito anterior-mente, la regin posterior del hombro se explora con elpaciente de espaldas u oblicuo al explorador, con la manosobre el hombro contralateral. El transductor se orienta en

Figura 4. Posicin para la articulacin acromioclavicular.

Figura 5.Posicin para el tendn supraespinoso.

Figura 6.Posicin modificada para el tendn supraespinoso.

Figura 7.Posicin para el tendn infraespinoso y redondo menor.


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el plano transversal, buscando la cabeza humeral adya-cente al labio glenodeo posterior donde se localiza ellabrum, evalundose de caudal a ceflico la integridad delas estructuras.

Exploracin dinmica: Permite evidenciar si existeconflicto funcional entre el acromion y el tendn del

supraespinoso. Para ello el paciente deja colgar su brazo alo largo del cuerpo, se coloca la sonda longitudinalmentesobre la punta del acromion y se solicita al paciente reali-zar una abduccin lenta. Normalmente la cabeza humeraly el tendn del supraespinoso que la recubre se deslizanarmoniosamente por debajo del acromion (test negativo).Cuando se produce un pellizcamiento (impingement)del tendn o de la bursa subacromiosubdeltodea, el testes positivo (Figura 8)

Sonoanatoma del hombro y elementos esenciales de su

semiologa ecogrfica

Las estructuras visibles en una ecografa del hombro,partiendo de la superficie hacia la parte ms profunda,son la piel y grasa subcutnea, el msculo deltoides,bursa subacromiosubdeltodea, los tendones del man-

guito rotador, el cartlago articular y, finalmente, elhueso cortical. El msculo deltoides es hipoecoico enrelacin a los tendones del manguito rotador en pacien-tes jvenes, pero como con la involucin fibroadiposadel msculo con la edad, ste gana mayor ecogenicidad.Los tendones del manguito rotador recubren la cabezahumeral: por esta razn tienen un aspecto convexo. ste esel motivo por el cual algunas partes de los tendones puedenaparecer falsamente hipoecoicos y con poca diferenciacinfibrilar debido al fenmeno conocido como anisotropa.

Tendn de la porcin larga del bceps.El tendn dela porcin larga del bceps y su vaina tendinosa se evalanobteniendo imgenes en ambos planos, transversal y lon-gitudinal. En el plano transversal se observa el tendndel bceps de aspecto redondeado e hiper-ecognico enrelacin al msculo deltoides, ocupando el surco inter-tuberositario. Su dimetro medio es de 4,5 a 5,5 mm.(11)Elligamento humeral transverso, que se observa abarcandotodo el surco por encima del tendn, lo contiene proximal-mente. Distalmente, el tendn es contenido por la insercinhumeral del pectoral mayor. El tendn debe permaneceren el surco durante las maniobras dinmicas de rotacininterna y externa (Figuras 9 y 10). En el plano longitudi-

nal, el aspecto fibrilar, normalmente siempre visible, deltendn puede aparecer en parte hipo-ecognico; esto ltimose revierte presionando generosamente la parte inferior deltendn con el transductor con la maniobra taln-punta. Eneste plano podemos observar la porcin proximal intra-ar-ticular del tendn y, distalmente, la unin msculo-tendi-nosa (Figura 11). El surco inter-tuberositario presenta unreborde seo suave, continuo e hiper-ecognico, tiene unancho de 1 cm y un largo de 5 cm, siendo ms estrecho yprofundo en su porcin proximal y ms ancho con menorprofundidad distalmente. El surco contiene al tendn, suvaina sinovial en sus 3 cm proximales(12)y una rama de la

arteria circunfleja. Esta ltima no debe confundirse conpresencia de seal Doppler de poder patolgica. La vainasinovial del tendn puede contener una cantidad mnimade lquido en su interior.

Tendn subescapular.El tendn del msculo subes-capular se evala en los planos longitudinal y transver-sal. En el plano longitudinal se demuestra su ubicacinsubcoracoide, de donde emerge con la rotacin externay, lateralmente, su insercin en la tuberosidad menor(Figura 12).Presenta un margen superior convexo y un

En abduccin

En reposo

Figura 8.Maniobra para evaluar el pellizcamiento subacromial(impingement).

En reposo

En abduccin


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aspecto fibrilar ligeramente hiper-ecognico en relacinal msculo deltoides. Tiene una longitud promedio de40 (rango = 35-55) mm y un espesor de 20 (rango =15-25) mm.(13)La cortical sea del hmero, profunda altendn, suele tener un aspecto irregular. En el plano trans-

versal se observa su estructura en fascculos mltiples, loque le otorga una apariencia de focos hiper-ecognicosrodeados de msculo hipo-ecognico, ecoestructura queno debe confundirse con presencia de ruptura tendinosa(Figura 13).

Figura 9.Tendn bicipital (transversal).

Figura 10.Tendn bicipital (a nivel caudal).

Figura 11.Tendn bicipital (longitudinal).




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Articulacin acromioclavicular se evala esencial-mente en el plano longitudinal (coronal). La exploracintransversal (sagital) no se realiza sistemticamente. Enel plano longitudinal tiene una apariencia de hongo, laclavcula se observa ligeramente ms elevada que el acro-mion (Figura 14) y la cpsula, fcilmente identificable, eshiperecognica y convexa, haciendo las veces de cpula.Su longitud es variable, dependiendo si se evala la articu-lacin derecha o izquierda [1,37 a 1,42 (DE = 0,27 a 0,26)cm]. La cpula capsular mide 0,27 a 0,28 [DE = 0,08 a

0,09)] cm. En el plano transversal la articulacin tieneuna apariencia oval con una altura de 1,36 a 1,31 (DE =0,27 a 0,34) cm y un ancho de 1,94 a 1,90 (DE = 0,36 a0,30) cm.(15) Hay una gran variabilidad de apariencia ymediciones dependiendo de la edad, el lado evaluado o lacontextura del paciente. La medicin del espacio articu-lar tambin es variable debido a la elevada frecuencia deosteofitos en los bordes articulares y a la pobre definicindel piso articular por la presencia del menisco articular.El acromion debe evaluarse por la presencia de una os

acromiale que se identifica como una ruptura de la corticalsea lineal. Ntese, adems, que el acromion se fusionatardamente alrededor de los 22 aos.

Tendn supraespinoso es el ms comnmenteafectado en la patologa del manguito de los rotadores.Al igual que los dems tendones, se evala en los planoslongitudinal y transversal. En el plano longitudinal tieneuna apariencia fibrilar hiper-ecognica homognea conun borde superior convexo, insertndose sobre la super-ficie sobre-elevada de la tuberosidad mayor, lo que le

confiriere una apariencia en pico de loro (Figura 15).La longitud del tendn supraespinoso es de 23 (rango =18-33) mm con un espesor mximo de 16 (rango = 12-21)mm.(13) Hacia medial est separado del subescapular porel intervalo de los rotadores, por el cual pasa el tendn delbceps. Hacia lateral, su lmite es ms impreciso, super-ponindose al extremo ms anterior del infraespinoso. Enel plano transversal, el tendn toma la forma de una ruedade carro, extendindose a lo largo de 2 cm desde el tendndel bceps por medial hasta el tendn del infraespinoso

Figura 12.Tendn subescapular enlongitudinal (respecto del tendn).

Figura 13.Tendn subescapularen transversal (respecto al tendn).


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hacia lateral(14)(Figura 16). El grosor del tendn, al igualque el del resto del manguito rotador, es mayor en hom-bres que en mujeres y disminuye con la edad. No habravariaciones significativas entre el tamao del tendn entreel lado dominante y el no dominante. Su ecogenicidad eshomognea, pero con los aos sufre una transformacin

fibroadiposa que se traduce en un aspecto ms heterogneo.El hueso cortical profundo al tendn es liso y regular. (5)Enla exploracin dinmica, el tendn del supraespinoso sedesliza armoniosamente bajo el acromion (Figura 17).

Infraespinoso y redondo menor. El tendn delinfraespinoso se puede diferenciar del redondo menora nivel de su insercin en la tuberosidad mayor, ya queel infraespinoso se encuentra por encima del redondomenor y es ms largo, con una longitud promedio de 29(rango = 20-45) mm y un espesor mximo de 19 (rango= 12-27) mm.(13) Hacia adelante se puede distinguir delsupraespinoso por su aspecto ms delgado. Hacia atrs, elmsculo infraespinoso se sita inmediatamente sobre ellabrum posterior y slo se distancia de ste si hay derramearticular.(1) Es comn visualizar una pequea depresinirregular en la cara posterior de la tuberosidad mayorque subyace al tendn infraespinoso y que no debe con-fundirse con una erosin (Figura 17). El redondo menor es

el tendn ms corto, midiendo slo 1 o 2 cm. Su evaluacinno forma parte del examen sistemtico, ya que su patologaes escasa.

Bursas.La bursa subacromiosubdeltodea es un espa-cio prcticamente virtual con un espesor menor a 2 mm.Su aspecto ultrasonogrfico es el de una estructura con

un centro hipo-ecognico y dos paredes hiper-ecognicasque se ubica a lo largo del borde superior convexo deltendn supraespinoso. En un plano transversal, la bursasubcoracodea puede observarse lateralmente al procesocoracodeo durante la evaluacin del tendn subescapulary del supraespinoso. Se localiza sobre los tendones, bajola grasa subdeltodea. En posicin neutra, suelen encon-trarse pequeas cantidades de lquido en el receso sub-coracodeo que suelen desaparecer a la rotacin externa.En plano longitudinal se pueden apreciar las partes msdeclives de la bursa que pueden contener pequeas canti-dades de lquido.(4, 5)

Labrum posterior. La porcin posterior del labrumtiene una apariencia hiperecognica, habitualmente triangu-lar, y se ubica entre la superficie redondeada e hiperecog-nica de la cara posterior de la cabeza humeral y la glenoides.Normalmente, no debe encontrarse lquido a este nivel(Figura 18).

Figura 14.Articulacinacromioclavicular.

Figura 15. Tendn supraespinoso(longitudinal)




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Figura 18.Tendn infraespinoso-redondo menor.

Figura 16.Tendn supraespinoso (transversal).

Figura 17.Impingement negativo.


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CONCLUSINEl examen ultrasonogrfico del hombro, por su fre-

cuencia y complejidad, es uno de los ms exigentes para elclnico. Por esta razn, el conocimiento anatmico y de latcnica, as como un buen entrenamiento, son necesarios.Es una prctica muy gratificante por la frecuencia y diver-sidad de los hallazgos patolgicos. Debemos, pues, teneren cuenta el aporte de la ecografa frente a un hombrodoloroso que idealmente debera realizarse como una pro-longacin del examen fsico.

*Aliste M, Alva M, Aragon-Lanez RA, Caballero-Uribe CV,Cern C, Camacho W, Chvez-Lpez, M, Chvez-Prez N, DaSilveira I, Daz-Coto, JF, Duarte M, Errecart I, Filippucci E, FloresV, Fernndez F, Galarza-Maldonado C, Garca-Kutzbach, A, GodoyFJ, Galarza C, Gonzlez-Sevillano E, Gutirrez M, Hernndez-DazC, Hernndez J, Herrera A, Hoffman F, Kurslikova M, Laurindo I,Mendona JA, Mller I, Mora C, Moya C, Muoz-Louis R, NaredoE, Neubarth F, Otaiza F, Pineda C, Py G, Quintero M, Reginato A,Reyes B, Ruta S, Rodrguez-Henrquez PJ, Rosenfelt M, SaavedraJ, Santiago L, Sevillano E, Solano C, Vallejo C, Ventura-Ros L,Villota O.

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