Proyecto Final Integrador Tcnico en Diagnstico por

Imgenes.

SPECT DE PERFUSIN

MIOCRDICA CON

201Tl Y 99mTc-MIBI

Peduzzi Vernica A. Prcticas: Hospital Eva Pern

Profesional: Dr. Fernndez Claudio 2003

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INDICE.

Paginas

Introduccin.

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Principios fsicos de la medicina nuclear

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Caractersticas normales del corazn. *Anatoma *Fisiologa: -Circuitos sanguneos. -Ciclo cardiaco.

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Descripcin del sistema spect. *Instrumentacin y funcin: -Cabezal detector. -Colimadores. -Cristal. -Tobo fotomultiplicador (PMT) -Calculo de posicin. -Espectrmetro. -Orbita del cabezal. *Parmetros para una buena performance. -Resolucin de energa. -Resolucin espacial. -Uniformidad. -Sensibilidad. -Centro de rotacin.

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Farmacologa. *201Tl *99mTc-MIBI *Prueba con dipiridamol. *Seguridad frente a la radiacin

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Adquisicin de imgenes. *Estudios realizados con 201Tl *Estudios realizados con 99mTc-MIBI

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Procesamiento.

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Resultados e interpretacin.

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Factores que afectan la calidad de la imagen. *Tamao del pixel *Incremento angular *Ruido *Atenuacin *Radiacin dispersa *Efecto volumen parcial

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Controles peridicos.

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Presentacin de estudios realizados con 99mTc-MIBI.

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Conclusin.

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Bibliografa.

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INTRODUCCIN. La Tomografa Computada por Emisin de Fotn nico (SPECT) se refiere a la deteccin de fotones emitidos como eventos aislados ocurridos durante la adquisicin y reconstruidos como cortes tomogrficos. Para producir las imgenes es necesario adquirir a medida que la cmara gamma gira alrededor del paciente, obteniendo para cada posicin angular una proyeccin de la distribucin del istopo dentro del paciente, para su posterior reconstruccin por un procedimiento matemtico. Permitiendo disminuir los casos de falsos positivos y negativos de las imgenes planares. La resolucin de la imagen se ve influenciada por las caractersticas particulares de cada paciente, del radiofrmaco utilizado, del instrumento, del protocolo de adquisicin y del procesamiento utilizado en el servicio. El sistema SPECT brinda informacin sobre la morfologa y fisiologa de los sistemas, permitiendo realizar el diagnstico precoz de patologas y la evaluacin de la respuesta teraputica. La expansin de la Medicina Nuclear Cardiovascular est siendo facilitada por los avances de la instrumentacin, radiofrmaco y la aplicacin de la perfusin miocrdica por SPECT. Detectores multicabezales de centelleo y colimadores especializados han incrementado tcnicas de compensacin de la atenuacin y correccin de dispersin, disminuyendo los artefactos provocados por los tejidos blandos. Logrando una representacin en 3D de la superficie del miocardio, permitiendo realizar cortes para una buena interpretacin y posterior diagnostico. Los nuevos radiofrmacos marcados con 99mTc para imgenes de perfusin miocrdica han mejorado la calidad de imagen. Todava hay otros radiofrmacos bajo investigacin que pueden decrecer el tiempo de imagen y tener una mayor flexibilidad en los laboratorios. Se busca mejorar la relacin costo-beneficio, unido a un mejor diagnostico tanto en la sensibilidad como en la especificidad. En el siguiente trabajo haremos referencia a estudios de perfusin miocrdica realizados con cmaras de un solo cabezal, en los cuales tradicionalmente se utiliza un ngulo de 180, desde -45 derecho anterior oblicuo hasta 45 izquierdo posterior oblicuo; realizados con 201Tl y 99mTc-MIBI.

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PRINCIPIOS FSICOS DE LA MEDICINA NUCLEAR. Las imgenes en medicina nuclear se crean utilizando sustancias radiactivas. El trmino radiacin proviene del latn radii, se refiere a los radios de una rueda originados desde un punto central. El trmino radiactividad se usa para describir la radiacin de energa desde el ncleo de un tomo. Los componentes bsicos de un tomo comprenden un ncleo, formado por un nmero variable de protones y neutrones, y los electrones, que describen rbitas alrededor del ncleo en niveles de energa definidos. Los protones tienen carga elctrica positiva, los electrones carga elctrica negativa y los neutrones son elctricamente neutros. La masa de los protones y los neutrones es aproximadamente 2000 veces mayor que la del electrn. El ncleo comprende la mayor parte de la masa de un tomo. Esa configuracin se puede describir mediante el modelo atmico de Bohr (figura I). El numero total de protones, neutrones y electrones presentes en un tomo determina sus caractersticas.

Figura I. Esquema del tomo de Bohr, que contiene un solo ncleo formado por protones y neutrones, con electrones que describen

rbitas alrededor del ncleo, a niveles de energa variable.1 Los elementos con el mismo nmero de protones y un nmero diferente de neutrones se conocen como istopos. Los istopos comparten las mismas propiedades qumicas, puesto que el nmero total de protones y electrones es el mismo. Simplemente difieren en el nmero total de neutrones contenidos dentro del ncleo. La relacin entre neutrones y protones en el ncleo determina si el tomo es o no estable. Cuando vara la relacin los tomos pueden convertirse en inestables y puede producirse el proceso de desintegracin espontnea cuando el tomo intenta recuperar su estabilidad. El ncleo de un tomo tiene niveles de energa similares a los de los electrones en rbita. Durante esa desintegracin o vuelta al estado fundamental se libera energa en diferentes formas. La desintegracin de los radionclidos conduce a emisin de radiacin alfa, beta y gamma. La mayora de los radionclidos alcanza el estado fundamental a travs de diversos procesos de desintegracin, entre los que se incluye captura y emisin de partculas alfa y beta, protones y electrones, as como otros fenmenos. Esas formas de 1 Philip W. Ballinger: Merroll Atlas de Posiciones Radiogrficas y Procedimientos Radiolgicos. Harcourt Brace, Espaa; Octava Edicin, 1997.

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desintegracin dependen del tipo de partculas o rayos gamma usados y emitidos en el proceso. Un nucleido padre se desintegra hasta el nucleido hijo y/o el estado basal (figura II). Cada radionclido tiene su esquema de desintegracin y con ellos identifican el tipo de degradacin, la energa asociada con cada proceso, la probabilidad de un proceso de desintegracin particular y la vida media de cada radionclido.

Figura II. Esquema de desintegracin del proceso por el que el molibdeno radiactivo (Mo-99) se desintegra hasta tecnecio (99mTc-MIBI).2

Se considera que la desintegracin radiactiva es un proceso puramente aleatorio y espontneo, que puede ser definido desde el punto de vista matemtico mediante ecuaciones complejas y representado por tasas medias de desintegracin. El termino vida media (T1/2) describe el tiempo que tarda un radionclido particular en desintegrarse hasta quedar con la mitad de su actividad original. La desintegracin radiactiva proporciona una medida del tiempo fsico necesario para que el nmero de tomos de un determinado radionclido disminuya a la mitad por el proceso de desintegracin. La tasa de desintegracin tiene una funcin exponencial (figura III). La vida media de los radionclidos oscila entre milisegundos y aos; los utilizados en medicina nuclear, en su mayoria, tienen vidas medias que oscilan entre algunas horas y varios das.

2Philip W. Ballinger: Merroll Atlas de Posiciones Radiogrficas y Procedimientos Radiolgicos. Harcourt Brace, Espaa; Octava Edicin, 1997.

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Figura III. Grfica que muestra la tasa de desintegracin fsica de un radionclido. El eje y (vertical) representa la cantidad de radiactividad

y el eje x (horizontal) representa el tiempo.2

CARACTERISTICAS NORMALES DEL CORAZON. *Anatoma. El corazn es un msculo hueco que circunscribe cavidades en las cuales circula sangre, dos aurculas y dos ventrculos, siendo el ventrculo izquierdo el que posee la mayor masa muscular y es quien ejerce la funcin de bomba (figura IV). Las dos bombas (derecha e izquierda) se encuentran separadas por el septum. Cuando se distiende (distole), atrae hacia s la sangre que circula en las venas. Cuando se contrae (sstole) expulsa la sangre hacia las arterias, aorta o arteria pulmonar. Est formado por un msculo llamado miocardio, tapizado interiormente por el endocardio y exteriormente por el epicardio. Rodeado por el pericardio que lo separa de los rganos vecinos. Situado en el trax, detrs de la pared esternocondrocostal, en la parte anterior e inferior del mediastino anterior. Entre los dos pulmones, por encima del diafragma y delante de la columna vertebral (entre la 4ta y 8va vrtebra torxica). Puede reconocerse una base, dirigida hacia atrs, arriba y algo a la derecha; y un pex (vrtice o punta), situado adelante y a la izquierda.

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Referencias de la figura

1- Aurcula derecha

2- Aurcula izquierda (orejuela izquierda)

3- Vena cava superior

4- Vena cava inferior

5- Arteria pulmonar

6- Arteria aorta

7- Ventrculo derecho

8- Ventrculo izquierdo

9- Rama izquierda de la pulmonar

10- Cayado de la aorta

11- Aorta descendente

Figura IV. Diagrama del corazn.3

*Fisiologa. El corazn vivo est animado por contracciones energticas. Su volumen depende del sexo, edad, del trabajo muscular y de los esfuerzos fsicos a los que el individuo est sometido, este ltimo produce un aumento del volumen. El miocardio varia dependiendo las cavidades; en los ventrculos es espeso, especialmente en el izquierdo, mientras que en las aurculas es ms delgado. Las paredes estn constituidas principalmente por fibras musculares de naturaleza particular. Hay cuatro propiedades fundamentales; automatismo, originar dentro del misma el impulso que determina la contraccin imponiendo una actividad rtmica; conductibilidad, propagacin del estmulo a toda la musculatura cardiaca; excitabilidad, respuesta de estmulos externos capaces de provocar su contraccin; contractilidad, contraccin que responde a los estmulos intrnsecos o extrnsecos. -Circuitos sanguneos: El fin ltimo de la funcin cardiaca es oxigenar el organismo. Para ello, la bomba cardiaca debe movilizar el volumen sanguneo en una forma constante y equilibrada. Para ello el aparato circulatorio consta de dos circuitos, uno mayor (corporal) y otro menor (pulmonar), con funciones separadas pero relacionadas al mismo tiempo. El circuito mayor transporta sangre oxigenada al organismo. Comienza en el corazn izquierdo. La sangre es transportada por la arteria aorta y distribuida en los distintos rganos y tejidos por los capilares. Desde all vuelva al corazn 3 Figura Obtenida de Internet.

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por medio de las venas que van abocando hasta formar la vena principal (Vena Cava) que llega a la aurcula derecha con sangre carboxigenada. El circuito menor transporta la sangre carboxigenada al pulmn para realizar el intercambio gaseoso saliendo del ventrculo derecho por la arteria pulmonar. Pasa por los capilares pulmonares y llega a la aurcula izquierda. (figura V).

Figura V. Circuitos Sanguneos.4

-Ciclo cardiaco: La funcin de bomba del corazn es una funcin cclica. Se repite regularmente en el tiempo. Depende de una regulacin nerviosa central y de reflejos perifricos, as como de presiones generadas por las contracciones miocrdicas. Las presiones cavitatorias se correlacionan con el electrocardiograma (figura V).

4 Cuaderno de Medicina Nuclear. Curso de Tcnicos en Medicina Nuclear . Hosp. De Clnicas Jos de San Martn. 1998.

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Figura VI. Acontecimientos del ciclo cardiaco.5

DESCRIPCIN DEL SISTEMA SPECT. *Instrumentacin y Funcin. Los sistemas de SPECT son un conjunto de partes asociadas entre s, que permiten la adquisicin de las proyecciones necesarias para la obtencin de los cortes tomogrficos. Para ello, debe permitir que el cabezal detector rote alrededor de la camilla. El sistema est compuesto por el detector gamma (cmara gamma, cristal de INa (Tl)) unido a un gantry (sistema mecnico que permite girar a la cmara gamma) y una camilla flotante que permita el paso del detector por cualquier ngulo. La asociacin de estos elementos debe ser una estructura slida, estable, que no vibre ni oscile cuando se adquieren los datos alrededor del paciente (figura VII).

5 Cuaderno de Medicina Nuclear. Curso de Tcnicos en Medicina Nuclear . Hosp. De Clnicas Jos de San Martn. 1998.

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Figura VII. Componentes del sistema SPECT.6 La funcin de la cmara gamma es proporcionar una imagen del radionucleido inyectado en el paciente, el cual emite rayos gamma que escapan del cuerpo y son detectados por la cmara. La cmara gamma esta formada por un detector, que detecta el rayo gamma y determina su ubicacin y energa, para su posterior procesamiento. El rayo gamma debe pasar por el colimador, el cual asegura que solo lleguen al cristal detector los que tienen ngulos especficos. El cristal de yoduro de sodio (INa (Tl)) convierte los rayos gammas en luz. Los tubos fotomultiplicadores convierten la luz en seales elctricas, las cuales se usan para determinar la posicin y la energa de los rayos gamma.

-Cabezal Detector. Consta de un cristal de Yoduro de Sodio activado con Talio sobre el cual se apoyan los tubos fotomultiplicadores. Todo el conjunto esta blindado por plomo en la parte posterior y lateral para evitar la entrada de fotones originados fuera del objeto a estudias en la camilla. -Colimadores. El colimador es un elemento intercambiable de acuerdo a las necesidades del estudio; se encuentra apoyado sobre el detector. Constituido por agujeros distribuidos de diferentes formas geomtricas; separados por tabiques de plomo, llamados septas. Selecciona y permite pasar a los fotones que no son absorbidos por el plomo; de esta manera limita el campo de visin del detector y mejora la resolucin espacial del sistema. Se daan fcilmente por golpes; por estar constituidos por un material blando (plomo). Por este motivo es muy importante controlarlos peridicamente, verificando principalmente el paralelismo de los septa. Si no cumple con todas las propiedades podramos tener falta de uniformidad de

6Figura Obtenida de Internet.

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respuesta a pesar de que se irradie el campo de visin en forma uniforme o distorsin de la imagen por no definir correctamente el centro de rotacin. Podemos clasificar los colomadores segn su energa, sensibilidad, resolucin y distribucin geomtrica, encontrando colimadores de agujeros paralelos, agujeros convergentes y agujeros divergentes. -Segn la Energa: Lo importante en esta clasificacin es la longitud de las septas. Podemos encontrar colimadores de: Alta energa: > 300 keV Mediana energa: 160-300 keV Baja energa: < 160 keV Los colimadores de alta y mediana energa son los de todo proposito, debido a la baja dosis administradas a los pacientes, aumenta la sensibilidad. -Sensibilidad: Es la fraccin de rayos gamma que pasa por el colimador (cantidad de cuentas por segundo que puede recibir). Dada por la siguiente ecuacin: S = C * D4 .

( Le ( D + T)) 2

Valores mayores significan mejor sensibilidad. Puede mejorar con agujeros cuadrados o hexagonales, mientras que con agujeros paralelos es constante con la distancia fuente-detector. -Resolucin: Capacidad que tiene el sistema de distinguir dos puntos no superpuestos. Es inversamente proporcional a la distancia. Dada por la siguiente ecuacin:

R = D ( Le + H ) Le Valores mayores significan peor resolucin. Empeora con el aumento de la distancia colimador-paciente, por lo que el colimador debe estar lo ms cerca posible. A menor FWHM mayor resolucin. Parametros que determinan la sensibilidad y resolucin:

C: constante determinada por la forma del agujero (C=0,069 agujeros hexagonales, C= 0,063 agujeros circulares, C=0,080 agujeros cuadrados) D: dimetro del agujero Le: longitud efectiva del agujero T: grosor de la septa H: distancia fuente-colimador -Colimadores paralelos: Son los ms frecuentemente usados. En estos el campo de visin de cada agujero aumenta con la distancia, los campos de visin de los agujeros adyacentes se superponen perdiendo resolucin espacial. La resolucin es mxima en la superficie del colimador y se degrada a medida que disminuye la distancia fuente-colimador. La sensibilidad es

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independiente de la distancia fuente-colimador, a medida que la fuente se aleja del colimador la actividad media disminuye. -Colimadores convergentes: Magnifican los objetos de una regin de inters, debido a que los agujeros se encuentran ubicados de una manera que focalizan en un punto delante del colimador. La sensibilidad aumenta a medida que la fuente es desplazada desde la cara del colimador hasta el plano focal. Para la adquisicin de un estudio de SPECT es necesario contar con un software especial. -Colimadores divergentes: su estructura es igual a la de los colimadores convergentes pero invertidos. En estos las imgenes son minimizadas para obtener un campo de visin mayor, trayendo como problema la deformidad de la imagen en la periferia de la misma. Utilizados en cmara gamma de campo chico. -Colimadores pinhole: tiene un agujero nico, llamado Agujero de alfiler. No posee septas y estn constituidos como un cono truncado, con base en el cristal y vrtice en el agujero. Magnifica las imgenes y las invierte. Se utiliza para el estudio de rganos o estructuras pequeas. -Cristal. Los rayos gamma que pasan por el colimador encuentran luego el cristal de INa (Tl), el cual se encarga de convertirlos en luz. Para que el cristal emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de impurezas de Talio al cristal de INa; usndose en casi todas las cmaras gamma por su eficacia para energas tpicas, su elevada salida de luz que ayuda a determinar en forma precisa la energa y la posicin de la interaccin del rayo gamma en el cristal. Los cristales son generalmente de 6.3 mm (1/4 pulgada) a 16 mm (5/8 pulgadas) de espesor. Cuanto ms grueso es el cristal, ms eficaz ser la deteccin y la sensibilidad, en cambio peor ser la resolucin. Pueden ser tanto circulares como rectangulares, con dimetros de alrededor de 15 cm hasta ms de 50 cm. Es un disco grande pero delgado, lo que hace que sea muy fcil de daar, ya sea por impacto mecnico como por un cambio rpido de temperatura. El cristal es tambin higroscpico, lo que significa que absorbe agua fcilmente, cualquier humedad que sea absorbida por el cristal lo volver amarillo y disminuir su eficacia. Por ello se encuentra encapsulado en una cpsula de aluminio y sellada por una lamina de vidrio a los costados, a la que se acoplan los PMT. Al ser muy frgil hay que tener las siguientes precauciones: a-En lo posible dejar un colimador acoplado al detector, el que lo proteger de posibles impactos y reducir las fluctuaciones de temperatura. b-Si el colimador debe quitarse, cubrir el cristal con otra tapa protectora.

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c-Evitar grandes cambios de temperatura. Los cambios no deben ser mayores a 2 o 3 grados por hora, evitar la luz solar directa sobre el detector y el cristal, y controlar el sistema de aire acondicionado que no sople directamente sobre el detector o el cristal. d-Evitar la contaminacin del cristal, esto provocara la inutilizacin del equipo por uno o ms das, hasta que la contaminacin decaiga. e-Evitar limpiar el cristal. Soluciones limpiadoras que se evaporan rpidamente provocaran un enfriamiento y el cristal se rajara, tampoco se debe usar agua ms caliente o ms fra que el cristal, esto tambin causara rotura en el. En caso de contaminacin, usar una solucin descontaminadora que se encuentre a una misma temperatura que el cuarto de la cmara gamma. No presionar el cristal, frotarlo suavemente y lentamente con un pao. Si no se puede quitar la contaminacin, no se debe usar el equipo hasta que haya decado. -Tubo Fotomultiplicador. PMT Es el encargado de convertir la luz producida en el cristal en una seal elctrica. Por cada keV de un rayo gamma, el cristal produce entre 20 y 30 fotones de luz, y estos se convierten por medio de los PMT en una seal elctrica. Por cada 7-10 fotones de luz que alcanza el ctodo de un PMT, se inyecta un electrn por el ctodo debido al efecto fotoelctrico. Los electrones producidos de esta forma son acelerados hacia el primer dinodo, por cada uno de ellos se liberan 3-4 electrones que son acelerados hacia el segundo dinodo y as sucesivamente. Finalmente los electrones son captados por el nodo para formar la seal elctrica. Los tubos fotomultiplicadores tpicos poseen de 10 a 14 dinodos que dan como resultado 1.000.000 a 100.000.000. -Calculo de posicin. A cada PMT se le asigna un factor de ponderacin que se determina por su distancia al centro del cristal, negativos los que se encuentran a la izquierda y positivos los de la derecha. Un rayo gamma interacta en un PMT determinado, provocando que los PMT vecinos a iguales distancias perciban una determinada cantidad de luz. El tamao de la seal a la salida del PMT esta dada por la suma de las salidas luego de aplicar el factor de ponderacin (tamao de la seal * factor de ponderacin). -Espectrmetro. Permite seleccionar el o los intervalos de energa que sern utilizados para medir. La ventana energtica de medicin debe ser elegida de tal manera que cuente todos los elementos del fotopico.

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-Orbita del cabezal. El movimiento se realiza automticamente y es controlado por comandos de una computadora. El ngulo de rotacin se elige dependiendo del rgano o estructura a estudiar, tambin debe seleccionarse la cantidad de pasos en que se dividir dicho ngulo. La eleccin est limitada al hardware y software de cada equipo. Para una mejor resolucin se utilizan rbitas elpticas o de contorno. *Parmetros para una buena performance: -Resolucin de energas: Propiedad que tiene el sistema de separar picos de energticos de diferentes energas. Se determina a partir del ancho a mitad de altura (FWHM) del fotopico del espectro de energas, como porcentaje de la energa gamma del fotopico. Como el detector de un sistema SPECT tiene muchos tubos fotomultiplicadores (PMT) distribuidos sobre el campo de visin del cristal, cada uno con su propio espectro, el espectro suma de todos los PMT muestra una resolucin de energa mayor que la de un solo PMT. -Resolucin espacial: Es la mayor distancia a la que hay que colocar dos fuentes radiactivas para verlas como dos distribuciones de actividad independientes, con un componente intrnseco y extrnseco. La resolucin intrnseca (Ri) se refiere a la precisin con la cual se pueden localizar los eventos en un cristal no colimado. Cuando se coloca el colimador se mide la resolucin del sistema (Rs), que es la que resulta de la superposicin de la resolucin intrnseca y la del colimador (Rc), cumplindose: Rs2 = Ri2 + Rc2 Ri no varia con la distancia fuente-colimador, en cambio Rc y Rs si lo hacen. Otro parmetro FWHM, relacionndose con el tamao del menor objeto detectable, dependiendo de la distancia fuente-colimador. Hay diferentes mtodos para mejorar la resolucin:

a- Aumentar la dimensin de la matriz de la imagen durante la adquisicin. b- Disminuir la distancia paciente-colimador.

-Uniformidad: Es el parmetro ms importante, este evala la diferencia de las respuestas del detector en diferentes puntos del campo visual. Diferencias de respuestas grandes se convierten en artefactos circulares cuando se reconstruyen los cortes tomogrficos a partir de las proyecciones. Para lograr una buena uniformidad, es necesario que el sistema tenga activada la correccin de energa. Si la ventana de medicin elegida sobre el espectro suma incluye la contribucin de todos los PMT, la respuesta del instrumento ser uniforme. Ubicar bien la ventana de energa, sobre un espectro con buena resolucin de energa, produce imgenes con buena uniformidad de respuesta.

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La mayora de los sistemas de SPECT tienen microprocesadores, que corrigen la uniformidad, pixel a pixel, aplicando factores a los elementos de la matriz, despus de haber adquirido una imagen, para evaluar las faltas de uniformidad. -Sensibilidad: Uno de los problemas ms serios en SPECT es lograr un buen contaje radiactivo que permita determinar una relacin seal / fondo lo ms alta posible en cada proyeccin. Esto se debe a que el tiempo disponible para el estudio est limitado por la necesidad de inmovilidad del paciente, por este motivo los estudios no deberan superar los 20 o 30 minutos. Actualmente existen software que posibilitan la correccin por movimiento del paciente, minimizando la perdida de resolucin que ello implica. Slo los instrumentos con buena sensibilidad permiten lograr buena estadstica de contaje, sin aumentar excesivamente la dosis del radionucleido administrada al paciente. -Centro de rotacin: En los cortes tomogrficos, cada punto esta ordenado segn un eje de coordenadas cartesianas. Los equipos de SPECT poseen 3 sistemas de coordenadas de referencia; el mecnico, el electronico y el de la computadora. El eje Y est definido por el eje longitudinal de la camilla en el sistema mecnico, por el detector en el electrnico y por el centro de la matriz de cada corte en el de la computadora. Para que la imagen de una fuente puntual, colocada en el centro represente correctamente la distribucin real de actividad, un punto del sistema mecnico debe corresponder con el mismo X, Y del sistema electrnico y con el mismo elemento de la matriz digital (pixel) para todas las proyecciones. Cuando esto no ocurra, se producen distorsiones y prdidas de resolucin. Se define centro de rotacin a la lnea alrededor de la cual gira el cabezal, definiendo el centro de rotacin, siendo ste ltimo el punto de interseccin del eje de rotacin con el plano transversal. El centro puede estar desviado ,por ejemplo, por no encontrarse correctamente en forma paralelas las sectas del colimador o por falta de paralelismo del cabezal y la camilla.

FARMACOLOGA. En la actualidad se utiliza el 201Tl y los derivados R-isonitrilo, dadas sus diferencias los desarrollaremos por separado. * 201Tl El Talio (vida media 73.5 horas) tiene una configuracin espacial muy semejante a la del Potasio, por ello sigue una misma dinmica en los intercambios intra extracelulares. Al igual que el Potasio utiliza el sistema Na-K-ATPasa en sus intercambios a travs de la membrana celular. Tras la administracin intravenosa de una dosis de 201Tl podemos observar, en pacientes normales, cmo la actividad plasmtica asciende rpidamente dibujando un pico en el segundo, tercer minuto para caer inmediatamente, haciendo caer la actividad a menos de 15-20% en los 10 primeros minutos. Logrando un gradiente de concentracin que favorece la entrada del trazador al medio citoplasmtico.

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Durante el ejercicio, a travs del incremento del flujo regional, producir un incremento del depsito inicial del 201Tl y una ms rpida salida en la fase de lavado. El paciente debe tener un ayuno mnimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacolgico, explicarle el procedimiento detalladamente, haber retirado la medicacin cardiolgica si el cardilogo tratante lo permite, debe mantenerse sin comer entre la inyeccin del radiofrmaco y la adquisicin de las imgenes, para evitar la interposicin de asas intestinales que dificultan la reconstruccin del estudio y pueden causar artefactos. Luego de realizar el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para favorecer la eliminacin hepatobiliar del radiofrmaco y disminuir as irradiacin de la vescula. La dosis para el estudio de esfuerzo es de 2-3 mCi (74-111MBq), mientras que para la reinyeccin en reposo es de 1-1.5 mCi (37-55.5 MBq). Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergomtrico se inyecta en el momento de mximo esfuerzo, mantenindose ste durante 1 a 2 min. Si es posible. Puede colocarse una butterfly en el brazo para mejorar la calidad de inyeccin y disminuir la probabilidad de infiltracin. En caso de utilizar dipiridamol, se inyecta 2-4 min. despus de haber finalizado la administracin de la droga. Para el estudio en reposo se administra por va intravenosa, no requiriendo ningn cuidado especial. * 99mTc-MIBI Los derivados R-isonitrilo (marcados por el Tecnecio-99, vida media 6 horas) penetran en el miocardio por difusin pasiva con una constante de extraccin de 60-65%, fijndose a las protenas citoplasmticas, mostrando un wash-out muy lento, a la primera hora un 10-15% del trazador depositado en el miocardio es liberado al flujo sanguneo. La captacin por parte del pulmn y del hgado es mucho mayor que en el caso del 201Tl, dificultando la obtencin de imgenes antes de la primera hora; la excrecin por la va biliar produce una concentracin muy elevada en vescula, la cual puede producir en la obtencin de imgenes. La persistencia del trazador en el miocardio durante horas impide realizar en el mismo da las imgenes de esfuerzo y de reposo, pero permite realizar buenas pruebas, al contrario del talio que se abrevia para evitar perder informacin de la redistribucin precoz. El paciente al igual que en estudios realizados con 201Tl, debe tener un ayuno mnimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacolgico, opcional para el reposo, explicarle el procedimiento, haber retirado la medicacin cardiolgica si el cardilogo tratante lo permite. Deber ingerir una comida grasa antes de la realizacin de cada adquisicin. Para realizar la preparacin del radiofrmaco se debe colocar el frasco que contiene el liofilizado en un blindaje de plomo, inyectar solucin estril y pirgena de pertecneciato de 99mTc aspticamente dentro del vial en un volumen de 2-3 ml. Antes de remover la jeringa retirar igual volumen de gas nitrgeno para normalizar la presin dentro del frasco. Disolver por agitacin por 10 segundos y colocar el frasco en un blindaje sumergido en agua, calentar hasta su ebullicin y mantener en bao hirviendo durante 20 minutos. Retirar el frasco del agua hirviendo y dejar enfriar durante 10 minutos a temperatura ambiente, agregar solucin fisiolgica si es necesario. La preparacin marcada puede utilizarse dentro de las ocho horas luego de su preparacin. Es

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importante determinar la pureza radioqumica, mejorando de esta manera la calidad del estudio; para realizar el control de calidad del 99mTc-MIBI se debe extraer 0.1ml del material preparado, colocarlo dentro de un tubo que contiene 3ml de cloroformo y 2.9ml de solucin fisiolgica. Cerrar el tubo, mezclar durante 1 minuto y dejar separar las fases durante 1-2 minutos. Medir la actividad y obtener la imagen en la cual se observara el MIBI en la fraccin clorofrmica y los contaminantes en la capa salina. Una vez obtenida la imagen se selecciona un rea de inters para calcular la cantidad de cuentas, tanto en la regin del cloroformo como en el de solucin fisiolgica (figura VIII).

Figura VIII. Adquisicin para determinar la pureza del radiofrmaco.7 Para el posterior calculo de la pureza radioqumica (figura 9), dada por: Actividad de la fraccin del clorofrmica X 100 %Tc99m-MIBI = Actividad en ambas fracciones La pureza radioqumica no debe ser menor al 90%.

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7 Imagen obtenida en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Pern.

Figura IX. Calculo de cuentas del rea de inters

para calcular la pureza radioqumica.8

La dosis para el estudio de esfuerzo es de 20 mCi (740 MBq), mientras que para el reposo se utiliza 30 mCi (1110MBq). Como vimos anteriormente cada radiofrmaco tiene caractersticas que lo diferencian, las cuales podemos compararlas en la Tabla . Radiofrmaco Dosis

usual Va de administracin

Vida media Fsica

Tiempo de Adquisicin

201Tl Esfuerzo: 2-3 mCi

Redistribucin: 1-1.5mCi

Intravenosa 73 hs. Inmediato (a las 4 hs)

99mTc-MIBI Esfuerzo: 20 mCi Reposo: 30 mCi

Intravenosa 6 hs. 30-90 min.

Tabla . Caractersticas de los radiofarmacos.

*Prueba con Dipiridamol Muchos pacientes no pueden realizar un esfuerzo fsico adecuado para el estudio de perfusin miocrdica. Entre estos pacientes se encuentran aquellos cuyas deficiencias fsicas les impiden una deambulacin normal, pacientes con patologa vascular perifrica, pacientes con angina inestable, etc. La utilizacin del dipiridamol como test alternativo al esfuerzo puede hacer que estos pacientes se beneficien, logrando realizar el estudio. El dipiridamol es un potente dilatador vascular cuya accin es mucho ms patente a nivel de las pequeas arteriolas coronarias que en cualquier otro territorio. Este efecto puede poner de manifiesto insuficiencias de perfusin miocrdica tal como ocurre con el ejercicio. Los efectos colaterales incluyen

8 Imgenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Pern.

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moderadas taquicardia y descenso de la presin arterial. Los efectos directos y colaterales desaparecen rpidamente tras la administracin de aminofilina por va intravenosa. La dosis ptima es la de 0.142 mg/Kg/min durante cuatro minutos (puede suspenderse en caso de dolor anginoso o depresin del segmento ST). Luego por la misma va se inyecta el radiofrmaco, siguiendo con los protocolos correspondientes al material utilizado. *Seguridad frente a la radiacin. La mayora de los radionclidos utilizados en medicina nuclear se encuentran en forma liquida o gaseosa. Dada la naturaleza de la desintegracin radiactiva, esos lquidos o gases emiten radiacin de modo continuo y por lo tanto es importante tener frente a ellos determinadas precauciones. Cuando se manipulan concentraciones o actividades altas de radionclidos, por ejemplo en el momento en que se preparan las dosis, es necesario emplear un rea especial que cuente con ventilacin aislada, proteccin con cristal de plomo, escudos protectores de plomo (para la jeringa), material absorbente y guantes. Durante la manipulacin y la administracin de dosis diagnsticas a los pacientes se deben utilizar siempre protectores de jeringas y guantes. Cualquier salpicadura de material radiactivo continuar emitiendo radiactividad, y por tanto debe ser eliminada de forma inmediata y con mtodos apropiados. La contaminacin radiactiva de la piel quiz sea absorbida y no pueda limpiarse con facilidad. Por esa razn es muy importante emplear guantes para la manipulacin de radiofrmacos. Los tcnicos nucleares deben usar tambin dispositivos adecuados, como los dosmetros, para vigilar la exposicin a la radiacin del cuerpo y las manos. Si los radiofrmacos son manipulados en forma incorrecta y se produce un accidente, es probable la contaminacin de los dedos y las manos.

ADQUISICIN DE LAS IMGENES. Antes de comenzar con la adquisicin de las imgenes se debe seleccionar el tamao de la matriz, el modo en que se trabajara (word o byte) y determinar el criterio para terminar la adquisicin (tiempo o numero de cuentas). Para seleccionar la matriz hay que tener en cuenta la resolucin espacial de la cmara gamma, obteniendo mejor resolucin cuanto ms grande es la matriz. La distancia entre los centros de los pxeles (tamao del pxel) debe ser ms pequea que el FWHM, si es mayor se perder resolucin e informacin. La imagen se forma por la sumatoria de los destellos de luz, correspondiendo cada uno a la localizacin del centelleo en la cmara. Los centelleos o nmeros de cuentas son almacenados en los pxeles, los cuales posteriormente de acuerdo a una tabla de niveles de grises elegida para representar las cuentas, se sombrea. Las cuentas generalmente son almacenadas en la computadora en modo Word, dado que es habitual que se registren ms de 255 cuentas en alguna parte de la imagen; si se almacena en modo byte s limitaria a dicho valor.

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Al finalizar, la imagen digital ( matriz cuadrada de elementos) se transfiere desde la memoria a un archivo del disco, lo que permite la visualizacin en la pantalla. Para realizar los estudios de perfusin miocrdica tenemos que tener en cuenta el radiofrmaco que se utilizara para lograr una correcta adquisicin de las imgenes. *Estudios realizados con 201Tl : Se adquieren las imgenes de forma inmediata post-esfuerzo o estmulo farmacolgico y a las 4 hs para evaluar redistribucin; entre 30min y 2 hs post-administracin para las imgenes de reinyeccin (figura X y XI). El paciente debe colocarse en decbito supino, miembros superiores colocados sobre la cabeza (suficiente con el miembro izquierdo), retirar objetos metlicos de la zona en estudio, advertir al paciente que no se mueva ni se duerma. Para el estudio utilizamos: -Colimador de propsitos generales para bajas energas. -Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167 Kev. -Detector en proyeccin oblicua anterior derecha lo ms prximo posible al trax del paciente. -rbita circular, elptica de contorno, en este ltimo caso empleando contorno automtico o manual. -Rotacin de 180 desde OAD a OPI. -Nmero de imgenes: 32-64. -Modalidad: paso y disparo. -Tiempo por imgenes: 30 segundos. -Matriz: 64x 64 word.

Figura X. Adquisicin de las imgenes de redistribucin con 201Tl.9 9y10 Imgenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Pern.

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Figura XI. Adquisicin de las imgenes de esfuerzo con 201Tl.10 *Estudios realizados con 99mTc-MIBI : La tcnica de obtencin de las imgenes es similar a la descripta por el 201Tl, en este hay que esperar al menos 30 min. post-inyeccin en esfuerzo (figura XIII) y 45 min. post inyeccin es reposo (figura XII). Las diferencias se centran en la necesidad de un segundo da de exploracin, para la realizacin del estudio en reposo. Puede realizarse la exploracin en el mismo da, para ello se realiza en primer lugar la prueba de reposo administrando una dosis baja de 99mTc-MIBI, continuando con la prueba de esfuerzo con dosis alta de trazador. Para el estudio utilizamos: -Colimador de alta resolucin con bajas energas. -Analizador de pulsos con ventanas de 15% centrada en el fotopico de 140Kev. -Detector en proyeccin oblicua anterior derecha la ms prximo posible al trax del paciente. -rbita circular, elptica o de contorno, en este ltimo caso empleando contorno automtico o manual. -Rotacin de 180 desde OAD a OPI. -Nmero de imgenes: 32-64 -Modalidad: Paso y disparo. -Tiempo por imagen: 20segundos. -Matriz 64 x 64 word.

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Figura XII. Adquisicin de las imgenes de reposo con 99mTc-MIBI.11

Figura XIII. Adquisicin de las imgenes de esfuerzo con 99mTc-MIBI.12

PROCESAMIENTO. Para comprender este proceso tendremos en cuenta que trabajamos con una fuente puntual. La actividad obtenida a partir de los perfiles de las proyecciones se toman sucesivamente y las cuentas correspondientes se suman a la imagen al ser reconstruidas. Adems de la intensidad en la posicin en la fuente puntual, se generan intensidades fuera de dicha posicin. Estas al realizar la retroproyeccin genera artificios (efecto estrella) por sumar intensidades en pxeles que deberan tener un valor cero. Para suprimir este artefacto se recurre al uso de filtros, los que se encargan de eliminar los puntos falsos.

11 y 12 Imgenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Pern.

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Al utilizar retroproyeccin filtrada, el filtro rampa se encarga de dar valores de actividad negativa en las zonas laterales de la fuente puntual para que los valores positivos y negativos se superpongan al retroproyectar y den intensidades cero. Tanto en estudios realizados con 201Tl o 99mTc-MIBI la reconstruccin se realiza por retroproyeccin filtrada, limites por encima y por debajo de las paredes anterior e inferior del corazn. Se utiliza filtro butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y 0.25) para 201Tl y 0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y 0.25) para 99mTc-MIBI, filtro vertical activado. Se realiza correccin de atenuacin slo si cuenta con correccin de variable (fuentes de transmisin que genera un mapa 3D para la correccin) y debe reorientarse el eje mayor vertical y horizontal del corazn (figura XIV).

Figura XIV. Reorientacin del eje mayor vertical y horizontal.13

El procesamiento de las imgenes son las mismas para el estudio de reposo, esfuerzo o estmulo farmacolgico. Puede ser necesario modificar el filtro si la dosis fue menor, o si existi infiltracin durante la inyeccin, lo que resultar en menor densidad de cuentas en el miocardio. Se busca poder comparar los cambios de actividad en cada situacin en comparacin con la base de datos que cuenta el sistema de procesado del cual se dispone. Comenzando con el anlisis cuantitativo de las imgenes tomogrficas; incluyendo una representacin polar, la que obtenemos representando desde el centro a la periferia una sucecin de crculos concntricos que representan la actividad de los sucesivos cortes desde el apex a la base de la proyeccin oblicua (figura XV).

13 Imgenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Pern.

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Figura XV. Representacin de los sucesivos cortes del corazn.14 Obteniendo el ojo de buey de esfuerzo y reposo, para la posterior obtencin de la imagen de lavado a partir de la siguiente formula: Esfuerzo-Reposo Lavado= X 100 Esfuerzo Dando como resultado en pacientes normales un valor del 25% aproximadamente. Del mismo modo se puede obtener el ojo de buey de redistribucin, permitiendo hacer resaltar aquellas reas que tenan una captacin baja en el esfuerzo y que han ido incrementando el deposito durante el reposo. Aplicando la siguiente formula: Reposo-Esfuerzo Redistribucin= X 100 Reposo Dando en pacientes normales valores negativos, los valores positivos pueden representar la presencia de isquemia. Una vez obtenidos los ojos de buey se comparan con la base de datos (figura IX).

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14 Figura Obtenida de Internet.

Figura XVI. Representacin de los ojos de buey.

RESULTADOS E INTERPRETACIN. El trazador en el estudio de esfuerzo, en ausencia de patologa, debe impregnar el miocardio de una manera homognea; en estos casos se podr observar imgenes similares tanto es el esfuerzo como en el reposo, diferencindose esta ltima por tener una menor densidad de cuentas. Con relacin a los estudios realizados con 201Tl y 99mTc-MIBI podemos decir que los resultados son similares, diferencindose en la sensibilidad y manteniendo la misma especificidad (Tabla ). Radiofrmaco Sensibilidad Especificidad 201Tl 93% 75% 99mTc-MIBI 80% 75%

. Tabla . Datos obtenidos de estudios comparativos realizados por el grupo Cedars-Sinai Medical Center

Los ojos de buey mostrarn reparto homogneo en esfuerzo, sin redistribucin y con un lavado en torno al 25%; recordando que si el estudio es realizado con 99mTc-MIBI no podemos hablar de redistribucin sino de reposo. En los casos de necrosis se observan reas fotopnica en el esfuerzo, sin variar en el reposo. En isquemia transitoria podremos apreciar, en el segmento afectado, una disminucin de la captacin en el esfuerzo, seguida de una redistribucin positiva y un lavado enlentecido. En los diagramas polares podremos apreciar una redistribucin positiva en el segmento miocrdico afectado. En el momento de la interpretacin hay que tener en cuenta la anatoma normal y la posibilidad de presencia de artefactos de diversas causas, que pueden ser provocados por el tejido mamario o msculos pectorales, prtesis de mama, obesidad, hemidiafragma izquierdo alto o movimiento excesivo del paciente. Si hay sospecha de artefactos se debe examinar los datos frescos en un display de proyecciones planares auxiliares. Pueden ocurrir artefactos en la

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reconstruccin de imgenes en eje oblicuo si el eje largo del ventrculo izquierdo es seleccionado incorrectamente durante el procesado. El centro de rotacin mal alineado y la no uniformidad de campo pueden producir imgenes de artefactos. El miocardio lateral normalmente demuestra ms actividad que otros territorios miocrdicos, la que resulta de un estrechamiento de la pared lateral en el momento de las adquisiciones. Frecuentemente pueden verse reas de actividad aumentada, especialmente en las imgenes del eje corto en las posiciones horarias 2 y 7. Estos sitios pueden dar una impresin de defecto, por ello las imgenes deben ser interpretadas con precaucin. Los artefactos pueden producirse por diversas causados provocando variaciones en las imgenes, por ello es importante tener conocimiento para actuar de manera apropiada durante todo el estudio (Tabla ). Causas Resultados Reconocimiento y

Correccin *Adquisicin -Atenuacin por tejido blando del pecho u obesidad. -Elevacin del hemidiafragma izquierdo. -Actividad viseral abdominal (hgado o bazo). -Movilidad del paciente. -Movimiento respiratoria post-ejercicio.

-Defecto de la pared anterior o lateral. -Defecto de la pared inferior. -Disminucin relativa de la actividad en la pared inferior. -Depende del tipo y direccin del movimiento. -Defecto reversible de la pared inferior.

-Elevar el pecho. -Vistas rotantes de imgenes planares. -Algoritmo de correccin de movimiento. -Imgenes tardas inmediatas post-ejercicio 10-15 minutos.

*Procesamiento -Reconstruccin en eje oblicuo, seleccin incorrecta del eje largo ventricular izquierdo.

-Defectos miocrdicos, frecuentemente basal.

-Revisar la seleccin del eje largo.

*Instrumentacin -Errores del centro de rotacin desvi a la derecha(+) desvo a la izquierda(-) -No uniformidad marcada del campo.

-Defecto posteroapical. -Defecto anteroapical. -Artefactos en crculos.

-Pared antero posterior desalineada en vistas del eje horizontal. -Control de calidad y correccin del centro de rotacin. -Control de calidad y uniformidad del campo.

Tabla .

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Factores que afectan la calidad de la imagen. *Tamao del pxel. Debe ser lo ms pequeo posible para registrar fielmente todos los cambios espaciales en la distribucin de la radioactividad. La resolucin de la cmara fija el limite del tamao del pxel. *Incremento angular. El numero de pasos angulares o imgenes de la proyeccin pueden estimarse en funcin del tamao del pxel y del radio de rotacin de la cmara alrededor del paciente. La distancia entre dos perfiles debe ser por lo menos del tamao de un pxel, si se usan matrices de 124 x 124 se usan 120 pasos. *Ruido. La relacin seal / ruido depende del dimetro del objeto, distancia de muestreo y del numero de cuentas. En la imagen planar el ruido estadstico est dado por la raz cuadrada de las cuentas en un pxel y es independiente de los pxeles vecinos. La relacin seal / ruido en una imagen tomogrfica reconstruida depende del numero total de cuentas en la imagen. En el proceso de retroproyeccin la actividad asignada a cada pxel se reconstruye utilizando las actividades registradas en los otros pxeles a lo largo de la lnea de proyeccin. *Atenuacin. Es un parmetro critico en la exactitud de los parmetros de los datos de SPECT. Es dependiente de la energa del fotn, del material que rodea la zona de inters y de la geometra que debe atravesar para poder ser detectado. La atenuacin de los fotones genera defectos en la imagen, esto se debe a la localizacin de la fuente; si se encuentra en la superficie del cuerpo llega al detector una alta densidad de fotones, mientras que si est ubicada interiormente llega menor numero de fotones debido a la absorcin que sufren los mismos al atravesar los distintos tejidos dentro del cuerpo. *Radiacin dispersa. Se denomina radiacin dispersa a la producida por la interaccin Compton en el interior del paciente y cuyos fotones salen degradados en energa y desviados en la direccin primitiva. Llegan al detector con una fraccin de energa original, provocando una disminucin del contraste de la imagen cuando se tratas de distribuciones fras de actividad y borroneadas de los bordes cuando son distribuciones calientes de actividad. Algunos de los fotones de menor energa que se dispersan son adsorbidos por el detector por el colimador, otros son discriminados por la ventana de energa, que es la que fija el rango de energa que deben tener los fotones para poder ser contados por el equipo. *Efecto volumen parcial. Este efecto es consecuencia de una perdida de contraste, debido a la baja resolucin de los equipos y el hecho de que la lesin sea del orden o menor a dicha resolucin.

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CONTROLES PERIODICOS. Hay controles que deben realizarse en forma obligatoria diariamente o semanal independientemente mente de cmo se utilice la cmara. Controles diarios:

- Control de la calibracin de energa. - Control de la contaminacin. - Control de uniformidad con baja cantidad de cuentas.

Controles semanales: - Adquisicin de los mapas de uniformidad . - Control de resolucin y linealidad.

PRESENTACIN DE ESTUDIOS REALIZADOS CON 99mTc-MIBI. Caso 1: Paciente con isquemia de la cara infero basal. Prueba realizada en Cicloergmetro.

HOSPITAL INTERZONAL "EVA PERN" SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR

ESTUDIO ERGOMTRICO PACIENTE: FECHA:

EDAD PESO TALLA F.C. T.A. F.C. / TABLA 56 Aos 65 Kgs. 168 Cms.

60 p.m. 130/80 mm/Hg. 164 139

Mx 85 %

ESFUERZO

MIN. KGM. F.C. T.A. I.T.T. ANG. ST. OBSERVACIONES

3' 150 210/110 ++ a +++/4 3 mm Angor ++ a +++/4

HTA Sistodiastlica

INME DIATO 160/80 2 mm Angor ++ a +++/4

RECUPERACIN 1' 140/90 2 mm Angor ++ a +++/4

3' 140/90 1.5mm Desaparece Angor

6' 140/80 Onda T negativa

9' 120/80 ECG NORMAL

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EST. SUFICIENTE.INSUFICIENTEX.SE DETIENE POR....ANGOR y ST CONCLUSIONES: Prueba realizada en cicloergmetro, continua, con medicacin. Durante la misma se observo:

1- A los 3 min. de los 150 Kgmts. infradesnivel del punto J y ST de 3 mm, con Angor ++ a +++/4. El cuadro se acompa de hipertensin arterial sistodiastlica.

2- El cuadro anginoso perduro hasta los 3 min. de recuperacin cediendo en forma expontnea. 3- El ECG se normaliz a los 9 min. de recuperacin.

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Caso 2: Paciente con necrosis en la cara inferior. Prueba realizada con dipiridamol.

HOSPITAL INTERZONAL "EVA PERN" SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR

ESTUDIO ERGOMTRICO PACIENTE: FECHA:

EDAD PESO TALLA F.C. T.A. F.C. / TABLA 69 Aos 100 Kgs. 157 Cms.

65 p.m. 140/80 mm/Hg. 164 139

Mx 85 %

ESFUERZO

MIN. KGM. F.C. T.A. I.T.T. ANG. ST. OBSERVACIONES

DIPIRI DAMOL 65 140/80

POST DIPIRID

65

140/80

+/4

Angor +/4

RECUPERACIN 1' 60 120/80

3' 60 120/80

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EST. SUFICIENTE.INSUFICIENTE.SE DETIENE POR.... CONCLUSIONES: Prueba realizada con dipiridamol. Durante la misma se observo:

1 Test dipiridamol positiva para angor. 2 Paciente repiti angor . 3 No se observo alteraciones del ECG. 4 Comportamiento adecuado de la TA.

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Diciembre de 200/

SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR HOSPITAL EVA PERN (EX CASTEX) PERFUSIN MIOCRDICA CON SESTAMIBI 99mTC SPECT ESFUERZO REPOSO Paciente: Protocolo: Se realiz una infusin en forma de bolo lento (4 min.) de dipiridamol a una dosis de 0,56 mg. x Kg. de peso. A los 3 minutos se administr un bolo de 20 mCi. de sestamibi 99m Tc . Luego se adquirieron imgenes Spect en giro de 180, 64 frames, con colimador de propsitos generales, entre 30 y 60 min. despus de una ingesta grasa. Las imgenes de reposo se realizaron el segundo da, a los 60 min. de la inyeccin de igual dosis del radio trazador y en las mismas condiciones de adquisicin. DIPIRIDAMOL: Distribucin heterognea del radiofrmaco con disminucin moderada a severa de la captacin en cara inferior.

REPOSO: Sin cambios.

LARGO VERTICAL BASAL MEDIAAPIC

Dr. Claudio C. Fernndez Cardiologa Medicina Nuclear

CONCLUSIONES: 1- Defecto fijo en cara inferior. 2- No se observa fenmeno isqumico a la carga realizada. 3-FE pos Esfuerzo: 66% ; FE Reposo:66%

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CONCLUSION. Los sistemas SPECT son capaces de producir imgenes de alto contraste que permiten obtener localizaciones tridimensionales y en algunos casos informacin cuantitativa de la distribucin del radionucleido. Defectos y malas calibraciones pueden producir artificios durante la adquisicin, por este motivo es que el tcnico encargado de las realizaciones de los estudios tiene que tener presente en cada prctica los cuidados adecuados para obtener un buen estudio. Ocuparse del cuidado de la cmara, la atencin al paciente, utilizar y preparar adecuadamente el radiofrmaco, tomar todas las medidas de precaucin y realizar la adecuada eleccin del protocolo. En la actualidad la mayora de los estudios de perfusin miocrdica se realizan con 99mTc-MIBI, a pesar de que requiere un protocolo de dos das por la persistencia del trazador. La captacin dentro del pulmn y del hgado es alta, dificulta la obtencin de imgenes antes de la primera hora; y la excrecin por via biliar produce concentracin elevada interfiriendo en la imagen. A pesar de dichas dificultades los estudios brindan informacin semejante a la que obtenemos con estudios realizados con 201Tl. El costo elevado del 201Tl ,por ser producido en ciclotrn, es un factor importante por el cual a sido reemplazado por el 99mTc-MIBI. Este ltimo brinda informacin suficiente para un buen diagnstico.

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