STATUS EPILEPTICODra. Diana Torres R.

Neuróloga clínica

Pontificia Universidad Javeriana

Objetivos

Aclarar definición Fenómenos fisiopatológicos Entender las causas mas comunes Manejo en urgencias Complicaciones

Generalidades

El status epiléptico es un problema de salud publica

50/100.000 habitantes Mas frecuente en niños y pacientes mayores de 60 años (Hauser 1990)

Mortalidad en niños 2.5%, en adultos 14% y en ancianos 38%

Recurrencia del Status se presenta en el 13% de los casos The management of status epilepticus. J Neurol

neurosurg psychiatry 2001;70(supp 2):1122-1127.

Historia1962Desarrollo de las bases conceptualesColoquio de Marsella : Primer encuentro sobre status

epilépticoGastaut“termino usado cuando la crisis persiste por un

periodo de tiempo prolongado o cuando las crisis repiten frecuentemente”

Definición1981

Crisis convulsiva que persiste durante un lapso prolongado , o que se repite de manera tan frecuente , que no hay recuperación entre un episodio y el siguiente.

Crisis convulsiva que dure mas de 5 minutos

Dos o mas crisis convulsivas sin recuperación de la conciencia entre ellas

FisiopatologíaPerdida de los mecanismos de autorregulación cerebral que

previenen la actividad epiléptica sostenidaDisminuye inhibición receptores GABA A, aumenta actividad

simpática Aumenta excitación , produce y sostiene actividad epileptogenica.30 minutos de status = daño cerebral, perdida autorregulación.HTA luego hipotensiónAcidosis lácticaHiperkalemiaTaquicardia luego bradicardiaArritmia

Fase inicial Fase de mantenimiento

Manifestaciones clínicas

Convulsión generalizada Manifestaciones motoras sutiles o mioclonias

EEG Descargas discretas Descargas ictales periódicas recurrentes

Efectos sistémicos Hipertensión, aumento de lactato, temperatura , glucosa y catecolaminas

Hipotensión, Ph normal o bajo, hipoglicemia , reduce el lactato, rabdomiolisis

Efectos sobre SNC Aumento FSC y aumento de O2 en el parénquima

FSC inadecuado para la demanda

Lesión cerebral sutil Significativo y puede empeorar

Remisión espontanea 25% que dura 5 min o mas , cede espontáneamente

7% que dura mas de 30 min, cede

Tratamiento Agonistas GABA abortan la crisis

Antagonistas NMDA

Mortalidad a los 30 días

2,6% para crisis de 10-29 minutos

27% para crisis de mas de 30 min

ClasificaciónStatus

epiléptico generalizado

Status convulsivo (actividad motora)

Status no convulsivo

(sin actividad motora)

Status epiléptico

parcial

Simple

Complejo

Clasificación

Status Epiléptico Generalizado Status convulsivo (actividad motora)Tónico – clónicoTónico Clónico Mioclonico

Clasificación

Status no convulsivo (sin actividad motora)AusenciasCrisis parcial complejaStatus sutil: disociación

clínica y electrofisiológica

Clasificación

Status epiléptico parcialSimpleComplejo

Manifestaciones Clínicas

Status epiléptico generalizado TC ObvioPerdida de la conciencia Supra versión ocular Postura tónica y movimientos clónicosMordedura de lengua, relajación de

esfínteresActividad motora menos evidente a

medida que el status progresa.Puede progresar a status no convulsivo

Status mioclonicoEs raroAparece en el contexto de epilepsia primaria o

encefalopatía hipoxica Sacudidas mioclonicas en salvas intermitentes Puede o no presentar alteración de la conciencia .Cuando aparece asociado a hipoxia, es de mal

pronostico

Status no convulsivoMenos frecuente Desconexión con el medioMidriasis Mirada fija que puede acompañarse de clonias rítmicas

palpebrales Episodio continuo de confusión o alteración del

comportamiento hasta psicosis Agitación psicomotora con o sin automatismos motoresAutomatismos: gestuales, verbales ,deambulación

CausasSuspensión o

disminución de los anticonvulsivantes

Cambio de formulación ACV isquémico Hemorragia cerebral Abstinencia de alcohol,

Intoxicación por cocaína

Hipoxia Trastornos metabólicos

( hiper o hipoglicemia , hiponatremia, hiper o hipocalcemia)

Tumores cerebrales primarios o metástasis

TCE Infecciones del SNC

Causas

Causas

Fiebre Infección activaSuspensión o disminución de

los anticonvulsivantes Es mas frecuente en los

lactantes

CausasSe presenta con mas

frecuencia en el tercer trimestre por disminución de las concentraciones plasmáticas de los anticonvulsivantes en pacientes con antecedente de epilepsia.

Eclampsia En pacientes de novo, con

trombosis de senos venosos o por embolia amniótica.

CausasEstudio 2001 (Delanty)41 ptes hospitalizados por diversas causas que

desarrollaron Status de novo46% tenia diagnostico previo de epilepsia63% tenía lesión cerebral 56% tenia alteración metabólica 27% había recibido teofilina

Pasos a seguir,…Historia ClínicaExamen NeurológicoEnfermedad sistémica Crisis convulsivas previasAntecedente de traumaSignos de focalizaciónSignos de enfermedad sistémica: infección , falla renal

, falla hepática, medicamentos

Paraclínicos La

bora

tori

os • Cuadro

hemático• Electrolitos• P. Embarazo• Glucosa• CPK• Tóxicos

Neu

roim

ag

e n• TAC cerebral• Resonancia

cerebral• Contraste??

EEG • Descargas

generalizadas

• Descargas focales

• 20% de los status controlados presentan aun descargas

Tratamiento Para causar impacto con la

terapia considerar:Duración del statusEtiología del statusEdad del paciente

Objetivos del tratamiento

Mantener las funciones vitalesIdentificar y tratar la causa de base“Time is brain” en status epiléptico

Prevenir y corregir las complicaciones

El antiepiléptico idealAlta penetrancia al SNC

Pocos efectos adversos

Farmacocinética simple

Rápida eficacia

Antiepilépticos Benzodiazepinas

Diazepam Lorazepam (no disponible)

Clonazepam Midazolam Fenitoina

Fenobarbital (no disponible) Acido valproico Levetiracetam ? Lacosamida?

DiazepamDisponible en todas partes : ambulancias y centros de

saludLa mayoría de los SE revierten con un bolo de

diazepamDosis IV 0.2 mg /kg, pasar 5 mg /min, si en 5 minutos

no cede, puede repetirse la dosis.Dosis máxima 20 mgVida media 3 minutos a 30 minutos Riesgo de paro , aumento de secreciones

ClonazepamMuy efectivo , poco usado en los países que tienen

lorazepamTiene vida media largaMenor riesgo de depresión respiratoria y produce

menos secrecionesDosis IV 0.1 – 0.2mg/kg dosis total 2-6 mg/día

MidazolamMuy útilTiene acción ultracorta , con vida media de 3h Se utiliza en status refractario Dosis de carga 0.2 mg/kg, infusión 0.1 mg/kg/h y

mantenerla por 48-72 horas

FenitoinaEs el medicamento mas usado Dosis 18-20 mg/kg, no superar

velocidad de 50 mg/min, siempre diluir en SSN

En niños velocidad 25 mg/minAplicarse en venas del brazo y

no en la mano para evitar flebitis y síndrome de la mano purpura.

Usualmente la dosis completa se pasa en 20 minutos.

Fenitoina

Atentos: Arritmia, Bloqueo AV , Hipotensión arterial, flebitis

Siempre: Registro EKG continuo durante infusión y de T/A.

Si hay bloqueo AV no administre el medicamento , suspenda infusión.

Acido valproico

Novedoso SeguroFácil empleo : compatible con cualquier disolvente , DAD,

SSN, RingerBuena toleranciaDosis 20-30 mg Kg en bolo seguido por 1- 2 mg/ Kg /hora.No produce hipotensión ni sedaciónNo es depresor respiratorio.Efectivo en status epiléptico: Control de crisis aun cuando no

han sido útiles otros anticonvulsivantes.Efficacy of rapid IV administration of valproic acid for status epilepticus. Limdi N.A, Shimpi A.V, et al. Neurology 2005;64:353-355.

Acido Valproico

Ausencia de efectos secundarios con rápida administración.

Seguro en pacientes críticamente enfermos.

Intravenous valproate as an innovative therapy in seizures emergency situations including status epilepticus- experience in 102 adult patients. Peters C, Pohlmann-Edn B. Seizures 2005;14:164-169.

Indicaciones Ac ValproicoAusencias Epilepsia mioclónica juvenilContraindicación para empleo de fenitoina

Paciente hemodicamente inestableStatus debido a suspensión de valproico

Tratamiento pre hospitalario

El tratamiento pre hospitalario con benzodiacepinas es efectivo

Lorazepam mostro ser altamente efectivo por su vida media aunque no esta disponible en nuestro medio, además requiere refrigeración

Leppik et al. 198378 ptesDiazepam 10 mg Vs Lorazepam 4 mg58% se controlaron con Diazepam78% se controlaron con LorazepamN Engl J Med Intramuscular versus Intravenous therapy for

Prehospital Status Epilepticus Feb 16 2012

Tratamiento pre hospitalario• Treiman et al. 1998• Doble ciego aleatorizado• Lorazepam 0.1 mg/kg• Diazepam 0.15 mg/kg• Fenobarbital 15 mg/kg• Fenitoina 18mg/kg• 570 ptes

• Resultados• Lorazepam tuvo eficacia

similar a Diazepam + fenitoina

Tratamiento0 – 5 minutosDiagnostico, descartar que se trate de pseudocrisis Vía aérea, Oxigeno por cánula Glucometría , laboratorios (CH , electrolitos , función

renal y hepática, niveles de anticonvulsivantes , tóxicos )

Monitoreo hemodinámico , EKG , TASolución salina IV , Tiamina 100 mg IV , DAD 5% 50 cc

en caso de hipoglicemia o en caso de no tener glucómetro

Tratamiento5 – 10 minutosLorazepam IV 0.1 mg/kg o 4- 8 mg IV en 2 min Diazepam IV 0.2 mg/kg, 5 mg en 1 min, si en 5

minutos no cede, puede repetirse la dosis. Clonazepam IV 0.1 – 0.2mg/kg , 2 mg IV en 1 minutoIniciar Fenitoina 18-20 mg /kg IV , pasar a 50 mg/min

o Ac valproico 20-40 mg/kg, 3-6mg/Kg/min sin diluir. Ambos son igualmente eficaces.

Neurology 2004; 63 (supl 4): S 40-48

Agarwal P. et al. Randomized study of intravenous valproate and phenytoin in status epilepticus. Seizures (2007) 16, 527-532

Tratamiento 10 – 30 minutosDebe estar controlado el status

30 - 45 minutosSi las crisis persisten debe darse una dosis adicional de

fenitoina, completar bolo a 30 mg/kg, no exceder 50 mg/min. Dosis adicional de ac valproico 20 mg/kg para completar 40 mg/kg

IOT y ventilarMidazolam IV 0.2 mg/kg en bolo y luego infusión de

0.05 a 0.5mg/kg/hora durante 24 -48 horasEfficacy of rapid IV administration of valproic acid for status epilepticus. Limdi N.A, Shimpi A.V, et al. Neurology 2005;64:353-355

Tratamiento

60 minutos o mas (Status refractario)Pentobarbital 5-15 mg/kg en 1 h , continuar a 0.5-5

mg/kg/h por 72 horasPropofol IV 1 mg/kg en 5 minutos y después 2-4

mg/kg/horaNo hay diferencia en mortalidadLa hipotensión es mas frecuente con el pentobarbitalAsistencia ventilatoriaMonitorización hemodinámica Vasopresores

Updates in the management of sizures and status epilepticus in critically ill patients, Neurol Clin 2008; 385-408

Protocolo

Hx- UCIHxAPH - HxAPH

BZP

Fenitoina

Fenitoina

Ac valproico

Ac valproico

Ac valproico

Midazolam

Propofol

Pentobarbital

55% se controla

Respuesta al tratamientoEstudio comparativo del tratamiento con fármacos de primera línea

N Engl J Med 1998; 339:792-8

% de respuesta SE generalizado

SE sutil

Primer fármaco 55.5% 14.9%

Segundo fármaco 7% 3%

Tercer fármaco 2.3% 4.5%

Cualquier medicamento 23.2% 27.6%

No responde 11.7% 50%

Después de controlado ,…Siguiente día: Fenitoina o Valproico IV Reinicie el anticonvulsivante con que venia el paciente

Escoja el medicamento mas apropiado.

Complicaciones

Cerebral: Lesión cerebral por crisis, hipoxia cerebral, edema cerebral ,

trombosis de senos venosos,

hemorragia intracraneal

Cardiovascular: Arritmia , alteración de la contractilidad

miocárdica, Hipertensión , hipotensión

Respiratorio: Apnea, falla respiratoria, neumonía

aspirativa , edema pulmonar ,

hipertensión pulmonar

Metabólica: acidosis

respiratoria y metabólica , alteración

electrolítica, disfunción hepática

, pancreatitis, necrosis tubular

aguda, deshidratación

Otras : Rabdomiolisis y microglobinuria,

coagulación intravascular diseminada, fracturas ,

hipertermia , infecciones

Conclusiones

Identifique si se trata de un status (convulsivo vs no convulsivo)

Busque la etiología y corríjala.Usar Ac. valproico en pacientes

hemodinamicamente inestables o con contraindicación para uso de fenitoina

Tratamiento rápido=mejores resultados

Mortalidad: depende de la edad y de la etiología

PREGUNTAS ??