STATUS EPILEPTICUS

DDefiniciónefinición

•• OperacionalOperacional: : Convulsión Convulsión contcontíínuanua o orecurrente recurrente sin recuperación de la concienciasin recuperación de la concienciaqqueue ocurre durante ocurre durante cierto cierto tiempo tiempo suficientesuficientepara producir daño para producir daño neurolneurolóógicogico posterior posterior

•• ConceptualConceptual: Fallo en los mecanismos: Fallo en los mecanismosinhibitorios que normalmente terminan unainhibitorios que normalmente terminan unaconvulsión ( Subgrupo con convulsionesconvulsión ( Subgrupo con convulsionesprolongadas )prolongadas )

PatofisiologíaPatofisiología

•• Daño directo al SNC causado por elDaño directo al SNC causado por elinsulto agudo precipitanteinsulto agudo precipitante

•• Stress sistémico por las convulsionesStress sistémico por las convulsionesgeneralizadas y prolongadasgeneralizadas y prolongadas

•• Injuria por las descargas epilépticasInjuria por las descargas epilépticasrepetidas a nivel repetidas a nivel postsinápticopostsináptico

Trazado EEG ictal en paciente con disociaciónelectromecánica

Etiología IEtiología I•• Abstinencia o discontinuación :Abstinencia o discontinuación : - - AlcoholAlcohol

- - AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

•• Daño estructural:Daño estructural: - - EEncefalitisncefalitis - - TumoresTumores - - StrokeStroke - - TTraumarauma de cráneo de cráneo - - Hipoxia severaHipoxia severa

Etiología IIEtiología II

•• Anormalidades metabólicas:Anormalidades metabólicas:–– HipomagnesemiaHipomagnesemia, , hipocalcemiahipocalcemia,,

hiponatremia, hipoglucemia, azoemia,hiponatremia, hipoglucemia, azoemia,encefalopatía hepática, déficit de B1encefalopatía hepática, déficit de B1-- B6 B6

•• Drogas:Drogas:–– TeofilinaTeofilina, , IImipenemmipenem, , CCiprofloxacinaiprofloxacina,,

MMetronidazoletronidazol, , IIsoniazidasoniazida, , FFlumazenillumazenil, , LLitioitio,,CCiclosporina iclosporina BBupivacaínaupivacaína, , AAntidepresivosntidepresivostriciclicostriciclicos

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNGENERALIZADO Convulsivo: más GENERALIZADO Convulsivo: más

frecuentefrecuenteTónicoTónico - - ClónicClónicooTónicTónicooMioclónicMioclónicooNNo o convulsivconvulsivo:o: Encefalopatía epileptiforme Encefalopatía epileptiforme

PARCIAL: PARCIAL: SimpleSimple Complejo Complejo

Krumholz 1999

•• STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIOSTATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO

–– Status que no responde a la primera líneaStatus que no responde a la primera líneade drogas antiepilépticasde drogas antiepilépticas

–– Requiere ARM, monitoreo continuo deRequiere ARM, monitoreo continuo deElectroencefalografíaElectroencefalografía

–– Alto riesgo de complicaciones sistémicasAlto riesgo de complicaciones sistémicas

COMPLICACIONES SISTÉMICASCOMPLICACIONES SISTÉMICAS

•• Metabólicas:Metabólicas:–– HipertermiaHipertermia–– HipoglucemiaHipoglucemia–– HiponatremiaHiponatremia–– HiperkalemiaHiperkalemia–– Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

o respiratoriao respiratoria

COMPLICACIONES SISTÉMICASCOMPLICACIONES SISTÉMICAS

•• ArritmiasArritmias•• RabdomiolisisRabdomiolisis•• Neumonía Neumonía aspirativaaspirativa•• Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda•• Edema pulmonar Edema pulmonar neurogéniconeurogénico•• Fractura-dislocación posterior del húmero,Fractura-dislocación posterior del húmero,

fracturas costales,avulsiones, aplastamientofracturas costales,avulsiones, aplastamientovertebralvertebral

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

•• CLÍNICOCLÍNICO•• EEGEEG

–– Puede ser normal Puede ser normal interictalinterictal–– Es necesario monitorear Status EpilépticoEs necesario monitorear Status Epiléptico

no convulsivono convulsivo–– Monitoreo continuo las primeras 24 hsMonitoreo continuo las primeras 24 hs

•• RMNRMN–– Lesiones en hipocampo y amígdala (CA1)Lesiones en hipocampo y amígdala (CA1)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

•• MANTENER LAS FUNCIONES VITALESMANTENER LAS FUNCIONES VITALES•• IDENTIFICAR Y TRATAR LOS FACTORESIDENTIFICAR Y TRATAR LOS FACTORES

CAUSALES O PRECIPITANTESCAUSALES O PRECIPITANTES•• TERMINAR LA ACTIVIDAD ICTAL CLÍNICA YTERMINAR LA ACTIVIDAD ICTAL CLÍNICA Y

ELECTROENCEFALOGRÁFICAELECTROENCEFALOGRÁFICA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO•• Vía aérea permeable, ventilaciónVía aérea permeable, ventilación

asistida o no y oxigenación con asistida o no y oxigenación con FiO2FiO2100%100%

•• Colocar 2 vías EV. Extraer sangre paraColocar 2 vías EV. Extraer sangre paralaboratorio y toxicológicolaboratorio y toxicológico

•• Tiamina 100 Tiamina 100 mgmg. Glucosa: 50ml. Glucosa: 50mlDextrosa 50%Dextrosa 50%

•• SaturometríaSaturometría del pulso, ECG, TA del pulso, ECG, TA

Error frecuente: tratamiento con dosis inefectivas deantiepilépticos por eventual depresión respiratoria

secundaria

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

•• DiazepanDiazepan: 0,2 : 0,2 mgmg / /kgkg ; velocidad de ; velocidad deinfusión:2 infusión:2 mgmg/min. Se puede repetir a/min. Se puede repetir alos 3 min.; dosis máxima 10 los 3 min.; dosis máxima 10 mgmg

•• DifenilhidantoínaDifenilhidantoína: 18-20 : 18-20 mgmg / /kgkg en enSolución Fisiológica; velocidad deSolución Fisiológica; velocidad deinfusión: 50 infusión: 50 mgmg/min. Se puede repetir/min. Se puede repetirmedia cargamedia carga

STATUS EPILÉPTICOSTATUS EPILÉPTICOREFRACTARIOREFRACTARIO

•• UTI - ARM - EEGUTI - ARM - EEG•• FenobarbitalFenobarbital: 20 : 20 mgmg/ / kgkg ; velocidad de ; velocidad de

infusión: 50-75 infusión: 50-75 mgmg//minmin•• MidazolamMidazolam: 0,2 : 0,2 mgmg//kg kg ; luego 0,1 a 2 ; luego 0,1 a 2 mgmg//kgkg/h/h

en dosis crecientes ( 20% ) cada 15 en dosis crecientes ( 20% ) cada 15 minmin•• PropofolPropofol: 2 : 2 mgmg//kgkg; infusión continua de; infusión continua de 2 a 10 2 a 10 mgmg/h/h

Trazado EEG: paroxismo-supresión

STATUS EPILÉPTICOSTATUS EPILÉPTICOREFRACTARIOREFRACTARIO

•• ThiopentalThiopental: carga 5 – 7 : carga 5 – 7 mgmg//kgkg en 20-30 min.; en 20-30 min.;infusión infusión contínuacontínua: 2 a 5 : 2 a 5 mgmg / /kgkg/hora/hora

•• PropofolPropofol y y ThiopentalThiopental: monitoreo: monitoreohemodinámicohemodinámico..

•• ISOFLUORANO: 0,8 a 3%ISOFLUORANO: 0,8 a 3%

NUEVAS PROPUESTASNUEVAS PROPUESTASTERAPÉUTICASTERAPÉUTICAS

•• KetaminaKetamina: 2 : 2 mgmg//kgkg bolo con infusión de 10- 50 bolo con infusión de 10- 50mgmg//kgkg/min. Menor depresión respiratoria y/min. Menor depresión respiratoria yhemodinámica.hemodinámica.

•• LidocaínaLidocaína: 2,5 : 2,5 mgmg / /kgkg bolo en 3 min. e infusión bolo en 3 min. e infusión3 3 mgmg//kgkg/h. /h. DepresiònDepresiòn miocárdica. No prolongar miocárdica. No prolongarmás de 12 hs. Contraindicada en disfunciónmás de 12 hs. Contraindicada en disfunciónhepáticahepática

NUEVAS PROPUESTASNUEVAS PROPUESTASTERAPÉUTICASTERAPÉUTICAS

•• AcidoAcido ValproicoValproico: 25-30 : 25-30 mgmg//kgkg,,mantenimiento 20- 50 mantenimiento 20- 50 mgmg/min./min.

No depresión respiratoria. No depresión respiratoria. Hipotensión en infusión rápida Hipotensión en infusión rápida

•• TopiramatoTopiramato y y ParaldehídoParaldehído: sin: sinevidencia de beneficioevidencia de beneficio

CUIDADOS ESPECIALESCUIDADOS ESPECIALES•• La hipertermia debe ser controlada.La hipertermia debe ser controlada.•• La La rabdomiólisisrabdomiólisis debe ser sospechada y debe ser sospechada y

tratada.tratada.•• Usar Beta Usar Beta BloqueantesBloqueantes de rápida acción y de rápida acción y

corta vida media (corta vida media (EsmololEsmolol) para corregir) para corregirtrastornos ECG.trastornos ECG.

•• Post-Status Epiléptico, los dolores enPost-Status Epiléptico, los dolores enhúmero, costillas o dorsales deben serhúmero, costillas o dorsales deben serestudiados.estudiados.

RESULTADOSRESULTADOS

•• Mortalidad estimada : Mortalidad estimada : << 20 % 20 %•• Morbilidad: secuelas cognitivas,Morbilidad: secuelas cognitivas,

especialmente en el área de la memoriaespecialmente en el área de la memoria(40%)(40%)

CONCLUSIÓN

- Tratamiento rápido y enérgico con protección y control de la vía aérea

- Electroencefalografía continua en Status Epiléptico refractario

MUCHAS GRACIAS

Santa Cruz de la Sierra Bolivia 2004