M E

D I

C I N

A

I N T

E R

N A

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO

DEFINICIÓN

Todo aquel cuyo origen es secundario a lesión por

debajo del ángulo Treitz y termina en el ano.

EPIDEMIOLOGIA20% de todos los casos de hemorragia digestiva

Incidencia se estima en aprox. 20.5 – 27 casos por 100 000 habitantes cada año.

Se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada (60-70 años)

Mortalidad global inferior al 5 %. Una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (8,8% HDB versus 5,5% HDA)

Mortalidad 2-4 % pacientes no hospitalizados, 23% pacientes hospitalizados.

En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de al pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA POR GRUPO DE EDAD

CLASIFICACIÓN

• Moderada: compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen.

• Masiva (grave): la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática.

• Sangrado superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

Aguda: - 3 días (moderada o masiva)

Crónica: pérdida de sangre continua.

Oculta: corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces.

85% se autolimita, 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.

CLASIFICACIÓN

PRESENTACIÓN

AGUDO

COMPROMISO HEMODINÁMICO

CRÓNICO

SINDROME ANEMICO

FICTICIO

BUEN INTERROGATORIO

REAL

EVIDENTE

HEMATOQUECIA

MELENA

OCULTO

PRUEBA GUAYACO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Roja: Izquierdo• Marrón: Derecho

Rectorragia y/o Hematoquecia

• Degradación Hb > 14 hr• Yeyunoíleon o colon derecho

Melena

• Guayaco (+) perdida 5-10 ml/dia• Perdida normal 0.5/1.5 ml/dia

Anemia / Sangre oculta en heces

Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB :

Velocidad del tránsito intestinal

Volumen de extravasación

sanguínea

Acción de las bacterias

mediante sus sistemas

enzimáticos

CAUSAS MAS FRECUENTES DE STDB

Enfermedad DiverticularCausa más frecuente

• Lado izq: occidente• Lado der: oriente

Rotura de ramas intramurales de la arteria marginal causa una hemorragia brusca, generalmente profusa e indolora.• Aumento edad• Dieta baja en fibras• Alteraciones motilidad colon• Cambios de presión intracolonica

80% se autolimitan, y 25% resangrará

Predominan:

Patogenia:

Dx. Colonoscopía

Tx: inyección de adrenalina,la electrocoagulación bipolar o ambos.

La resección intestinal (persistencia del sangrado)

Angiodisplasias Malfomaciones arteriovenosas en la mucosa degenerativas adquiridas

Localización: ciego y el colon der.

Hemorragias de escasa-moderada cuantía, con frecuencia intermitentes.

Son frecuentes en el anciano y asociadas a enfermedades como insuficiencia renal, colagenosis, cirrosis hepática o estenosis aórtica.

Tx: electro cauterización con sondas térmicas, argon plasma y electrocoagulación bipolar.

La angiografía es el gold estándar en el diagnostico de las angiodisplásias.

La terapéutica es la embolización o la infusión de vasopresina

Enfermedad inflamatoria Intestinal

•Evolución crónica•Alterna periodos de inactividad con periodos de latencia•Sangre- moco en heces

CUCI

•Puede afectar a todo tracto digestivo•Íleon y colon•Perdida de peso y dolor abdominal

CROHN

Jóvenes de Occidente

México 5% STDB

Comparten Rectorragia y diarrea

Cáncer colonrectal

12% STDB, 9% por pólipos

4ta causa mas común Ca en el mundo

Edad avanzada(70 años)

Hematoquecia y anemia ferropénica crónica

Enfermedades anorrectales

Hemorroides

•40-60 años•Prurito, dolor

Fisura anal

•Dolor intenso después de la defecación

Ca. de Ano

•Relaciones anales•Asociado a VPH

RECTORRAGIA

Enfermedades del Intestino Delgado

Divertículo de Meckel

• Causa mas frecuente• Niños• Yeyuno(80%)>íleon• Asintomáticos• Dolor abdominal y hemorragia digestiva

Malformaciones arteriovenosas

• Hemorragias bruscas, intermitentes• Angiodisplasias, hemangiomas sarcoma Kaposi,

angiosarcomas

Tumores de intestino delgado

• Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas, carcinoides.

Colitis Isquémica

Disminución en el flujo sanguíneo en el territorio mesentérico.

El ángulo esplénico del colon, colon derecho y recto-sigmoides.

Dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta

Tx: sostén hemodinámico y del dolor

Colitis infecciosa

Salmonella, E. Coli, campylobacter jejuny y Yersinia.

Dolor abdominal cólico y diarrea sanguinolenta.

Raros CMV, amebiasis, Mycobacterias atípicas.

DIAGNÓSTICO

El interrogato

rio

Examen físico

Pruebas de laboratorio

Estudios de Gabin

ete

Exploración física

• Exploración abdomen• Organomegalias/ masas

• Sígnos vitales.• Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal.• Sx. anémico

Paraclínicos

• Biometría hemática completa.• Química sanguínea.• Pruebas de coagulación completas• Pruebas de tipo de sangre • ACE

• Constantes hemodinámicas

• Hemoglobina y hematocrito:– Normales al inicio– Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 24-72

horas del inicio del sangrado.– La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado

crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.

Colonoscopía

Método más directo para observar la mucosa colónica

Aun en enfermos con sangrado activo,

• siempre y cuando la hemorragia no sea masiva.

También es una medida terapéutica

• Uso de inyección de agentes esclerosantes• Electrocuagulación• Terapia térmica y polipectomía• Permite además la toma de biopsias.

RadioisótoposGamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y concentración de radiofármacos en hemorragías activas menores.

Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía

Detecta hemorragía de 0.05 ml / min.

Eritrocitos marcados con tecnecio-99

AngiografíaDiagnostico y terapéutico

Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min.

Sensibilidad entre 30 y 50 % , especificidad cercana al 100 %.

Sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia.

Tx. de embolización con gelfoam e infusión de sustancias vasoconstrictoras (vasopresina)

Cápsula endoscópica

Eficacia diagnóstica (55-76%) superior a la enteroscopia por pulsión (28-30%) y el tránsito intestinal(5%). • Incapacidad de localizar exactamente la lesión,• Imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias• Inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos.

Tarda 8 hrs exploración completa

Sensibilidad 90%, especificidad 85-97%

Sus principales inconvenientes

TRATAMIENTO

80% STDB cede espontáneamente

• PVC 6-12 mmHg• TA sist.> 100mmHg• Diuresis > 30 ml/h

Reposición de la volemia

• Sin comorbilidades: a partir de 7 g/dl• Comorbilidades: a partir de 9g/dl

Transfusión hemoderivados

Algoritmo manejo de STDB

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